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sumario

Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 594-600

INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA

201
UTILIDAD DE LA GAMMAGRAFÍA CON TL EN EL
DIAGNÓSTICO DEL CARCINOMA DE LARINGE

J. LORENTE, A. RUBIO*, J.L. QUESADA, F.X. SUBIRANA, M.SIMÓ*, M.J. DÍEZ*, M. PÉREZ, M.
GARCÍA, P. QUESADA, J. CASTELL*
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. *SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO VALL
D’HEBRÓN. BARCELONA.

RESUMEN

L
a evaluación de un paciente con una neoplasia de laringe se (201Tl). Presentamos un estudio realizado con 46 pacientes diagnos-
basa en la historia clínica, la exploración otorrinolaringológica ticados de neoplasia de laringe a los que se les practicó una gam-
y de las exploraciones complementarias, habitualmente TC o magrafía con 201Tl como parte del estudio de extensión. La sensibili-
201
RNM. En conjunto estas exploraciones tienen una sensibilidad y es- dad del estudio con Tl fue del 81,6% en el diagnóstico del tumor
pecificidad que en su conjunto está por debajo del 80%. En los últi- primario y del 46,1% en la detección de adenopatías. La gamma-
201
mos años se han introducido diversas técnicas que estudian el me- grafía con Tl podría se un método útil para el seguimiento de pa-
tabolismo celular como métodos de diagnóstico de estas cientes tratados de neoplasia faringo-laríngea y para el diagnóstico
neoplasias. Una de estas técnicas es la gammagrafía con Talio 201 de recidivas post-tratamiento.

PALABRAS CLAVE: Gammagrafía con Talio-201. Neoplasia de laringe. Adenopatía.

ABSTRACT

201
TI SPECT FOR THE DIAGNOSIS OF LARYNGEAL CARCINOMA

F
or the evaluation of a patient with a laryngeal tumor we need present our experience in 46 patients with laryngeal tumor in whom
201
the clinical exam and other exams as the CT scan or MRI. we did a Tl SPECT as part of the extension study. The sensitivity
Those studies have a sensitivity of less than 80%. For that of the study was 81.6% in the diagnosis of the primary tumor and
201
reason in the last years there has been a development of new tech- 46.1% for the neck adenopathies.The Tl SPECT can be a good
201
niques trying to increase the accuracy. The Tl SPECT is one of method for the evaluation and detection of recurrences in patients
them although it was developed for cardiological purpouses. We with pharyngo-laryngeal tumor.

KEY WORDS: 201


Tl SPECT. Laryngeal neoplasms. Adenopathy.

Correspondencia: J. Lorente Guerrero. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, nº 119-129.
08035 Barcelona.
Fecha de recepción: 9-2-2001

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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA

INTRODUCCIÓN análisis del comportamiento de este trazador en las neo-


plasias exclusivamente localizadas en las diferentes re-
El carcinoma de laringe es el tumor maligno más fre- giones laríngeas.
cuente de cabeza y cuello. España es uno de los países El objetivo de este trabajo ha sido determinar la sen-
201
con mayor incidencia, representando entre un 2 y un 3% sibilidad de la gammagrafía con Tl en el diagnóstico
de todos los cánceres nuevos diagnosticados, con una del carcinoma de laringe y en la detección de adenopa-
morbi-mortalidad nada despreciable. Tiene una clara tías metastásicas, para su potencial uso como técnica
predominancia en el varón y el carcinoma escamoso es de seguimiento y detección de posibles restos o recidi-
su variedad histológica más frecuente1. vas tumorales después de la cirugía y/o la radioterapia.
Antes de plantearnos cualquier tratamiento, sea qui-
rúrgico o no, es necesario tener un diagnóstico lo más
exacto posible de la extensión y estructuras afectadas MATERIAL Y MÉTODOS
por el tumor, por todo ello, es necesario recurrir a méto-
dos complementarios a la historia clínica y a la explora- Hemos realizado un estudio prospectivo en 46 pa-
ción. Casi todos los autores están de acuerdo, que salvo cientes varones, de edades comprendidas entre 48-76
en los carcinomas glóticos de pequeño tamaño, todos años (media 59 años), que acudieron a las consultas ex-
los pacientes con cáncer laríngeo deben estudiarse me- ternas de otorrinolaringología de nuestro centro en un
diante técnicas de diagnóstico por imagen, siendo la to- período aproximado de dos años, con alta sospecha clí-
mografía computerizada (TC) el estudio radiológico más nica (disfonía, disnea, odinofagia, etc...) y por explora-
utilizado, ya que nos pueden dar información para poder ción laríngea (inspección, palpación, laringoscopia indi-
llegar a un estadiaje lesional (T), evaluar la submucosa, recta y endoscopia) de neoplasia de laringe, confir-
el estado de la vía aérea y poner de manifiesto posibles mándose posteriormente el diagnóstico con el estudio
metástasis locoregionales. Además el estudio radiológico histológico de la biopsia obtenida por medio de microla-
nos dará información de la relación del tumor con las es- ringoscopia directa, o por punción aspiración con aguja
tructuras vecinas2-4. fina (PAAF) de alguna adenopatía palpable.
201
El Tl es un radionúclido producto de ciclotrón con Se les practicó a todos los pacientes una TC con
unas características químicas de catión monovalente, y contraste y un estudio gammagráfico de la región cervi-
con un comportamiento biológico similar al potasio, com- cal, en un período no superior a las tres semanas entre
portándose como un ión intracelular5,6. Este radioisótopo las dos exploraciones.
se administra por vía endovenosa en forma de cloruro En la TC se consideraron positivas aquellas adeno-
de talio, y se distribuye por el organismo básicamente de patías cuyo tamaño fue superior a 1 centímetro o pre-
forma proporcional al flujo sanguíneo regional y al meta- sentaban signos de necrosis en su interior. Para consi-
201
bolismo tisular. La principal aplicación clínica del Tl ha derar la existencia del tumor primitivo se valoró entre
sido en el estudio de la perfusión y viabilidad miocárdi- otros parámetros la diferencia de intensidades entre las
cas, aunque también se emplea en patología de las dos hemilaringes, la presencia de masas anómalas a ni-
glándulas paratiroides y en estudios de viabilidad tumo- vel laríngeo o faríngeo, etc.
ral (básicamente en tumores del sistema nervioso cen- El estudio gammagráfico se realizó utilizando una
tral). gammacámara de doble cabezal Hélix (Elscint), dotada
Existe un interés creciente en las aplicaciones onco- de colimadores de baja energía y alta resolución, que
lógicas de este trazador, motivado por los problemas consistió en la en la obtención, entre 30 y 60 minutos
diagnósticos que presentan las técnicas de imagen después de la administración endovenosa de 4 mCi (148
convencionales, tomografía computerizada y resonancia MBq) de cloruro de talio, de una imagen planar anterior
magnética (RNM), en la diferenciación entre imágenes de 600 segundos, y una detección tomográfica de la zo-
postratamiento (cirugía, quimioterapia o radioterapia) y na (SPET="Single photon emission tomography") con ór-
tumor residual, recidiva o necrosis7. También porque la bita circular de 180 grados, matriz de adquisición de
técnica que podría considerarse como ideal para el es- 128x128, zoom 1.4, obteniéndose imágenes de 50 se-
tudio del metabolismo celular, la tomografía por emisión gundos cada 6 grados. Las imágenes fueron reconstrui-
de positrones (PET), no está disponible en todos los das mediante la técnica de retroproyección filtrada,
centros y su coste es superior a la gammagrafía con usando un filtro Metz y procesadas con un ordenador
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Tl. XPERT de Elscint, obteniendo imágenes planares en los
Se han publicado algunas series sobre la utilización tres ejes del espacio, coronal, sagital y transversal, así
201
del Tl en tumores de cabeza y cuello8-12, sobre todo en como una reconstrucción tridimensional de la zona.
carcinomas nasofaríngeos, con muy buenos resultados Las imágenes isotópicas fueron interpretadas por al
en cuanto a su uso como técnica diagnóstica comple- menos dos médicos especialistas del Servicio de Medici-
mentaria. Sin embargo, no se ha profundizado en el na Nuclear, que desconocían el resultado derivado de las

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J. LORENTE ET AL. GAMMAGRAFÍA CON TALIO-201 EN EL CARCINOMA DE LARINGE

Figura 1. Gammagrafía con 201Tl. Captación leve del tumor Figura 3. Gammagrafía con 201Tl. Captación intensa en la región
primario en la región cervical anterior. cervical anterior derecha.

otras exploraciones. Se realizó un análisis visual de las intervenidos quirúrgicamente, ya sea por negativa del
imágenes gammagráficas, considerándose cuatro grupos propio paciente o por presentar tumores ya irresecables
según el grado de captación de la neoplasia (0=ausente, en el momento del diagnóstico. Un paciente presentó el
1= leve, 2= moderado y 3= intenso) (Figuras 1, 2 y 3). La diagnóstico anatomo-patológico de carcinoma basalioide
interpretación gammagráfica de las adenopatías, consis- infiltrante, localizado a nivel supraglótico. Los carcino-
tió únicamente en valorar la presencia o ausencia de mas escamosos tuvieron la siguiente localización: 11 su-
captación de talio por las mismas (Figura 4). praglóticos, 4 glóticos, 15 transglóticos y 7 con extensión
faringo-laríngea.
Respecto al grado de diferenciación histológica, 18
RESULTADOS resultaron bien diferenciados, 15 moderadamente dife-
renciados y 4 fueron levemente diferenciados.
De los 46 pacientes estudiados inicialmente, se ex- Finalmente 5 de los pacientes fueron diagnosticados
cluyeron 3 por problemas en la adquisición de las imá- tras el estudio histológico de la biopsia obtenida por mi-
genes gammagráficas (dos de ellos por no tolerar el de- crolaringoscopia directa de lesiones laríngeas benignas.
cúbito supino durante el tiempo necesario de En nuestra serie, la sensibilidad global de la gamma-
adquisición, y otro por problemas meramente técnicos). grafía en la detección de los carcinomas de laringe fue
De los 43 pacientes finalmente incluídos, se diagnos- del 92,1% (81,6% si sólo consideraramos positivos
ticaron 37 carcinomas escamosos por microlaringoscopia aquellos tumores con grados de captación moderado o
directa o PAAF, pudiéndose confirmar anátomo-patológi- intenso), mientras que la TC mostró una sensibilidad del
camente de la pieza quirúrgica tras la extirpación del tu- 73,6%. La concordancia entre ambas técnicas fue del
mor en 33 de ellos. Los 4 pacientes restantes no fueron 81,6%. Todos los carcinomas faringo-laríngeos fueron

Figura 2. Gammagrafía con 201Tl. Captación moderada a nivel Figura 4. Gammagrafía con 201Tl. Captación de una adenopatía en la
cervical anterior derecha. región cervical izquierda y del tumor primario en la región cervical anterior.

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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA

detectados por el talio y por la TC. Todas las lesiones inespecífico. Los otros 4 pacientes, presentaron infla-
transglóticas presentaron un grado de captación de talio maciones crónicas inespecíficas a nivel laríngeo, 2 de
moderado o intenso, mientras que 2 de ellas pasaron ellas levemente captantes de talio y de aspecto tumo-
inadvertidas para la TC. Es importante reseñar que los 4 ral en la TC, y las 2 restantes negativas en ambas téc-
tumores glóticos de nuestra serie, indetectables por la nicas.
TC, fueron captantes de talio-201. Los 3 falsos negativos De los 38 pacientes con carcinoma de laringe, 13
de la gammagrafía, resultaron carcinomas supraglóticos, de ellos presentaban adenopatías metastásicas en el
y más concretamente localizados a nivel de epiglotis, momento del diagnóstico. El estudio gammagráfico sólo
pasando inadvertido para la TC solamente uno de ellos detectó seis pacientes con adenopatías captantes de
201
(tablas 2 y 3). Tl (sensibilidad=46,1%), mientras que la TC detectó a
Respecto a las lesiones benignas, uno de los pa- 10 de ellos (sensibilidad 76,9%). De los 25 pacientes
cientes presentó una tuberculosis laríngea, que se que no presentaban adenopatías infiltradas, la gamma-
mostró moderadamente captante en la gammagrafía y grafía tuvo 2 falsos positivos (especificidad 92%), por
la TC fue informada como engrosamiento epiglótico uno de la TC (especificidad 96%).

Tabla 1: Resultados

Nº G. DIFERENCIACIÓN LOCALIZACIÓN TC TL TC TL A.P.


1 LEVE FARINGO-LAR + +(1) + - 1
2 ALTO FARINGO-LAR + +(3) - - 0
3 MODERADO SUPRAGLOTIS + +(2) + - 1
4 ALTO TRANSGLOTIS + +(2) + + 3
5 LEVE FARINGO-LAR + +(2) - + 0
6 MODERADO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
7 ALTO SUPRAGLOTIS + +(1) + + 2
8 ALTO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
9 LEVE TRANSGLOTIS - +(2) - - 0
10 ALTO SUPRAGLOTIS + +(2) - + 6
11 ALTO GLOTIS - +(1) - - 0
12 MODERADO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
13 MODERADO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
14 ALTO FARINGO-LAR + +(3) + - 2
15 ALTO GLOTIS - +(1) - - 0
16 MODERADO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
17 MODERADO SUPRAGLOTIS + +(3) - - 1
18 ALTO GLOTIS - +(2) - - 0
19 MODERADO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
20 MODERADO GLOTIS - +(2) - - 0
21 MODERADO SUPRAGLOTIS - +(3) - - 0
22 MODERADO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
23 MODERADO SUPRAGLOTIS - +(2) - - 0
24 BASALIOIDE SUPRAGLOTIS + +(2) + - 0
25 ALTO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
26 MODERADO SUPRAGLOTIS + - + - 1
27 ALTO TRANSGLOTIS - +(2) - - 0
28 ALTO FARINGO-LAR + +(2) - + 0
29 ALTO SUPRAGLOTIS - - - - 0
30 ALTO FARINGO-LAR + +(2) + - 2
31 MODERADO FARINGO-LAR + +(3) - + 1
32 MODERADO SUPRAGLOTIS + +(3) + + 7
33 ALTO SUPRAGLOTIS + - - - 0
34 ALTO TRANSGLOTIS + +(3) + + 1
35 MODERADO TRANSGLOTIS + +(2) - - 0
36 LEVE SUPRAGLOTIS + +(3) + - 1
37 ALTO TRANSGLOTIS + +(3) - - 0
38 ALTO TRANSGLOTIS + +(2) - - 0
(TC= Tomografía computerizada, Tl= Gammagrafía con talio-201, A.P= Adenopatías positivas
+: Positivo -:Negativo, +(Grado de captación: 1= leve, 2= Moderado, 3= Intenso)

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J. LORENTE ET AL. GAMMAGRAFÍA CON TALIO-201 EN EL CARCINOMA DE LARINGE

Es importante reseñar que prácticamente todas las


Tabla 2: Resultados según localización tumoral
neoplasias de laringe fueron correctamente visualizadas
ya en la imagen gammagráfica planar, mientras que la
mayoría de las adenopatías requirieron del análisis de TC + Talio +
los cortes tomográficos para ser detectadas. Faringo-laríngeos 7/7 7/7
Supraglóticos 8/12 9/12
Transglóticos 13/15 15/15
Glóticos 0/4 4/4
DISCUSIÓN
201
La captación de Tl se ha de considerar un reflejo
del metabolismo tisular y de la actividad ATPásica, pu- 201

diéndose observar captación fisiológica de talio en glán-


Tabla 3: Relación grado de captación de Tl y
dulas lacrimales, glándulas salivales, tiroides, miocardio, localización tumoral
hígado, bazo, riñones, área esplácnica y músculo esque-
Nulo Leve Moderado Intenso
lético. La presencia de captaciones fisiológicas en el
área cervical, especialmente glándulas salivares y tiroi- Faringo-laríngeos 0 1 3 3
des, y el hecho de que existe una variabilidad individual Supraglóticos 3 1 4 4
Transglóticos 0 0 5 10
en el grado de captación de talio por las mismas, dificul-
Glóticos 0 2 2 0
ta la interpretación de las imágenes en algunos casos,
pues lesiones próximas a estas estructuras, especial-
mente las de pequeño tamaño (adenopatías), podrían 201
pasar gammagráficamente inadvertidas, sobre todo si que no mostraron captación de Tl, correspondían a tu-
sólo se obtuvieran imágenes en un solo plano del espa- mores localizados en la epiglotis, y podría ser atribuible
cio. Por dicho motivo, se ha realizado una detección to- a la escasa vascularización de esta región anatómica
mográfica a todos los pacientes, que nos permite obte- formada básicamente por tejido cartilaginoso.
ner imágenes en los tres ejes del espacio, así como una Por el contrario, la gammagrafía con talio se ha mos-
reconstrucción en tres dimensiones, con el fin de obte- trado poco sensible en la detección de adenopatías me-
ner la máxima resolución espacial posible y suplir la limi- tastásicas. Se debe tener en cuenta que la información
201
tación anatómica de la técnica. anatómica que aporta el Tl es limitada, debido al bajo
Según Waxman13, existen múltiples factores que in- flujo fotónico de este isótopo (80 kev), que dificulta la
201
fluyen en la captación de Tl en las células tumorales: detección de estructuras anatómicas de pequeño tama-
vascularización, viabilidad, extirpe tumoral, concentra- ño.
ción de Na+/K+, sistema ATPasa, sistema de cotrans- Hay que reseñar que los 5 pacientes no tumorales,
porte, interacciones farmacológicas, etc... El aspecto ci- sirvieron para poner en evidencia que procesos inflama-
tológico de la lesión, su vascularización, el aspecto de la torios a nivel laríngeo también pueden mostrar captación
matriz intercelular y la densidad de células viables, ayu- de este isotópo, debido a la hipervascularización y al au-
da muchas veces a explicar la intensidad de captación mento del metabolismo tisular que conllevan este tipo de
en la lesión. En un estudio realizado por Ando y colabo- patologías, como ya mostró Ozcan y su grupo al estu-
201
radores14, acerca de la biodistribución del Tl en tumo- diar el comportamiento del talio en patología inflamatoria
res inducidos en animales, se comprobó que este isóto- e infecciosa inducida en ratas15.
po se acumula principalmente en tejido tumoral viable y Cuando se diseñó el estudio, su finalidad no era vali-
en menor intensidad en el tejido conectivo con células dar esta exploración como técnica diagnóstica del cán-
inflamatorias, mientras que no es captado por el tejido cer de laringe, sino comprobar si este tipo de tumores
necrótico. En principio, la captación de este trazador, no eran captantes o no de talio, para el uso de la gamma-
se ve influenciada tras el tratamiento con corticoides, grafía como técnica de detección de recidivas en pa-
quimioterapia o radioterapia, aunque se puede observar cientes neoplásicos ya conocidos. Sin embargo y a la
una leve captación en seguimientos muy precoces tras vista de nuestros resultados, planteamos su uso como
extirpaciones quirúrgicas y/o quimioterapia agresiva, de- técnica diagnóstica complementaria, en aquellos pacien-
bido a fenómenos de neovascularización y formación de tes que presentan TC negativo o dudoso, como por
tejido de granulación. ejemplo, en tumores de localización glótica, pues hemos
En nuestro estudio, la gammagrafía con talio se ha visto, que si hubiéramos aplicado ambas técnicas diag-
mostrado muy sensible en la detección de carcinomas nósticas, un solo paciente habría pasado inadvertido en
de laringe. Los tumores de localización glótica, fre- nuestra serie (sensibilidad = 97,4%).
cuentemente inadvertidos en las técnicas convenciona- El uso de esta técnica como seguimiento de este ti-
les, fueron todos captantes de talio. Los 3 carcinomas po de pacientes, vendría condicionado al grado de cap-

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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA

tación de la neoplasia antes del tratamiento, siendo útil de fotones mucho más energéticos que el Tl (511 kev
201

si la neoplasia presentara un grado de captación mode- 201


frente a los 80 Kev del Tl), por lo tanto, se consigue
rado o intenso. Si previamente al tratamiento, se com- una mayor resolución anatómica y un mayor contraste tu-
prueba que una neoplasia presenta pobre afinidad por mor/fondo. Además en la PET, se observa una menor
201
el Tl, ya no sería una técnica aplicable posteriormen- captación fisiológica por parte de las estructuras glan-
te, y más si tenemos en cuenta que después de la ciru- dulares de la zona. Sin embargo, la poca disponibilidad
gía y la radioterapia se producen fenómenos inflamato- actual de la técnica en nuestro país, junto a su elevado
rios que podrían presentar per se, una cierta captación coste, hacen que la gammagrafía convencional con Tl,
201

del isótopo. siga actualmente desempeñando un papel relevante en


La Tomografía por Emisión de Positrones (PET), es el estudio del paciente oncológico.
un técnica de medicina nuclear capaz de valorar e inclu-
so cuantificar el flujo tisular y el metabolismo celular.
Desde su introducción en la práctica clínica a principios
CONCLUSIONES
de los años noventa, ha demostrado su utilidad en el es-
tudio de extensión, detección de recurrencia, reestadiaje, 201
localización del tumor primario en pacientes con primario La gammagrafía con Tl se ha mostrado muy sensi-
desconocido16,17 y evaluación de la respuesta de diversos ble en la detección de neoplasias de laringe en su fase
tipos de tumores, incluídos los de cabeza y cuello. diagnóstica. En base a nuestros resultados, creemos
Adams y colaboradores18, valoraron de forma prospectiva que podría tener un papel importante en la detección de
la afectación ganglionar inicial en 60 pacientes afectos de persistencia o recidiva tumoral. Son necesarios estudios
tumores de cabeza y cuello, hallando cifras de sensibili- en la fase de seguimiento para corrobar la utilidad de la
dad y especificidad del 90% y 94% para la PET, respecto técnica en la diferenciación de recurrencia versus cam-
al 82% y 85% de la TC, y al 80% y 79% de la RMN. La bios postquirúrgicos o postradioterapia.
mayor utilidad de esta técnica en este tipo de tumores,
reside en la valoración de la sospecha de recidiva tumo-
ral. Un metanálisis recientemente publicado 19, en el que AGRADECIMIENTOS
se valora a 511 pacientes con sospecha de recidiva tu-
moral, la PET mostró una sensibilidad del 93%, con una Agradecemos la colaboración desinteresada de la Srta.
especificidad del 83%. La PET obtiene imágenes a partir Hilda Cabodevila en la elaboración final del manuscrito.

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