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COAGULOPATIA DEL TRAUMA

Mauricio Salazar
Universidad Central de Venezuela
Postgrado de Hematologa y Bancos de Sangre
Lima. Per Sep 2015
mauriciosalazar2008@Gmail.com

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA

Trauma: causa mas comn de muerte en personas de 1 a 44 aos (5


millones de muertes al ao) y por lo tanto es la principal causa de prdida
de aos de vida productiva.
Hemorragia:
o Responsable del 30 a 40% de las muertes relacionadas con el trauma.
La mitad de las cuales ocurren en el sitio prehospitalario y tpicamente
muy temprano: primeras 6h de admisin
o Complicada por la "trada letal" de: coagulopata (25%), la hipotermia y
la acidosis
o El sangrado incontrolado es un problema clnico que comnmente
enfrentan hematlogos, mdicos de emergencia, cirujanos,
anestesilogos y otros profesionales de la salud implicados en el
manejo de los pacientes de trauma y quirrgicos.
Tales situaciones clnicas a menudo requieren la transfusin masiva de
sangre y componentes.

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA

Los pacientes que se presentan con CIT tienen una


mortalidad cercana al 50%, una mayor necesidad de
transfusin de productos sanguneos y
significativamente mayor morbilidad.
Las estrategias de transfusiones target pueden
permitir una mejora significativa en los resultados;
sin embargo, las intervenciones teraputicas
ptimas estn restringidas por nuestra limitada
comprensin de la patogenia de la CIT.

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


Reevaluacin de conceptos de transfusin
ampliamente aceptados, impulsado por la
reciente informacin militar y civil, dieron
lugar a un resurgimiento del inters en
medicina transfusional para pacientes
lesionados.
Este reciente inters ha dado lugar a
desafos para el statu quo y animado debate
cientfico.

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA

A mediados de los aos setenta, la experiencia de


Vietnam y los principales centros de trauma de
Estados Unidos, condujo a la recomendacin de
que la resucitacin ptima del shock hemorrgico
era la rpida infusin de 1 a 2 L de solucin de
Ringer lactato junto con transfusin de sangre total
durante los primeros 45 minutos de cuidado en la
emergencia hospitalaria

Transfusion Medicine Reviews 2009

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA

American College of Surgeons: Acute Trauma Life Support (ATLS): administracin de


soluciones cristaloides en grandes proporciones y segn las observaciones del sangrado, la
transfusin de concentrados de glbulos rojos(CGR).

Posteriormente:
a. Cristaloides administrados masivamente a los pacientes heridos eran responsables de
efectos colaterales
b. El amplio uso de CGR, los pacientes reciban muy poco plasma en la fase temprana de
la reanimacin, con dilucin progresiva de los factores de coagulacin.
c. Fin de la era de la reanimacin con cristaloides

Estos escenarios mas el reconocimiento de la existencia de la coagulopata del trauma


dieron un impulso a la percepcin de la necesidad de nuevos enfoques en el uso de los
lquidos en la reanimacin.

Esto centr la atencin en la prevencin y el tratamiento temprano de coagulopata


mediante el uso de las transfusiones de componentes ricos en plasma (PFC, PLT y crio)
adems de CGR.

Murthi SB, Stansbury LG, and Hess JR. Blood and coagulation support in trauma. Blood Reviews 2009;
23:149155

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


Canadian Task Force on the Periodic Health Examination
Recomendaciones:

1. Los clnicos deben estar familiarizados


con los signos clnicos del SH (III-B)
2. Los clnicos deben estar familiarizados
con los estados del SH(III-B)
3. Los clnicos deben asesorase sobre el
riesgo de SH para cada paciente y
prepararse para los procedimientos
adecuados (III-B)
4. La resucitacin en el SH debe incluir
una adecuada oxigenacin. (II-3A)
5. La resucitacin en el SH debe incluir la
restauracin del volumen circulante por
una rpida infusin de soluciones
cristaloides balanceadas. (I-A)
6. Soluciones cristaloides o coloidales
deben ser usadas para el
reemplazamiento del volumen en el SH (IB). No existe lugar para el uso de
soluciones hipotnicas de dextrosa en el
manejo del SH (I-E).

7. La transfusin de componentes de la
sangre estn indicados cuando las
deficiencias han sido documentadas por
asesoramiento clnico o investigacin
hematolgica (II-2B).Estos deben ser
calentados e infundidos a travs de filtros
con SSF libre de aditivos y drogas (II-3B).
8. Los agentes vasoactivos estn raramente
indicados en el manejo del SH y deben ser
considerados unicamente cuando el
reemplazamiento del volumen se ha
completado, la hemorragia ha cesado y la
hipotensin continua. Debe ser cumplido en
un rea de CC con la asistencia de un
equipo multidisciplanario (III-B)
9. La apropiada resucitacin requiere de una
evaluacin de respuesta a la terapia,
incluyendo evaluacin clnica, hematolgica,
bioqumica y metablica. (III-B)
10. En el SH el reconocimiento rpido y la
cesacin de la hemorragia, mientras se
implementan medidas de resucitacin es
recomendado. (III-B)

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Manejo tradicional:

Reemplazamiento de los lquidos perdidos,


Pronto reconocimiento y tratamiento del shock,
Rpida reposicin de lquidos,
Control del curso del sangrado y
Prevencin de las complicaciones resultantes de una
inadecuada perfusin prolongada de los tejidos.
Critical Care Medicine 1976; 4:46-54. Surg
Clin N Am 2012; 92: 14031423.

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA AGUDA. American College of Surgeons
Clase

II

III

IV

Prdida de
sangre(ml)

<750

750 -1500

1500 - 2000

2000

Prdida de sangre
( % Vol. Sanguneo)

<15%

15 30 %

30 40 %

40%

Pulso

<100

>100

>120

140

Presin sangunea

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presin del pulso


(mmHg)

Normal o aumentada

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Llenado capilar

Normal

Retardado

Retardado

Retardado

Frecuencia
Respiratoria

14 20

20-30

30 -40

>35

Flujo Urinario
( ml/hs)

>30

20-30

5-15

No legible

SNC/Status Mental

Ligeramente ansioso

Moderadamente
ansioso

Ansioso y confuso

Confuso/ Letrgico

Lquidos de
Reemplazamiento

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides y
sangre

Cristaloides y
sangre

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


RESUCITACIN INICIAL CON FLUIDOS: RESPUESTA

Signos vitales

Prdida
sangre

estimada

Necesidad
cristaloides

de

de
mas

Necesidad de sangre
Preparacin de sangre

Necesidad
de
intervencin quirrgica
Consulta quirrgica

Respuesta
Rpida

Respuesta
Transitoria

Sin Respuesta

Retorno a lo normal

Mejora transitoria,
recurrencia de la
disminucin de la TA y
aumento de la frecuencia
cardiaca

Permanecen
anormales

Mnima
( 10 - 20% )

Moderada y en evolucin
( 20-40%)

Severa
( > 40%)

Baja

Alta

Alta

Baja

Moderada Alta

Inmediata

Tipo y Pruebas
Cruzadas

Tipo especfica

Liberacin de
emergencia

Posible

Comnmente

Altamente comn

Si

Si

Si

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA


Manejo tradicional

Resucitacin Inicial
Expansin de volumen
Reemplazo con GR
Correccin de las deficiencias de la coagulacin.

Todos los pacientes necesitan volumen


Algunos pacientes necesitan GR
Pocos pacientes necesitan factores de la coagulacin

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA

Causas de sangrado en el paciente traumatizado y


crtico:
1. Coagulopata dilucional por reposicin de
fludos y dilucin de factores de la
coagulacin.
2. Transfusiones masivas de CGR sin
reposicin de plaquetas y factores.
3. Trauma per se.
4. Enfermedades mdicas preexistentes.
5. Coagulopatas adquiridas (acidosis,
hipotermia e hipocalcemia).
Rev. Col. Anest. 2011; 38 :510-525

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA

La literatura actual sugiere que la coagulopata


traumtica aguda es multifactorial con ciertos
mecanismos predominando mientras que otros
manifiestan nicamente un estado clnico
especfico.

Hess JR, Brohi K, Dutton RP, Hauser CJ, Holcomb JB, Kluger Y, et al. The coagulopathy of trauma: a
review of mechanisms. J Trauma 2008; 65: 748-754.

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


Hasta la fecha, se han descrito seis principales
iniciadores de coagulopata en trauma como son:

Trauma tisular,
Shock
Hemodilucin,
Hipotermia,
Acidosis
Inflamacin.

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


Entendimiento tradicional de la CIT
Prdida, dilucin o disfuncin de las protenas de la
coagulacin
"Trada letal", "tringulo de la muerte"
Pacientes en trauma con la combinacin de un score de
severidad de la lesin (ISS) > 25, pH < 7.10, temperatura <
34 C y la presin arterial sistlica < 70mmHg tienen un
98% probabilidad de desarrollar una coagulopata mortal
Existe una coagulopata aguda, antes de la administracin
significativa de lquidos, que puede ser atribuible a la lesin en
s. Este trastorno refleja la severidad del dao tisular y lleva un
pronstico peor. La presencia de una anormalidad de la
coagulacin temprana tiene implicaciones para la gestin y la
evolucin o resultado.
J Trauma. 2003;54:11271130.Surgeon 2010; 8:159163. J Trauma 1997;42:85762.

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA

Triada Letal , Tringulo de la Muerte

Hipotermia

Coagulopata

Acidosis

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


Factores que influyen en la coagulopata aguda de trauma shock
Trauma tisular
Shock (hipoperfusin tisular)
Dficit de base. Slo el 2% de los pacientes con un dficit de base
por debajo de 6 mmol/l tuvieron tiempos de coagulacin
prolongados , en comparacin con pacientes con un dficit de base
por encima de 20%
Elevacin de los niveles plasmticos de trombomodulina soluble
sobre 6 mmol/l y una cada en los niveles de protena C
Teoricamente la hipoperfusin tisular aumenta la expresin de
trombomodulina en el endotelio que luego forma complejos con la
trombina
Hipothermia
Infusin de lquidos IV
Transfusin de CGR
Acidosis
Prot C Activada
Acute Coagulopathy of Trauma Shock Clinical Relevance Bezuidenhout A & Pienaar H

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA

World J Emerg Med 2010;1(1):12-21

Fisiopatologa de los problemas de la coagulacin en la hemorragia masiva

TRANSFUSION 2012;52:30S-37S.

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA

Coagulopata inducida por trauma (TIC) es un


fracaso multifactorial, global del sistema de
coagulacin para mantener una adecuada
hemostasia despus de traumatismo grave.

TRATANDO LA COAGULOPATIA INDUCIDA POR


EL TRAUMA

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


Los pacientes que presentan con CIT tienen una
mortalidad cercana al 50%, una mayor necesidad de
transfusin de productos sanguneos y
significativamente mayor morbilidad .
Las estrategias transfusionales dirigidas pueden
permitir una mejora significativa en los resultados;
sin embargo, las intervenciones teraputicas
ptimas estn restringidas por nuestra limitada
comprensin de la patogenia de la CIT.

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA

Tratamiento de la coagulopata inducida por el


trauma
Factor VIIa.
Protocolos de transfusin masiva
Resucitacin de control de daos
TEG para guiar la transfusin
Acido tranexmico
Perfil de coagulacin sobre cada paciente
gravemente herido.

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA


COAGULOPATIA
Identificacin temprana de la coagulopata
Tratamiento con GR, plasma y plaquetas en una relacin 1: 1: 1 alcanzado con
el uso de GR frescos, PFC y Plaq,
Limitacin del uso de cristaloides y
Posiblemente el uso adecuado y temprano de rFVIIa y crioprecipitados

Mejorar la supervivencia en paciente que se presentan


con graves lesiones traumtica y hemorragia
potencialmente mortal.
TRANSFUSION MASIVA
Adems, es esencial el rpido control quirrgico del curso del
sangrado con la prevencin o tratamiento de acidosis, hipotermia y
hipocalcemia.

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA

Blood Reviews 2009; 23:149155

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA

Reanimacin con control de daos(RCD) y la


reanimacin hemosttica, requieren la
administracin precoz y agresiva de componentes
de la sangre (CGR, PFC, PLT y fibringeno)
Conceptos que se han desarrollado recientemente para
describir lo que muchos piensan, es el enfoque
ptimo de la reanimacin y transfusin, en pacientes
con shock hemorrgico y con peligro inmediato de la
vida.

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


Identificacin de la coagulopata aguda del trauma

Alto ndice de sospecha


ROTEM9
Las pruebas estndar de coagulacin no
identifican casos de manera oportuna en el
momento del trauma y la CIT se debe
sospechar en
Cualquier paciente con un trauma con una
magnitud significativa de lesiones y shock,
evidenciado por un dficit de base en los gases en
sangre al ingreso

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA

Reanimacin de control de daos en el trauma


Indicacin:
Shock hemorrgico que requiere ciruga de
control de dao inmediatamente
Transfusin masiva anticipada
Manifestacin o alto riesgo de coagulopatia
sangrante

Emergency Medicine Australasia 2008; 20: 291293

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA

TRANSFUSION MASIVA
Pacientes con lesiones traumticas severas el
objetivo es:
Minimizar las lesiones iatrognicas de la
reanimacin,
Prevenir el empeoramiento de la presentacin
de shock traumtico y la coagulopata
Obtener la hemostasia definitiva.

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA


Transfusin Masiva
En cuanto a tiempo, es la definicin de la transfusin masiva de 10
unidades en las primeras 24 horas, 10 unidades en 12 horas, 10 unidades
en 6 horas o menos?
Tal vez la intencin de tratar, mas que el requerimiento de transfusin
debera definir transfusin masiva?
La definicin de reanimacin masiva basada en volumen de resucitacin
no ignora a los pacientes que pueden requerir menos productos de la
cohorte final debido a la mejora de los procedimientos?
Porque la mayora de los informes publicados se refiere a relaciones de
producto en lugar de tiempo? Muchos proponen que el impacto del
tiempo mas que la relacin es un indicador de mortalidad mejorada.
La transfusin masiva se ha definido como ms de 10 unidades de
concentrados de GR en un periodo de 24 horas

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA

Reanimacin con control de daos.


Principios
Reconocimiento rpido de alto riesgo para coagulopata inducida
por trauma ( Prediccin de transfusin masiva)
Hipotensin permisiva
Control rpido definitivo/quirrgico del sangrado
Prevencin/tratamiento de la hipotermia, acidosis y la hipocalcemia
Evitar la hemodilucin por minimizar el uso de cristaloides
Transfusin temprana de CGR, plasma y plaquetas en una relacin
1:1:1
Uso de plasma y sangre fresca cuando est disponible
Uso apropiado de factores de la coagulacin ( rFVIIa) y productos
que contengan fibringeno ( crioprecipitados)
Uso de CGR frescos ( <14 das)*

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA


Protocolos de transfusin masiva.
Elementos

Iniciacin del protocolo


o Quien lo puede iniciar
o Personal involucrado
Qu productos de la sangre son de liberacin inmediata?
o Deben algunos ser almacenados cerca de la sala de operaciones o de la sala
de emergencia?
Qu pruebas de laboratorio se utilizarn?
o Cmo pueden esto ser comunicado?
o Persona dedicada a la toma de muestras de sangre
o Persona dedicada a realizar las pruebas de laboratorio
Transporte de la sangre y muestras de sangre entre el laboratorio y el paciente
Mecanismo para seguimiento de los resultados del PTM e implementar las
modificaciones

American Society of Hematology Hematology 2010

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA

Protocolos de transfusin masiva


Personal crucial a envolver
o Representantes de:
Servicio de Emergencia
Servicio de Ciruga
Servicio de Anestesia
Servicio Transfusin / Banco de Sangre
Laboratorio
Decisiones cruciales del Servicio de Transfusin
Decisiones cruciales de Laboratorio
Decisiones cruciales de logstica
Parmetros crucial a monitorear
American Society of Hematology Hematology 2010

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA


Parmetros cruciales para monitorear
Cotton et al: Proceso de mejora de rendimiento mediante el control de los siguientes
procesos:
1. Activacin por cirujano asistente de trauma.
2. Tipo y screening enviado desde el Departamento de Emergencia.
3. CGR:PFC relacin 3:2.
4. CGR: plaquetas de afresis relacin 1:5.
5. Componentes recibidos de manera oportuna.
6. Productos sin usar almacenados adecuadamente.
7. Desactivacin oportuna del Protocolo.
Un sistema de mejora de procesos permite identificar que procesos estaban
trabajando y donde se necesitaban esfuerzos de mejora para orientarse.

American Society of Hematology. Hematology 2010

Current Opinion in Critical Care 2009 / J

Trauma. 2009

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA

Blood Reviews 2012; 26: 223232.

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA

Aspectos por aclarar con respecto a:


Diagnstico y prediccin de la coagulopata
Correccin de la coagulopata
Correccin del sangrado
Resultados de la transfusin.
La ms pertinente pregunta relacionada con la coagulopatia permanece sin
contestar: puede la sobrevida mejorar si los parmetros de coagulacin son
corregidos?
Transfusion Med Rev, 2011; 25: 217-231.

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA


En resumen, podramos recordar como puntos prcticos lo
siguiente:
La coagulopata asociada al trauma no est completamente entendida,
pero confiere un peor pronstico al paciente, por lo tanto requiere
una identificacin temprana y un manejo proactivo.
El manejo transfusional de grandes prdidas de sangre, requiere una
administracin agresiva y emprica de CGR con otros componentes de
la sangre, en la relacin : CGR: PFC:PLT.
El acido tranexmico puede ser dado dentro de las primeras 3 hs del
trauma a todos los pacientes que estn en riesgo de sangrar.
Los protocolos para hemorragias graves son una medida til para
coordinar la entrega rpida de CGR y los otros componentes
sanguneos a los pacientes en caso de emergencia. Una revisin
peridica y auditora de estos procesos deben llevarse a cabo.
Blood Reviews 2012; 26: 223232.

MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMA


Hacia dnde vamos?
Atencin prehospitalaria, que incluya la presencia de expertos en la escena, la
transfusin de sangre pre hospitalario, el lquido pre hospitalario ptimo para
la reanimacin y posibilidades para el manejo temprano de la coagulacin.
Los cirujanos que cuidan de estos pacientes deben estar familiarizados con el
concepto de RCD y tcnicas operativas para el control rpido de la hemorragia,
lo que requiere capacitacin frecuente en tcnicas quirrgicas.
Las investigaciones futuras adicionales hacia la evidencia basada en protocolos
de transfusin y el manejo de la coagulacin usando pruebas puntuales, son
obligatorias.
Se hace importante hacer comprender a todos los que participan en este
contexto, que el tratamiento de estos pacientes requiere de un esfuerzo en
equipo digno, en toda la cadena de supervivencia.
Blood Reviews 2009; 23: 231240 / Transfusion 2009;49:240S-247S

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


Conclusin
En los ltimos 5 aos se ha visto un inters renovado por la
CIT y estamos en el comienzo de una explosin de la
investigacin en su naturaleza, efectos y manejo.
Los pacientes que se presentan al servicio de urgencias con
una coagulopata establecida, son susceptibles de peores
resultados y debe ser reconocida tan temprano como sea
posible y manejarla directa y agresivamente.

Exactamente cmo lograrlo ser el tema de los importantes


programas de investigacin bsica, translacional y clnica
programados durante la prxima dcada.

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


CONCLUSIONES
En la prxima dcada tenemos mucho por aclarar si vamos a
mejorar los resultados para el pacientes con sangrado masivo.
Sabemos que administrar los antifibrinolticos puede salvar
vidas.
Necesitamos entender mejor cuales factores de la
coagulacin son necesarios, cunto dar, cuando
administrarlos y para qu tipo de pacientes.
Necesitamos entender si la Tromboelastografa puede ayudar
a ptimizar directamente el manejo de la transfusin para
mejorar los resultados del paciente.

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


CONCLUSIN
Es casi ciertamente probable que pacientes con
diferentes tipos de lesiones, en diferentes momentos
de su reanimacin, necesitarn estrategias diferentes
de la transfusin.

Por lo tanto, es probable que necesitamos alta


tecnologa, pruebas frecuentes de coagulacin ,
conjuntamente con un reemplazo "ciego" de la
coagulacin para los pacientes con sangrados
extremadamente rpidos
Sera ingenuo pensar que podramos salir con "un
protocolo para todos".

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA

CONCLUSIONES
El enfoque del paciente con trauma severo debe ir encaminado a un
adecuado y oportuno manejo inicial en la sala de urgencias, con adecuada
reanimacin, proteccin de la hipotermia y mantenimiento de la
perfusin, basados en los nuevos conceptos fisiopatolgicos, la decisin
de aplicar hemocomponente de manera temprana es importante,
tambin, el mantenimiento de las metas pre y postcontrol vascular en la
reanimacin. Adems tenemos que evaluar cuantitativamente las
diferentes intervenciones, hasta lograr los objetivos.
No debemos olvidar que el trauma induce una respuesta inflamatoria, y
esta tambin puede ser iniciada, por las proteasas de la coagulacin ,
llevando posteriormente al paciente a un estado protrombtico, similar al
observado en la sepsis severa .

COAGULOPATIA INDUCIDA POR EL TRAUMA


CONCLUSIONES
Las pruebas diagnsticas con las que contamos en
nuestros servicios de urgencia presentan limitaciones.
La tromboelastografa se perfila como herramienta
diagnstica y puede guar la terapia.
El rFVIIa como tratamiento en el trauma promete buenos
resultados con uso adecuado, en el momento correcto
sin tener an parmetros protocolizados en relacin con
indicaciones precisas o contraindicaciones; cabe anotar,
que el uso del mismo, es importante una vez se ha hecho
control vascular del sangrado, asociado a la correccin de
la acidosis e hipotermia, como factores perpetuantes.