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SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR

Helly Paucar Bernab Medicina Interna Hospital Suarez-Angamos EsSalud

hellypb@hotmail.com

El sncope es una prdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusin cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rpido, duracin corta y recuperacin espontnea completa.

SINCOPE

Presncope la sensacin de prdida inminente de la conciencia sin que sta llegue a producirse
Guidelines for the diagnosis and Management of syncope (version 2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC)

PERDIDA DE CONCIENCIA TRANSITORIA

Concusin: La historia de trauma es usualmente evidente

Causa del trastorno de conciencia: Hipoperfusin cerebral global

Causa del trastorno de conciencia: Fenmenos elctricos Alteraciones metablicas Intoxicaciones Ataques isqumicos vertebrobasilares

Guidelines for the diagnosis and Management of syncope (version 2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC)

CLINICA
Duracin:
Breve: usualmente no dura ms de 20 segundos. Infrecuentemente: varios minutos

Recuperacin:
Inmediata restauracin de apropiada orientacin y conducta Puede haber amnesia retrgrada
Particularmente en AM

Algunas veces puede haber fatiga marcada

Prodromos
Avisan que el sncope es inminente Puede existir

EPIDEMIOLOGA
Sexta causa ms frecuente para el ingreso de >65 aos en camas de urgencia hospitalaria Es una experiencia comn (>30%) en adultos saludables at least once in their lifetime. 1% de las urgencias hospitalarias y 3% de los motivos de ingreso, La estancia hospitalaria es variada, entre 5 y 17 das. Hasta el 54,4% de los sncopes del anciano se quedan sin diagnosticar. Incidencia: 6% al ao Prevalencia: 10%, 23% en institucionalizados Tasa de recurrencia a los 2 aos: 30%

Diagnosis and Characteristics of Syncope in Older Patients Referred to Geriatric Departments. J Am Geriatr Soc 54:1531-1536,2006

El sncope de causa cardiaca esta asociada con alta mortalidad comparada con sncope de otras causas, independientemente de la edad. En pacientes con causas no cardiacas o no conocidas; la edad avanzada, la historia de insuficiencia cardiaca congestiva y el sexo masculino, son factores pronostico importantes de mortalidad. An permanece indeterminado s el sncope esta directamente asociado a mortalidad o es simplemente un marcador de severidad asociado a la patologa.

EPIDEMIOLOGA
Alta prevalencia del primer desmayo entre los 10 y 30 aos.
Sincope reflejo es el ms frecuente

Segundo pico en AM
Mayor incremento a partir de los 70 aos Incidencia en varones:
60-69: 5.7 eventos/1000 p/a 70-79: 11.1

15 aos >

65 aos

Tipos de sncopes:
Reflejo: ms frecuente De causa CV: segundo HO: es frecuente en AM AM:
Usualmente es multifactorial La historia es menos contributoria

1/3 de los pacientes tiene recurrencia en los 3 aos siguientes


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FISIOPATOLOGA
Cada en la PA sistmica
Disminucin de PAs a < 60

Disminucin del flujo sanguneo cerebral


6 a 8 segundos

Prdida de la conciencia

SINCOPE
Gasto cardiaco Resistencia vascular perifrica
Los 2 mecanismos usualmente estn presentes

Inducido por drogas

Alteracin funcional del SN autonmico

Alteracin estructural del SN autonmico

Insuficiencia autonmica primaria

Insuficiencia autonmica secundaria

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FISIOPATOLOGA
Estimula vas simpticas vasomotoras Incremento de la resistencia vascular perifrica

SN autonmico

Inadecuada respuesta vasomotora


Insuficiencia autonmica Estrs gravitacional

SINCOPE

Disminucin del gasto cardiaco

Disminucin del retorno venoso

Acumulacin de sangre venosa por debajo del diafragma

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CAUSAS

Sincope Reflejo Sincope debido a Hipotensin

Sincope Cardiovascular
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SINCOPE REFLEJO

Usualmente precedidos por sntomas prodrmicos

Asociados con una circunstancia especfica En AM es una manifestacin temprana de insuficiencia autonmica Condicin infrecuente que se produce luego de la manipulacin del seno carotideo

Diagnstico de exclusin, se confirma con el Tilt Test

Estmulo

Va neurolgica (S o P)

Alteracin en reflejos CV

SINCOPE

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SNCOPE DEBIDO A HIPOTENSIN ORTOSTTICA

Cambio de posicin: echado a parado

Desplazamiento de la sangre: del trax a los MMII

Disminucin del retorno venoso y del GC

SINCOPE

Cada de la PA

En ausencia de mecanismos compensatorios

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SNCOPE CARDIACO
ARRITMIAS Causa ms frecuente Sndrome del nodo enfermo
Sincope por pausas largas

Bloqueos AV
Mobitz II Tercer grado

Drogas antiarritmicas
Drogas que prolongan el QT

ENFERMEDAD ESTRUCTURAL Cuando las demandas circulatorias son mayores que la capacidad del corazn para incrementar el GC. Alteracin fija al flujo de salida
Estenosis artica
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Causas de Sncope

EPIDEMIOLOGA

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EPIDEMIOLOGA

El 66% de los casos fue debido sincope neuromediado: Reflejo, Ortosttico Concluye: Sincope de causa cardiaca fueConsegundo en importancia reduce la el un protocolo estandarizado se frecuencia de sincope inexplicado 14.7% Sincope inexplicado en 10.4% de los casos.

Diagnosis and Characteristics of Syncope in Older Patients Referred to Geriatric Departments. J Am Geriatr Soc 54:1531-1536,2006

IMPACTO
MORTALIDAD
Factores de riesgo para muerte sbita y mortalidad en general en pacientes con sincope
Enfermedad cardiaca estructural, Enfermedad cardiaca elctrica La mortalidad esta ms asociada a la enfermedad subyacente que al sincope

Hipotencin ortosttica esta asociada a 2 veces ms riesgo de mortalidad que en la poblacin general

MORBILIDAD:

La morbilidad puede ser comparada con enfermedades crnicas:


Depresin, IRC, Osteoartritis

Morbilidad importante se reporta en el 6% de pacientes:


Fracturas, Accidentes automovilsticos

Injurias menores: 29%


Laceraciones y hematomas

La morbilidad en el adulto mayor es particularmente alta:


Prdida de la seguridad, Depresin, Temor a caerse, Fracturas, institucionalizacin
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EVALUACIN INICIAL

Consiste:
Historia cuidadosa Examen fsico
Incluye: hipotensin ortosttica

EKG

Pruebas adicionales:
Masaje del seno carotideo: > 40 aos Ecocardiograma:
Historia previa o indicios de enfermedad cardiaca

Estudio de ortostatismo: cuando se produce al cambio de posicin


Tilt test

Otros: sospecha de trastorno del sensorio por otra causa


Evaluacin neurolgica Exmenes de sangre
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EVALUACIN INICIAL
DEBE RESPONDER LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
ES UN EPISODIO SINCOPAL?

HA SIDO DETERMINADO EL DIAGNSTICO ETIOLGICO?

EXISTE ALTO RIESGO DE UN EVENTO CV O MUERTE?

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DIAGNSTICO DE SINCOPE
PREGUNTAS:

1. 2.
3. 4.

La prdida de la conciencia fue completa? La prdida de la conciencia fue transitoria, de rpido inicio y de corta duracin? El paciente se recuper espontneamente, completamente y sin secuela? El paciente perdi el tono postural?

Si las respuestas son positivas: SINCOPE Si una o ms son negativas: excluir otras causas
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CARACTERSTICAS CLNICAS QUE SUGIEREN EL DIAGNSTICO

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ESTRATIFICAR EL RIESGO
Cuando la causa del sincope permanece incierta, luego de la evaluacin inicial. El siguiente paso es evaluar el riesgo de eventos CV o muerte sbita.

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TEST DIAGNSTICOS
MASAJE DEL SENO CAROTIDEO: Presin en el lugar donde la arteria comn se bifurca, produce:
Disminucin en la FC Cada en la PA

Hipersensibilidad del seno carotideo (HSC):


Pausa ventricular > 3 seg Cada en la PA > 50 mmHg.

Sndrome del seno carotideo (SSC):


Sincope Sntomas 10 seg despus del masaje en ambos lados (supino y erecto)

HSC: frecuente en AM varones SSC: infrecuente

Las principales complicaciones son neurolgicas: De 3 estudios (7319 pacientes) se encontraron complicaciones en 0.29% (21)

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TEST DIAGNSTICOS
ESTUDIO DE ORTOSTATISMO: LEVANTARSE (ACTIVAMENTE)
Test de rutina mediante el esfingomanometro Ms de cuatro mediciones por minuto produce obstruccin venosa en el brazo.

TILT TEST:
Levanta (con la cabeza levantada) el cuerpo pasivamente a 60 -70 Reproduce el sncope neurolgicamente mediado (reflejo)
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TILT TEST

TILT TEST
Indicaciones:
Confirmar el diagnstico de sincope reflejo en quienes solo hay sospecha en evaluacin inicial
No necesario si ya se tiene el diagnstico de sincope reflejo No tiene valor para evaluar la eficacia del tratamiento

Complicaciones:
Es seguro, no han habido muertes. FA durante o despus (autolimitado) Isoproterenol:
Algunas arritmias ventriculares raras en caso de enfermedad coronaria o sndrome del seno enfermo Palpitaciones No complicaciones mayores Cefalea

Protocolos:
Isoproterenol EV: dosis sucesivas para incrementar FC en 20-25% sobre el basal Nitroglicerina sublingual: 300-400ug
Es efectiva en AM

Nitroglicerina:

Contraindicaciones:
Isoproterenol:
Enfermedad coronaria HTA no controlada Estenosis artica significativa

Respuesta al test:
Induce hipotensin/bradicardia refleja o Hipotensin ortosttica asociada a sincope
Test negativo no excluye al sincope reflejo

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TEST DIAGNSTICOS
MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA: El gold estndar es cuando hay una correlacin entre los sntomas y la arritmia documentada. La presencia de:
Asistolia prolongada (>3 seg) Taquicardias supraventriculares > 160 lat/min por > 32 latidos) Taquicardias ventriculares Consideradas como criterios diagnsticos
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ELECTROCARDIOGRAFA
Monitorizacin intrahospitalaria - Cuando hay arritmia con alto riesgo de muerte - Aplicar inmediatamente despus del sincope Holter - Monitorizacin con EKG: eficacia solo del 16% - De valor cuando los sntomas son frecuentes - Eficacia: 1 a en poblacin no seleccionada External loop2%recorders (7 das) - Monitorizacin con EKG: por 24-48 hrs - Electrodos con parches cutneos - Activado por el paciente Implantable loop recordersno definida luego de los sntomas - Utilidad - Electrodos implantados subcutneamente - Activados por el paciente Telemetra (remota, en casa)o bystander despus de un sincope - Costoso

Implantable Loop Recorder: No se recomiendan: - Sntomas frecuentes activacin por el pacientes con sincope - Alta sospechasincope por arritmia - Sospecha de de sincope reflejo - Sntomas ocasionales - Usar cuando los estudios previos son negativos - Puede ser el estudio de referencia

- Sistemas externos o implantables que transmiten - Para diagnstico de sincopeun centro en tiempo real a inexplicable luego de evaluacin - Buena correlacin con sntomas - Datos iniciales muestran eficacia diagnstica en

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TEST DIAGNSTICOS
Test de adenosina trifosfato (ATP) - Infusin rpida (<2seg) de un bolo de 20mg ATP (adenosina) con monitoreo de EcocardiografaInduccinAV >bloqueo AV > 6 seg o - Bloqueo 10 seg - Importante enanormal la presencia de enfermedad cardiaca estructural identificar Es - Importante liberacin anormal de adenosina encontrar disfuncin sistlica - El rol de la en Test de esfuerzo la estratificacin del riesgo al endgena esta en estudio. - Puede identificar la causa en pocos pacientes: - Para casos Estenosis artica o despus de ejercicio - de sncope durante Mixoma Cateterismo -- Taponamiento

- En los que se sospecha evento coronario o arritmias inducidas por isquemia

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TEST DIAGNSTICOS
Evaluacin psiquitrica:
Debido a:
Efecto farmacolgico de medicacin psicotrpica:
Inducen hipotensin ortosttica Prolongan el QT: arritmias

Trastorno funcional:
Mecanismo psicolgico Pseudo sincope: Permanecen en el piso por largo tiempo (15 min) Varios ataques al da Falta de un disparador definido Ojos cerrados (convulsiones estn abiertos)

Evaluacin neurolgica
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EVALUACIN NEUROLGICA
Insuficiencia autonmica:
Primaria: enfermedad neurolgica degenerativa
Insuficiencia autonmica pura Enfermedad de Parkinson Demencia por cuerpos de Lewy

Secundaria: causada por otras patologas


Diabetes Amiloidosis Polineuropatas

Hipotensin ortosttica inducida por drogas:


Antihipertensivos Diurticos Antidepresivos tricclicos Alcohol
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EVALUACIN NEUROLGICA
Enfermedad cerebrovascular:
TIA del sistema carotideo
No es una causa de prdida transitoria de la conciencia.
Cuando alguna arteria cerebral se ocluye las otras pueden suplir su irrigacin Es extremadamente raro que se altere la conciencia

Frecuente: signos focales neurolgicos

TIA del sistema vertebro basilar:


Causa prdida de la conciencia pero siempre hay signos focales
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EVALUACIN NEUROLGICA
Migraa:
El sincope es ms frecuente en pacientes con migraa Usualmente no ocurren simultneamente

Epilepsia
Puede causar prdida transitoria de la conciencia. Flacidez completa durante la inconciencia es infrecuente en la epilepsia
Excepto: convulsin atnica

En el periodo post ictal los pacientes estn confusos por un largo tiempo, en el sincope la recuperacin es inmediata

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Diferencias entre sincope y convulsin

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EVALUACIN NEUROLGICA
Electroencefalograma:
El EEG en el periodo interictal es normal Un EEG normal en periodo interictal no excluye epilepsia

TAC/RMN:
No se recomiendan en sincope no complicado Se usan de acuerdo al examen neurolgico
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TRATAMIENTO
El conocimiento de la causa del sincope es fundamental en la seleccin del tratamiento

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SINCOPE REFLEJO
MEDIDAS DE ESTILOS DE VIDA: Fundamental: educar y explicar que se trata de una condicin benigna.
Educacin:
Estar atentos y en lo posible evitar los disparadores. Reconocimiento temprano de signos prodrmicos y Realizar maniobras para abortar el episodio sincopal

Evitar agentes que disminuyan la presin arterial:


Diurticos Alfa bloqueadores Alcohol
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SINCOPE REFLEJO
OPCIONES TERAPETICAS: 1. Maniobras fsicas que incrementan la PA:
Maniobras fsicas isomtricas:
Piernas: cruzarlas piernas Brazos: enganchar las manos y estirar

Evitan o retrasan la prdida de la conciencia en la mayora de los casos


Ensayo (223 pacientes, 38 15 aos): 51% vs 32% (p<0.004) de placebo en reducir recurrencia

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SINCOPE REFLEJO
2. Entrenamiento con la tabla vasculante (Tilt):
Para sujetos jvenes bien motivados, con sntomas vasovagales recurrentes: Se les prescribe progresivamente periodos prolongados de cambio de posicin. Poca adherencia

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SINCOPE REFLEJO
3. Terapia farmacolgica:
Sin resultados positivos Alfa agonistas (vasoconstrictores):
Etilefrina Midodrine

4. Colocacin de marcapaso
Resultados conflictivos Tiene efecto en el componente cardioinhibitorio pero no en el vasopresor, muchas veces predominante Solo para casos de bradicardia prolongada.
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SINCOPE REFLEJO
5. Condiciones individuales:
Sincope vasovagal:
Primero educar y realizar maniobras fsicas isomtricas Si no hay respuesta: entrenamiento con la cama vasculante (Tilt)

Sincope situacional:
Evitar o disminuir los eventos disparadores Si esto es complicado:
Mantener el volumen central Cambios lentos en la postura

Sndrome del seno carotideo:


Colocacin de marcapaso Sustentado por ensayos pequeos

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SINCOPE REFLEJO

SINDROMES DE INTOLERANCIA ORTOSTTICA


Educacin y consejos sobre estilos de vida pueden mejorar los sntomas.
A pesar que elevan la PA levemente (10-15 mmHg)

Se deben eliminar los frmacos que induzcan insuficiencia autonmica Es importante la expansin del volumen extracelular
En ausencia de HTA:
Ingerir suficiente cantidad de agua (2lt/da) y sal (10 g de NaCl)

Ingesta pronta de agua fra en casos de hipotensin post-prandial Dormir con la cabecera levantada (10) previene la nicturia Las maniobras fsicas isomtricas se pueden indicar en pacientes con sntomas prodrmicos Uso de alfa agonistas: midodrine:
Para pacientes con insuficiencia autonmica crnica Incrementa la PA en la posicin supina y levantado, disminuyendo los sntomas de hipotensin ortosttica Dosis. 5-20mg tid fue efectiva en ensayos randomizados En AM puede alterar el flujo urinario Dosis: 0.1-0.3 mg qd (estudios pequeos observacionales)

Fludrocortisona es un mineralocorticoide que estimula la retencin de agua y sodio

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SINDROMES DE INTOLERANCIA ORTOSTTICA

SINCOPE DE CAUSA CARDIACA


ARRITMIAS: Disfuncin del nodo sinusal:
Colocacin de marcapaso Efectivo cuando se demuestra que la bradiarritmia produce el sncope No mejora sobrevida

Alteracin en la conduccin del sistema atrioventricular:


Colocacin de marcapaso en casos de bloqueos AV.

Taquicardias paroxsticas supra y ventriculares:


Ablacin con cateter

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SINCOPE DE CAUSA CARDIACA


ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL: Manejo de la causa subyacente:
Estenosis artica severa Mixoma atrial Embolismo pulmonar Infarto de miocardio Tamponamiento pericrdico Cardiomiopata hipertfica Inducen arritmias supra o ventriculares

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SINCOPE EN EL AM
Las causas ms comunes:
Hipotensin ortosttica Reflejo: sincope del seno carotdeo (cardioinhibitorio), hasta el 20% de casos. Arritmias cardiacas Usualmente coexisten: diagnstico difcil

En pacientes sintomticos:
25% tienen hipotensin ortosttica relacionada a la edad.

Evaluacin diagnstica:
Sincope que ocurre en la maana favorece a hipotensin ortosttica Un tercio de AM toman 3 o ms medicamentos: pueden contribuir al sincope En todos se debe evaluar al sistema autonmico:
Tilt test Masaje del seno carotideo

Debido a la alta frecuencia de arritmias un IRL puede ser muy til Mediciones ortostticas de PA, masaje del seno carotideo y Tilt Test son tolerados en sujetos frgiles con deterioro cognitivo.

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Drogas que pueden causar o contribuir al sincope

Drogas que pueden causar o contribuir al sincope

Perdida de Conciencia

Evaluacin de Sncope