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RIF: J-08006622-7

Ficha de Identificacin de Cliente Persona Natural

Fecha:
No de Cliente:

Nombres y Apellidos de Titular de la Cuenta:

No. C.I. o Pasaporte:

No. de RIF:

Nacionalidad:

Sexo:

Estado Civil:

No Telefnico Celular.:

Profesin u Oficio:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Carga Familiar:

No. Telefnico Hab.:

Actividad econmica:

Zona de Residencia:

Direccin de Correo
Electrnico:

Cdigo Postal:

Direccin de Habitacin: (Avenida/Calle, Casa/Edificio, Numero/Piso. Apto/Ofic./Local/Dpto. Municipio, Estado, Pas)

Nombre de la Empresa donde trabaja:

Sector Econmico de la Empresa:

Tiempo en el Trabajo (En Aos):

Direccin de la Empresa Donde Trabaja: (Avenida/Calle, Casa/Edificio, Nmero/Piso, Apto/Ofic./Local/Dpto. Municipio, Estado, Pas)

Monto del Salario Mensual:

Otros Ingresos mensuales:

No Telefnico de la Empresa:

Datos del Cnyuge


Nombres y Apellidos:

No. Cdula de Identidad o


Pasaporte:

Nacionalidad:

Sexo:

Fecha de Nacimiento:

Nro de RIF:

Profesin:

Referencias Bancarias
Banco Activo y/o Otros Bancos

Tipo de Producto y Nmero de cuenta, Tarjeta o Contrato

Tarjeta

Tarjeta

Tarjeta

Razn Social de la Empresa:

Tiempo de Relacin Comercial:

Telfonos:

Nombres y Apellidos:

Ocupacin:

Telfono:

Referencias Comerciales

Referencias Personales

El uso de este Formulario es de carcter Obligatorio para el procedimiento establecido PR.07.003.0909.v1


Informacin Propiedad de Banco Activo C.A. Banco Universal
Todos los Derechos Reservados.

F10.048.1212.v4

RIF: J-08006622-7

Informacin Adicionales

Motivo por los cuales solicita el


servicio:

Uso de la Cuenta:

Origen de los Fondos:

Promedio del Nmero de Transacciones Mensuales que realizara en la cuenta:


Realizar transferencias al exterior?
Realizar transferencias del exterior?

A que pas?

De que
pas?

Monto Promedio Estimado para Movilizar la Cuenta:


Observaciones:

El Cliente declara que los fondos o recursos econmicos utilizados para la apertura de la cuenta as como las subsiguientes operaciones de depsitos hacia la misma, son de legtima procedencia y
corresponden a actividades lcitas no relacionadas con ninguno de los hechos tipificados como delitos en la "Ley Orgnica de Drogas." y Ley Orgnica contra la Delincuencia Organizada y
Financiamiento al Terrorismo, autorizando a la Institucin a verificar los datos anteriormente suministrados.

Firma del Cliente

Huella Dactilar (Mano Izquierda)

Observaciones

Huella Dactilar (Mano Derecha)

Verificador Por:

Verificador Por:

Fecha:

Fecha:

Firma y Sello:

Firma y Sello:

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RIF: J-08006622-7

DECLARACION JURADA
ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS
PERSONA NATURAL

Yo (Nosotros), , mayor(es) de edad, de nacionalidad(es), titular(es) de la(s)


cdula(s) de identidad numero(s), (respectivamente), domiciliado (a) (s) en la Ciudad de
estado, Por medio del presente documento declaro(amos): Que iniciare (mos)
relaciones comerciales con BANCO ACTIVO, C.A. BANCO UNIVERSAL, domiciliado en
Caracas, originalmente inscrito ante el Registro Mercantil .de la Circunscripcin Judicial del
Estado Anzotegui, el 11 de abril de 1978, bajo el N 73, Tomo A, bajo la denominacin social
de Banco Hipotecario Oriental C.A., modificado posteriormente su domicilio legal al actual, tal
y como se evidencia de Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas, celebrada
en fecha 11 de marzo de 2005, inscrita por ante el Registro Mercantil Primero de la
Circunscripcin Judicial del Estado Anzotegui, el 16 de marzo de 2005 , bajo el N 69, Tomo
A-09, la cual se inscribi tambin por ante el Registro Mercantil Cuarto de la Circunscripcin
Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, el 21 de abril de 2005 , bajo el N 25, Tomo 31A-Cto; e igualmente modificada su denominacin social a la actual, as como modificados y
refundidos en un solo texto sus Estatutos Sociales, como consecuencia del proceso de
transformacin de BANCO ACTIVO, C.A. BANCO COMERCIAL a BANCO UNIVERSAL, tal y
como se evidencia de Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas, celebrada el
30 de septiembre de 2008, inscrita por ante el mismo Registro Mercantil Cuarto de la
Circunscripcin Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, el 19 de Febrero de 2009 ,
inserta bajo el N 47, Tomo 24-A-Cto; la cual fue autorizada segn Resolucin N 344.08 de
fecha 19 de diciembre de 2008, emitida por la Superintendencia de las Instituciones del
Sector Bancario (antes Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones Financieras),
publicada en Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela N 39.100 de fecha 16
de Enero de 2009, y cuyos Estatutos Sociales fueron modificados por ltima vez, mediante
Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas celebrada en fecha 15 de Diciembre
de 2011, e inscrita en el Registro Mercantil Cuarto de la Circunscripcin Judicial del Distrito
Capital y Estado Miranda, en fecha 06 de julio de 2012, bajo el N 38, tomo 91-A, inscrito en el
Registro de Informacin Fiscal bajo el N J-08006622-7, en lo adelante y a los efectos de este
documento denominado EL BANCO; y que el origen de los fondos y recursos utilizados
movilizados a travs de la cuenta Cliente , as como las subsiguientes operaciones de
depsitos hacia la misma, son de legitima procedencia y corresponden a actividades licitas,
no relacionadas con ninguno de los hechos tipificados como delitos en la ley Orgnica de
Drogas y Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo;
por lo tanto eximo(imos) y relevo(amos) completa y absolutamente a EL BANCO, de toda
responsabilidad que se derive o pudiera derivarse, directa o indirectamente por cualesquiera
investigaciones que los rganos competentes realicen y cuyo objeto se relacione con el origen
de los fondos depositados y/o movilizados en la cuenta antes mencionada. Asimismo, declaro
(amos) que todos los datos suministrados por mi (nosotros) a EL BANCO, son veraces y
comprobables, por lo que autorizo(amos) a la institucin a verificar los datos anteriormente
suministrados.
En, a los das del mes dede.
_______________________________________
Firma(s) del (los) Cliente(s)

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