Diabetes y Embarazo Gaby Ok

DIABETES Y EMBARAZO
Dra. Gabriela Cabrera Lpez Residente de Gineco - obstetricia
INTRODUCCION
La DM es la complicacion mdica mas comn. Diabetes preexistente afecta 1-3 c/ 1000 embarazos
Complica el embarazo en un 4%
50% tienen el Rx de DM 2 en los siguientes 10 aos. Aumenta la morbimortalidad fetal.
Prioridades: ID / deteccin / control / Tx
Diabetes y embarazo DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GO De Cherney 9 pag 323 - 329Ed. Manual moderno 2007
METABOLISMO DE LA GLUCOSA
Niveles de glucosa
Produccin endgena Utilizacin
Glucogenolisis/ gluconeogenesis
Regulacin
Sustratos
Insulina, glucagon y cortisol
Tratado de Ginecologa y Obstetricia y medicina de la reproduccion, Cabero Roura, 2006 Ed panAm, Cap 26
METABOLISMO DE LA GLUCOSA
Insulina
Lipolisis
Glucagon
Glucogenolisis
Lactato/glicerol/a.a
Musculo esqueltico Glucosa ppl fuente de energa
PRIMERA MITAD DE LA GESTACION

Tolerancia a la glucosa nl o
Sensibilidad y produccin basal (nl) Descenso de glc max en la semana 12
Secrecin de insulina > Respuesta insulnica

1 fase aumenta 120% 12-14 SDG 2 fase no varia
PRIMERA MITAD DE LA GESTACION

Estrgenos
Secrecin de insulina Glucemia
Progesterona
Estimulo
secrecin de insulina
SEGUNDA MITAD DE LA GESTACION
Glucosa por > requerimiento de la UFP Sensibilidad heptica a la insulina Respuesta insulnica
Aumento de la RESISTENCIA a la insulina
Mecanismo compensador > disposicin de nutrientes
SEGUNDA MITAD DE LA GESTACION

Cortisol
> 2-5 veces produccion de Glc e inhibe la axn de la
insulina
Lactgeno placentario
Resistencia a la insulina 10% de la produccin proteica de la placenta
Diabetognica
Prolactina
5-10 veces >
Aumenta glc e insulina a la postcarga

Hormonas durante la gestacin

Los cambios en la resistencia a al insulina se relacionan con
Lactogeno placentario.- 191 aa, VM 30 min, aumenta la
lipolisis, disminuye la gluconeogenesis Hormona del crecimiento.- 188 aa, estimula la produccion hepatica de glucosa Progesterona.-favorece la glucogenesis, efecto diabetegeno hasta la semana 32 Cortisol.-favorece la hiperglucemia y glucogenolisis
METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL FETO

Glucosa= principal CHO que atraviesa la placenta Imprescindible para el desarrollo del feto La glucosa fetal es 20% menor en su nivel que la materna La insulina no atraviesa la barrera placentaria
No desempea ningn papel en el movimiento transplacentario de
glucosa
De la glucosa que atraviesa la placenta 40 a 50% pasa al feto y el
resto se deposita en el trofoblasto

El 70 % de la que quedo en la placenta se metaboliza hacia mitad de
la gestacin
GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. EDPANAMERICANA.3 EDICION
DEFINICION DE DIABETES GESTACIONAL ?
DEFINICION
Intolerancia a los carbohidratos, de severidad
variable que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Independientemente del momento de la gestacin Severidad Tratamiento Continuidad despus del embarazo Inclusive de la posibilidad de que estuviese antes de la gestacin.
Third Workshop Conference of Gestational Diabetes Mellitus (1990) Tratado de Ginecologa y Obstetricia y medicina de la reproduccion, Cabero Roura, 2006 Ed panAm, Cap 26
Epidemiologia
Prevalencia en aumento Rx de DM en los nacidos en el 2000 es
del 39% DIABETES GESTACIONAL

Varia desde 1.3 12.5%
EUA incidencia de embarazos complicados 1 a 3%

El 10% son son pregestacionales y el
90% son gestacionales

WILLIAMS OBSTETRICIA. Cunningham - leveno Diabetes cap 52. 23 ED MCGRAW HILL
CLASIFICACION MODIFICADA DE WHITE

CLASE
A.- Diabetes Gestacional A1 A2 B.- Diabtica conocida C.- Diabtica conocida D.- Diabtica conocida E.- Diabtica conocida F.- Diabtica conocida H.- Diabtica conocida R.- Diabtica conocida T.- Diabtica conocida
EDAD DE INICIO
DURACION
ENF. VASCULAR
INSULINA
NO
Cualquiera > 20 aos 10 a 19 < 10 aos Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera
Cualquiera
< 10 aos De 10 a 19 > 20 aos Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera Cualquiera
NO NO
NO Retinopata benigna o hipertensin Calcificacin de art. Iliacas/uterinas Nefropata Miocardiopata (isquemia) Retinopata proliferativa Emb. Post. a transplante renal
SI SI SI SI SI SI SI SI SI
ACOG 1986
CLASIFICACION
Riesgo de mortalidad perinatal reducido ( 2% o < )
Grupo A Riesgo de mortalidad perinatal moderado ( 2 a 8 % ) Grupo B, C, D Riesgo de mortalidad perinatal alto ( > 9 % ) Grupo E, F, H, R, T
CLASIFICACION
B. SECUNDARIA
A. PRIMARIA ( Idioptica ) 1. Tipo I o diabetes mellitus insulinodependiente

Habitualmente se presenta en jvenes < de 30 aos pero puede aparecer a Cualquier edad. Tendencia a la cetosis. Antgenos de histocompatibilidad. Anticuerpos contra los islotes frecuentemente presentes. Puede existir historia familiar u otras anomalas
Endocrina : Acromegalia Sindrome de Cushing Feocromocitoma Glucogonoma
Pacretica: Pancretatitis
Hemocromatosis Tumores Pancreatectoma Fibrosis qustica Gentica: "DIDMOAD syndrome":Diabetes inspida, Diabetes mellitus, atrofia ptica, ataxia de Friederic, retinitis, pigmentosa, sordera, lipoatrofia. Farmacolgica: Corticoides Tazidas
autoinmunes.
2. Tipo II o diabetes mellitus no insulinodependiente
Habitualmente se presenta en pacientes > de 30 aos. Frecuentemente obesos (80%). Es comn la existencia de historia familiar
C. TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA D. DIABETES GESTACIONAL

( Intolerancia a la glucosa inducida por el embarazo ).
National Diabetes Data Group
Cual es el cuadro clnico ?
CUADRO CLINICO
POLIDIPSIA POLIFAGIA POLIURIA DEBUTAR CON Obesidad materna Fetos macrosomicos EHE
Perdidas fetales
Malformaciones fetales Antecedentes de
COMPLICACIONES POLIHIDRAMNIOS ASINTOMATICO
complicaciones obstetricas
DIAGNOSTICO
EN 1964 OSULLIVAN Y MAHAN CTG 3hrs 100 gr Glc EN 1978 LA ACOG RECOMIENDA USAR LOS CRITERIOS DE
OSULLIVAN
1 CONFERENCIA MUNDIAL 1979 SE ACUERDA QUE LA PRUEBA
DIAGNOSTICA ES LA CTG DE 3 HORAS

2 CONFERENCIA 1984 SE RECOMIENDA UN TAMIZAJE PREVIO A
TODAS LAS EMBARAZADAS

3 CONFERENCIA 1990 200 MG/DL DIAGNOSTICO DE DIABETES
4 CONFERENCIA 1998 ESTABLE GRUPOS DE RIESGO
DIAGNOSTICO
Beneficios de un diagnstico temprano Prevencin de mortinatos en el 2-3% Prevencin de malformaciones Reduccin de macrosoma a menos 10% Prevencin de traumatismos asociados con parto Reduccin de riesgos Identificacin de las mujeres que estn a expuestas a desarrollar una diabetes manifiesta
DIAGNOSTICO
Recomendaciones del IV International Workshop on Gestational Diabetes
Tamizaje selectivo; universal solo en etnias con
alta prevalencia Se recomienda entre las 24-28 semanas Dos formas de hacer el cribado
Un paso: realizar la curva de tolerancia a todas Dos pasos: realizar prueba de sobrecarga con 50g y luego la curva de tolerancia con 100g
DIAGNOSTICO
Mujeres con Diabetes Gestacional previa y en nuevo
embarazo con niveles anormales de glucosa, se debe considerar como diabtica A menos que se pueda verificar que la tolerancia a la glucosa era normal fuera del embarazo
RECOMENDACIONES DEL IV INTERNATIONAL WORKSHOP ON GESTATIONAL DIABETES
DIAGNOSTICO
Mujeres con alto riesgo se deberan de cribar lo ms
temprano en el embarazo posible Concentracin en plasma > 200 mg/dL en cualquier momento o ayuno > 126 mg/dL se consideran suficientes si se confirman en una 2da determinacion Recomiendan el test de Carpenter sobre el de Sullivan, aunque aceptan ambos
RECOMENDACIONES DEL IV INTERNATIONAL WORKSHOP ON GESTATIONAL DIABETES
DIAGNOSTICO
Valoracin de riesgo de DG
IV International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus
Riesgo Bajo (no requiere test de glucosa

rutinarios)
Caractersticas
Miembro de grupo tnico con baja prevalencia Sin familiares de 1er grado con Diabetes < 25 aos Peso normal antes de embarazo Sin historia de metabolismo anormal a la glucosa Sin historia de resultado perinatal adverso previo Etnia: hispano, africano, americano nativo, sur/este asitico
Medio
( realizar test de glucosa a las 24-28 semanas)
Alto
Obesidad Historia familiar de DM 2 DG previa Glucosuria
TAMIZ METABOLICO
El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos
recomienda el tamiz de manera universal

Asociacin Americana de Diabetes
1) Menores de 25 aos 2) Sin sobre peso 3) Sin antecedentes familiares de DM 4) De raza anglosajona
TAMIZ METABOLICO
Requisitos de la Prueba
Semana 24 a 28 de gestacin No es necesario el ayuno Sin hora especifica No requiere de preparacin Va enteral integra
TAMIZ METABOLICO
Metodologa de la Prueba Ingesta de 50 gr. de glucosa anhidra Disuelta en 200 ml de agua potable Toma de glicemia venosa a la hora de la ingesta
TAMIZ METABOLICO
Interpretacin de la Prueba
Sensibilidad 80% Especificidad 90% Sensibilidad 90% Especificidad 85%
140 mg/dL
130 mg/dL
TAMIZ METABOLICO
No es diagnostica Valores > 185 mg/dl
ACCESIBLE
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Pruebas de Tolerancia a la glucosa
Factores de riesgo, como nica indicacin de CTG solo
detecta el 50 al 57 % de la poblacin gestante con diabetes. Aceptan dos opciones protocolizadas: 1.- Third and Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, (carga oral de 100 gr glucosa) 2.- Organizacin Mundial de la Salud, (carga de 75 gr con lectura nica a las 2 hrs)
CRITERIOS CON CARGA ORAL DE 75gr Y 2HRS
Recomendada por la OMS y Consenso Europeo 1999
No hay evidencias suficientes con respecto a
resultados perinatales correlacionados con sus valores Valor de glucosa a las 2hrs mayor a 140 mg/dL es diagnstica (multiplica x 5 la incidencia de DG)
Requisitos
Preparacin de 72 horas previas al estudio Dieta de 150 gr de carbohidratos Ayuno de 8 a 14 horas Realizarse entre las 7 y 9 horas del da No estar hospitalizada De ser posible suspender cualquier medicamento que altere la
prueba
Sin infeccin aguda Durante la prueba en reposo no caf ni fumar
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
Curva de Tolerancia a la Glucosa

Metodologa
100gr en 250ml en 5 min

No se recomienda:
a) Azcar comercial
b) Dextrosa al 50 %
Se obtiene sangre venosa en ayuno, a la hora, dos y tres
horas posterior a la carga de glucosa anhidra

Tcnica enzimtica en un lapso no mayor de 4 horas
CTG
Criterios Diagnsticos
En el Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus (1997), se recomend el uso de los criterios de Carpenter y Coustan. Glucemia Ayunas 1 hora 2 horas 3 horas OSullivan 105 mg 190 mg 165 mg 145 mg Carpenter 95 mg 180 mg 155 mg 140 mg
CTG
INTERPRETACIN
Positiva: dos o mas valores alterados
Negativa: repetir en 2 a 4 semanas

Intolerancia a los carbohidratos: un valor alterado
VIA INTRAVENOSA
Se realiza en los casos que la absorcin
intestinal. Se aplica por va Intravenosa en un lapso de 4 minutos 50 ml de glucosa al 50% (0.33 gr/kg) A dos minutos de aplicada la infusin se inicia la toma de muestras capilares cada 10 minutos durante 60 a 90 minutos
FORMAS DE DIAGNOSTICO
2 glucosas > 126 MG/DL Signos y sntomas de diabetes Glucosa al azar > 200 mg/dl o ms
EFECTO SOMOGY
El efecto Somogy
consiste en una respuesta del organismo ante una situacin de hipoglucemia previa (el cul puede deberse a exceso de ejercicio, dficit de ingesta o dosis excesiva de antidiabticos
GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. ED PANAMERICANA.3 EDICION
FENOMENO DEL ALBA

Sbita elevacin de los niveles de glucosa en la
sangre en la madrugada. Se observa este estado a veces en diabticos insulinodependientes y (rara vez) en los diabticos no insulinodependientes Al contrario del efecto de Somogyi, no es el resultado de una reaccin a la insulina
TRATAMIENTO
ORIENTACIN PRECONCEPCIONAL
Control metablico estricto previo a la concepcin Mantener glucemia en ayuno menor de 100mg/dl Mantener glucemia 2 horas posprandial menor de
120mg/dl Mantener HbgA1 en menor de 6% 2 meses antes de la concepcin Sustituir hipoglucemiantes orales por insulina Iniciar la gestacin hasta conseguir niveles de glucosa adecuados
TRATAMIENTO
OBJETIVO: mantener valores normales de glucosa al da.

Valores
en ayunas mayores de 105 mg., esta ntimamente relacionado a mortalidad fetal en las ultimas 4 a 8 semanas.
TRATAMIENTO
Existen diferentes modalidades de seguimiento de la
gestante: glucemia en ayuno, preprandial y posprandial. Glucemia posprandial : mejor control glucmico demostrado por la hemoglobina glucosilada, menor macrosmicos, menor numero de DCP.
TRATAMIENTO
CONTROL PRENATAL
Diagnostico oportuno
Tratamiento diettico
Control de glucemias Tratamiento con insulina Vigilancia fetal anteparto Atencin obsttrica Valoracin postparto
TRATAMIENTO
GANANCIA DE PESO EN EL EMBARAZO
EMBARAZO GEMELAR .15 A 18 KGS BAJO PESO13 A 18 KGS
PESO NORMAL.10 A 12 KGS

SOBREPESO7 A 11 KGS OBESIDAD.. 7 KGS
TRATAMIENTO
Plan alimenticio: Dieta depender del IMC ( IMC= Peso real/talla2).
IMC < 19.8 IMC 19.8 a 26 IMC >26
35 Kcal.. 30 Kcal. 25 Kcal.
Incrementndose 300 caloras a la dieta en el 2do y 3er
trimestre de la gestacin.
NUNCA MENOS DE 1800 KCAL

Plan alimenticio:
TRATAMIENTO
El total de las caloras se divide en tres comidas si no se usa
insulina, 1/3 en desayuno, 1/3 comida, 1/3 en cena.

Si se usa insulina se divide en quintas partes, 2/5 desayuno,
1/5 comida y 2/5 cena.
Y dos colaciones del 20% del total de las caloras.
50 a 60% carbohidratos. ( COMPLEJOS) 20% de protenas.
30% de grasas.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Ejercicio
Aumenta el consumo de glucosa Incrementa la sensibilidad a la insulina
endgena Mejor respuesta al tratamiento con insulinaPermite dietas menos restrictivas Debe ser ligero, no ms de 3 veces por semana y de bajo impacto Reduce el riesgo de DM tipo 2
USO DE INSULINA
Glucemia en ayunas:
> = 95 mg/dl (>100-105 mg/dl). Glucemias postprandiales: > = 120 mg/dl de manera repetida (1 h post) Glucemia promedio: > 100 mg/dl. Tamao fetal: sospecha de macrosoma ecogrfica, aunque las glucemias sean aparentemente normales. HBA1 > 6 %
INSULINA
Debe de anticiparse la administracin de insulina de 30 minutos
previo a la ingesta de alimentos.

A partir de la semana 24 se aumenta la resistencia a esta hormona.
La dosis inicial de insulina queda a criterio del mdico:
- Pac. delgadas de 0.1 a 0.3 UI/kg de peso. - Pac. obesas de 0.4 a 0.6 UI/kg de peso ideal.
TRATAMIENTO
Dosis total.
2/3 maana 2/3 NPH antes del desayuno 1/3 IR 1/3 noche NPH antes de la cena IR antes de dormir
VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO
Pruebas de bienestar fetal desde la semana 28 US 2 trimestre Screening prenatal 1er y 2 trimestre Monitorizar la glucosa Flujometria doppler
REPERCUSIONES
DM interfiere el desarrollo del feto
El embarazo se convierte en un mecanismo de descompensacin de
la enfermedad Diabetes Pregestacional, mayor riesgo de presentar descompensaciones agudas o mayor deterioro de complicaciones crnicas
REPERCUSIONES DE LA DIABETES SOBRE LA MADRE
Amenaza de Parto Pretermino

Polihidramnios Infecciones
Hipertensin
Macrosoma Muerte fetal intrauterina Retraso en la maduracin pulmonar e hipoglucemia neonatal
EMBRIOPATIA DIABTICA
ABORTO
En la embarazada diabtica con buen control
metablico la incidencia de aborto espontneo es un 6 al 16 % El riesgo aumenta 3 veces con mal control En la embarazada diabtica con buen control metablico la incidencia de aborto espontneo es un 6 al 16 % El riesgo aumenta 3 veces con mal control
MALFORMACIONES ASOCIADAS
Cardiacas
transposicin de grandes vasos defectos septales situs inversus coartacin de la aorta hipoplasia del ventrculo izquierdo Anencefalia Encefalocele Mielomeningocele espina bifida Holoprosencefalia
SNC
Esquelticas
hipoplasia y agenesia
sacra hipoplasia femoral luxacin de cadera pie equinovaro
Renal
agenesia renal rin poliquistico Hidronefrosis
Gastrointestinal
atresia anorectal lado izquierdo del coln pequeo fstula traqueoesofgica atresia duodenal
Pulmonar hipoplasia pulmonar

FETOPATA DIABTICA
Muerte Fetal
9 veces ms frecuente De 1 al 4% de embarazos en diabticas Ms frecuente en el 3er trimestre Estado de SF crnico
REPERCUSIONES DE LA DIABETES SOBRE LA MADRE

AGUDAS
A) CETOACIDOSIS.

Diabetes tipo 1 Excede levemente los 200 a 250 mg/dl
Puede ocurrir en una paciente con diagnostico reciente

Aumentada la lipolisis y la cetogenesis La pueden desencadenar algunos medicamentos Mas frecuente en tipo 2 Niveles mayores de glucosa
B) COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
BIBLIOGRAFIA
1. WILLIAMS OBSTETRICIA. Cunningham - leveno Diabetes cap 52. 23 ED MCGRAW HILL
2. 3.
OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO FETAL. CABERO ROURA. ED PANAMERICANA 2003 E.M.C
4. NORMAS DEL INPER 2003 5. GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. ED PANAMERICANA.3 EDICION 6. Diabetes y embarazo DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GO De Cherney 9
pag 323 - 329Ed. Manual moderno 2007

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DIABETES Y EMBARAZO

Dra. Gabriela Cabrera Lpez Residente de Gineco - obstetricia

Prioridades: ID / deteccin / control / Tx

Insulina, glucagon y cortisol

Musculo esqueltico Glucosa ppl fuente de energa

PRIMERA MITAD DE LA GESTACION

Secrecin de insulina > Respuesta insulnica

PRIMERA MITAD DE LA GESTACION

SEGUNDA MITAD DE LA GESTACION

SEGUNDA MITAD DE LA GESTACION

Aumenta glc e insulina a la postcarga

Hormonas durante la gestacin

METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL FETO

No desempea ningn papel en el movimiento transplacentario de

resto se deposita en el trofoblasto

GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. EDPANAMERICANA.3 EDICION

DEFINICION DE DIABETES GESTACIONAL ?

del 39% DIABETES GESTACIONAL

EUA incidencia de embarazos complicados 1 a 3%

90% son gestacionales

CLASIFICACION MODIFICADA DE WHITE

A. PRIMARIA ( Idioptica ) 1. Tipo I o diabetes mellitus insulinodependiente

Endocrina : Acromegalia Sindrome de Cushing Feocromocitoma Glucogonoma

C. TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA D. DIABETES GESTACIONAL

National Diabetes Data Group

Cual es el cuadro clnico ?

COMPLICACIONES POLIHIDRAMNIOS ASINTOMATICO

DIAGNOSTICA ES LA CTG DE 3 HORAS

TODAS LAS EMBARAZADAS

4 CONFERENCIA 1998 ESTABLE GRUPOS DE RIESGO

RECOMENDACIONES DEL IV INTERNATIONAL WORKSHOP ON GESTATIONAL DIABETES

Mujeres con alto riesgo se deberan de cribar lo ms

RECOMENDACIONES DEL IV INTERNATIONAL WORKSHOP ON GESTATIONAL DIABETES

Riesgo Bajo (no requiere test de glucosa

Obesidad Historia familiar de DM 2 DG previa Glucosuria

recomienda el tamiz de manera universal

No es diagnostica Valores > 185 mg/dl

No hay evidencias suficientes con respecto a

DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

Curva de Tolerancia a la Glucosa

100gr en 250ml en 5 min

horas posterior a la carga de glucosa anhidra

Negativa: repetir en 2 a 4 semanas

FENOMENO DEL ALBA

GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. ED PANAMERICANA.3 EDICION

OBJETIVO: mantener valores normales de glucosa al da.

GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. ED PANAMERICANA.3 EDICION

GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. ED PANAMERICANA.3 EDICION

PESO NORMAL.10 A 12 KGS

GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. ED PANAMERICANA.3 EDICION

35 Kcal.. 30 Kcal. 25 Kcal.

Incrementndose 300 caloras a la dieta en el 2do y 3er

NUNCA MENOS DE 1800 KCAL

El total de las caloras se divide en tres comidas si no se usa

insulina, 1/3 en desayuno, 1/3 comida, 1/3 en cena.

1/5 comida y 2/5 cena.

Y dos colaciones del 20% del total de las caloras.

50 a 60% carbohidratos. ( COMPLEJOS) 20% de protenas.

GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. ED PANAMERICANA.3 EDICION

GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. ED PANAMERICANA.3 EDICION

GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. ED PANAMERICANA.3 EDICION

GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. ED PANAMERICANA.3 EDICION

previo a la ingesta de alimentos.

GLEICHER. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO. ED PANAMERICANA.3 EDICION