sumario

Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 594-600

INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA

201
UTILIDAD DE LA GAMMAGRAFÍA CON TL EN EL
DIAGNÓSTICO DEL CARCINOMA DE LARINGE

J. LORENTE, A. RUBIO*, J.L. QUESADA, F.X. SUBIRANA, M.SIMÓ*, M.J. DÍEZ*, M. PÉREZ, M.
GARCÍA, P. QUESADA, J. CASTELL*
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. *SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO VALL
D’HEBRÓN. BARCELONA.

RESUMEN

L
a evaluación de un paciente con una neoplasia de laringe se
basa en la historia clínica, la exploración otorrinolaringológica
y de las exploraciones complementarias, habitualmente TC o
RNM. En conjunto estas exploraciones tienen una sensibilidad y es-
pecificidad que en su conjunto está por debajo del 80%. En los últi-
mos años se han introducido diversas técnicas que estudian el me-
tabolismo celular como métodos de diagnóstico de estas
neoplasias. Una de estas técnicas es la gammagrafía con Talio 201
(201Tl). Presentamos un estudio realizado con 46 pacientes diagnos-
ticados de neoplasia de laringe a los que se les practicó una gam-
magrafía con 201Tl como parte del estudio de extensión. La sensibili-
201
dad del estudio con Tl fue del 81,6% en el diagnóstico del tumor
primario y del 46,1% en la detección de adenopatías. La gamma-
201
grafía con Tl podría se un método útil para el seguimiento de pa-
cientes tratados de neoplasia faringo-laríngea y para el diagnóstico
de recidivas post-tratamiento.

PALABRAS CLAVE: Gammagrafía con Talio-201. Neoplasia de laringe. Adenopatía.

ABSTRACT

201
TI SPECT FOR THE DIAGNOSIS OF LARYNGEAL CARCINOMA

F
or the evaluation of a patient with a laryngeal tumor we need
the clinical exam and other exams as the CT scan or MRI.
Those studies have a sensitivity of less than 80%. For that
reason in the last years there has been a development of new tech-
201
niques trying to increase the accuracy. The Tl SPECT is one of
them although it was developed for cardiological purpouses. We
present our experience in 46 patients with laryngeal tumor in whom
201
we did a Tl SPECT as part of the extension study. The sensitivity
of the study was 81.6% in the diagnosis of the primary tumor and
201
46.1% for the neck adenopathies.The Tl SPECT can be a good
method for the evaluation and detection of recurrences in patients
with pharyngo-laryngeal tumor.

KEY WORDS: 201

Tl SPECT. Laryngeal neoplasms. Adenopathy.

Correspondencia: J. Lorente Guerrero. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, nº 119-129.
08035 Barcelona.
Fecha de recepción: 9-2-2001

594 Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 594-600


INTRODUCCIÓN
El carcinoma de laringe es el tumor maligno más fre-
cuente de cabeza y cuello. España es uno de los países
con mayor incidencia, representando entre un 2 y un 3%
de todos los cánceres nuevos diagnosticados, con una
morbi-mortalidad nada despreciable. Tiene una clara
predominancia en el varón y el carcinoma escamoso es
su variedad histológica más frecuente1.
Antes de plantearnos cualquier tratamiento, sea qui-
rúrgico o no, es necesario tener un diagnóstico lo más
exacto posible de la extensión y estructuras afectadas
por el tumor, por todo ello, es necesario recurrir a méto-
dos complementarios a la historia clínica y a la explora-
ción. Casi todos los autores están de acuerdo, que salvo
en los carcinomas glóticos de pequeño tamaño, todos
los pacientes con cáncer laríngeo deben estudiarse me-
diante técnicas de diagnóstico por imagen, siendo la to-
mografía computerizada (TC) el estudio radiológico más
utilizado, ya que nos pueden dar información para poder
llegar a un estadiaje lesional (T), evaluar la submucosa,
el estado de la vía aérea y poner de manifiesto posibles
metástasis locoregionales. Además el estudio radiológico
nos dará información de la relación del tumor con las es-
tructuras vecinas2-4.
201
El Tl es un radionúclido producto de ciclotrón con
unas características químicas de catión monovalente, y
con un comportamiento biológico similar al potasio, com-
portándose como un ión intracelular5,6. Este radioisótopo
se administra por vía endovenosa en forma de cloruro
de talio, y se distribuye por el organismo básicamente de
forma proporcional al flujo sanguíneo regional y al meta-
201
bolismo tisular. La principal aplicación clínica del Tl ha
sido en el estudio de la perfusión y viabilidad miocárdi-
cas, aunque también se emplea en patología de las
glándulas paratiroides y en estudios de viabilidad tumo-
ral (básicamente en tumores del sistema nervioso cen-
tral).
Existe un interés creciente en las aplicaciones onco-
lógicas de este trazador, motivado por los problemas
diagnósticos que presentan las técnicas de imagen
convencionales, tomografía computerizada y resonancia
magnética (RNM), en la diferenciación entre imágenes
postratamiento (cirugía, quimioterapia o radioterapia) y
tumor residual, recidiva o necrosis7. También porque la
técnica que podría considerarse como ideal para el es-
tudio del metabolismo celular, la tomografía por emisión
de positrones (PET), no está disponible en todos los
centros y su coste es superior a la gammagrafía con
201
Tl.
Se han publicado algunas series sobre la utilización
201
del Tl en tumores de cabeza y cuello8-12, sobre todo en
carcinomas nasofaríngeos, con muy buenos resultados
en cuanto a su uso como técnica diagnóstica comple-
mentaria. Sin embargo, no se ha profundizado en el
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 594-600
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
análisis del comportamiento de este trazador en las neo-
plasias exclusivamente localizadas en las diferentes re-
giones laríngeas.
El objetivo de este trabajo ha sido determinar la sen-
201
sibilidad de la gammagrafía con Tl en el diagnóstico
del carcinoma de laringe y en la detección de adenopa-
tías metastásicas, para su potencial uso como técnica
de seguimiento y detección de posibles restos o recidi-
vas tumorales después de la cirugía y/o la radioterapia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos realizado un estudio prospectivo en 46 pa-
cientes varones, de edades comprendidas entre 48-76
años (media 59 años), que acudieron a las consultas ex-
ternas de otorrinolaringología de nuestro centro en un
período aproximado de dos años, con alta sospecha clí-
nica (disfonía, disnea, odinofagia, etc...) y por explora-
ción laríngea (inspección, palpación, laringoscopia indi-
recta y endoscopia) de neoplasia de laringe, confir-
mándose posteriormente el diagnóstico con el estudio
histológico de la biopsia obtenida por medio de microla-
ringoscopia directa, o por punción aspiración con aguja
fina (PAAF) de alguna adenopatía palpable.
Se les practicó a todos los pacientes una TC con
contraste y un estudio gammagráfico de la región cervi-
cal, en un período no superior a las tres semanas entre
las dos exploraciones.
En la TC se consideraron positivas aquellas adeno-
patías cuyo tamaño fue superior a 1 centímetro o pre-
sentaban signos de necrosis en su interior. Para consi-
derar la existencia del tumor primitivo se valoró entre
otros parámetros la diferencia de intensidades entre las
dos hemilaringes, la presencia de masas anómalas a ni-
vel laríngeo o faríngeo, etc.
El estudio gammagráfico se realizó utilizando una
gammacámara de doble cabezal Hélix (Elscint), dotada
de colimadores de baja energía y alta resolución, que
consistió en la en la obtención, entre 30 y 60 minutos
después de la administración endovenosa de 4 mCi (148
MBq) de cloruro de talio, de una imagen planar anterior
de 600 segundos, y una detección tomográfica de la zo-
na (SPET="Single photon emission tomography") con ór-
bita circular de 180 grados, matriz de adquisición de
128x128, zoom 1.4, obteniéndose imágenes de 50 se-
gundos cada 6 grados. Las imágenes fueron reconstrui-
das mediante la técnica de retroproyección filtrada,
usando un filtro Metz y procesadas con un ordenador
XPERT de Elscint, obteniendo imágenes planares en los
tres ejes del espacio, coronal, sagital y transversal, así
como una reconstrucción tridimensional de la zona.
Las imágenes isotópicas fueron interpretadas por al
menos dos médicos especialistas del Servicio de Medici-
na Nuclear, que desconocían el resultado derivado de las
595
J. LORENTE ET AL. GAMMAGRAFÍA CON TALIO-201 EN EL CARCINOMA DE LARINGE
Figura 1. Gammagrafía con 201Tl. Captación leve del tumor
primario en la región cervical anterior.
otras exploraciones. Se realizó un análisis visual de las
imágenes gammagráficas, considerándose cuatro grupos
según el grado de captación de la neoplasia (0=ausente,
1= leve, 2= moderado y 3= intenso) (Figuras 1, 2 y 3). La
interpretación gammagráfica de las adenopatías, consis-
tió únicamente en valorar la presencia o ausencia de
captación de talio por las mismas (Figura 4).
RESULTADOS
De los 46 pacientes estudiados inicialmente, se ex-
cluyeron 3 por problemas en la adquisición de las imá-
genes gammagráficas (dos de ellos por no tolerar el de-
cúbito supino durante el tiempo necesario de
adquisición, y otro por problemas meramente técnicos).
De los 43 pacientes finalmente incluídos, se diagnos-
ticaron 37 carcinomas escamosos por microlaringoscopia
directa o PAAF, pudiéndose confirmar anátomo-patológi-
camente de la pieza quirúrgica tras la extirpación del tu-
mor en 33 de ellos. Los 4 pacientes restantes no fueron
Figura 2. Gammagrafía con 201Tl. Captación moderada a nivel
cervical anterior derecha.
596 Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 594-600
Figura 3. Gammagrafía con 201Tl. Captación intensa en la región
cervical anterior derecha.
intervenidos quirúrgicamente, ya sea por negativa del
propio paciente o por presentar tumores ya irresecables
en el momento del diagnóstico. Un paciente presentó el
diagnóstico anatomo-patológico de carcinoma basalioide
infiltrante, localizado a nivel supraglótico. Los carcino-
mas escamosos tuvieron la siguiente localización: 11 su-
praglóticos, 4 glóticos, 15 transglóticos y 7 con extensión
faringo-laríngea.
Respecto al grado de diferenciación histológica, 18
resultaron bien diferenciados, 15 moderadamente dife-
renciados y 4 fueron levemente diferenciados.
Finalmente 5 de los pacientes fueron diagnosticados
tras el estudio histológico de la biopsia obtenida por mi-
crolaringoscopia directa de lesiones laríngeas benignas.
En nuestra serie, la sensibilidad global de la gamma-
grafía en la detección de los carcinomas de laringe fue
del 92,1% (81,6% si sólo consideraramos positivos
aquellos tumores con grados de captación moderado o
intenso), mientras que la TC mostró una sensibilidad del
73,6%. La concordancia entre ambas técnicas fue del
81,6%. Todos los carcinomas faringo-laríngeos fueron
Figura 4. Gammagrafía con 201Tl. Captación de una adenopatía en la
región cervical izquierda y del tumor primario en la región cervical anterior.
 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA

detectados por el talio y por la TC. Todas las lesiones
transglóticas presentaron un grado de captación de talio
moderado o intenso, mientras que 2 de ellas pasaron
inadvertidas para la TC. Es importante reseñar que los 4
tumores glóticos de nuestra serie, indetectables por la
TC, fueron captantes de talio-201. Los 3 falsos negativos
de la gammagrafía, resultaron carcinomas supraglóticos,
y más concretamente localizados a nivel de epiglotis,
pasando inadvertido para la TC solamente uno de ellos
(tablas 2 y 3).
Respecto a las lesiones benignas, uno de los pa-
cientes presentó una tuberculosis laríngea, que se
mostró moderadamente captante en la gammagrafía y
la TC fue informada como engrosamiento epiglótico
inespecífico. Los otros 4 pacientes, presentaron infla-
maciones crónicas inespecíficas a nivel laríngeo, 2 de
ellas levemente captantes de talio y de aspecto tumo-
ral en la TC, y las 2 restantes negativas en ambas téc-
nicas.
De los 38 pacientes con carcinoma de laringe, 13
de ellos presentaban adenopatías metastásicas en el
momento del diagnóstico. El estudio gammagráfico sólo
detectó seis pacientes con adenopatías captantes de
201
Tl (sensibilidad=46,1%), mientras que la TC detectó a
10 de ellos (sensibilidad 76,9%). De los 25 pacientes
que no presentaban adenopatías infiltradas, la gamma-
grafía tuvo 2 falsos positivos (especificidad 92%), por
uno de la TC (especificidad 96%).

Tabla 1: Resultados

Nº G. DIFERENCIACIÓN LOCALIZACIÓN TC TL TC TL A.P.

1 LEVE FARINGO-LAR + +(1) + - 1
2 ALTO FARINGO-LAR + +(3) - - 0
3 MODERADO SUPRAGLOTIS + +(2) + - 1
4 ALTO TRANSGLOTIS + +(2) + + 3
5 LEVE FARINGO-LAR + +(2) - + 0
6 MODERADO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
7 ALTO SUPRAGLOTIS + +(1) + + 2
8 ALTO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
9 LEVE TRANSGLOTIS - +(2) - - 0
10 ALTO SUPRAGLOTIS + +(2) - + 6
11 ALTO GLOTIS - +(1) - - 0
12 MODERADO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
13 MODERADO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
14 ALTO FARINGO-LAR + +(3) + - 2
15 ALTO GLOTIS - +(1) - - 0
16 MODERADO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
17 MODERADO SUPRAGLOTIS + +(3) - - 1
18 ALTO GLOTIS - +(2) - - 0
19 MODERADO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
20 MODERADO GLOTIS - +(2) - - 0
21 MODERADO SUPRAGLOTIS - +(3) - - 0
22 MODERADO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
23 MODERADO SUPRAGLOTIS - +(2) - - 0
24 BASALIOIDE SUPRAGLOTIS + +(2) + - 0
25 ALTO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
26 MODERADO SUPRAGLOTIS + - + - 1
27 ALTO TRANSGLOTIS - +(2) - - 0
28 ALTO FARINGO-LAR + +(2) - + 0
29 ALTO SUPRAGLOTIS - - - - 0
30 ALTO FARINGO-LAR + +(2) + - 2
31 MODERADO FARINGO-LAR + +(3) - + 1
32 MODERADO SUPRAGLOTIS + +(3) + + 7
33 ALTO SUPRAGLOTIS + - - - 0
34 ALTO TRANSGLOTIS + +(3) + + 1
35 MODERADO TRANSGLOTIS + +(2) - - 0
36 LEVE SUPRAGLOTIS + +(3) + - 1
37 ALTO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
38 ALTO TRANSGLOTIS + +(2) - - 0
(TC= Tomografía computerizada, Tl= Gammagrafía con talio-201, A.P= Adenopatías positivas
+: Positivo -:Negativo, +(Grado de captación: 1= leve, 2= Moderado, 3= Intenso)

Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 594-600 597

J. LORENTE ET AL. GAMMAGRAFÍA CON TALIO-201 EN EL CARCINOMA DE LARINGE

Es importante reseñar que prácticamente todas las

Tabla 2: Resultados según localización tumoral
neoplasias de laringe fueron correctamente visualizadas
ya en la imagen gammagráfica planar, mientras que la
mayoría de las adenopatías requirieron del análisis de TC + Talio +
los cortes tomográficos para ser detectadas. Faringo-laríngeos 7/7 7/7
Supraglóticos 8/12 9/12
Transglóticos 13/15 15/15
Glóticos 0/4 4/4
DISCUSIÓN
201
La captación de Tl se ha de considerar un reflejo
del metabolismo tisular y de la actividad ATPásica, pu- 201

diéndose observar captación fisiológica de talio en glán-

dulas lacrimales, glándulas salivales, tiroides, miocardio,
hígado, bazo, riñones, área esplácnica y músculo esque-
lético. La presencia de captaciones fisiológicas en el
área cervical, especialmente glándulas salivares y tiroi-
des, y el hecho de que existe una variabilidad individual
en el grado de captación de talio por las mismas, dificul-
ta la interpretación de las imágenes en algunos casos,
pues lesiones próximas a estas estructuras, especial-
mente las de pequeño tamaño (adenopatías), podrían
pasar gammagráficamente inadvertidas, sobre todo si
sólo se obtuvieran imágenes en un solo plano del espa-
cio. Por dicho motivo, se ha realizado una detección to-
mográfica a todos los pacientes, que nos permite obte-
ner imágenes en los tres ejes del espacio, así como una
reconstrucción en tres dimensiones, con el fin de obte-
ner la máxima resolución espacial posible y suplir la limi-
tación anatómica de la técnica.
Según Waxman13, existen múltiples factores que in-
201
fluyen en la captación de Tl en las células tumorales:
vascularización, viabilidad, extirpe tumoral, concentra-
ción de Na+/K+, sistema ATPasa, sistema de cotrans-
porte, interacciones farmacológicas, etc... El aspecto ci-
tológico de la lesión, su vascularización, el aspecto de la
matriz intercelular y la densidad de células viables, ayu-
da muchas veces a explicar la intensidad de captación
en la lesión. En un estudio realizado por Ando y colabo-
201
radores14, acerca de la biodistribución del Tl en tumo-
res inducidos en animales, se comprobó que este isóto-
po se acumula principalmente en tejido tumoral viable y
en menor intensidad en el tejido conectivo con células
inflamatorias, mientras que no es captado por el tejido
necrótico. En principio, la captación de este trazador, no
se ve influenciada tras el tratamiento con corticoides,
quimioterapia o radioterapia, aunque se puede observar
una leve captación en seguimientos muy precoces tras
extirpaciones quirúrgicas y/o quimioterapia agresiva, de-
bido a fenómenos de neovascularización y formación de
tejido de granulación.
En nuestro estudio, la gammagrafía con talio se ha
mostrado muy sensible en la detección de carcinomas
de laringe. Los tumores de localización glótica, fre-
cuentemente inadvertidos en las técnicas convenciona-
les, fueron todos captantes de talio. Los 3 carcinomas
Tabla 3: Relación grado de captación de Tl y
localización tumoral
Nulo Leve Moderado Intenso
Faringo-laríngeos 0 1 3 3
Supraglóticos 3 1 4 4
Transglóticos 0 0 5 10
Glóticos 0 2 2 0
201
que no mostraron captación de Tl, correspondían a tu-
mores localizados en la epiglotis, y podría ser atribuible
a la escasa vascularización de esta región anatómica
formada básicamente por tejido cartilaginoso.
Por el contrario, la gammagrafía con talio se ha mos-
trado poco sensible en la detección de adenopatías me-
tastásicas. Se debe tener en cuenta que la información
201
anatómica que aporta el Tl es limitada, debido al bajo
flujo fotónico de este isótopo (80 kev), que dificulta la
detección de estructuras anatómicas de pequeño tama-
ño.
Hay que reseñar que los 5 pacientes no tumorales,
sirvieron para poner en evidencia que procesos inflama-
torios a nivel laríngeo también pueden mostrar captación
de este isotópo, debido a la hipervascularización y al au-
mento del metabolismo tisular que conllevan este tipo de
patologías, como ya mostró Ozcan y su grupo al estu-
diar el comportamiento del talio en patología inflamatoria
e infecciosa inducida en ratas15.
Cuando se diseñó el estudio, su finalidad no era vali-
dar esta exploración como técnica diagnóstica del cán-
cer de laringe, sino comprobar si este tipo de tumores
eran captantes o no de talio, para el uso de la gamma-
grafía como técnica de detección de recidivas en pa-
cientes neoplásicos ya conocidos. Sin embargo y a la
vista de nuestros resultados, planteamos su uso como
técnica diagnóstica complementaria, en aquellos pacien-
tes que presentan TC negativo o dudoso, como por
ejemplo, en tumores de localización glótica, pues hemos
visto, que si hubiéramos aplicado ambas técnicas diag-
nósticas, un solo paciente habría pasado inadvertido en
nuestra serie (sensibilidad = 97,4%).
El uso de esta técnica como seguimiento de este ti-
po de pacientes, vendría condicionado al grado de cap-

598 Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 594-600

 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA

tación de la neoplasia antes del tratamiento, siendo útil de fotones mucho más energéticos que el Tl (511 kev
201

si la neoplasia presentara un grado de captación mode- 201

rado o intenso. Si previamente al tratamiento, se com-
prueba que una neoplasia presenta pobre afinidad por
201
el Tl, ya no sería una técnica aplicable posteriormen-
te, y más si tenemos en cuenta que después de la ciru-
gía y la radioterapia se producen fenómenos inflamato-
rios que podrían presentar per se, una cierta captación
frente a los 80 Kev del Tl), por lo tanto, se consigue
una mayor resolución anatómica y un mayor contraste tu-
mor/fondo. Además en la PET, se observa una menor
captación fisiológica por parte de las estructuras glan-
dulares de la zona. Sin embargo, la poca disponibilidad
actual de la técnica en nuestro país, junto a su elevado
coste, hacen que la gammagrafía convencional con Tl,
201

del isótopo. siga actualmente desempeñando un papel relevante en

La Tomografía por Emisión de Positrones (PET), es
un técnica de medicina nuclear capaz de valorar e inclu-
so cuantificar el flujo tisular y el metabolismo celular.
Desde su introducción en la práctica clínica a principios
de los años noventa, ha demostrado su utilidad en el es-
tudio de extensión, detección de recurrencia, reestadiaje,
localización del tumor primario en pacientes con primario
desconocido16,17 y evaluación de la respuesta de diversos
tipos de tumores, incluídos los de cabeza y cuello.
Adams y colaboradores18, valoraron de forma prospectiva
la afectación ganglionar inicial en 60 pacientes afectos de
tumores de cabeza y cuello, hallando cifras de sensibili-
dad y especificidad del 90% y 94% para la PET, respecto
al 82% y 85% de la TC, y al 80% y 79% de la RMN. La
mayor utilidad de esta técnica en este tipo de tumores,
reside en la valoración de la sospecha de recidiva tumo-
ral. Un metanálisis recientemente publicado 19, en el que
se valora a 511 pacientes con sospecha de recidiva tu-
moral, la PET mostró una sensibilidad del 93%, con una
especificidad del 83%. La PET obtiene imágenes a partir
el estudio del paciente oncológico.
CONCLUSIONES
201
La gammagrafía con Tl se ha mostrado muy sensi-
ble en la detección de neoplasias de laringe en su fase
diagnóstica. En base a nuestros resultados, creemos
que podría tener un papel importante en la detección de
persistencia o recidiva tumoral. Son necesarios estudios
en la fase de seguimiento para corrobar la utilidad de la
técnica en la diferenciación de recurrencia versus cam-
bios postquirúrgicos o postradioterapia.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración desinteresada de la Srta.
Hilda Cabodevila en la elaboración final del manuscrito.

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