CONFIRMACIN DE LABORATORIOS DENTALES CONSULTA EXTERNA UNIDAD DE SALUD ORAL

NOMBRE DEL LABORATORIO : NOMBRE DEL TRABAJO A REALIZAR

Cdigo: CEX-FO-323-023

Versin: 1

TELFONO :___________________________

REFERENTE:______________________ CONFIRMACIN TELEFNICA DE ENTREGA OPORTUNA DEL TRABAJO (Fecha y Funcionario del laboratorio que confirma)

NOMBRE PACIENTE

DOCUMENTO IDENTIDAD

FECHA DE RETIRO DEL TRABAJO

FECHA DE CITA DEL PACIENTE

FECHA DE ENTREGA DEL TRABAJO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

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CONFIRMACIN DE LABORATORIOS DENTALES CONSULTA EXTERNA UNIDAD DE SALUD ORAL

NOMBRE DEL LABORATORIO : NOMBRE PACIENTE
No. CONSECUTIVO H.C. ORDEN No.

Cdigo: CEX-FO-323-023

Versin: 1

VALOR DEL CONTRATO :

FECHA ENTREGA FECHA RECIBIDO EN AL LABORATORIO EL SERVICIO

FECHA VENCIMIENTO CONTRATO :

FECHA RECIBIDO TRABAJO A SATISFACCIN FECHA DE RADICACIN DE FACTURA

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