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La Repblica Bolivariana de Venezuela, por rgano del MINISTERIO

DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN, inscrito en el Registro


de Informacin Fiscal (RIF) bao el !"# $#%%%%%%&'%, representado en
este acto por el ciudadano HECTOR AUGUSTO NAVARRO DIAZ,
venezolano, ma(or de edad, de este domicilio ( titular de la )*dula de
Identidad N 3.714.184, actuando en su car+cter de MINISTRO DEL
PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN, segn ,ecreto N 6.051
de fec-a .& de abril de .#%%/, publicado en la $aceta 0ficial de la
Repblica Bolivariana de Venezuela N 38.!1 de fec-a 1% de abril de
.%%/, 2uien en lo adelante se denominar+ 3EL MINISTERIO4, conviene
en definir para los efectos legales a 2ue -ubiere lugar, los beneficios,
alcances, beneficiarios ( cual2uier otra condicin 2ue sea necesario
establecer en lo referente a las CONDICIONES GENERALES "#O
PARTICULARES del PLAN DE AUTOGESTION DE SALUD "
PREVISION A$O !010 en lo sucesivo denominado 3EL PLAN%. 5n
este sentido mediante el presente documento se norma las
delimitaciones ( el alcance para otorgar los Beneficios en las diferentes
l6neas de servicio de7
8odo de acuerdo con las siguientes )l+usulas7
CL&USULA PRIMERA' DESCRIPCION DE LINEAS DE SERVICIO "
PERSONAL A AMPARAR.
3EL MINISTERIO4 establece 2ue las l6neas de 9ervicio 2ue integrar+n (EL
PLAN% son los 2ue a continuacin se indican7
:ospitalizacin, )irug6a ( ;aternidad (:);)#
9ervicio de :ospitalizacin, )irug6a ( ;aternidad en
Instituciones ;*dicas#
9ervicio de <tencin ;*dica =rimaria#
Beneficio de $astos por 9ervicios Funerarios#
=ago del Beneficio de ;uerte por )ual2uier )ausa#
1
=ago del Beneficio por ;uerte o Invalidez por )ausas
<ccidentales#
<ccidentes 5scolares#
9ervicio 0dontolgico ( 0ftalmolgico#
9ervicio de <mbulancia ( <tencin ,omiciliaria
9ervicio de <eroambulancia
;ediante las cuales se otorgar+ proteccin al personal ,ocente,
<dministrativo, 0breros, )ontratados, >ubilados, =ensionados,
Incapacitados (?o sus familiares (5stos ltimos incluidos slo en el caso de
:); ( $astos por 9ervicios Funerarios)) ( <ccidentes 5scolares para los
alumnos 2ue m+s abao se especifican, contra los riesgos ( bao los
t*rminos contenidos en los )uadros de Beneficios, )ondiciones
=articulares 2ue se encuentran contenidos dentro del presente ,ocumento,
cada uno de los cuales se encuentran se@alados a continuacin7
A.* H+,-./01.203.45) C.67890 : M0/;65.<0< =H.C.M.>' 5l 0betivo del =lan
es indemnizar los gastos m*dicos razonables ( acostumbrados incurridos
por el personal de (EL MINISTERIO%' ,ocentes, <dministrativos, 0breros,
)ontratados, >ubilados, =ensionados, Incapacitados (?o sus familiares,
ocasionados por atenciones m*dicas, -ospitalizaciones o intervenciones
2uirrgicas 2ue fueren m*dicamente necesarias a las cuales deba
someterse el <filiado (?o sus familiares, por enfermedad o accidente,
amparado de acuerdo a las condiciones del =lan durante la vigencia del
mismo ( -asta por el monto m+Aimo establecido o l6mite de beneficio, la
cual ser+ aplicada por afiliado en cada a@o de vigencia del plan# 5sta l6nea
de 9ervicio estar+ compuesta por los siguientes Beneficios7
9ervicio de :ospitalizacin, )irug6a ( ;aternidad en
Instituciones ;*dicas#
9ervicio de <tencin ;*dica =rimaria#
2
?.* ?;5;@.3.+ <; G0,/+, -+6 S;6A.3.+ B75;606.+' 5l 0betivo del =lan es
indemnizar los gastos por el servicio funerario contratado por la p*rdida de
la vida del personal ,ocente, <dministrativo, 0brero, )ontratado, >ubilado,
=ensionado, Incapacitado, eAtensible a sus familiares debidamente
inscritos en el =lan#
C.* P08+ <;1 ?;5;@.3.+ <; M7;6/; -+6 3701C7.;6 C07,0 =C+1;3/.A+ <;
V.<0>' 5l 0betivo del =lan es pagar a los Beneficiarios -erederos, por el
fallecimiento nicamente de los ,ocentes, <dministrativos, 0breros,
)ontratados, >ubilados, =ensionados, Incapacitados, pertenecientes a (EL
MINISTERIO% e inscritos en el =lan, -asta por la suma convenida indicada
como l6mite en las condiciones particulares#
D.* P08+ <; ?;5;@.3.+ -+6 M7;6/; :#+ I5A01.<;2 P;6D05;5/; -+6
C07,0, A33.<;5/01;, =C+1;3/.A+ <; A33.<;5/;, P;6,+501;,>' 5l 0betivo
del =lan es pagar a los Beneficiarios o -erederos por el fallecimiento
<ccidental de los ,ocentes, <dministrativos, 0breros, )ontratados,
>ubilados, =ensionados, Incapacitados, pertenecientes a (EL
MINISTERIO% e inscritos en el =lan, -asta por la suma convenida indicada
como l6mite en las condiciones particulares, o al propio afiliado en caso de
invalidez por causas accidentales segn el grado de severidad de la
incapacidad#
E.* P08+ <; ?;5;@.3.+ -+6 A33.<;5/;, P;6,+501;, E,3+106;,' 5l
0betivo del =lan es pagar al representante legal, los gastos amparados
-asta por los montos de los beneficios, indicados en la condiciones
particulares, como consecuencia de accidentes 2ue pudiere sufrir <7605/;
;1 E+606.+ ;,3+106 el <filiado 8itular, 2ue en este caso corresponde a los
alumnos regulares debidamente inscritos en los =lanteles oficiales en
cual2uiera de los niveles de 5ducacin =reescolar, B+sica, ;edia
,iversificada ( =rofesional, as6 como en las 5scuelas 8*cnicas adscritas a
(EL MINISTERIO%#
B.* S;6A.3.+ O<+5/+148.3+ : O@/01D+148.3+' ;ediante este beneficio se
garantiza a trav*s de la red proveedores, servicio odontolgico (
3
oftalmolgico de acuerdo al plan seleccionado por el (EL MINISTERIO% ;5
cada caso#
G.* S;6A.3.+ <; ADF71053.0 : A/;53.45 D+D.3.1.06.0' ;ediante este
beneficio se garantiza a trav*s de la red proveedores el servicio de
ambulancias ( visitas m*dicas domiciliarias en caso de emergencias#
H.* S;6A.3.+ <; A;6+0DF71053.0' ;ediante este beneficio se garantiza a
trav*s de la red proveedores el servicio de aeroambulancias en el territorio
nacional#
CL&USULA SEGUNDA' VIGENCIA DEL CONDICIONADO
5l presente documento tendr+ una vigencia de un (B) a@o contado desde el
31 <; D.3.;DF6; <; !.00 =1!'00 D> E0,/0 ;1 31 <; D.3.;DF6; <; !.010
=1!'00 D>, ambas fec-as inclusive, ( podr+ ser prorrogado por (EL
MINISTERIO% en las condiciones 2ue se determinen para tal fin#
CL&USULA TERCERA' CARACTERISTICAS DEL PERSONAL O?GETO
DE LA PROTECCION DEL PLAN.
5l personal obeto de la proteccin del =lan ser+n todos ( cada una de las
personas 2ue laboran en (EL MINISTERIO% sin l6mite de edad, en calidad
de7 D+3;5/;,) A<D.5.,/60/.A+,) OF6;6+,) C+5/60/0<+,) G7F.10<+,)
P;5,.+50<+,) I530-03./0<+,, mientras mantengan con *ste una relacin
de trabao ( 2ue figuren inscritas en el =lan de <utogestin para el <@o
.#%B%, tambi*n podr+n ser incluidos sus familiares constituidos por
)n(uges, sin l6mite de edad, :ios -asta la edad de .1 a@os inclusive (
=adres sin l6mite de edad#
Los -ios discapacitados podr+n ser+n incluidos sin l6mites de edad, previo
informe m*dico avalado por el Instituto Venezolano de 9eguros 9ociales (
la ,ireccin $eneral de (EL MINISTERIO%. Los -ios nacidos bao el
beneficio de ;aternidad del =lan, tendr+n proteccin inmediata, sin
embargo se deber+ formalizar su inclusin dentro de los C% d6as siguientes
a su nacimiento#
Dueda entendido 2ue7
4
!o se podr+n ser incluidos personas con parentescos no descritos
en la presente cl+usula, tales como7 nietos, sobrinos, -ermanos,
entre otros#
CL&USULA CUARTA' UNIVERSO O?GETO DE LA PROTECCION DEL
PLAN.
=ara el momento de la <ctivacin del =resente =lan la poblacin del
personal adscrito al MINISTERIO ( sus familiares, se encuentra
conformada por7
TOTAL ABILIADOS7E###EEEEEEEEEEEE##EE##### 3.455.01
T./7106;,EEEEEEEEEEEEEEEE#########################E637.35
B0D.1.06;,EEEEEEEEEEEEE##############################E!.817.084
CL&USULA HUINTA' SOLICITUD DE ABILIACION #
)ada persona con derec-o a los beneficios otorgados por el presente =lan,
deber+ remitir a (EL MINISTERIO% o las Fonas 5ducativas, el formulario
de solicitud pertinente completamente lleno en todas sus partes con los
datos de sus familiares, acompa@ados indispensablemente del Recibo de
pago, fotocopia de la )*dula de identidad del <filiado 8itular, fotocopia de
la c*dula de identidad de los beneficiarios, partida de nacimiento del
<filiado 8itular, partida de nacimiento de los -ios, acta de matrimonio (?o
constancia de concubinato actualizada# 5stos re2uisitos ser+n eAigidos,
para la comprobacin del v6nculo familiar. L0 5+ 3+5,.8503.45 <; 1+,
<+37D;5/+, ,;I010<+, +30,.+5060 C7; EL ABILIADO <;F;6J
0,7D.6 10 6;,-+5,0F.1.<0< <;1 -08+ <.6;3/+ 01 C;5/6+ <; A,.,/;53.0
MK<.30 : -+,/;6.+6D;5/; 037<.6 0 (EL MINISTERIO% -060 @+6D01.206 10
.5,36.-3.45 3+66;,-+5<.;5/; 0 /60AK, <; 10 3+5,.8503.45 <; 1+,
<+37D;5/+, ,;I010<+,) : 0,9 /60D./06 ;1 6;;DF+1,+) ,;8L5 10,
-6;A.,.+5;, <;1 -6;,;5/; <+37D;5/+.
CL&USULA SEMTA' EMENCIN DE RESPONSA?ILIDAD.
5
(EL MINISTERIO% no estar+ obligado a indemnizar o pagar en los
siguientes casos7
9i el <filiado 8itular o el Beneficiario o cual2uier persona 2ue obre por
cuenta de *stos, presenta una reclamacin fraudulenta o enga@osa, o si
en cual2uier tiempo emplea medios o documentos enga@osos o dolosos
para sustentar una reclamacin o para derivar otros beneficios#
9i el <filiado 8itular o el Beneficiario acta con dolo o si el reclamo -a
sido ocasionado por dolo del <filiado 8itular o Beneficiario#
9i el <filiado 8itular o el Beneficiario acta con culpa grave o si el
reclamo -a sido ocasionado por culpa grave del <filiado 8itular o el
Beneficiario# !o obstante, (EL MINISTERIO% estar+ obligado al pago de
la indemnizacin si el reclamo -a sido ocasionado en cumplimiento de
deberes legales de socorro o en tutela de intereses comunes con (EL
MINISTERIO%#
9i el <filiado 8itular o el Beneficiario no empleare los medios a su
alcance para aminorar las consecuencias del reclamo, siempre 2ue este
incumplimiento se produera con la manifiesta intencin de perudicar o
enga@ar al (EL MINISTERIO%#
9i el reclamo se inicia antes de la vigencia del =lan ( contina despu*s
de 2ue los riesgos -a(an comenzado a correr por cuenta de EL
MINISTERIO%#
9i el <filiado 8itular o el Beneficiario no notificare la ocurrencia del
reclamo dentro de los lapsos establecidos para cada ramo, salvo por
causa eAtra@a no imputable al <filiado 8itular o el Beneficiario#
9i el <filiado 8itular o el Beneficiario intencionalmente omitiere dar aviso
al (EL MINISTERIO% sobre la contratacin de =lizas 2ue cubran los
mismos riesgos, en el caso de :);#
o si -ubiese celebrado el segundo o posteriores seguros con el fin de
procurarse un provec-o il6cito#
6
)uando se presente alguna de las circunstancias establecidas en las
)ondiciones, como causales de eAoneracin de responsabilidad de (EL
MINISTERIO%#
CL&USULA SEPTIMA' MODIBICACIONES.
)ual2uier modificacin a este ,ocumento deber+ -acerse por escrito,
mediante aneAos firmados ( sellados por (EL MINISTERIO%.
CL&USULA OCTAVA' DOMICILIO ESPECIAL.
9e fia como domicilio especial nico ( eAclu(ente de cual2uier otro, para el
cumplimiento de las obligaciones contra6das por este (EL MINISTERIO%,
la ciudad de )aracas, a la urisdiccin de cu(os tribunales l(EL
MINISTERIO% " C701C7.;6 +/60 -06/; .5A+17360<0 3+5 F0,; ;5 1+,
,;6A.3.+, C7; 0C79 ,; D;53.+505 declaran someterse#
CL&USULA NOVENA' INICIO DE LOS ?ENEBICIOS PARA CADA
ABILIADO O ?ENEBICIARIO.
Los beneficios de las personas amparadas e inscritas inicialmente
comenzar+n en la fec-a de efecto del presente )ontrato, fec-a de empleo,
nacimiento (?o surgimiento de la relacin familiar#
CL&USULA DECIMA' TERMINACIN DE LOS ?ENEBICIOS.
Los beneficios otorgados por el presente =lan cesar+n autom+ticamente en
la fec-a en 2ue ocurra cual2uiera de las siguientes circunstancias7
Vencimiento del presente documento#
8erminacin de la relacin laboral del <filiado con (EL MINISTERIO%
por cual2uier causa#
Fallecimiento del <filiado 8itular#
CL&USULA DNCIMA PRIMERA' O?LIGACIONES DE (EL MINISTERIO% #
(EL MINISTERIO% se compromete a7
a) La creacin de una instancia 8*cnico <dministrativa 2ue 9upervise la
marc-a de los servicios, siendo responsable de7
<uditor6a de los procesos 2ue comprometen los recursos de
(EL MINISTERIO%.
7
)reacin ( )ontrol de los Instrumentos Financieros
(Fideicomiso ( )uentas =agadoras), 2ue garanticen la
disponibilidad de los recursos para el pago oportuno de los
9ervicios ( de los =roveedores#
b) 5ncargarse del proceso de negociacin ( formalizacin del )ontrato
con proveedores de servicio para garantizar el buen funcionamiento
del =lan#
c) < pagar los servicios de los mismos dentro del plazo razonable 2ue
se establezca#
d) Recavar el formato de 9olicitud de <filiacin con toda la informacin
de los <filiados 8itulares en ella re2uerida (previamente verificada),
con indicacin de sus datos personales ( de sus familiares 2ue
puedan ser incluidos, como tambi*n deber+ recavar cual2uier
modificacin de la misma#
e) Revisar las informaciones ( avisos o notificaciones de reclamo o
indemnizacin por servicios recibidos#
f) Facilitar a los proveedores de servicios, mensualmente ( dentro de
los primeros 2uince (BG) d6as continuos de cada mes, un listado de
eAclusiones de <filiados, v6a magn*tica (),), indicando los
siguientes datos7 !ombre ( <pellido del 8itular <filiado ( los
familiares, !H de c*dula de identidad, fec-a de nacimiento#
g) Instruir al personal obeto de la proteccin de este =lan, para 2ue
acudan a las cl6nicas afiliadas o )onvenidas#
h) ,isponer de un espacio f6sico dentro de sus instalaciones para 2ue
los proveedores de servicios del =lan ofrezcan atencin
personalizada con representantes capacitados#
CL&USULA DNCIMA SEGUNDA' CONDICIONES PARTICULARES DE
LAS LINEAS DE SERVICIOS.
HOSPITALIZACIN CIRUGOA " MATERNIDAD'
8
A.*?ENEBICIOS' (EL MINISTERIO% garantiza el pago de los gastos 2ue
se generen por concepto de :ospitalizacin ( )irug6a, -asta por el monto
m+Aimo de VEINTE MIL ?OLOVARES SIN CNNTIMOS =?,.!0.000)00> slo
para el <filiado 8itular ( HUINCE MIL ?OLOVARES SIN CNNTIMOS
=?,.15.000)00> para beneficiarios del <filiado 8itular# ;ientras 2ue el
beneficio por ;aternidad, se otorgar+ slo a 8itulares ( )n(uge -asta la
cantidad de SIETE MIL ?OLOVARES SIN CNNTIMOS =?,. 7.000)00>.
?.* ALCANCE DE LOS ?ENEBICIOS' 5l beneficio del presente =lan es
por caso ( a@o, ( ampara todos a2uellos casos a causa de tratamiento
m*dico, intervencin 2uirrgica con o sin -ospitalizacin, servicios
-ospitalarios, medicinas, suministros ( e2uipos especiales re2ueridos para
el tratamiento de enfermedades o lesiones 2ue originan la -ospitalizacin
o el tratamiento ( sus complicaciones en el curso de la misma, sin 2ue la
indemnizacin eAceda el monto m+Aimo para el beneficio#
ATENCION MNDICA PRIMARIA' ;ediante este beneficio el <filiado 8itular
(?o sus beneficiarios podr+n recibir atencin m*dica primaria a trav*s de
las Instituciones 5specializadas convenidas para la realizacin de7
)onsultas 5Aternas, 8riae, 5A+menes de Laboratorio ( 8ratamientos
;*dicos 2ue no re2uieran -ospitalizacin, -asta el monto m+Aimo del
Beneficio del =lan# Los gastos pagados por el afiliado fuera de la red de
servicio no ser+n reintegrados#
Los gastos correspondientes al Beneficio de :#)#;# -an de ser
comprobados mediante recibos ( facturas originales ( no deben tener su
origen en las eAclusiones 2ue eApresamente a2u6 se indican#
5ste =lan cubre el reintegro de los pagos efectuados por el <filiado a
;*dicos e Institutos de salud pblicos o privados legalmente autorizados (
convenidos por (EL MINISTERIO%. Los servicios recibidos en el eAterior (
pagados por el <filiado en moneda eAtranera, ser+n reembolsados por
(EL MINISTERIO% en moneda nacional a la tasa de cambio oficial de venta
vigente establecida por el Banco )entral de Venezuela, para el momento
de la ocurrencia del reclamo, siempre 2ue la reclamacin resulte v+lida
9
segn las condiciones del =lan, se calcular+ la indemnizacin como si
dic-a operacin, -ospitalizacin o tratamiento se -ubiese efectuado en la
Repblica Bolivariana de Venezuela en la fec-a en 2ue ocurri el evento#
C.* REINTEGRO DE GASTOS POR SERVICIOS DEL PLAN'
5l <filiado deber+ notificar ( consignar en un lapso no ma(or de
,;,;5/0 =60> <90, continuos, todos los recaudos 2ue comprueban el
reclamo ( las facturas originales con su respectivo sello de cancelacin,
nmero de RIF, nmero de registro en el ;#=#=#9#, as6 como los
resultados de los eA+menes practicados#
5n caso de 2ue 5l <filiado no notifi2ue o no consigne los recaudos en el
plazo antes indicado, (EL MINISTERIO% podr+ evaluar la cancelacin o
no del reclamo, as6 como su pago parcial#
D.* EMCLUSIONES' !o estar+n amparados bao el presente plan, los
gastos originados por7
5A+menes m*dicos de laboratorio, consultas m*dicas u -ospitalizacin
con fines de diagnstico, control m*dico o evaluaciones generales de la
salud, cuando no sean por enfermedad cubierta por el plan#
Los costos administrativos del )entro :ospitalario, 2ue se trasladan al
paciente7 gastos de cobranza, limpieza, microfilm, -istorias cl6nicas,
estacionamiento, miscel+neos ( otros costos no definidos, ni
relacionados con el tratamiento de la afeccin declarada#
$astos por medicinas, instrumentos ( material 2uirrgico desec-able,
2ue no fueren espec6ficamente detallados en las facturas presentadas
por el <filiado, en cuanto a nombre ( nmero de unidades#
)uras de reposo, tratamiento por enfermedad o desordenes mentales (
trastornos de la conducta o psicolgico#
96ndrome de conversin o -isteria#
5A+menes ginecolgicos, tratamiento ( control de la menopausia#
Fisioterapia ( re-abilitacin, 2ue no sea re2uerida como consecuencia
de accidentes o enfermedades cubiertas por el plan#
10
L+, ,.87.;5/;, E;3E+,'
$uerra, invasin, acto de enemigo eAtranero, -ostilidades u
operaciones b*licas (-a(a -abido declaracin de guerra o no), mot6n,
-uelga, conmocin civil, da@os maliciosos, insubordinacin militar,
levantamiento militar, insurreccin, rebelin, revolucin, guerra intestina,
guerra civil, poder militar o usurpacin de poder, proclamacin del
estado de eAcepcin, acto de terrorismo o cual2uier acto de cual2uier
persona 2ue acte en nombre de o en relacin con cual2uier
organizacin 2ue realice actividades dirigidas a la destitucin por la
fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia#
Fisin o fusin nuclear, radiaciones ionizantes o contaminacin
radioactiva#
Lesiones causadas por terremoto, temblor de tierra, tifn, -urac+n,
tornado, cicln u otra convulsin de la tierra o perturbacin atmosf*rica#
La participacin activa del <filiado en ri@as, peleas calleeras o actos
delictivos#
8entativas de suicidio (?o lesiones auto inferidas, causadas a s6 mismo
bien sea por dolo o culpa, en estado de cordura o por p*rdida de la
razn#
5nfermeras privadas para el cuidado del paciente, dentro o fuera del
)entro :ospitalario#
)ual2uier tipo de responsabilidad profesional del personal m*dico,
param*dico o de cual2uier )entro :ospitalario o <mbulatorio#
8odas las enfermedades o tratamientos por afecciones dentales,
inclu(endo los periodontolgicos, tratamiento 2uirrgico de diston6as
miofaciales por mala posicin dentar6a (?o anomal6as de crecimiento de
maAilares, 2ue no se originen por un accidente ocurrido durante la
vigencia del plan#
=r+ctica de deportes peligrosos de cual2uier 6ndole#
Viaes a*reos del afiliado o beneficiario cuando se encuentre como
piloto#
11
<tencin m*dica, estudios, tratamientos ( -ospitalizacin para
alteraciones del crecimiento#
)irug6a maAilo facial, est*tica, pl+stica u ortop*dica, 2ue no se origine
por un proceso maligno del rgano afectado o un accidente ocurrido
durante la vigencia del =lan#
Los accidentes ocurridos en estado de embriaguez o bao la influencia
de drogas no prescritas m*dicamente, as6 como tambi*n las
consecuencias (?o enfermedades originadas por el alco-olismo o el uso
de drogas#
T60/0D.;5/+,'
=roporcionados por un ;*dico o 5nfermera con parentesco de primer
grado de consanguinidad o afinidad con el <filiado o beneficiario#
=ara enfermedades de transmisin seAual, sus consecuencias
complicaciones#
=or epidemias declaradas por la autoridad competente#
!o reconocidos por la Federacin ;*dica Venezolana# ;edicina
!aturista, <cupuntura ( :omeopat6a#
,e curas de reposo o geri+trico#
,e re-abilitacin o tratamientos cuales2uiera para casos de alco-olismo
o drogadiccin#
Duirrgicos o no 2uirrgicos para la sordera cong*nita o ad2uirida 2ue
no sea producto de un accidente, as6 como los aparatos para meorar la
audicin#
Duirrgicos o no 2uirrgicos para fertilizacin, implantes de m*todos
anticonceptivos, esterilizacin, impotencia o frigidez ( las consecuencias
2ue se derive de ellos#
E.* SERVICIOS PRESTADOS POR EL PLAN#
A/;53.45 <.6;3/0 de las emergencias a trav*s del )5!8R0 ,5
LL<;<,<9) las .I -oras del d6a a nivel nacional en la red de cl6nicas
convenidas, entendi*ndose por emergencias todas a2uellas
12
eventualidades consideradas como tales por el cuerpo de m*dicos del
=roveedor de 9ervicios#
H7;<0 ;5/;5<.<+ C7; <; 5+ 0,.,/.6 0 10 6;< <; 3195.30, 3+5A;5.<0,)
,; 0-1.306J5 1+, 80,/+, 602+50F1;,) 7,701;, : 03+,/7DF60<+,
<;,36./+, ;5 1+, F06;D+, ;,/0F1;3.<+,.
5misin de cartas compromiso en un plazo de I/ -oras previa
presentacin de los documentos re2ueridos, a eAcepcin de a2uellas
2ue re2uieran evaluacin m*dica, las cuales ser+n entregadas en un
plazo no ma(or de J. -oras#
<tencin a nivel nacional a trav*s de toda la red de )l6nicas
)onvenidas#
CL&USULA DNCIMA TERCERA' CONDICIONES ESPECIALES DEL
?ENEBICIO DE HOSPITALIZACIN CIRUGOA " MATERNIDAD.
H7;<0 ;5/;5<.<+ C7;'
9e cubren las enfermedades preeAistentes (?o cong*nitas, 2ue -a(an
sido declaradas al (EL MINISTERIO% ( 2ue sean diagnosticadas
durante la vigencia del =lan, para los <filiados 8itulares inscritos al
momento del inicio de la vigencia del presente documento ( su grupo
familiar 2ue formalice su inscripcin dentro de los sesenta (C%) d6as
siguientes a la fec-a de ingreso o al surgimiento de la relacin familiar#
8endr+n proteccin inmediata7 la apendicitis ( pancreatitis de origen viral
( post traum+tica#
8endr+n proteccin inmediata7 diabetes mellitus de primera aparicin,
aneurismas, malformacin arterio'venosas, arritmia cardiaca,
enfermedad cerebro vascular, -emorragias cerebrales, enfermedad
ulcero'p*ptica, litiasis de v6as urinarias ( parafimosis#
)uando el costo del al2uiler de los e2uipos especiales u aparatos
ortop*dicos cubiertos por el plan, por el tiempo estimado de uso de
13
acuerdo al criterio del ;*dico tratante supere el costo de ad2uisicin,
(EL MINISTERIO% podr+ efectuar la compra de los mismos#
9i en el curso de una misma -ospitalizacin o intervencin 2uirrgica, el
<filiado o Beneficiario es atendido por dos o m+s )iruanos, o si se
efectan dos o m+s operaciones, *stas ser+n consideradas como una
sola a los efectos de la indemnizacin ( si se presentan accidentes (?o
complicaciones ( enfermedades directas o indirectas originadas por la
enfermedad primaria, durante el curso de la -ospitalizacin o 2ue
re2uieran nueva -ospitalizacin, la indemnizacin en ningn caso
eAceder+, por cada <filiado o Beneficiario, del l6mite de proteccin# 5n
este caso, (EL MINISTERIO% pagar+ el B%%K de los -onorarios
razonables de la de ma(or costo ( el G%K de la siguiente en costo, sin
eAceder en ningn caso de el limite de proteccin del plan# 5n el caso
de dos o m+s cirug6as practicadas durante el mismo acto 2uirrgico, con
campos 2uirrgicos distintos, (EL MINISTERIO% pagar+ el B%%K de los
-onorarios razonables de cada una#
9e amparan para <filiados 8itulares (?o )n(uges, los )ontroles pre (
post natales deducidos del beneficio de ;aternidad, los cuales ser+n
cancelados por la v6a del reintegro en un plazo no ma(or de sesenta
(C%) d6as contados a partir de la fec-a del parto normal, frceps o
ces+rea#
E5 30,+ <; 3+D-1.303.+5;, <; M0/;65.<0<) ,; .5<;D5.206J E0,/0 ;1
19D./; <;1 ?;5;@.3.+ FJ,.3+ <; HCM#
Los gastos ambulatorios, incluidos gastos de medicinas, eA+menes,
consultas por especialidad, laboratorio, radiolog6a ( cual2uier otro
necesario para fines de diagnstico de una patolog6a eAistente, 2ue
amerite tratamiento m*dico o 2uirrgico ser+n amparados en un cien por
ciento (B%%K) -asta por el monto m+Aimo de beneficio por <filiado o
Beneficiario ( a@o contrato, el cual se establece en el presente
documento#
9e cubren los 8ransplantes de cornea, siempre ( cuando sea a
consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el =lan#
14
9e ampara el 8ratamiento o cirug6a para la 0besidad ;rbida -asta ?,.
10.000)00 slo para los casos en los 2ue -a(a demostracin efectiva de
compromisos respiratorios (96ndrome de =icLMicL), ( 2ue cumpla con el
protocolo del ,epartamento ;*dico del =roveedor de 9ervicio# !o
tendr+ el beneficio, de no comprobarse ni -aberse tratado el problema
de base endocrinolgico o psi2ui+trico#
9e amparan los 8ratamiento por Duimioterapias ( Radioterapias -asta
el l6mite estipulado en el =lan#
9e amparan las alergias respiratorias ( dermatolgicas, siempre (
cuando no sean con fines est*ticos ( sea aprobado previa evaluacin
m*dica, eAceptuando el <cne ( la calvicie#
9e cubren aparatos mec+nicos o bioel*ctricos ( tratamientos
ortop*dicos (eAceptuando botas), marcapasos, prtesis, v+lvulas
articas, sillas de ruedas, aparatos auditivos (?o cual2uier aparato
especial, siempre ( cuando sea como consecuencia de una enfermedad
o accidente cubierto por el plan# =ara las prtesis ;amarias, deben ser
a consecuencia del tratamiento de una patolog6a maligna#
9e amparan los 8ratamientos m*dicos para el 96ndrome de
Inmunodeficiencia <d2uirida (9I,<) ( sus consecuencias, -asta el
monto m+Aimo del beneficio b+sico de :);#
9e amparan a trav*s de los )entros de <tencin ;edica =rimaria
convenidos) los eA+menes especiales o pruebas m*dicas, tales como7
(Re-abilitaciones, fisioterapias, Resonancias ;agn*ticas (R;!), 8<)
cr+neo, 8<) senos paranasales, gamma grama seo, siempre ( cuando
este respaldado por el Informe ;edico 2ue certifi2ue 2ue se amerita la
realizacin del mismo#
5n caso de realizarse el (los) eAamen (es) en otros )entros de 9alud,
ser+n tramitados por la v6a del reintegro#
9e cubre el 9ervicio de <mbulancia, en caso de emergencia, 2ue sea
m*dicamente necesario ( ustificado su traslado, por la imposibilidad de
movilizacin del afiliado o Beneficiario, -asta un m+Aimo de tres (1)
traslados por a@o vigencia del contrato#
15
9e ampara cirug6a de gigantomastia, siempre ( cuando causen
trastornos en la columna dorsal ( cervical e imposibilite el normal
desenvolvimiento de la <filiada, lo cual debe ser previamente revisado (
aprobado por el ,epartamento ;*dico del =roveedor de 9ervicio# 5n
caso de no comprobarse los trastornos antes indicados la misma no
ser+ cubierta por el plan#
9e amparan los tratamientos de a2uellas enfermedades crnicas7
-ipertensin arterial, diabetes, artritis reumatoidea, epilepsia, asma
bron2uial, -ipotiroidismo, glaucoma ( osteoporosis, -asta por el monto
de ?,. 5.000)00.
9e ampara el virus papiloma -umano V=:, bien sea benigno o cu(a
biopsia de cuello uterino sea sugestivo de malignidad, -asta por un
monto de ?,. 5.000)00.
9e ampara la cirug6a maAilo facial, siempre ( cuando sea a
consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el
plan, la cual debe ser previamente revisada ( aprobada por el
,epartamento ;*dico del =roveedor de 9ervicio#
CL&USULA DNCIMA CUARTA' CONDICIONES PARTICULARES DEL
?ENEBICIO DE GASTOS POR SERVICIO BUNERARIO.
;ediante este Beneficio se indemnizar+n los gastos ocasionados por el
servicio funerario contratado, por la p*rdida de la vida de los titulares (?o
familiares inscritos en la base de datos de (EL MINISTERIO%#
5l plan )omprende7
8raslado del sitio de fallecimiento al sitio de velacin (a nivel nacional)#
)ofre met+lico tipo 9uperior (;anara, ;adrid, Florentina, Buen =astor,
;onumental)#
9ervicio de capilla en funeraria o domicilio#
:abitacin de descanso para familiares#
9ervicio de cafeter6a permanente#
9ervicio de tanatolog6a (normal)#
<sistencia en tr+mites legales#
16
,os (.) Ve-6culos para el traslado de atad ( familiares#
0ficios religiosos en capilla#
9ervicios de )remacin o =arcela#
INDEMNIZACIN DEL SERVICIO' <l ocurrir el fallecimiento del <filiado
titular o familiar inscrito en el sistema se le prestar+, el servicio a trav*s de
nuestros operadores Funerarios#
5n caso de no utilizar el servicio a trav*s de las funerarias afiliadas por (EL
MINISTERIO% slo se reembolsar+ el costo del mismo, segn la factura,
sin eAceder de DIEZ MIL ?OLIVARES =?,. 10.000)00>, previa notificacin
efectuada al (EL MINISTERIO%, dentro de los ciento veinte (B.%) d6as
continuos posteriores a la fec-a de -aber ocurrido el fallecimiento (
presentar los siguientes documentos7
Formulario de !otificacin de Reclamo completamente lleno#
Fotocopia de la partida de nacimiento ( de la c*dula de identidad del
<filiado fallecido#
<cta o certificado de defuncin del <filiado fallecido, eApedida por las
autoridades competentes conforme a la Le(#
)uando el <filiado fallezca fuera de la Repblica Bolivariana de
Venezuela, todos los documentos probatorios deber+n ser traducidos al
idioma espa@ol ( estar apostillados por el )onsulado o 5mbaada del
pa6s donde ocurri el fallecimiento#
(EL MINISTERIO% se reserva el derec-o de solicitar, por una sola vez,
cuales2uiera otros documentos o informacin 2ue considere necesaria
para la evaluacin del reclamo#
?ENEBICIARIO DEL ABILIADO TITULAR7 5s la persona designada por el
<filiado 8itular en la 9olicitud de <filiacin, para recibir los beneficios
propios del plan#
EMCLUSIONES' E,/; F;5;@.3.+ 5+ 0D-060'
$uerra, invasin, acto de enemigo eAtranero, -ostilidades u operaciones
b*licas (-a(a -abido o no declaracin de guerra), mot6n, -uelga,
17
conmocin civil, insubordinacin militar, levantamiento militar,
insurreccin, rebelin, revolucin, guerra intestina, guerra civil, poder
militar o usurpacin de poder, proclamacin del estado de eAcepcin,
acto de terrorismo o cual2uier acto de cual2uier persona 2ue acte en
nombre de o en relacin con cual2uier organizacin 2ue realice
actividades dirigidas a la destitucin por la fuerza del gobierno o
influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia#
La utilizacin de armas nucleares o 2u6micas#
Fisin o fusin nuclear#
)ontaminacin radiactiva#
9uicidio ocurrido antes de 2ue -ubiese pasado un (B) a@o desde la
celebracin del contrato o de su re-abilitacin# 5n caso de -aberse
efectuado un aumento de l6mite de proteccin, a solicitud del 8omador,
este plazo de un (B) a@o se aplicar+ a partir de la fec-a de -acerse
efectivo el aumento#
CL&USULA DN CIMA HUINTA' CONDICIONES PARTICULARES DEL
PAGO DEL ?ENEBICIO DE MUERTE POR CUALHUIER CAUSA
=COLECTIVO DE VIDA>.
?ENEBICIO7 9e garantiza el pago -asta por la cantidad de DIEZ MIL
?OLIVARES =?,. 10.000)00>. por el fallecimiento del <filiado 8itular
inscrito en el =lan#
HEREDEROS LEGALES'
La cualidad de Beneficiario del pago o -eredero (s) legal (s), no tendr+
efectos si *ste atentase contra la vida o integridad personal del <filiado o
fuese declarado cmplice del -ec-o, mediante sentencia definitivamente
firme, en cu(o caso la prestacin a la 2ue tiene derec-o acrecer+ a favor
de los otros -erederos legales#
)uando el <filiado fallezca fuera de la Repblica Bolivariana de Venezuela,
todos los documentos probatorios deber+n ser traducidos al idioma espa@ol
( estar apostillados por el )onsulado o 5mbaada del pa6s donde ocurri el
fallecimiento#
18
(EL MINISTERIO% podr+ solicitar, por una sola vez, cuales2uiera otros
documentos o informacin 2ue considere necesaria para la evaluacin del
reclamo#
PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR EL PAGO DEL ?ENEBICIO DE
MUERTE POR CUALHUIER CAUSA' <l ocurrir el fallecimiento del <filiado
los -erederos legales o beneficiarios, deber+n declararlo a (EL
MINISTERIO% mediante notificacin de Reclamo, en un plazo no ma(or de
B.% d6as continuos contados a partir de la fec-a de ocurrencia ( deber+
consignar los siguientes documentos7
0riginal del <cta de ,efuncin del fallecido#
Fotocopia de la c*dula de identidad del fallecido#
)opia del 8aln de =ago o Resolucin#
Fotocopia de la c*dula de identidad de los beneficiarios#
0riginal o )opia )ertificada del 86tulo de :erederos Nniversales, en
caso de 2ue no eAistan beneficiarios designados#
)opia )ertificada de las =artidas de !acimiento de los Beneficiarios
:ios#
)opia )ertificada de la =artida de !acimiento del <filiado 8itular
fallecido, en caso de =adres Beneficiarios#
)opia )ertificada del <cta de ;atrimonio o )onstancia de
)oncubinato, en caso de )n(uge o )oncubino Beneficiario#
0riginal o )opia )ertificada de la <utorizacin del >uez de =roteccin
del !i@o ( del <dolescente, cuando el Beneficiario sea ni@o, ni@a o
adolescente#
EMCLUSIONES' E,/; ?;5;@.3.+ 5+ 0D-060'
$uerra, invasin, acto de enemigo eAtranero, -ostilidades u
operaciones b*licas (-a(a -abido o no declaracin de guerra), mot6n,
-uelga, conmocin civil, insubordinacin militar, levantamiento militar,
insurreccin, rebelin, revolucin, guerra intestina, guerra civil, poder
militar o usurpacin de poder, proclamacin del estado de eAcepcin,
acto de terrorismo o cual2uier acto de cual2uier persona 2ue acte en
19
nombre de o en relacin con cual2uier organizacin 2ue realice
actividades dirigidas a la destitucin por la fuerza del gobierno o
influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia#
La utilizacin de armas nucleares o 2u6micas#
Fisin o fusin nuclear#
)ontaminacin radiactiva#
9uicidio ocurrido antes de 2ue -ubiese pasado un (B) a@o desde la
celebracin del contrato o de su re-abilitacin
CL&USULA DNCIMA SEMTA' CONDICIONES PARTICULARES DEL
PAGO DEL ?ENEBICIO POR MUERTE "#O INVALIDEZ PERMANENTE
A CAUSA DE ACCIDENTES =ACCIDENTES PERSONALES
COLECTIVO>.
?ENEBICIO' Bao el presente Beneficio se pagar+ por el fallecimiento
accidental de los <filiado 8itular, la cantidad de DIEZ MIL ?OLIVARES
=?,. 10.000)00>, la cual constitu(e el monto m+Aimo a pagar#
?ENEBICIOS ?ASICOS'
M7;6/; A33.<;5/01' 9i como consecuencia directa ( eAclusiva de un
accidente amparado por este beneficio ( dentro del plazo de trescientos
sesenta ( cinco (1CG) d6as siguientes a la fec-a del mismo, al <filiado
8itular le sobreviene la muerte, el (EL MINISTERIO% pagar+ a los
:erederos Legales, o a 2uienes legalmente representen su sucesin, el
l6mite de proteccin para este beneficio para el momento del accidente#
I5A01.<;2 P;6D05;5/;' 9i como consecuencia directa ( eAclusiva de un
accidente amparado por este beneficio ( dentro del plazo de
trescientos sesenta ( cinco (1CG) d6as siguientes a la fec-a del mismo,
el <filiado 8itular sufre cuales2uiera de los tipos de invalidez
enumeradas en la escala de Beneficios se@alada m+s adelante, (EL
MINISTERIO% pagar+ la cantidad resultante de aplicar el porcentae
estipulado al l6mite de proteccin para el momento del <ccidente#
20
ESCALA DE ?ENEBICIOS'
I5A01.<;2 T+/01 : P;6D05;5/; P+63;5/0P;
=ar+lisis completa# B%%
5naenacin mental incurable, 2ue eAclu(a todo trabao# B%%
)eguera absoluta de ambos oos# B%%
9ordera completa ( p*rdida del -abla conuntamente# B%%
Lesiones incurables de la m*dula espinal 2ue impidan
totalmente la marc-a
B%%
=*rdida total por amputacin o inutilizacin absoluta por
impotencia funcional definitiva de ambos brazos, o de
ambas piernas, o de ambas manos, o de ambos pies, o
de un brazo #pierna o de una mano ( un pie#
B%%
I5A01.<;2 P063.01 : P;6D05;5/;'
=or p*rdida total por amputacin o inutilizacin absoluta por impotencia
funcional definitiva de o del7
C0F;20 P+63;5/0P;
Nn oo con disminucin de la agudeza visual del otro en
m+s de un GoK ( siempre 2ue *sta sea incorregible#
C%
<mbos o6dos# C%
:abla G%
Nn oo o de su visin# I%
Reduccin de la visin en ambos oos en m+s de un
G%K# I%
I%
;aAilar inferior por fractura mal consolidada# .G
Nn solo o6do# BG
M.;DF6+, I5@;6.+6;, P+63;5/0P;
Nna pierna por encima de la rodilla# C%
Nna pierna por debao de la rodilla o un pie# G%
La cadera por desarticulacin# 1%
La rodilla por desarticulacin# .G
La columna vertebral con desviacin pronunciada# .G
=*rdida total de la funcin de la articulacin tibio
tarsiana#
.%
Fractura mal consolidada de la rtula# .%
21
Los -uesos de la pierna por fractura mal consolidada .G
<lgunos de los -uesos del pie por fractura mal
consolidada#
.%
5l dedo gordo de un pie# %/
)ual2uier otro dedo del pie 2ue no sea el gordo# %G
M.;DF6+, S7-;6.+6;, D;6;3E+
Q
I2C7.;6<+
Q
Nn brazo o una mano# CG GG
8odos los dedos de la mano# I% 1G
,edo pulgar o 6ndice# 1G 1%
:mero por fractura mal consolidada# .G .%
)bito ( radio por fractura mal consolidada# .G .%
)bito o radio por fractura mal consolidada# BG B%
,edo pulgar ( otro dedo, no incluido el 6ndice# .G .%
=*rdida total de la funcin del -ombro# .% BG
8res dedos no incluidos el pulgar e 6ndice# .% BG
=*rdida total de la funcin del codo o la mu@eca# .% BG
,edo medio# B% %/
,edo anular# %/ %C
,edo me@i2ue# %J %G
EMCLUSIONES' !o se consideran accidentes para efectos de este
beneficio ( por lo tanto 2uedan eAcluidos de la proteccin del mismo7
Las consecuencias de los accidentes originados por secuestros,
rebeliones militares, -a(a -abido o no declaracin de guerra, guerra
civil, revueltas populares, conmocin civil, motines, insurrecciones (?o
tumultosO siempre ( cuando el <filiado forme parte activa en ellos, o
cuando participe en algunas de estas situaciones durante el tiempo en
2ue est* cumpliendo con el 9ervicio ;ilitar, (a sea en tiempo de paz o
de guerra#
Los sufridos a consecuencia de riesgos atmicos (?o nucleares#
Los sufridos a consecuencia de suicidio o tentativa de suicidio durante el
primer a@o de vigencia de su inclusin#
Los accidentes causados intencionalmente por el <filiado o los sufridos
por imprudencia, negligencia o impericia grave#
22
Las consecuencias de intervenciones 2uirrgicas, o tratamientos
m*dicos u ortop*dicos, 2ue no -a(an sido causados por accidentes
cubiertos por este beneficio o las enfermedades ( lesiones con ellas
relacionadas an cuando un accidente -a(a contribuido a agravar la
enfermedad o pueda ser causa del reclamo#
Los casos ( consecuencias de infartos, desvanecimientos, s6ncopes,
ata2ues de apople6a, epilepsia, las roturas de aneurismas, -ernias de
cual2uier naturaleza u origen ( sus consecuencias, as6 como las v+rices
( sus complicaciones, los ocasionados a consecuencia de
enfermedades ( afecciones como son7 ceguera, sordera, par+lisis,
miop6a severa, mudez, enfermedades cerebrales, enaenacin mental,
ata2ues de cual2uier naturaleza o deliriums tremens, anemia perniciosa,
aneurisma, angina de pec-o, apople6a, arteriosclerosis, ataAia
locomotriz, bocio tAico, c+ncer, epilepsia, enfermedades del corazn,
falta de rganos, glaucoma, gota, -ipertensin, leucemia, locura, nefritis
crnica, neurastenia, par+lisis, s6filis, 9I,<, tuberculosis, tumores
malignos, uremia ( v*rtigos, as6 como las lesiones corporales
relacionadas con acepciones similares ( sus consecuencias#
Los defectos est*ticos 2ue puedan ocasionar un accidente a menos 2ue
est*n contemplados eApresamente en el beneficio#
Los 2ue pueda sufrir el afiliado encontr+ndose en estado de
perturbacin mental, sonambulismo o bao la influencia de drogas, a
menos 2ue estas -a(an sido prescritas por un m*dico legalmente
autorizado#
Los accidentes producidos por infraccin de las le(es vigentes en
Venezuela o en cual2uier otro pa6s donde ocurran siempre ( cuando tal
infraccin en s6 constitu(a un delito en el momento 2ue ocurra#
Los causados a s6 mismo por el <filiado#
Los sufridos a consecuencia de participacin activa en actos delictivos,
duelos o ri@as calleeras#
23
<dicionalmente 2uedan eAcluidos, siempre 2ue no -a(an sido cubiertos
mediante <neAo emitido a este documento, los accidentes causados
por7
La pr+ctica profesional de cual2uier deporte o en carreras de cual2uier
tipo ( sus entrenamientos#
La pr+ctica no profesional de los siguientes deportes7 es2u6 en
cual2uiera de sus formas, polo, pesca submarina, buceo, submarinismo,
embarcaciones de vela, remo, motor en alta mar, caza, football, udo,
Larate, rodeo, rugb(, boAeo, caza, paracaidismo, vuelo en 6caro,
motociclismo, automovilismo ( similares, eAcursiones en alta monta@a,
patinae sobre -ielo, deportes invernales, trineo, alpinismo ( otras de
peligrosidad an+loga#
Los sufridos a consecuencia de viaar como pilotos o miembros de la
tripulacin de cual2uier aeronave 2ue sea privada ( no est*
debidamente matriculada ( tenga al d6a el correspondiente certificado de
aeronavegabilidad#
5l uso de motocicletas, motonetas o ve-6culos similares bien sea
maneando o viaando como pasaeros en los mismos (salvo en acto de
servicio)#
PROCEDIMIENTO EN CASO DE ACCIDENTE' 8odo accidente 2ue
pueda dar lugar a una reclamacin, deber+ ser declarado a (EL
MINISTERIO%, por los canales regulares, mediante7
!otificacin de Reclamo, ( los Beneficiarios deber+n consignar toda la
documentacin re2uerida por (EL MINISTERIO% en un plazo no
ma(or de )iento veinte (B.%) d6as continuos contados a partir de la fec-a
de su ocurrencia#
=ara poder reclamar los Beneficios en caso de muerte del <filiado 8itular,
los Beneficiarios deber+n probar el fallecimiento ( sus causas presentando
los siguientes documentos7 la partida de nacimiento, c*dula de identidad, el
certificado de defuncin eApedido por la autoridad competente certificacin
m*dica de la causa del fallecimiento, un informe cl6nico de los ;*dicos 2ue
24
-ubieren atendido al fallecido# (EL MINISTERIO% podr+ solicitar por una
sola vez, cual2uier otro documento 2ue considere necesario para
determinar su responsabilidad#
5n caso de accidente 2ue no ocasione la muerte del <filiado 8itular, *ste
se compromete a facilitar a (EL MINISTERIO% ( a los ;*dicos 2ue *ste
designe, autoriz+ndolo autom+ticamente al firmar la 9olicitud de <filiacin,
para re2uerir a cual2uier instancia, toda clase de informes sobre el
accidente sufrido ( el r*gimen de cura, as6 como someterse a los
reconocimientos 2ue dic-os ;*dicos crean necesarios# <s6 mismo, -ar+
todo lo necesario para la conservacin de su vida ( su m+s r+pida
curacin# 5l incumplimiento de la presente )l+usula ( la demostracin de
2ue el <filiado no sigui las prescripciones facultativas eAime a (EL
MINISTERIO% de responsabilidad#
(EL MINISTERIO% podr+ solicitar ante los organismos competentes,
cuando no est* pro-ibida por la Le(, la aplicacin de la autopsia en caso
de muerte#
CL&USULA DNCIMA SEPTIMA' CONDICIONES PARTICULARES PARA
ACCIDENTES ESCOLARES.
DEBINICIONES ?&SICAS'
A33.<;5/;' toda lesin corporal 2ue sufra el afiliado (alumno) aena a su
voluntad por causa directa ( eAclusiva de una accin fortuita, repentina (
violenta de una fuerza o agente eAterno f6sico#
H+606.+ E,3+106' per6odo durante el cual el alumno se encuentra
dentro de las instalaciones de la unidad educativa o en el curso regular
de las actividades acad*micas, deportivas o recreativas, organizadas o
supervisadas por (EL MINISTERIO%# ,entro del -orario escolar se inclu(en
los desplazamientos necesarios para la realizacin de las actividades
anteriormente mencionadas#
L;,.+5;, C+6-+601;,' -eridas, desmembramiento, p*rdida f6sica del
uso de rganos o miembros, fractura ( enfermedades derivadas de
25
lesiones accidentales, inclu(endo atencin m*dica ( la muerte a
consecuencia directa de las mismas#
D0I+, M0/;6.01;,' da@os o destruccin de bienes muebles e
inmuebles, inclu(endo la p*rdida de uso de los mismos#
PO?LACION O?GETO DE LA PROTECCION'
<lumnos regulares debidamente inscritos en los =lanteles oficiales en
cual2uiera de los niveles de 5ducacin =reescolar, B+sica, ;edia
,iversificada, as6 como en las 5scuelas 8*cnicas adscritas a (EL
MINISTERIO%#
?ENEBICIOS AMPARADOS'
Los beneficios amparados en esta l6nea de servicio son los 2ue se indican
a continuacin7
M7;6/; A33.<;5/01' 9i como consecuencia directa ( eAclusiva de un
accidente amparado ( dentro del plazo de trescientos sesenta ( cinco
(1CG) d6as siguientes a la fec-a del mismo, al afiliado titular le
sobreviene la muerte, (EL MINISTERIO% pagar+ al (los) :eredero (s)
legal (es), el ;onto estipulado para tal beneficio para el momento del
accidente#
I5A01.<;2 P;6D05;5/;' 9i como consecuencia directa ( eAclusiva de un
accidente amparado por este beneficio ( dentro del plazo de trescientos
sesenta ( cinco (1CG) d6as siguientes a la fec-a de ocurrencia del
mismo, el alumno sufre cual2uier perdida permanente anatmica o
impotencia funcional de sus miembros u rganos dentro de los tipos de
invalidez enumerada en la 5scala de Beneficios se@alada m+s adelante,
(EL MINISTERIO% pagar+, la cantidad resultante de aplicar el
porcentae estipulado en la 5scala de Indemnizaciones al monto de
beneficio para el momento del <ccidente#
ESCALA DE INDEMNIZACIONES
I5A01.<;2 T+/01 : P;6D05;5/; =orcentae
26
=ar+lisis total ( permanente# B%%
5naenacin mental incurable, 2ue eAclu(a todo trabao# B%%
)eguera absoluta de ambos oos# B%%
9ordera completa ( p*rdida del -abla conuntamente# B%%
9ordera total bilateral B%%
:abla B%%
I5A01.<;2 T+/01 : P;6D05;5/; =orcentae
Lesiones incurables de la m*dula espinal 2ue impidan
totalmente la marc-a#
B%%
=*rdida total por amputacin o inutilizacin absoluta por
impotencia funcional definitiva de ambos brazos, o de
ambas piernas, o de ambas manos, o de ambos pies, o
de un brazo ( de una pierna o de una mano ( un pie#
B%%
I5A01.<;2 P063.01 : P;6D05;5/;' =or p*rdida total por amputacin o
inutilizacin absoluta por impotencia funcional definitiva de o del7
I5A01.<;2 P063.01 : P;6D05;5/;
C0F;20
=orcentae
Nn oo con la disminucin de la agudeza visual del otro
en m+s de un G%K ( siempre 2ue *sta sea incorregible#
C%
<mbos o6dos# C%
;aAilar inferior por fractura mal consolidada 2ue cause
trastorno en la masticacin, alimentacin o -abla#
G%
<blacin del manillar inferior G%
=*rdida completa de un oo o de su visin G%
9ordera total unilateral G%
Nn oo o de su visin# I%
Reduccin de la visin en ambos oos en m+s de un
G%K#
I%
Nn solo o6do# BG
M.;DF6+, I5@;6.+6;, =orcentae
Nna pierna por encima de la rodilla# C%
La cadera por desarticulacin# C%
Nna pierna por debao de la rodilla o un pie# G%
Los -uesos de la pierna por fractura mal consolidada I%
27
La rodilla por desarticulacin# .G
La columna vertebral con desviacin pronunciada# .G
=*rdida total de la funcin de la articulacin tibio
tarsiana#
.%
Fractura mal consolidada de la rtula# .%
<lgunos de los -uesos del pie por fractura mal
consolidada
.%
5l dedo gordo de un pie# .G
)ual2uier otro dedo del pie 2ue no sea el gordo# %G
M.;DF6+, S7-;6.+6;, =orcentae
Nna mano o un brazo# CG
=*rdida total de la funcin del -ombro# G%
8odos los dedos de la mano# I%
,edo7 =ulgar o Pndice# I%
8res o m+s dedos de una mano# I%
=*rdida total de la funcin del codo o la mu@eca# 1%
:mero por fractura mal consolidada# .G
)bito ( radio por fractura mal consolidada# .G
,edo pulgar ( otro dedo, no incluido el 6ndice# .G
)bito o radio por fractura mal consolidada# BG
,edo medio# B%
,edo anular# %/
,edo me@i2ue# %J
G0,/+, MK<.3+, -+6 C07,0 A33.<;5/01' 5n el caso de 2ue el alumno,
como consecuencia del accidente dentro de los noventa (&%) d6as
siguientes a la fec-a del mismo se viera precisado a someterse a
intervencin 2uirrgica, -ospitalizarse, recibir cual2uier clase de
atencin m*dica necesaria para el restablecimiento de la salud, la
empresa indemnizara el monto de las mencionadas asistencias -asta la
cantidad m+Aima establecida por a@o contrato, indicada para este
beneficio#
G0,/+, MK<.3+, -+6 C07,0 <; E5@;6D;<0<' (EL MINISTERIO%
indemnizar+ los gastos m*dicos -asta la cantidad m+Aima establecida,
28
por concepto de -ospitalizacin, -onorarios m*dicos ( de farmacia en
2ue incurra el alumno como consecuencia de las siguientes
intervenciones 2uirrgicas7 <pendicectom6a ( <migdalectom6a#
R;,-+5,0F.1.<0< C.A.1 <;1 E,3+106' 5ste beneficio ampara la
Responsabilidad )ivil 5Atracontractual 2ue legalmente pudiere recaer
sobre el <filiado 8itular, o durante su minor6a de edad sobre sus padres
o representante legal, por lesiones corporales (?o da@os materiales
ocasionados a terceros como consecuencia de accidentes ocurridos
dentro del -orario escolar, siempre ( cuando la responsabilidad sea
eAigida udicialmente por el o los terceros dentro de los doce (B.) meses
siguientes a la fec-a del evento 2ue dio origen a la reclamacin#
!o se considerar+n terceros, los padres o el representante legal del
alumno, los familiares dentro del tercer grado de consanguinidad ( el
tercero de afinidad, los empleados dependientes ( trabaadores de los
padres o del representante legal del alumno#
D.* EMCLUSIONES' !o se consideran accidentes para efectos de este
beneficio ( por lo tanto 2uedan eAcluidos de la proteccin del mismo7
Las consecuencias de los accidentes originados por secuestros,
rebeliones militares, -a(a -abido o no declaracin de guerra, guerra
civil, revueltas populares, conmocin civil, motines, insurrecciones (?o
tumultosO siempre ( cuando el alumno forme parte activa en ellos#
Los sufridos a consecuencia de participacin activa en actos delictivos,
duelos o ri@as calleeras#
)at+strofes naturales, atmicas o nucleares#
Las causas ( consecuencias de cual2uier enfermedad no cubierta por
este beneficio, inclu(endo desvanecimientos, s6ncopes, infartos o
ata2ues por cual2uier causa, rotura de aneurismasO as6 como las
lesiones relacionadas con afecciones similares ( sus manifestacionesO
las -ernias de cual2uier naturaleza, v+rices ( sus complicaciones,
an cuando un accidente -a(a contribuido a agravar la enfermedad por
causa del efecto sufrido#
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)ual2uier enfermedad corporal o mental, tratamientos m*dicos
2uirrgicos ( sus consecuencias, 2ue no sean motivados por eventos
amparados por este beneficio#
Los sufridos a consecuencia de suicidio o tentativa de suicidio durante el
primer a@o de vigencia de su inclusin#
Los defectos est*ticos 2ue puedan ocasionar un accidente a menos 2ue
est*n contemplados eApresamente en la proteccin del beneficio#
<ccidentes ocasionados bao el efecto de bebidas alco-licas o
sustancias estupefacientes o psicotrpicas#
<fecciones dentales#
5A+menes optom*tricos, as6 como el costo de lentes correctivos o
cosm*ticos o de aparatos auditivos#
Los aparatos ortop*dicos ( prtesis#
)irug6a cosm*tica o pl+stica#
Fisioterapia ( re-abilitacin, terapias educacionales, de lenguae o
recreacionales#
8ratamiento de condiciones o complicaciones relacionadas con el
96ndrome de Inmunodeficiencia <d2uirida (9I,<) ( sus consecuencias#
5nfermeras privadas para el cuidado del alumno, as6 como los gastos
m*dicos originados en el servicio m*dico, propio, contratado o con el
2ue tenga algn convenio#
;edicinas sin prescripcin facultativa o no relacionadas con el accidente
o enfermedad tratada ( todos los dem+s gastos de material m*dico
2uirrgico, medicinas o instrumentos no desglosados en la facturacin
con respeto al nombre ( cantidad utilizada#
Los viaes a*reos como pasaero en aviones de l6neas no comerciales#
Los provenientes del uso de carritos de motor o motocicletas, a
consecuencia de la pr+ctica de carreras de velocidad o resistencia,
eercicios acrob+ticos, eAploraciones o eApediciones, ascensin a
monta@as o cual2uier otro deporte notoriamente peligroso, salvo 2ue
30
tales eventos sean realizados en el cumplimiento de actividades
docentes complementarias#
,a@os causados por el alumno a ve-6culos utilizados por el alumno para
el transporte de los mismos#
Lesiones causadas por el uso o manipulacin de fuegos pirot*cnicos,
plvora, art6culos o elementos inflamables eAplosivos u abrasivos de
naturaleza f6sica o 2u6mica#
=or servicios profesionales atendidos en la enfermer6a por empleados o
m*dicos del propio plantel#
!o pagar+ lentes, anteoos, ni aparatos ortop*dicos#
PROCEDIMIENTO EN CASO DE ACCIDENTE' 8odo accidente 2ue no
ocasione la muerte del alumno, 2ue pueda dar lugar a una reclamacin, a
(E1 MINISTERIO%, en un plazo no ma(or de ciento veinte (B.%) d6as
continuos contados a partir de la fec-a del accidente, el representante
deber+ entregar la siguiente documentacin7
)arta narrativa de los -ec-os#
)ertificacin de las autoridades competentes, cuando corresponda#
Fotocopia de la c*dula de identidad del alumno#
0riginal del Informe detallado del ;*dico 2ue atendi al alumno al
momento del accidente, con su respectiva firma ( sello#
5n caso de invalidez total ( permanente o incapacidad temporal, se
re2uiere el Informe detallado del ;*dico, con su respectiva firma ( sello,
2ue certifi2ue la condicin del alumno#
0riginal de los r*cipes 2ue genere el tratamiento suscrito por el ;*dico
tratante, con su respectiva firma ( sello#
0riginal de las facturas del total de gastos m*dicos, de -ospitalizacin (
farmac*uticos#
)ual2uier documentacin 2ue (EL MINISTERIO% considere necesaria
para evaluar el reclamo#
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Nna vez recibida toda la documentacin eAigida, (EL MINISTERIO%, tendr+
la obligacin de indemnizar el monto del reclamo o bien rec-azar por
escrito la reclamacin, dentro de un plazo m+Aimo de treinta (1%) d6as
continuos, contados a partir de la fec-a en 2ue el eApediente 2uede
completo#
CUADRO DE ?ENEBICIOS'
M7;6/; A33.<;5/01 7.000)00
I5A01.<;2 P;6D05;5/; 7.000)00
G0,/+, DK<.3+, 1.500)00
G0,/+, -+6 B011;3.D.;5/+ 7.000)00
9e -acen cinco (1) eemplares de un mismo tenor ( a un solo efecto# 5n
)aracas, a los 8reinta (1%) d6as del mes de ,iciembre de .%%&#
=or (EL MINISTERIO%
HECTOR NAVARRO DIAZ
MINISTRO
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