INSUFICIENCIA RENAL

Claudio A. Casas 20061010410

Insuficiencia Renal Aguda (IRA) o (ARF)

S Se define como una reduccin rpida de la tasa de

filtracin glomerular (GFR) en cuestin de horas o das.

S La IRA por lo general es asintomtica y se diagnostica

cuando se revela la elevacin de la [ ] srica de urea y creatinina.

S Suele ser reversible S Alta morbilidad y mortalidad hospitalaria (30% a 60%)

TIPOS

S ARF PRERRENAL

S ARF RENAL O INTRINSECA

S ARF POSRRENAL

Fisiopatologa ARF Prerrenal

S Deficiencia de perfusin sangunea renal

S Mecanismos autorreguladores
S

Barorreceptores arteriales; Sistema Nervioso Simptico, S. RAA, Liberacin de Vasopresina, estimulo de sed, retencin de Na, PGE2 y PCI2.

S Factores de Riesgo
S S

Nefroesclerosis Hipertensiva, vasculopata diabtica, ateroesclerosis, ancianos. Usos de N-SAIDs, ARAs, IECAs

S Necrosis Tubular Aguda

Fisiopatologa ARF Intrnseca

S ATN Isqumica
S Fase de Comienzo S Fase de Extensin S Fase de S ATN Neurotxica S Toxinas Exgenas S Nefritis Intersticial Alergica

Mantenimiento S Fase de Recuperacin

S Toxinas Endgenas

Fisiopatologa ARF Posrrenal

S Obstruccin urinaria, bloqueo del flujo de la orina. S La filtracin glomerular incesante hace que aumente la

presin intraluminal en zonas que estn por arriba del sitio de la obstruccin
S Distensin de la porcin proximal del urter, la pelvis

renal, los clices y una disminucin en la filtracin glomerular.

DAO RENAL AGUDO

Efectos Vasculares

Efectos Tubulares

Disminucin del coeficiente De filtracin

Flujo Sanguneo Necrosis Tubular Aguda

Disminucin de las fuerzas de filtracin

Obstruccin de los Tbulos

Disminucin del Filtrado Glomerular

INSUFICIENCIA RENAL

Diagnostico Diferencial
IRA/IRC

S ARF PRERRENAL
S Sntomas son sed y mareo ortostatico S Signos son hipotensin ortostatica, taquicardia, menor

presin venosa yugular, disminucin de la turgencia cutnea, membranas mucosas secas. S Identificar hepatopatia, ICC, hipertensin portal, o sepsis. S Disminucin progresiva de la diuresis S Antecedente de usar frmacos (NSAID, ARA IECA)

S ARF INTRINSECA IQUEMICA S Antecedente de hipovolemia, choque, o cirugas mayores

S ARF INTRINSECA NEFROTOXICA S Exposicin reciente a frmacos nefrotoxicos, medios de contraste radiogrficos o toxinas endgenas

S Nefritis Intersticial Alrgica S Fiebre, Artralgias, cuadro eritematoso pruriginoso despus de la exposicin a un nuevo frmaco
S Otros S Dolor en el costado por oclusin en la arteria o vena renal o distensin de la capsula (Glomerulonefritis o Pielonefritis Grave) S Ndulos subcutneos, lividez reticular, placas arteriolares de color naranja vivo en retina e isquemia digital ( Arterioembolia) S Oliguria ,edema, HTA, Sd. Nefrtico (glomerulonefritis o vasculitis aguda) S Papiledema, Disfuncin del SNC, hipertrofia del ventrculo izq (HTA maligna)

S ARF POSRRENAL
S Dolor suprapubico y de costado por distensin de vejiga, el S S S S S

sistema colector y la capsula renal Clico que irradia hacia la ingle Nicturia, poliaquiuria, dificultad para la emisin del chorro, y agrandamiento de la prstata en el tacto rectal Frmacos Anticolinrgicos (vejiga neurgena) Estudios Radiogrficos Mejora despus de eliminar la obstruccin

Examen General de Orina

ARF Prerrenal ARF Intrnseca Nefritis Isqumica/Nefro Intersticial toxica Cilindros granulosos pigmentados Cilindros con clulas de epitelio tubular Cilindros de leucocitos Clulas granulosas no pigmentadas ARF Posrrenal

Sedimento acelular con cilindros hialinos transparentes Protena de TammHorsfall Cristales ocasionales de acido rico

Hematuria Piuria Sedimento acelular con cilindros hialinos transparentes

Datos Importantes
S La fraccin de eliminacin de sodio (FEna) es elevada en

la ARF isqumica.
S La FEna es reducida en la ARF nefrotoxica S La FEna en la ARF prerrenal es menor a 1%(excepto

usando diureticos o padeciendo IRC)

S Creatinina; se eleva rpidamente en un plazo de 24 a 48 h

en pacientes con isquemia renal, ateroembolia( maximo de 7 a 10 das) y exposicin a medios de contraste (mximo de 3 a 5 das)
S Signos Radiogrficos y Biopsia de Rin

COMPLICACIONES
En fases de Recuperacin: 1. HIPOOSMOLALIDAD 1. Hipernartriemia 2. HIPONARTREMIA 3. HIPERPOTASEMIA 4. ACIDOSIS METABOLICA 5. HIPERFOSFATEMIA 6. HIPOCALCEMIA 7. ANEMIA 8. INFECCION 9. COMPLICACIONES CARDIOPULMONARES 10.Sd. UREMICO

TRATAMIENTO
S Prevencin
S Restauracin Intensiva del volumen intravascular en sujetos de

alto riesgo. S Ajustar la administracin (dosis/frecuencia) de productos nefrotxicos segn la talla y la filtracin glomerular S Hidratacin antes de usar un medio de contraste

Tratamiento Especifico
S ARF Prerrenal
S Corregir la Anormalidad Hemodinmica primaria
S S

Concentrados Eritrocititos SSN isotnica

Suplementar el potasio y el bicarbonato segn convenga

S ARF Posrrenal
S

Eliminar la Obstruccin

Insuficiencia Renal Crnica (IRC)

S Denota el proceso de disminucin irreversible, intensa e

incesante en el numero de nefronas . (Estadios 3 a 5 de la CKD)

S Nefropatas Crnicas (CKD) son enfermedades con

diferentes procesos fisiopatologicos que se acompaan de anormalidades de la funcin renal y deterioro progresivo de la tasa de filtracin glomerular
S La nefropata terminal, representa la etapa 5 de la CDK

en que la acumulacin de toxinas, lquidos y electrolitos que los riones excretan normalmente originan el Sndrome Urmico

Epidemiologia
S Causa mas frecuente de CDK es la nefropata diabtica (mas

frecuente en DM tipo 2)
S La causa mas frecuente de CDK en ancianos es la nefropata

hipertensiva
S La mayora de sujetos terminan por fallecer por las

consecuencias cardiovasculares y vasculares cerebrales de la vasculopatia, antes de que su problema renal evolucione a etapas mas avanzadas de CDK.
S Gentica involucrada en la evolucin de la CDK

S Mujeres en etapa reproductiva tienen una proteccin relativa

contra progresin de muchas nefropatas (respuestas especificas de gnero a la angiotensina II y a su bloqueo)

Factores de Riesgo
HTA DM Enfermedades Autoinmunitarias Senectud Antepasados Africanos Antecedentes familiares de nefropata Un episodio previo de IRA La presencia de proteinuria Anormalidades en el Sedimento Urinario Anormalidades estructurales de las vas Urinarias

Signos y Sintomas
S Etapas 1 y 2 S Habitualmente no se acompaan de sntomas S Edema S Hipertensin S Etapas 3 y 4 S Afeccin en todos los rganos y sistemas S Anemia S Fatiga fcil S Anorexia, con malnutricin progresiva S Anormalidades de Calcio, Fsforo y Hormonas que regulan minerales

Signos y Sintomas
S

aumento?? de Hormona paratiroidea S Anormalidades de la homeostasia de sodio, potasio, agua y acidobsica.

S Etapa 5
S Perturbacin extraordinaria de las actividades de la vida

diaria, bienestar, estado nutricional y hemostasia de agua y electrolitos

S

Sndrome Urmico
S Muerte

Evaluacion y Diagnostico
S Interrogatorio y Exploracin fsica
S S S

Antecedentes Patolgicos, de consumo de frmacos Valorar el sndrome urmico (nauseas, vomito, perdida de peso, edema perifrico, calambres musculares, prurito, sd. De piernas inquietas, asterixis, frote pericrdico) Fondo de Ojo, exploracin del rea precordial

S Estudios de Laboratorio S Estudios Imagenologicos

S

Ecografia, resonancia magnetica, Doppler, Cistograma miccional

S Biopsia Renal S Creatinina Serica

S Hiperfosfatemia, Hiperpotasemia, mayor concentracin de PTH,

fosfatasa alcalina sea, signos de osteopata metablica

Tratamiento contra Trastorno

S Trastorno de lquidos, electrolitos y acidobsico
S Restriccin hdrica en caso de hiponartremia S Restriccin de Sal de mesa S Diurticos tiazidicos y con accin en Asa de Henle S S

S
S

(furosemida, torsemida, burosemida) Metozalona (Inhibe el cotransportador de cloruro de sodio en el tbulo contorneado distal) Dilisis Restriccin de Potasio en los alimentos Suplementos orales de bicarbonato de sodio (si la [ ] serica de bicarbonato desciende a 20-23 mmol/L)

Tratamiento contra Trastorno

S Trastornos del Metabolismo del Calcio y Fsforo
S Prevencin de hiperparatiroidismo secundario y ostetis S S S S

fibrosa Dietas con poco fsforo Dietas altas en acetato y carbonato de calcio Paricalcitriol (Inhibe la secrecin de PTH, disminuye hipercalcemia) PTH entre 150 y 300 pg/ml ; para evitar la osteopata adinmica.

Tratamiento contra Trastorno

S Anormalidades cardiovasculares S HTA
S

Si hay proteinuria mayor a 1g/24h la P/A debe disminuirse a 125/75mmHg S Restriccin de NA, y uso de diurticos S Metozalona; mejora la exgresin de potasio S No usar los diurticos ahorradores de potasio, IECA o ARA S Enf. Cardiovascular S Mejorar estilo de vida, hacer ejercicio S Vitaminas con suplementos de folato oral S Estatinicos S Pericarditis S Usar dilisis o intensificarla

Tratamiento contra Transtorno

S ANEMIA
S Darbopoyetina alfa (EPO humana) S Suplementos de hierro por V.O. Si no se ha empezado

dilisis S Vit b12 y Acido flico S El objetivo del tratamiento es alcanzar la concentracin de 110 a 120g de hb/L
S Hemostasia Normal
S Desmopresina (DDAVP), crioprecipitado, estrgenos

conjugados administrados por va IV, transfusiones sanguneas, aplicacin de EPO S Dilisis

Tratamiento General
S Se aconseja medir en forma seriada y expresar en graficas la

rapidez de disminucin de la GFR en todos los pacientes

S Disminucin de la progresin de la CDK
S

S S

Restriccin de protenas (0.60 a 0.75g de protenas/Kg. al da), (0.90g/Kg. al da en sujetos en etapa 5 de CDK) 35kcal/Kg. de productos energticos Disminuir la HT glomerular y proteinuria, (125/75 mmHg es la P/A deseable) -1era lnea ; IECAS y ARA -2da lnea ; Bloq. De los canales de calcio (diltiazem , verapamilo)

S Lentificacin de la progresin de la nefropata diabtica

S

Control de la glucemia (glucosa preprandial 90-130mg/100ml) y Hb glucosilada menos 7%) S Clopropamida, Metformina, Tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona, etc.) , Menor cantidad de Insulina administrada

Tratamiento General
S Tratamiento de otras complicaciones de la Nefropata

Crnica
S S S

Ajuste de la Dosis de Frmacos Preparacin para el Transplante Renal Dialisis

S Enseanza al Enfermo S Normas KDOQI

Dialisis

GRACIAS