PATOLOGA CAUSADA POR EL FRO

El fro
en dependencia de su intensidad y duracin, puede dar lugar a diferentes formas clnicas.

Estas se clasifican segn su extensin en localizadas y generalizadas y segn la temperatura que alcancen los tejidos en congelantes y no congelantes

El fro
Localizadas No congelantes Eritema pernio Pie de trinchera y pie de inmersin Congelaciones Generalizadas Hipotermia

Congelantes

ERITEMA PERNIO (SABAONES)

Son lesiones no congelantes de la piel que aparecen en manos, pies y reas expuestas de la cara.

En los casos agudos, el paciente presenta prurito o dolor urente en zonas cutneas de aspecto eritematoso o rojo-ciantico.
Fuera de las medidas locales para aliviar las molestias, no existe ningn tratamiento especfico, salvo el mantener las zonas afectas o susceptibles protegidas del fro, en un ambiente seco y caliente

PIE DE TRINCHERA Y PIE DE INMERSIN

Ambas patologas hacen referencia a lesiones localizadas, generalmente en las extremidades inferiores, producidas por el fro y la humedad durante un periodo de tiempo importante, sin exceder la temperatura de congelacin.

PIE DE TRINCHERA Y PIE DE INMERSIN

Clsicamente esta patologa se desarrolla en tres fases tras retirar la extremidad de la exposicin al fro:

Fase de exposicin. Fase pre-hipermica Fase hipermica

PIE DE TRINCHERA Y PIE DE INMERSIN

Fase de exposicin. Los pacientes suelen presentar sensacin de entumecimiento, que evoluciona hacia la anestesia. El edema no suele aparecer hasta varias horas despus de la exposicin al igual que las ampollas. Los tejidos son muy friables por lo que se presentan heridas ante mnimos traumatismos

PIE DE TRINCHERA Y PIE DE INMERSIN

Fase pre-hipermica Contina en un primer momento la sintomatologa de la fase de exposicin, las extremidades se aprecian fras, plidas o cianticas y el edema aparece sobrepasando la zona de exposicin. Por lo general existe una sensacin de acorchamiento de la extremidad Los pulsos aparecen disminuidos o ausentes debido a la vasoconstriccin y el edema.

PIE DE TRINCHERA Y PIE DE INMERSIN

Fase hipermica

Acontece tras 2 a 5 horas de la retirada del fro y su duracin es de unas 2 semanas, aunque puede alargar por meses. Se manifiesta por una extremidad roja y caliente con pulsos perifricos presentes, cuadro totalmente opuesto a la fase anterior, debido a la intensa vasodilatacin.

PIE DE TRINCHERA Y PIE DE INMERSIN

Fase hipermica El dolor en esta fase se hace especialmente intenso y hace necesario el uso de analgsicos y sedantes. La hiperemia comienza proximalmente extendindose hacia los dedos, sin seguir ninguna distribucin especfica y se limita al rea de inmersin.

En este periodo se demuestra la presencia de ampollas sobre las partes afectas y ulceracin y gangrena en las reas en donde las lesiones han sido ms severas
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CONGELACIONES
Se entiende por congelacin una lesin localizada, causada por la accin del fro en el curso de una exposicin ms o menos prolongada a una temperatura inferior a 0. Se distribuye con ms frecuencia sobre varones (75-80%), con una media de edad de 40 aos. En un 10% de los casos se asocia a un cuadro general de hipotermia severa.

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CONGELACIONES
Con respecto a la distribucin anatmica, suelen afectarse las extremidades inferiores (60%), seguido del compromiso de las superiores (37%). Ambas regiones aparecen afectadas en un 20% y de forma bilateral en el 70%. En las lesiones de manos y pies es caracterstico que se respete el pulgar mientras que es muy frecuente que se afecte el 1er dedo del pie. El resto de las localizaciones aisladas, como la facial, son bastante raras (3%).

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CONGELACIONES

Factores predisponentes

Factores ambientales:

Factores personales

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CONGELACIONES
Factores predisponentes Factores ambientales: 1. Temperatura del medio o agente. A temperaturas ms bajas ms graves son las lesiones producidas.

2. Tiempo de exposicin.
A mayor tiempo de exposicin mayores son los efectos del fro. Los efectos se expresan mediante la frmula intensidad x tiempo, de tal forma que una exposicin de 20C durante 2 minutos causa el mismo efecto que una exposicin de 2C durante 20 minutos.
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CONGELACIONES
Factores predisponentes

Factores ambientales: 3. Humedad. El contacto con ropas hmedas aumentan las prdidas por conduccin. 4. Velocidad del viento. Este disipa la radiacin calrica por conveccin y aumenta la velocidad de enfriamiento. Existen unas tablas de correccin con el fin de calcular la temperatura real segn la velocidad del viento.
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CONGELACIONES
Factores predisponentes

Factores ambientales:

5. Altitud. Los cambios adaptativos a la altitud conllevan un aumento de la viscosidad sangunea que incrementan los fenmenos de trombosis los cuales aparecen, en relativa inactividad, en alturas superiores a 6500m. Junto a esto, la hipoxia tisular disminuye el potencial metablico para producir calor y favorece la aparicin de alteraciones de la funciones mentales.

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CONGELACIONES
Factores predisponentes

Factores personales

Raza y origen. Los individuos de piel oscura muestran mayor sensibilidad al fro Alteraciones vasculares previas. Las arteriopatas perifricas, junto a la diabetes y las enfermedades que cursan con crioaglutininas presentan mayor

riesgo para las lesiones por el fro.

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CONGELACIONES
Factores predisponentes

Factores personales Congelaciones previas. Las personas que han sufrido lesiones por el fro tienen predisposicin a sufrir nuevas lesiones Desordenes mentales. El exceso de consumo de alcohol y las enfermedades psiquitricas se asocian, sobre todo en el mbito urbano (60%), a las lesiones por fro ya que suelen ser ignoradas las precauciones tomadas normalmente para su prevencin.

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CONGELACIONES
Factores predisponentes

Factores personales Movilidad. Protege a travs del calor generado por el ejercicio. Estado nutricional. El mal estado nutricional favorece la congelacin, por un lado al disminuir el panculo adiposo y su efecto aislante y por otro lado por restringir el aporte energtico destinado a la produccin de calor. Educacin ante el fro
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Fisiopatologa
El cuerpo humano mantiene una temperatura corporal constante, alrededor de los 37C, como respuesta al equilibrio entre la produccin de calor y la prdida del mismo. La formacin de calor depende principalmente del metabolismo interno, mientras que las prdidas estn en relacin con las condiciones exteriores que alteran la temperatura de la superficie corporal.

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Fisiopatologa

Prdidas por conduccin cuando el intercambio de calor se realiza con un medio slido o lquido y las prdidas por conveccin cuando se realiza con un medio gaseoso, mientras se consideran mnimas las prdidas producidas por radiacin.

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Fisiopatologa

Dado que se trata de un intercambio trmico entre superficies, la prdida de calor se relaciona directamente con el gradiente de temperatura existente con el exterior y la superficie corporal.

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Fisiopatologa
La congelacin de los tejidos engloba dos procesos. En el primero, la exposicin al fro concluye con la destruccin directa de las clulas, el grado de lesin en esta fase depende de la razn de congelacin y la duracin de la exposicin.

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Fisiopatologa
La congelacin de los tejidos engloba dos procesos. El segundo de los procesos ocurre tras el recalentamiento y reperfusin. Durante esta fase se produce una oclusin microvascular progresiva que conduce a la isquemia y necrosis de los tejidos previamente congelados.

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Fisiopatologa
Mecanismo criognico: El agua se considera esencial para la estructura y funcin de las clulas vivas, por tanto no sera sorprendente que su solidificacin fuera letal para la mayora de los sistemas vivos, debido a su capacidad para parar ciertas reacciones qumicas.

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Fisiopatologa
Mecanismo criognico: A medida que la temperatura desciende por debajo de 0C, el medio extracelular comienza a congelarse. En respuesta a la diferencia de potencial qumico que se crea entre el exterior, parcialmente congelado, y el medio intracelular, el agua fluye fuera de la clula y sta se deshidrata.

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Fisiopatologa
Mecanismo criognico: A partir de 15C la membrana celular es incapaz de bloquear el paso de cristales de hielo desde el exterior y si la clula no ha alcanzado el equilibrio con el medio externo, deshidratndose lo suficientemente rpido, se congela.

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Fisiopatologa
Mecanismo criognico: Estos acontecimientos fsicos que acaecen en la clula dependen, por tanto, de la velocidad de congelacin y de la permeabilidad de la membrana celular para el agua.

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Fisiopatologa
Mecanismo vasculoptico: Al cesar la accin del fro y producirse la descongelacin de los tejidos, la circulacin se restaura y aparecen en pocos minutos alteraciones importantes en ellos. Factores neurales y hemticos estn relacionados con los efectos vasculares que aparecen: vasoconstriccin arterial, dilatacin venulocapilar otras.

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Clasificacin

Las congelaciones, al igual que las quemaduras, pueden clasificarse en varios grupos segn la gravedad de las lesiones producidas en los tejidos.

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Clasificacin
Las lesiones de primer grado Cursan con palidez y reas eritematosas tras el proceso de recalentamiento, focos de cianosis que se recuperan rpido y edema ligero. La sensibilidad se presenta conservada aunque ligeramente hipoestsica. Su evolucin conduce a la restitucin de los tejidos con pocas o ninguna secuelas.

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Clasificacin
Las lesiones de segundo grado superficial presentan eritema y cianosis que persisten tras el proceso de recalentamiento, edema moderado y flictenas de contenido claro. La sensibilidad se encuentra reducida o ausente. Su evolucin conduce a la recuperacin integra pero ms lenta, sin necrosis, con posibles secuelas como distrofias e hipersensibilidad al fro.

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Clasificacin
Las lesiones de segundo grado profundo Presentan palidez ms cianosis junto a edema importante. Se acompaan de flictenas voluminosas de contenido serohemtico, pulsos perifricos conservados y anestesia completa. Evoluciona hacia la necrosis limitada a la dermis. La recuperacin de la sensibilidad es lenta y llega en 4 5 semanas a la curacin con secuelas.

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Clasificacin
Las lesiones de tercer grado Presentan palidez ms cianosis persistentes con edema muy importante. Las extremidades presentan coloracin griscea que evidencia la necrosis profunda, acompaada de anestesia total del rea congelada. En su evolucin aparecen reas de necrosis importantes con posible afectacin del hueso lo que conduce a la amputacin y a la presencia de secuelas inevitables.

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Tratamiento
El objetivo del tratamiento de las congelaciones consiste en prevenir las secuelas, evitar las amputaciones y conseguir lo antes posibles la curacin de las lesiones

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Tratamiento
Recalentamiento:

El primer gesto teraputico consiste en retirar la parte afecta de la exposicin al fro y evitar traumatismos en la zona. De gran importancia es no iniciar el proceso de recalentamiento, hasta estar seguros de que las lesiones no tengan la posibilidad de volver a congelarse, ya que la exposicin posterior al fro tras el recalentamiento hace a la zona mucho ms vulnerable

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Tratamiento
Recalentamiento:
Se realiza en un bao de agua a temperaturas entre 36 y 41C, durante un periodo al menos de 20 minutos y siempre hasta que los tejidos recalentados hayan recuperado la temperatura y se aprecie una coloracin eritematosa, seal de haberse conseguido la reperfusin de los tejidos. Se asocian antispticos tpicos como la clorhexidina o la povidona yodada como medida antimicrobiana. La utilizacin de analgsicos (opiceos) y sedantes durante el recalentamiento es habitual pues el proceso de revascularizacin es bastante doloroso.

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Tratamiento
Recalentamiento:
Tras la descongelacin debe evitarse traumatizar la zona tratada y la prctica de masajes. Si las partes lesionadas ya haban sido descongeladas por otros mtodos o a temperatura ambiente, no debe de usarse este mtodo de descongelacin rpida. En la prctica habitual es frecuente que el proceso de descongelacin ya se haya producido por otros procedimientos, con una demora de horas o das, lo que conlleva un peor pronstico.

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Tratamiento
Baos antispticos:

Se realizan de forma peridica, dos veces por da, a una temperatura de 37C asociados a un antisptico de forma similar al proceso de recalentamiento. Se puede aadir la utilizacin de una turbina que remueve el agua del bao, con el objeto de favorecer el desbridamiento de las reas necrosadas y aumentar la penetracin y el efecto de barrido antimicrobiano. Durante estos baos se debe realizar la rehabilitacin de forma precoz de las partes lesionadas y movilizar activamente las articulaciones comprometidas.

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Tratamiento
Tratamiento local:

Comprende a parte de los baos peridicos, la limpieza cuidadosa con antispticos tpicos y la cura de las reas necrticas con antibiticos tpicos, sin olvidar la profilaxis antitetnica. Las ampollas de contenido claro deben ser drenadas ya que su alto contenido en sustancias vasoactivas (prostaglandinas y Tromboxanos) incrementan la profundidad de las lesiones.

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Tratamiento
Tratamiento local: Las lesiones cuando son exudativas pueden tratarse mediante cura oclusiva estril, no constrictiva, aplicando una cobertura antibitica tpica con sulfadiazina argntica o con nitrofurazona y siempre sobre un lecho bien almohadillado que evite los traumatismos. A medida que el proceso avanza y las lesiones dejan de ser exudativas o se ha iniciado el proceso de momificacin, stas pueden dejarse expositivas hasta que se delimiten por completo las zonas de necrosis.

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Tratamiento
Antibioterapia:

A parte de la profilaxis antitetnica obligada, el uso de antibiticos sistmicos de forma profilctica no ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones, por tanto, en los casos de sospecha se solicitar cultivo y se proceder a su tratamiento con antibiticos tpicos y generales segn antibiograma.

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Tratamiento
Vasodilatadores:

Prctica sin casi complicaciones, aunque de utilidad limitada, en la que se utilizan sustancias como clorhidrato de buflomedil o la nicardipina.

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Tratamiento
Dextranos: polisacrido complejo y ramificado formado por numerosas molculas de glucosa; unidades en
cadenas de longitud variable (de 10 a 150 ...

Sobre todo justificada en los casos de congelaciones en alpinistas por su estado fisiolgico de poliglobulia y hemoconcentracin. Produce buenos resultados en el caso de congelaciones graves cuando se mantiene un hematocrito prximo al 30%. Desciende tambin el riesgo de trombosis por su efecto antiagregante

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Tratamiento
Oxgeno hiperbrico:

De efectividad limitada ya que el problema de las partes lesionadas no es el dficit de transporte de oxgeno si no su bloqueo por la trombosis vascular. Sin embargo, puede ser beneficioso en los tejidos deficitarios, pero no isqumicos y sobre todo para mejorar la oxigenacin de las zonas de granulacin.

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Tratamiento
Anticoagulantes y antiagregantes:

Heparina: Clsicamente administrada con el objeto de mejorar la supervivencia de los tejidos por su efecto anticoagulante, se ha comprobado clnicamente su ineficacia.

Actualmente se utiliza casi exclusivamente en forma de heparinas de bajo peso molecular, como prevencin de los cuadros de trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar, asociados al ambiente de hipercoagulabilidad e inmovilidad.

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Tratamiento
Anticoagulantes y antiagregantes:

Pentoxifilina: Compuesto derivada de las xantinas, de mecanismo de accin desconocido, ha sido usada en el tratamiento de enfermedades vasculares perifricas en las que ha mostrado su actividad beneficiosa al disminuir la hiperreactividad de las plaquetas, disminuir la viscosidad sangunea, aumentar la flexibilidad de los eritrocitos y disminuir la formacin de trombos. Sus caractersticas sugieren su papel beneficioso en la fase de isquemia tarda y estasis vascular.

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Tabla 2. Protocolo de tratamiento

Enviar al paciente a una unidad especializada si es posible En admisin, recalentamiento rpido en agua templada entre 40-42C de 15 a 30 minutos o Una vez descongeladas tratar las partes afectas de la siguiete forma: Desbridar las ampollas de contenido claro y instaurar tratamiento tpicotpico con Aloe cada Dejar las ampollas de contenido serohemtico e instaurar tratamiento convera Aloe vera cada 6 horas Elevar los miembros afectos Administrar la profilaxis antitetnica Administrar analgesia con opiaceos Administrar ibuprofeno 400mg cada 12 horas Administrar penicilina benzatina 600.000 u cada 6 horas iv durante la fase edematosa (24Sesiones de hidroterapia diarias Fotografias en el ingreso, a las 24 horas y seriadas cada 2 o 3 das Prohibir fumar

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Hipotermia
Es la disminucin de la temperatura corporal, por debajo de los 35, normalmente como consecuencia de la exposicin prolongada al fro.

Los ancianos, y en menor medida los nios, son los ms expuestos.

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Hipotermia
Los mecanismos de compensacin van dirigidos a aumentar la produccin de calor; as aumentan las contracciones musculares (escalofros) y se provoca la vasoconstriccin perifrica. Cuando la temperatura corporal desciende por debajo de los 30-32, los mecanismos de adaptacin pierden eficacia y dejan de funcionar.

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Hipotermia
La piel del paciente est plida, fra y seca. Este presenta escalofros, respiracin superficial y lenta y disminucin progresiva del estado de consciencia.

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Hipotermia
Es fundamental detener las prdidas de calor: Abrigar al paciente. Efectuar un recalentamiento progresivo (si es posible). Desprenderlo de las ropas hmedas o mojadas. Conseguir ayuda mdica.

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Hipotermia
por inmersin

Constituye un caso especial. Hay que tener en cuenta que las prdidas de calor dentro del agua, son 32 veces superiores a las que se producen en contacto con el aire. La hipotermia en los ahogados, prolonga la resistencia cerebral a la hipoxia, por lo que siempre se deben iniciar las maniobras de reanimacin en estos casos. (Se ha conseguido reanimar a pacientes ahogados en aguas fras, que han estado sumergidos ms de una hora).

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Hipotermia

Es fundamental detener las prdidas de calor:

Abrigar al paciente. Efectuar un recalentamiento progresivo (si es posible). Desprenderlo de las ropas hmedas o mojadas. Conseguir ayuda mdica.

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Hipotermia

Es fundamental detener las prdidas de calor: Abrigar al paciente. Efectuar un recalentamiento progresivo (si es posible). Desprenderlo de las ropas hmedas o mojadas. Conseguir ayuda mdica.

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