TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR OBJETIVOS EN PACIENTE SPTICO (PRO)

Carlos J. Hurtado Hurtado Anestesilogo e Intensivista Coordinador Unidad de Cuidado Intensivo Centro Policlnico del Olaya Bogot D.C.

Definiciones Consenso
Se define Sepsis como la respuesta sistmica a la infeccin,

caracterizada por respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) con un foco infeccioso sospechado o documentado.

Se define respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) como: la

presencia de dos o ms de los siguientes signos: Temperatura >38C o < 36C; Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o PaCO2 < 32 mmHg; Frecuencia Cardiaca >90 por minuto; Leucocitos > 12000 o < 4000 / mm3 o formas inmaduras 10%.

Se define Sepsis severa como la respuesta sistmica a la infeccin

asociada a disfuncin de uno o ms rganos. Para la medicin y seguimiento de la disfuncin de rganos seguimos la escala de SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment)

Variable fisiolgica

APACHE II
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura (C)
Presin arterial media ([PAS+2PAD]/3) Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Oxigenacin (PaO2) pH arterial Sodio srico (mM/dL) Potasio srico (mM/dL) Creatinina srica (mg/dL) Hematocrito (%)

41
160 180 50

39-40.9
130159 140179 35-49 110-129 110-139

38.5-38.9

36-38.4
70-109 70-109

34-35.9

32-33.9
50-69 55-69

30-31.9

29.9
49

40-54

39 5

25-34

12-24 > 70

10-11 61-70

6-9 55-60 7.257.32 120129 7.15-7.24 111-119

< 55 < 7.15 110 2.5

7.7 180 7 3.5 60 40

7.67.69 160179 6-6.9 2-3.4

7.5-7.59 155-159 150-154 5.5-5.9 1.5-1.9 50-59.9 20-39.9 46-49.9 15-19.9

7.337.49 130149 3.5-5.4 0.6-1.4 30-45.9 3-14.9 3-3.4

2.5-2.9 < 0.6 20-29.9 1-2.9

< 20 <1

Glbulos blancos x 1,000

15 menos puntaje de Glasgow A. Total puntaje APS PUNTOS POR EDAD Asignar puntos por edad de la siguiente forma : Edad (aos) Puntos 44 0 54. 2 64. 3 74. 5 75 6 B. Puntaje edad

PUNTOS POR ESTADO DE SALUD PREVIO Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgnica severa o inmunodeficiencia (ver definiciones adelante), asignar puntos de la siguiente forma: A. Postoperatorio de emergencia o no postoperatorio : 5 puntos B. Postoperatorio de ciruga electiva: 2 puntos DEFINICIONES Hgado: cirrosis confirmada por biopsia e hipertensin portal; episodios de sangrado intestinal alto atribuidos a hipertensin portal; o episodios previos de falla heptica, encefalopata o coma. Cardiovascular: clase funcional IV de Respiratorio: enfermedad crnica obstructiva, restrictiva o vascular que resulta en severa limitacin para el ejercicio (incapacidad para subir escaleras o labores caseras); o cualquiera de hipoxia crnica, hypercapnia, polycythemia secundaria, hipertensin pulmonar (> ) u oxgeno domiciliario Renal: dilisis crnica Inmunodeficiencia: tratamiento inmunosupresor, quimioterapia, radiacin, esteroides por largo tiempo o dosis altas recientes: o enfermedad avanzada que suprime la resistencia a la infeccin (leucemia, linfoma, SIDA) C. Puntos por estado de salud previo

Total de puntaje APACHE II (A + B + C)

SOFA
Puntaje SOFA 0 1 Respiratorio 2 3 4

PaO2/FiO2

> 400

301 400
Coagulacin

201 300

101 200

100

Plaquetas (x 103/mm3)

> 150

150 Hgado

100

50

20

Bilirrubina total (mg/dL)

< 1.2

1.2 1.9
Cardiovascular

2.0 5.9

6.0 11.9

> 12

Hipotensin

No Hipotensin

PAM < 70

Dopa 5 or dobuta

Dopa > 5, Epi 0.1 or Norepi 0.1

Dopa >15, Epi >0.1 or Norepi > 0.1

Sistema Nervioso Central Glasgow 15 13-14 Renal Creatinina (mg/dL) o Gasto urinario (mL/dia) 1.1 1.2 1.9 2.0 3.4 3.5 4.9 o < 500 > 5.0 o < 200 10-12 6-9 <6

Los Objetivos

SRIS PAS < 90mmHg o Lactato > 4mmol/L (1C)

PVC 8-12 Monitoria No Invasiva e Invasiva y Toma de Cultivos

PAM 65mmHg
Reanimacin Hdrica Inicial Gasto Urinario > 0.5 (1C)

Saturacin Venosa Central de O2 > 70% (1C)

Oximetra, Signos Vitales , Datos de Laboratorio

Lnea Arterial Catter Central

20-40mL/Kg

SaO2 > 93%

Hematocrito 30% (2C)

Inotrpicos (2C)

Disminuir VO2

Buscar Foco / Cultivar

Inicio de Antibitico Temprano Primer Hora (1B)

Dobutamina

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

No solo es Ajuste Hemodinmico

Evaluar la prevalencia y mortalidad de la

Sepsis hospitalaria Identificacin temprana de pacientes de alto riesgo Movilizar recursos para intervencin Educacin a proveedores de salud Evaluar recursos y consumo Evaluar resultados Revertir alteraciones hemodinmicas

Acido Lctico / Sobrevida

Weil, Afifi. Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indicators of severity of shock. Circulation,1970.

Aclara-miento de Lactato

Nguyen, HB; Rivers, EP; Knoblich, BP; et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32(8)

Saturacin Venosa O2
VO2 = Gasto Cardiaco x (CaO2-CvO2) SvO2crit.: 40% (REO2 60%)

Estudios experimentales: Cambios en SvO2 reflejan las alteraciones durante hipoxiahemorragia y reanimacin

Reinhart, 2004;Inten Care Med:30. Scalea, 1988;J Trauma:28. Ander, 1998; Am J Cardiol:82.

Deuda de Oxgeno

Siegel, et al. Oxygen debt criteria quantify the effectiveness of early partial resuscitation after hemorrhagic shock. J Trauma;2003:54

Entrega y Consumo de O2

Bilkovski, Rivers:Targeted Resuscitation strategies after injury. Current opinion in crit care,2004:10.

CUMPLIR POR QU O PARA QU

Disminuir Mortalidad ? Disminuir la disfuncin orgnica ? Disminuir la Estancia Hospitalaria ? Disminuir Costos ? Movilizar Recursos ? Mejorar Calidad y Seguridad ?

Mortalidad
Mortalidad Base 51%

Terapia Estndar 46.5%

Guiada por Objetivos 30.5%

Thomas KW. Crit Care Med 35(4): 2007 Rivers E. NEJM 345(19): 2001

Respuesta Inflamatoria
Reduccin IL-8 Aumento de relacin PaO2/FiO2 Disminucin de necesidad de Ventilacin

Mecnica Menos utilizacin de terapia de soporte (vasopresor, renal, respiratorio) Alteracin de la utilizacin de O2 mitocondrial.
Goodman RB. Am J Crit Care Med 154: 1996 Webert KE. Curr Opin Hematol 12(6): 2005 Boulos M. Crita Care Med 31(2): 2003

Costo - Efectividad
Reduccin de 23,4% Si excede 16 pacientes por ao (+) Reduccin de 4das en estancia hospitalaria

(32%)
Reduccin el la utilizacin de PAC (13.9%)
Huang DT. Crit Care Med 7(S): 2003 Shapiro NI. Crit Care Med 34(4): 2006

Implementando Estrategias
Experticia (Concurso Temprano del Intensivista) Primer modelo : Urgencias
Segundo modelo: Equipo de respuesta

rpida
Tercer Modelo: Modelo UCI Transferencia

rpida a UCI

Implementacin Local
Los cambios en la prctica clnica

no solo vienen por las publicaciones, las conferencias y las opiniones de expertos sino tambin por los planes a nivel local : donde debe evaluarse posibilidad , aceptabilidad y complejidad.

Implementacin Local
Identifique mdico "campen" y enfermera educadura Implemente listas de chequeo, estandarice ordenes y

logre la mejora continua y sistemtica de la calidad

Recolecte la informacin y evalu los resultados Considere siempre estos elementos centrales: - La base

cientfica del tratamiento y la intervencin El objetivo debe estar inter-relacionado Medicin de la calidad del cuidado.

Calidad
Indicador de Calidad N 1

Hemocultivos obtenidos antes de la administracin del antibitico de amplio espectro Indicador de Calidad N 2 Tiempo promedio en minutos hasta la administracin de los antibiticos de amplio espectro desde la hora de presentacin

Calidad
Indicador de Calidad N 3

A continuacin de la identificacin de un shock sptico o de un nivel de lactato > 4 mmol/l (36 mg/dl), se logra una presin venosa central 8 mm Hg dentro de las 6 horas de la hora de presentacin Indicador de Calidad N 4 A continuacin de la identificacin de un shock sptico o de un nivel de lactato > 4 mmol/l (36 mg/dl), logro de una saturacin del oxgeno venoso central (ScvO2)* 70% dentro de las 6 horas de la hora de presentacin. * se puede sustituir por saturacin del oxgeno venoso mixto (SvO2) 65%

Calidad
Indicador de Calidad N 5

Administracin de esteroides a dosis bajas* de acuerdo con la poltica estndar de la UCI para el shock sptico durante las primeras 24 horas posteriores a la hora de presentacin

Calidad
Indicador de Calidad N 6 Control de la glucosa mantenido en un valor mayor

al nivel inferior normal y con un valor promedio < 150 mg/dl (8,3 mmol/l) durante las primeras 24 horas siguientes a la presentacin con sepsis severa, o shock sptico. Indicador de Calidad N 7 Presin meseta inspiratoria media inferior a 30 cm H2O durante las primeras 24 horas en pacientes que se presentaron con sepsis severa, o shock sptico y que requieren ventilacin mecnica.

Calidad
Indicador de Calidad N 8

Confiabilidad de cumplimiento con todos los elementos del conjunto de pautas de resucitacin por sepsis severa.
Indicador de Calidad N 9

Mortalidad por sepsis severa o shock sptico

Desempeo de la UCI
En Dios confiamos. Los otros deben traer datos Robert Hayden Mortalidad Ajustada Reingresos a uci < 48hrs Infeccin Nosocomial Des-intubaciones No Planeadas / Fallidas Medicaciones Costosas Falla Renal en UCI Estancia Utilizacin de recursos (Econmico)

Desempeo de la UCI
Estructura de la UCI Procesos en la UCI Resultados
Organizacional de la UCI

Mdicos No Mdicos

Mortalidad Estancia Reingresos Calidad de Vida Utilizacin de Recursos

Gracias