Heridas Quirurgicas

Clasificacin de la herida quirrgica Para los propsitos del cierre y seguimiento de los pacientes con heridas quirurgicas, sta se contina clasificando segn el riesgo de contaminacin en limpia, limpia - contaminada, contaminada y sucia, establecidos por el National Research Council de los Estados Unidos (1964) (14) y adoptada por el American College of Surgeons, que est vigente actualmente. a. Herida limpia Herida quirrgica no infectada en la que no se encuentra inflamacin y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adicin, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. Las heridas incisionales que ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir en esta categora si cumplen con estos criterios. La frecuencia de infeccin no debe pasar del 2%. b. Herida limpia - contaminada Herida quirrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminacin inusual. Especficamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el apndice, la vagina y la orofaringe, se incluyen en esta categora, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infeccin o mayor rotura de la tcnica quirrgica. La frecuencia de infeccin puede oscilar entre el 5-10%. c. Herida contaminada Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adicin, cirugas con falla mayor de la tcnica quirrgica estril (ej. masaje cardaco abierto) o derrame abundante de lquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamacin aguda no purulenta, se deben incluir en esta categora. La infeccin puede oscilar entre 10 y 20%. d. Herida sucia Heridas traumticas viejas con retencin de tejido desvi-talizado o aqullas que tienen infeccin clnica o vscera perforada. Esta definicin sugiere que los organismos causantes de la infeccin postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la ciruga. La infeccin puede ocurrir en ms del 20%.

Factores predisponentes de infeccin Para que se produzca una infeccin debe haber un imbalance entre el husped, el medio ambiente y el germen; sin embargo, hay algunos agentes predisponentes directos de infeccin. Los riesgos intrnsecos principales (relacionados con el paciente) son: (4, 10, 23, 30) Desnutricin y deplecin proteica. Edad avanzada. Enfermedades asociadas (diabetes, cncer, enfermedad vascular crnica). Obesidad. Alteracin de la funcin inmune por enfermedad o por regmenes teraputicos. Falla orgnica crnica (falla renal, falla heptica, enfermedad pulmonar crnica). Perfusin tisular disminuida (shock, vasoconstriccin, enfermedad isqumica). Infeccin recurrente en un lugar remoto. Catteres invasores. Fumadores. Hospitalizacin prolongada. Riesgos extrnsecos principales (relacionados con la ciruga) son: Duracin del lavado quirrgico. Rasurado. Vestido quirrgico. Duracin de la ciruga. Ventilacin. Instrumental. Clasificacin de la herida quirrgica. Tcnica quirrgica: Hemostasia deficiente. Espacio muerto.

Trauma. Antisepsia de la piel. Preparacin de la piel. Antibiticos profilcticos. Esterilizacin. Cuerpo extrao. Microflora exgena. Por lo anterior, el Center of Disease Control (CDC) de Atlanta determin el uso de puntajes para definir el riesgo de infeccin conforme a tres factores, agrupados por The National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS): 1. Clasificacin ASA (estado fsico previo del paciente) (25). 2. Procedimiento quirrgico clasificado como contaminado. 3. Ciruga mayor de 2 horas. Estos factores definen un puntaje de 0 a 3, que est directamente relacionado con el riesgo de infeccin, as: 0 corresponde al 1% 1 corresponde al 3% 2 corresponde al 7% 3 corresponde al 15% (12) El SENIC (Study Efficacy of Nosocomial Infection Control), realiz un estudio que es tambin predictor del riesgo de infeccin teniendo en cuenta cuatro parmetros: 1. Ciruga de ms de 2 horas. 2. Procedimiento contaminado. 3. Procedimiento abdominal. 4. Tres o ms diagnsticos clnicos. Para este caso se da un puntaje de 0 a 4, cuya relacin con el riesgo de infeccin es la siguiente: 0 corresponde al 1% 1 corresponde al 3% 2 corresponde al 9% 3 corresponde al 18% 4 corresponde al 27% Clase I. Herida limpia (< 2% de infeccin) Ciruga electiva (no urgente), cierre primario; no existe inflamacin ni transeccin de los tractos gastrointestinal, orofarngeo, genitourinario, biliar o traqueobronquial; no se present error en la tcnica quirrgica. La herida es cerrada por primera intencin. Las heridas con sistemas de drenaje cerrados entran en esta categora. Las heridas incisionales operatorias que se realizan luego de trauma contuso se incluyen en esta categora. Clase II. Herida limpia-contaminada (<10%) Caso urgente que se considera "limpio"; apertura controlada de los tractos gastrointestinal, orofarngeo, biliar o traqueobronquial; escape mnimo y/o error mnimo en la tcnica; reoperacin a travs de una incisin "limpia" dentro de 7 das; trauma contuso, piel intacta, exploracin negativa. No existe violacin mayor a la tcnica quirrgica normal. Las cirugas que incluyen al tracto biliar, apndice, vagina y orofaringe se incluyen en esta categora sino se encuentra evidencia de infeccin. Clase III. Herida contaminada (20%) Inflamacin aguda no purulenta; error mayor de tcnica o escape mayor de un rgano hueco; trauma penetrante menor de 4 horas; heridas crnicas abiertas que van a ser cerradas o injertadas. No hubo un estricto cumplimiento de la tcnica asptica.

Clase IV. Herida sucia/infectada (40%) Pus o absceso; perforacin preoperatoria de los tractos gastrointestinal, orofarngeo, biliar o traqueobronquial; trauma penetrante de ms de 4 horas de evolucin. La herida sucia, por definicin, es una herida que ya presenta signos de infeccin. Heridas traumticas antiguas que retienen tejido desvitalizado.

ipos de leche materna La composicin de la leche materna vara segn la etapa de la lactancia. Debemos distinguir dentro de la leche materna al precalostro, calostro, leche de transicin y leche madura.

Pre-calostro: secrecin mamaria producida durante el tercer trimestre de gestacin compuesta por plasma, sodio, cloro, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbmina y algo de lactosa. Calostro: se secreta durante los primeros das luego del parto. Es un fluido espeso y amarillento debido a la alta concentracin de beta carotenos. Su volumen puede variar entre 2 a 20 ml por toma en los 3 primeros das. Esto es suficiente para satisfacer las necesidades del recin nacido. Tiene 67 Kcal. /100 ml. El calostro tiene mayor cantidad de protenas, vitaminas A, E, K, cido silico, colesterol y algunos minerales (sodio, hierro, zinc, azufre, potasio, manganeso, selenio) en comparacin con la leche madura. El calostro es fundamental para los primeros das del bebe, debido a alta cantidad de factores de defensa (inmunoglobulinas A, lactoferrina, linfocitos, macrfagos, etc.) que favorecen al sistema inmune del bebe, evitando la adherencia de microorganismo patgenos en el tubo digestivo y facilitando la colonizacin del lactobacilo bifidus As mismo contiene numerosas enzimas que ayudan al sistema digestivo, facilitando la evacuacin del meconio, lo que evitar la hiperbilirrubinenia en el recin nacido (color amarillento al nacer-ictericia neonatal). Leche de transicin: se produce ente el 4 y 15 da posparto. Se observa un aumento del volumen progresivo hasta llegar alrededor de 600- 700 ml/da entre el 8 y 15 da posparto. Esto puede variar segn la mama. Leche madura: se produce a continuacin de la leche de transicin. Se secreta en promedio alrededor de 700-900 ml/da durante los 6 meses posteriores al parto para luego descender a 500 ml/da durante los 6 meses siguientes. Los principales componentes de la leche materna son: protenas, agua, lactosa, grasa, minerales y vitaminas. Su pH es de 7 (neutro) y su aporte energtico est entre 70 a 76 Kcal./dl(100ml o 3.5 onzas).

Composicin de la leche materna A continuacin mencionaremos los nutrientes que forman parte de la leche materna y funciones de los mismos: Agua La leche materna contiene 88 % de agua aportando la cantidad necesaria que el bebe necesita durante el perodo de lactancia durante los primeros 6 meses. Por ello los bebes que estn bajo lactancia exclusivamente durante los primeros 6 meses de vida no necesitan beber agua en forma adicional, an en pases con temperaturas altas. Si se le da

agua u otra bebida durante los primeros 6 meses se corre e riesgo que el bebe contraiga diarrea y otras enfermedades. Protenas Constituyen el 0.9 % de la leche materna (0.9 gr./100 ml. La leche humana contiene casena, lactosuero (protenas del suero), mucinas y nitrgeno no proteico. Son producidas en la gldula mamaria, excepto la seroalbmina que proviene de la circulacin materna. La casena constituye el 30-40 % de las protenas mientras que el lactosuero el 60-70 % de las mismas. La casena tiene como funcin principal el aporte de aminocidos, fsforo y calcio al bebe. Adems la casena de la leche materna es ms fcil de digerir ya que los cogulos que forma son blandos en comparacin con los de la leche de vaca. Se destaca la betacasena por ser la ms abundamte de las casenas. Dentro de las protenas que constituyen el lactosueroest la alfa-lactoalbumina que constituyen el 10 a 12% del total de las protenas, siendo la protena ms abundante. Interviene en la sntesis de lactosa. Esta protena es especfica de la leche materna. Otras protenas del lactosuero incluyen: lactoferrina, lisozima, seroalbmina, protenas gigantes de folatos, Ig A, IgG, IgM. Durante la lactancia las protenas del lactosuero van disminuyendo gradualmente siendo en principio la proporcin del lactosuero muy elevada con respecto a la casena. En el calostro la proporcin es de 80:20(90% lactosuero: 10% casena), en la leche madura es de 60:40 para luego descender a 50:50. Las protenas del lactosuero son de fcil metabolismo para el bebe mientras que la casena es de difcil digestin. La leche de vaca contiene una proporcin de lactosuero: casena de 80:20, es decir el 80 % corresponde a la casena lo cual trae problemas al recin nacido para digerir correctamente la leche de vaca. La lactoferrina favorece la absorcin del hierro en el intestino e inhibe el crecimiento de bacterias patgenas (accin bacteriosttica) en el tracto gastrointestinal (E. Coli) al secuestrar el hierro que las bacterias necesitan para su multiplicacin. As mismo estimulara el crecimiento y la proliferacin de la mucosa intestinal. En la leche de vaca la cantidad de lactoferrina es prcticamente inexistente. La lisozima en una enzima antibacteriana, la ms abundante, y contribuye al desarrollo y mantenimiento de la flora intestinal. Posee tambin propiedades anti-inflamatorias. La leche humana contiene 30 a 40 mg/100 ml y su contenido es 300 veces superior al de la leche de vaca. La leche materna contiene gran cantidad de inmunoglobulinas (anticuerpos) destacndose principalmente la Ig A. El calostro es rico en IG A, especialmente al 2 da del parto, disminuyendo luego al 3 y mantenindose estable en la leche madura. La IG A representa el 90 % de todas la Ig presentes en la leche materna. Es sintetizada por las clulas de la glndula mamaria. Loa anticuerpos Ig A se unen a virus y bacterias impidiendo que penetren la mucosa intestinal inhibiendo la colonizacin de estos patgenos en el intestino del bebe.

La lipasa es otra enzima importante de la leche materna. Se encuentra activa en el tracto gastrointestinal y es estimulada por las sales biliares facilitndo la digestin, produciendo cidos grasos libres y glicerol. Es por ello que los bebes que son alimentados con leche materna tienen una alta absorcin de grasas. As mismo esta liberacin de cidos grasos libres tiene un efecto protector contra bacterias, virus y protozoos por su accin antimicrobiana. La lipasa es responsable de la inactivacin del parsito Giardia Lamblia. Las mucinas, presentes en poca cantidad, son protenas de membrana que rodean a los glbulos de grasa. Dentro del nitrgeno no proteico encontramos aminoazcares, aminocidos libres (taurina, glutamina), carnitina, poliaminas, nucletidos y pptidos. Tanto la taurina como la carnitina son esenciales para el desarrollo y maduracin del sistema nervioso central y de la retina (visin). La taurina adems contribuye con la proliferacin celular, la absorcin de lpidos, la osmorregulacin, el transporte de calcio y es fundamental para la formacin de sales biliares que intervienen en la digestin. La carnitina adems interviene en la sntesis de los lpidos del cerebro. Los nucletidos tienen efectos sobre la inmunidad (activa clulas que participan en la defensa), sobre el crecimiento y la maduracin del tracto gastrointestinal y aumenta la cantidad de protenas y ADN de la mucosa intestinal. La poliamina participa en le crecimiento y desarrollo del sistema digestivo. En resumen: Composicin proteica de la leche humana madura:

Casena: beta casena Lactosuero (protenas del suero): ?-lactoalbmina, lactoferrina, lizosima, albmina srica (seroalbmina), inmunoglobulinas. Nitrgeno no proteico: aminoazcares, aminocidos libres (taurina, glutamina), carnitina, poliaminas, nucletidos y pptidos. Mucinas

Grasas Las grasas o lpidos de la leche materna forman el 3 a 5 % de la misma son el componente ms variable de la leche materna. La grasa representa entre un 40 a 50 % del total de caloras de la leche materna y el bebe es capaz de absorberlas fcilmente (ms del 90% de las grasas de la leche son absorbidas por el recin nacido). La grasa es vehculo de vitaminas liposolubles favoreciendo la absorcin de las mismas y es fuente de cidos grasos esenciales. Los principales lpidos de la leche materna son los triglicridos, fosfolpidos, cidos grasos y esteroles. Los triglicridos representan el 99 % del total de los lpidos de la leche. Los cidos grasos saturados representan alrededor del 40 % de los cidos grasos de la leche materna, le siguen los monoinsaurados y poliinsaturados. Aunque pueden existir variaciones de acuerdo a la dieta de la madre. Los cidos grasos ms abundates son el cido oleico (monoinsaturado), el palmtico (saturado) y al cido linoleico (poliinsaturado -acido graso esencial).

Los cidos grasos de la leche provienen de los lpidos circulantes de la madre proenientes de la dieta , de los depsitos maternos y en menor medida por la nueva produccin de los mismos por parte de las glndulas mamarias. La leche humana es rica en cidos grasos esenciales (poliinsautrados)agrupados bajo el nombre de omega 3 como el linolnico,a su vez precursor del cido docosahexanoico (DHA) y el eicosapentanoico (EPA), los cuales participan en el desarrollo del sistema nervioso central y en la agudeza visual (principalmente el DHA). Tambin encontramos cidos grasos omega 6 como el cido linoleico que representa entre el 8 a 16 % de los cidos grasos que tambin participa en le desarrollo del sistema nervioso y es precursor del cido araquidnico. El mismo es a su vez precursor de hormonas (prostaglandinas), tromboxanos y leucotrienos. Los cidos grasos omega 3 y 6 son esenciales porque no pueden ser producidos por el organismo. Como se mencion anteriormente la leche materna contiene lipasas, una enzima que facilita la digestin de los lpidos. La lipasa est inactiva en la glndula mamaria y en el estmago del bebe y se activa al llegar al intestino del bebe ante la presencia de sales biliares. La lipasa juega un rol importante en la produccin de lpidos antimicrobianos. >El contenido de colesterol de la leche materna est entre 10-20 mg/100 ml. No est en relacin con la dieta ni con los niveles sricos de la madre. Carbohidratos La lactosa es el principal carbohidrato contenido en la leche materna en un promedio de 6-7 g/100 ml. Se produce en la glndula mamaria a partir de la glucosa. Contribuye al 40 % de las caloras de la leche materna. Tambin se encuentran presentes oligosacridos neutros, glucoprotenas, glucoesfingolpidos, aminoazcares y acetilglucosamina. La lactosa es un disacrido formado por galactosa ms glucosa. Su principal funcin, junto a las grasas, es el aporte de energa, necesaria para el crecimiento y desarrollo del recin nacido. Es fundamental para la absorcin del calcio, del hierro, magnesio y otros elementos. La galactosa se utiliza en la sntesis de galactolpidos, indispensable para el desarrollo del sistema nervioso central del nio. La lactosa al igual que los oligosacridos y aminoazcares, tambin promueve la colonizacin en el intestino del lactobacillus bifidus, el cual inhibe el crecimiento de bacterias, hongos y parsitos. El factor lactobacillus bifidus (factor bfido) es un carbohidrato (aminoazcar) que contiene nitrgeno, necesario para el mantenimiento de la flora intestinal del bebe dando prevalencia al L. bifidus que inhibir el crecimiento de bacterias (E. Coli y Shigella). Los oligosacridos se adhieren a clulas de las membranas del tubo digestivo evitando as la adherencia de ciertos microroganismos patgenos (E. Coli, Haemfilus influenzae, Spreptococus pneumoniae, etc). Esto disminuye las probabilidades del recin nacido de paedecer alguna infeccin gastrointestinal, respiratoria o urinaria. Minerales La leche materna contiene todos los minerales que el bebe necesita. Si bien las concentraciones de minerales en la leche materna es mucho menor que la leche de vaca, el coeficiente de absorcin de los mismos (biodisponibilidad) es muy alto. El contenido bajo de minerales (principalmente sodio, potasio y cloruros) promueve el

buen funcionamiento renal del bebe favoreciendo la capacidad metablica del recin nacido. La leche materna tiene alta biodisponibilidad de minerales (especialmente calcio, hierro, magnesio, cobre, zinc) comparado con la leche de vaca, es decir que tienen mejor absorcin y est disponible para que el organismo los utilice. Los principales minerales presentes son el calcio, fsforo, hierro, potasio, zinc, flor y magnesio. Calcio y fsforo La relacin calcio fsforo es de 2:1 en la leche humana. Ambos se absorben fcilmente. En la leche de vaca predomina el fsforo (1:3), lo cual puede desencadenar hipocalcemia en el recin nacido. Hierro El hierro presente en la leche humana se absorbe en un 50 % debido a diferentes factores: la presencia de lactoferrina, la acidez del tracto gastrointestinal del bebe y la presencia de zinc y cobre. Tambin la lactosa y la vitamina C favorecen su absorcin. Existen estudios que manifiestan que la absorcin de hierro disminuye con la introduccin temprana de alimentos slidos antes de los 6 meses de edad. En bebes amamantados con leche materna exclusivamente durante el primer semestre, las probabilidades de desarrollar anemia por deficiencia de hierro son muy bajas. Solamente el 10 % del hierro de la leche de vaca es absorbido. Zinc Si bien las concentraciones de zinc en la leche materna no son altas, son suficientes para satisfacer las necesidades del bebe debido a su alta biodisponibilidad. Es esencial para el crecimiento, la inmunidad celular y para la formacin de enzimas. Existen otros minerales en concentraciones muy bajas en la leche materna pero que comparadas con la leche de vaca son altamente superiores. De todos modos el bebe presenta pocos riesgos de deficiencia de estos minerales. Son suficientes para cubrir las necesidades del recin nacido. Estos son: yodo, cobre, cobalto, selenio, cromo, manganeso, aluminio, cadmio. Vitaminas Las vitaminas presentes en la leche materna cubren las necesidades del bebe pero son variables segn el estado nutricional y el aporte de vitaminas que recibe la mama. Es decir, que existe una estrecha relacin entre la alimentacin de la mam y la concentracin de vitaminas en la leche materna. Vitaminas liposolubles:

Vitamina A El calostro es ms rico (el doble) en vitamina A y en beta caroteno (forma precursora de vitamina A) que la leche madura. La leche de transicin contiene el doble de la leche madura. Vitamina K Los valores de vitamina K son mayores en el calostro y en la leche de transicin

en comparacin con la leche madura. Luego de un par de semanas, es la flora intestinal la que sintetiza vitamina k en el bebe a partir de la 2 semana de nacer. Vitamina E El contenido de vitamina presente en la leche materna cubre las necesidades del bebe. Vitamina D Si bien las concentraciones de vitamina D son bajas en la leche materna, es mucho mayor comparada a la leche de vaca. El bebe puede producirla si est expuesto algunas horas a la semana al sol. Se recomienda consultar con su pediatra si su bebe debe recibir algn suplemento de vitamina D. Vitaminas hidrosolubles: Las cantidades de estas vitaminas dependen en gran parte del estado nutricional de la madre. De todos modos la deficiencia de las siguientes vitaminas en la leche materna es muy rara.

Complejo vitamnico B Est presente la vitamina B12 (cobalamina), la B6 (piridoxina), B1 (tiamina) cido folico(B9), B3 (niacina) y cido pantotenico(B5). Se recomienda a las madres vegetarianas tomar un suplemento de B12 ya que la dieta vegetariana no contiene fuentes de la misma. El cido flico es esencial para sintetizar aminocidos, ADN, ARN y hemoglobina. Vitamina C Existe alrededor de 4-5 mg/100 ml de vitamina C en la leche materna.

Otros componentes de la leche materna Hormonas El bebe amamantado con leche materna mantiene la concentracin plasmtica de hormonas a diferencia de lo que sucede con los bebes que toman leche no materna. Hasta el momento se han identificado diferentes hormonas en la leche materna: hormona liberadora de tirotropina (TRH), hormona tiroidea estimulante (TSH), tiroxina, triiodotironina, oxitocina, prolactina, gonadotropinas hormona liberadora de gonadotropinas GnRh, corticoides, insulina, eritropoyetina, hormonas ovricas, prostaglandinas, relaxina y prolactina. Las prostaglandinas protegen a las clulas intestinales del bebe, facilitando la motilidad gastrointestinal del lactante. La eritropoyetina de la leche materna estimula la eritropoyesis (formacin de glbulos rojos), la maduracin del sistema nervioso central, el sistema inmune y la maduracin intestinal. Factores de crecimiento Estimulan la proliferacin celular, la sntesis de ADN y ARN, y el crecimiento y maduracin de ciertos rganos. Son factores de crecimiento: factor estimulante de hepatocitos (HGF), factor estimulante de fibroblastos (FGF), factor transformador del crecimiento alfa(TGF-alfa) y factor de crecimiento epidrmico (EGF). Todos ellos se encargan principalmente del crecimiento y maduracin del tubo digestivo. No se encuentran en las leches de frmula . Son ms abundantes en el calostro que en la leche madura.