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Manejo del Infarto agudo de Miocardio ST elevado

Dr. Oscar Contreras Vsquez Unidad de Cuidados Intensivos Hospital IV Huancayo - EsSalud

FISIOPATOLOGIA DEL IAMSTE

DEFINICION
Dolor tpico asociado a: cambios dinmicos del EKG:
Elevacin del ST en dos o ms derivaciones contiguas que sea >= 2mm en varones y >=1,5 mm en mujeres en V2 y V3 y >=1mm en otras derivaciones. Nuevo bloqueo completo de rama izquierda

Movilizacin enzimtica principalmente Troponina T o I , as como CPK total y CPK MB por encima del percentil 99 de la poblacin de referencia Evidencia de prdida de miocardio viable en exmenes de cardiologa nuclear y alteraciones regionales de motilidad nuevas por ecocardiografa.
Diagnostico de SCA STE en paciente con BRIHH previo (5):
ST1mm concordante QRS ST 1mm V1 ,V2 , V3 ST 5mm Discordante QRS SCORE 3
Sensibilidad 78% Especificidad 90% 1.- Thygesen K,Alpert J ,White Definicion universal de infarto, JACC 2007;50(22): 2173-5 2.- Antman EM,. J Am Coll Cardiol 2004;44 3.- Antman EM. Focused Update ACC/AHA Guidelines for the Management of patients with ST Elevation myocardial infarction ,JACC 2008,51(2)

5p 3p 2p

Medidas Iniciales
(Para todos los niveles de atencin)
Solicitar colocacin de 02 vas venosas antecubitales Monitorizacin continua del paciente Tomar EKG inicial Realizar una anamnesis y examen fsico concreto y dirigido ( Hora de inicio de dolor, enfermedades concomitantes como DM, HTA, EPOC, Neoplasia, alergia a medicamentos o yodo, riesgo de sangrado, etc.). Evaluar estado hemodinmico, si esta hipotenso, congestionado, presencia de pulsos, etc. Solicitar exmenes de laboratorio (Hb, hemograma, Glucosa, creatinina, perfil de coagulacin, CKMB, Troponina) Las medidas iniciales deben realizarse 15min del ingreso por emergencia. Tomar segundo EKG.

. MEDIDAS INICIALES

M
O N

Calmar el dolor Morfina (diluir 1amp 10mg/1cc) en 10cc y administrar inicialmente 3cc ev si la PAS>110 mmhg. En caso de ST cara inferior administrar Demerol, si la frecuencia cardiaca es menor de 60 x min., 30 mg va intravenosa cada 5 - 10 minutos (no ms de 300 mg). Diluir 100 mg en 10 ml o 50 mg en 5 ml. (Clase:I NE:C)

O2 por cnula nasal (lograr Sat>95%) (Clase :I NE:C)


Nitratos :Administrar si la PAS>100mmhg y FC>55 min(Clase:I NE:A) en las siguientes opciones segn disponibilidad:
- Dinitrato de Isosorbibe 5mg (1 tab SL) -Dinitrato de Isorbide(ISOKET) 1fco en 250cc empezar con 8cc/h y regular cada 15 min. segn presin arterial sistlica, -Nitroglicerina EV

Administrar ASA 250-500mg MASTICADO (la absorcin por esta va es mas rpida) .No indicar en caso de alergia a ASA, discrasia sangunea, lcera pptica activa( Clase: I NE:A) .

-Betabloqueadores (Clase: I NE: B) : Inicie Propranolol 20mg TID , si no hay contraindicaciones: Congestin pulmonar ,PAS <90mmhg,FC<60,PR>0.24, bloqueo AV 2 y tercer grado asma, enfermedad vascular perifrica severa, shock cardiognico)

COMMIT:
CLOPIDOGREL :
-Agregado a la aspirina en IAM previene ~10 eventos vasculares mayores por 1000 tratados - No hay exceso de sangrado cerebral, fatal ,que requieren transfusion (aun con fibrinolisis y en personas mayores )

METOPROLOL (15 mg iv, luego 200 mg VO)


-No reduce significativamente la mortalidad hospitalaria -Se reduce le riesgo absoluto de reinfarto de 5 por 1000 (P=0.001) y de FV de 5 por 1000 (P<0.001) -Sin embargo, aumenta el riesgo de choque cardiogenico de 1 por 1000 (P<0.00001), principalmente los dias 0-1 - Por lo tanto es mejor iniciar bb cuando el paciente esta estable

Factores de riesgo para Choque Cardiogenico :falla cardiaca, > 70a , PAS < 120, FC > 110 o < 60, >tiempo SCA a reperfusion

Clasificacion de Killip y Kimball

KK I II III IV

MORTALIDAD (30d) 6% 16% 33% 70%

Estratificacion de riesgo Score TIMI


VARIABLE PUNTAJE

EDAD 75a 65-74a FRC DM, HTA o CCI EX FISICO PAS < 100mmHg FC > 100 l/m KK II-IV Peso < 67Kg STE/BCRIHH t para tto de reperfusion > 4hrs TOTAL

3 2 1 3 2 2 1 1 1 14

RIESGO MORTALIDAD 2 BAJO < 2% 3-7 INTERMEDIO 10% 8 ALTO > 20%

JACC 1990; Aug;16(2):313-5 & JAMA 2001 Sep 19;286(11):1356-9

TERAPIA DE REPERFUSION
Paciente con STE. Medidas Iniciales

Estrategia de reperfusion coronaria.

Fibrinolisis <12 h DT

ICPP <12 h DT *(C: I NE A) 12-24 h En alto riesgo* (C I NE:C)

-En centros donde no se cuenta con APPC -Si Tiempo Dolor toracico es <2horas -Si el tiempo para referir a centro APPC es >120 min -Si no hay acceso vascular femoral arterial

-En centros que cuentan con APPC(INCOR) -Si el tiempo de dolor toracico es >2horas y el tiempo para referian a INCOR es <120 min -En STE de Alto riesgo* -Si existe contraindicaciones para fbrinolisis

Relacin entre tiempo y mortalidad del NRMI 2


NRMI 2: ICPP puerta-a-balon vs mortalidad

P=0.01

p=0.0007 1.62

p=0.0003 1.61

1.8 1.4
1.41 1.14 1.15

OR Mortalidad

1.0

0-60

61-90

91-120 121-150 151-180

>180

Tiempo puerta-a-balon (minutos)

Tiempo Puerta-balon entre Pacientes Transferridos en NRMI 4


Puerta a Datos: 50th: 9 Min. Datos a Llegada al Lab Kte: 50th: 132 Min. 25th: 88 Min. 75th: 219 Min. Lab Kte a Balon: 50th: 37 Min.

25th: 4 Min.
75th: 16 Min.

25th: 28 Min
75th: 50 Min.

132

37

Tiempo total de puerta 1 a balon: 185min (25th: 137; 75th: 276) % de pacientes con tiempo < 90min: 3.0% !!!!!

Tamao de la muestra:1,346; Ene 2002 Dic 2002

FIBRINOLISIS
- Primero: descartar Contraindicaciones absolutas para fibrinolisis:
Antecedente de HIC Lesin vascular cerebral conocida (MAV) Neo IC conocido (primario o metasttico) ACV isqumico dentro de 3 meses Sospecha de diseccin de aorta Sangrado activo o ditesis hemorrgica TEC o facial significativo dentro de 3 meses Riesgo de sangrado IC 4%

- Segundo: Evaluar riesgo de sangrado intracerebral. Si el riesgo de sangrado es alto refiera para Angioplastia Primaria Percutnea Coronaria (APPC)

Riesgo de sangrado IC
Factor de Riesgo para sangrado IC (Todos 1 punto)
Edad 75a Peso: mujer < 65K hombre < 80K HTA: PAS 160 Tto: t-PA Sexo femenino ACV previo Anticoagulacion excesiva RIESGO DE HIC 0-1 0.69% 2 1.02 3 1.63 4 2.49 5 4.11

Cooperative cardiovascular Project (Stroke 2000;31:1802-11)

FIBRINOLISIS
Streptocinasa (Clase I: NE:A)
1500000U ev en 1 hora
( la administracin produce hipotensin arterial, por lo que se recomienda suspender nitratos durante su administracin, no administrar en pacientes que recibieron anteriormente por riesgo a reaccin anafilctica) .

Alteplase (Clase I: NE:A) :


Dosis mxima 100mg :
15 mg EV bolo 50 mg(0.75mg/Kg.) en 30min, 35mg(O.5mg/Kg.) en 60 min.
En pacientes <60kg preferir dosis por Kg. peso.

FIBRINOLISIS
Tenecteplase(TNK) (Clase I: NE:A)
0,53 mg/Kg. en bolo EV
Peso paciente (Kg.) Dosis (mg) < 60 30 60 - < 70 35 70 - < 80 40 80 - <90 45 >= 90 50 Dosis (ml) 6 7 8 9 10

FIBRINOLISIS

Independientemente del fibrinoltico usado el paciente debe recibir anticoagulacin:


-Enoxaparina (Clase I: NE:A)
30mg ev bolo 1mg/Kg. SC q 12h, iniciar 15 min. despus de 1era dosis de fibrinoltico.
En >75 aos la dosis es de 0.75mg/Kg. SC q 12h Si la creatinina > 2.5mg 0 225 u mol/l ajustar la dosis 1mg/Kg. q 24h. Anticoagular por 2-8 das.

Heparina no fraccionada (Clase :I NE:A)


4000 u ev bolo 800-1000u/h (18u/k).
Anticoagular por 48 horas

-Fondaparinux (Clase :I NE:B)


2.5 mg ev al inicio de la fibrinolisis 2.5mg SC q 24 h.
Anticoagular por 2-8 das

Nomograma de Heparina

Bolo: 4000 u ( 60u/kg) ev. Luego infusin: Heparina 25000 u + SF 250 ml. infusin 12 u/kg/hr. Mantener TTPA 50-70. Solicitar TTPA a las 3hrs. del inicio y despus cada 8 hrs.
TTPA 40bolo 40-49 50-59 60-80 81-90 91-100 >100 INFUSIN 60 U/Kg, 2 ml 2 ml 1 ml igual goteo 1 ml/h 2 ml/h 3 ml/h

EXTRACT-TIMI 25
15

Muerte e IM no fatal (%)

12

HNF
17% RRR

12.0% 9.9%

Enoxaparina
6

RR 0.83 (95% CI, 0.77 to 0.90) P<.001

10

15

20

25

30

Dias luego Randomizacion


Adapted with permission from Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.

Fibrinolisis
Concomitante a anticoagulacin paciente recibir:

Clopidogrel 300 mg vo (4tab) en pacientes < 75 a (C: IIa NE:C) a los 10 min. de iniciada la fibrinolisis, seguido de 75mg q 24h(Clase I: NE A) Estatinas (Clase I NE B) Atorvastatina 40-80mg /d Simvastatina 40mg /d luego de administracin de carga de clopidogrel.

CLARITY-TIMI 28
Arteria Ocluida o Muerte/IM (%)

25

36%
O Reduc

21.7

OR 0.64
(95% CI 0.53-0.76)

20

15.0
15

P=0.00000036

10

5 n=1752 n=1739
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6

Clopidogrel
LD 300 mg MD 75 mg

Placebo STEMI, Age 18-75

Clopidogrel mejor

Placebo mejor

Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179.

Fibrinolisis
Realizar EKG control a los 90 minutos de iniciada la fibrinolisis. Si el Segmento ST no cae >50% en el punto de mayor elevacin o en sumatoria de todas las elevaciones con persistencia de angor, se considera fibrinolisis fallida. Debindose transferir a Centro de referencia(INCOR) para Angioplastia de rescate sobre todo a aquellos considerados de alto riesgo.(C :I NE :B)

Angioplatia de Rescate
Tienen prioridad para ICP de Rescate si:
Si el paciente se encuentra en shock cardiognico (C:I NE B)
Falla cardiaca congestiva y/o edema agudo de pulmn (C :I NE B) Arritmias ventriculares con compromiso hemodinmica (C :I NE C) Sntomas isqumicos persistentes (C :IIa NE :C)

Metanalisis: PCI Rescate vs Tto Conservador


PCI Rescate Mortalidad, % (n) ICC, % (n) ReIM % (n) EVC, % (n) Sangrado Menor % (n) 7.3 (454) 12.7 (424) 6.1 (346) 3.4 (297) 16.6 (313) Tto Conservador 10.4 (457) 17.8 (427) 10.7 (354) 0.7 (295) 3.6 (307) RR (95% CI) 0.69 (0.461.05) 0.73 (0.541.00) 0.58 (0.350.97) 4.98 (1.1022.48) 4.58 (2.468.55) P .09

.05 .04 .04 <.001

En 3 trabajos( 700 pac) :Mort toda causa /reIM /ICC, PCI de rescate estuvo asociado con reduccion 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)
Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.

ANGIOPLASTIA PERCUTANEA PRIMARIA PERCUTANEA

- Solicitar consentimiento informado del paciente y/o familiares


- Descartar alergia a Yodo
- Administrar clopidogrel 300-600mg vo, excepto el paciente se encuentre en shock cardiognico Iniciar proteccion renal Es recomendable el uso concomitante de inhibidores de glicoproteinas IIbIIIA( Tirofiban) (C IIb: NE: B), Abixicimab (C IIa : NE B) durante el intervencionismo percutneo. Mantener tirofibn por 18 horas post ICP y hasta 12 horas si se usa abciximab.

Anticoagulacion en Angioplastia Primaria Percutanea

I IIa IIb III

b. Si la ultima dosis de Enoxaparina fue administrada dentro de las 8-12 horas, no se requiere dosis adicional; de lo contrario, debe administrarse una dosis 0.3 mg/kg ev

I IIa IIb III

c. En caso de tratamiento previo con fondaparinux: administar adicionalmente ev (heparina)(actividad anti-IIa) concomitante al uso de IGP IIb/IIIa .
ACC/AHA Guidelines 2007

IGP IIb IIIa en IPPC


- Agrastat (Tirofiban)
Formulacin: 1 frasco 0.25mg/ml (50ml) + SF 200 ml. Bolo en 30 minutos: 4 (peso x 0.12) = ml/hr y luego infusin: peso x 0.12 ml/hr. Bolo convencional: 0.4 ug/kg/min en 30 minutos. dosis alta : 25 ug/Kg en 3 minutos y luego infusin: 0.1 ug/kg/min
En IRC (Dep <40%) reducir la dosis al 50% .

.- Abxicimab (Reopro)
Frasco 10 mg/5ml. Generalmente se inicia en sala de hemodinmica antes de la PCI. Dosis: Bolo 0.25mg/kg y luego infusin 0.125 ug/kg/min. en SF o Dextrosa 5%.

Proteccion Renal Score de riesgo de Mehran

Bicarbonato Sodio 150 mEq (7 ampollas al 8.4%) + D5% 850 cc. En infusin: 3 ml/Kg/hr. por 1 hora antes del procedimiento y luego 1 ml/Kg /hr. hasta por 6 horas despus del procedimiento (por cada 170 cc de contraste) N-Acetil cistena 1,2 gr. vo. c/12 hrs., 24 hrs. antes y despus del procedimiento.

Proteccin Renal con Bicarbonato Sodio Solo:


Si la creatinina de 1.1-2 mg/dl y/o score de riesgo de Mehran <9 (Tabla A y B)

Proteccin Renal con Bicarbonato Sodio + N-acetilcistena: un criterio :

- Cretatinina 2mg/dl y/o depuracin de creatinina <40 ml/min/m2 - score de riesgo Mehran 9 - coronariografia de emergencia.

Recordar que debemos solicitar creatinina y urea a las 24 y 48 hrs. post procedimiento. En coronariografa de emergencia, la dosis de N-Acetilcisteina ser de 2400 mg. antes del procedimiento y en pacientes con FE <40%, reducir el volumen de infusin en 50%.

- Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol.2004;44:1393-1399.

Score de riesgo de Mehran :Proteccion Renal

Factores de riesgo Hipertensin Arterial Baln Contrapulsacin Artico FE < 40%/ICC Mayores de 75 aos Hemoglobina < 9 Diabetes mellitus Por cada 100 ml de contraste Creatinina >1.5mg/dl Depuracin de creatinina 40-60 20-40 <20

Puntaje 5 5 5 4 3 3 1 4 2 4 8 Riesgo de dilisis (%) <1 <1 1.2 12

Puntaje <5 5-10 11-16 >16

Riesgo de nefropata por contraste(%) 7.5 14 26 57

Metanalisis: PCI Facilitada vs PCI

Mortalidad

Reinfarto
1.81 (1.19-2.77) 1.40 (0.49-3.98) 1.03 (0.15-7.13)

Sangrado Mayor

fibrinolitico N=2953

1.43 (1.01-2.02) 1.03 (0.49-2.17) 3.07 (0.18-52.0)

IIb/IIIa N=1148

Fibrinolitico +IIb/IIIa N=399

Todos (N=4500)

1.38 (1.01-1.87)
0.1
Fac. PCI Mejorr

1.71 (1.16 - 2.51)


1 10 0.1
PPCI Mejor Fac. PCI Mejor

1.51 (1.10 - 2.08 )


1 10
PPCI Mejor

0.1
Fac. PCI Mejor

10
PPCI Mejor

Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.

MANEJO SUBSECUENTE

-Paciente debe ser monitorizado las primeras 24 horas en unidad de


cuidados intensivos o emergencia. -Deben realizarse EKG seriado c/8h el primer dia . -Solicitar CKMB y troponina c/8h el primer da, -Solicitar segundo control de HB, Hma y creatinina.
-Todo paciente de alto riesgo (IM anterior extenso, IPL,) o complicado (KK mayor o igual de II: congestin pulmonar, hipotenso, FC>100, presencia de soplo, Infarto de VD, presencia de complicacin mecnica) debe ser referido a centro de referencia de nivel IV, que cuente con sala de hemodinmica y ciruga cardiaca.

MANEJO SUBSECUENTE

Realizar Eco cardiografa para determinar fraccin de eyeccin En caso de IM reperfundido exitosamente con fibrinolisis referir dentro de las primeras 24 horas a INCOR sobretodo aquellos pacientes de alto riesgo. En caso de IM no complicado en que no se realizo reperfusion con > 24 horas de evolucion , Realizar a 5to da una PEG limitada por sntomas para estratificacin de riesgo. En caso de PEG de riesgo referir a Centro de IV nivel (coronariografia)

Manejo Subsecuente En caso de IM no complicado

ASA
ASA 325 VO q24 x 1 mes si se coloco STENT convencional luego 100mg vo q24 (C :I NE:A) ASA 325 VO q24 x 3a 6 meses si se coloco STENT con drogas luego 100mg vo q24 ASA 100mg VO q 24 en caso de fibrinolisis y si no fue reperfundido

CLOPIDOGREL
En todos los casos 75mg vo C/24H, por 2 semanas si IM no fue reperfundido (C I NE: B), por lo menos 1 mes si se coloc stent convencional por lo menos 1 ao en stent con drogas.(C :I NE :B)

Manejo subsecuente en caso de IM no complicado

IECA FEVI O.4 y pacientes con diabetes, hipertensin o enfermedad renal crnica, a menos que estn contraindicados (I-A) .
.- ARA-II
En pacientes que no toleran los IECA (I-B).

BBloqueadores (Carvedilol ,Metoprolol)


FEVI <0.45 . Los pacientes deben estar en uso por lo menos 48 de IECAS(I-A) FEVI>o.45 y sin contraindicaciones deberian recibir Atenolol/Propanolol

SAVE

Radionuclide EF 40%

AIRE

Clinical and/or radiographic signs of HF

TRACE

Echocardiographic EF 35%

0.4

All-Cause Mortality

Probability of Event

0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0. 1 0.05

Placebo ACE-I Placebo: 866/2971 (29.1%) ACE-I: 702/2995 (23.4%) OR: 0.74 (0.660.83)
0 1 2250 2184 2 1617 1521 3 892 853 4 223 138

Years
ACE-I Placebo 2995 2971

Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581

Manejo subsecuente en caso de IM no complicado

Estatinas
-En todos los pacientes con SCA (en ausencia de contraindicaciones), independientemente de la concentracin de colesterol, y el tratamiento debe iniciarse pronto (los primeros 1-4 das) despus del ingreso, con el objetivo de alcanzar una concentracin de cLDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) (I-B). cLDL < 70 mg/dl (< 1,81 mmol/l), y se debe iniciar en los primeros 10 das despus del ingreso (IIa-B) .

Antagonistas del receptor de aldosterona


En pacientes con IM que ya estn siendo tratados con IECA y bloqueadores beta, que presenten FEVI <0.4 y que tengan diabetes o insuficiencia cardiaca, siempre en ausencia de disfuncin renal significativa o hiperpotasemia (I-B).