Declaro que los Beneficiarios aqu designados son los que deseo amparar en el Plan. Asimismo estoy en conocimiento de que cualquier cambio que desee efectuar estoy en la obligacin de notificarlo a la Divisin de Seguros o en las Coordinaciones de Seguros del Ministerio del Poder Popular Para la Educacin.
Firma:________________________
C.I.N.:_______________ N APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO FECHA DE NAC. NDE C.I. SEXO F M 1
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SOLICITUD DE AFILICIACION AL PLAN DE AUTOGESTION DE SALUD Y PREVISION (PASP) DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
PLAN DE AUTOGESTION DE SALUD Y PREVISION (PASP)
REQUISITOS PARA LA INCLUSION DEL PERSONAL DOCENTE, ADMINISTRATIVO, OBRERO, CONTRATADO, 1UBILADO, E INCAPACITADO
ACTIVOS: COPIA DEL ULTIMO TALON DE PAGO DEL AO VIGENTE
JUBILADOS: COPIA DE LA RESOLUCION
POR INCAPACIDAD: COPIA DE LA RESOLUCION POR INCAPACIDAD
ADICIONAL: COPIA DE LA CEDULA DE INDENTIDAD DEL TITULAR (VIGENTE) COPIA DEL ACTA DE MATRIMONIO O LEGALIZACION DE LA CONSTANCIA DE CONCUBINATO (VIGENTE). COPIA DE LA CEDULA DE INDENTIDAD DEL CONYUGUE (VIGENTE)
HI1OS: (HASTA LOS 23 AOS): COPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD COPIA DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO
HI1OS: UNIVERSITARIOS: (ENTRE 24 Y 25 AOS). COPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD COPIA DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO CONSTANCIA ORIGINAL DE ESTUDIOS A NIVEL UNIVERSITARIO CON SELLO HUMEDO (VIGENTE).
HI1OS QUE PADEZCAN: SINDROME DE DOWN y AUTISTA (SIN LIMITE DE EDAD) COPIA DE LA CEDULA DE INDENTIDAD (VIGENTE) COPIA DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO COPIA DEL INFORME MEDICO DEL SEGURO SOCIAL O IPASME DONDE SE COMPRUEBE LA MISMA (VIGENTE).
PADRES: (SIN LIMITE DE EDAD) COPIA DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO DEL TITULAR COPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD DE LOS PADRES (VIGENTE)
NOTA: FAVOR SACAR COPIA A LA SOLICITUD DE AFILIACION DESPUES DE HABER COMPLETADO TODAS LAS CASILLAS.
Ingrese a la pgina www.me.gob.ve Para consultar la lista de Clnicas centros de atencin medica primaria (APS) a Nivel Nacional
HORARIO PARA AFILIACION DE LUNES A JUEVES DE 08:30am A 12:00m (SOLO EN LA MAANA)
Divisin de Seguros Telfonos: (0212) 506-8599 Esq. de Salas a Caja de Agua, Edif. Sede del MPPE Parroquia Altagracia, Caracas. Dto. Capital, Venezuela.