SHOULDICE HOSPITAL LIMITED1.

Earle Shouldice, fundador del hospital que lleva su nombre, desarroll una tcnica quirrgica para la operacin de hernias que era superior a otras tcnicas. En el hospital Shouldice se operaban nicamente hernias abdominales externas. Por tanto la mayora de las operaciones primarias (es decir, las operaciones realizadas por primera vez) requeran sencillas intervenciones de unos 45 minutos de duracin. Las operaciones primarias constituan un 82% aproximadamente de todas las operaciones llevadas a cabo en Shouldice en 1982. El 18% restante se compona de pacientes con hernia recidivantes, reparadas anteriormente en otra clnica. La tpica operacin ordinaria poda llevarse a cabo con el uso de una sedacin preoperatoria (pastilla para dormir) y un analgsico, adems de una anestesia local (una inyeccin de novocana en la regin de la incisin). Esto permita la deambulacin inmediata del paciente y facilitaba una recuperacin rpida. Muchas de las operaciones de hernias recurrentes o muy difciles, al ser ms complejas podan tardar hasta 90 minutos o ms. En algunos casos se administraba anestesia general. El proceso experimentado por los pacientes de Shouldice dependa de si vivan lo suficientem ente cerca del hospital para visitar las instalaciones y obtener un diagnostico. Los pacientes provenientes de otras localidades a menudo se diagnosticaban por correo mediante un cuestionario de informacin medica. En base a la informacin expuesta en el cuestionario, un cirujano de Shouldice determinaba el tipo de hernia que tenia el paciente, si existan signos de que la ciruga podra estar asociada con algn riesgo, por ejemplo, obesidad, o una afeccin cardiaca o un paciente que haba sufrido un infarto o una apopleja en los ltimos 6-12 meses, o si se requera anestesia local o general. En este momento se fijaba la fecha de la operacin, la informacin medica se introduca en una base de datos computerizada y se le mandaba una tarjeta de confirmacin. A un pequeo grupo se le negaba el tratamiento, bien porque eran demasiado obesos y representaban un riesgo medico excepcional, o porque se determinaba que no tenan una hernia. Los pacientes llegaban a la clnica entre la 1 y las 3 de la tarde del da anterior a la operacin. Despus de una espera, normalmente de unos 20 minuto, segn la disponibilidad de los cirujanos, los pacientes eran explorados en una de las 6 salas preparadas por los cirujanos que haban terminado su programa de operaciones del da. Este examen no requera ms de 15 20 minutos, a no ser que el paciente necesitara ser tranquilizado. En esta exploracin, ocasionalmente se descubra que un paciente no haba corregido su problema de obesidad; en otros a lo mejor se comprobaba que al final no tenan una hernia. En ambos casos se mandaba al paciente de vuelta a casa.
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Hessket, J.L. Shouldice Hospital Limited. Caso P-655. Divisin de Investigacin del IESE. Barcelona, 1995.

Despus de la exploracin el paciente tenia que esperar de 5 a 15 minutos para ver, en el despacho de contabilidad, a una de las dos personas encargadas de los ingresos. All se comprobaba la cobertura de su seguro medico y se ultimaban diversos detalles, en un procedimiento que normalmente no duraba ms de 10 minutos. A continuacin, se mandaba a los pacientes a una de las dos estaciones de enfermera, donde se determinaban la hemoglobina (sangre) y orina. Estas determinaciones requeran entre 5 y 10 minutos y se realizaban en el acto. A continuacin, aproximadamente una hora despus de llegar al hospital, el paciente era conducido a su habitacin, cuyo nmero se indicaba en su brazalete. La primera operacin tenia lugar a las 7.30 de la maana. Al terminar la operacin se invitaba a los pacientes a bajar de la mesa de operaciones y caminar a la sala postoperatoria con la ayuda de los cirujanos. A lo largo del da tanto las enfermeras como los celadores animaban a los pacientes a caminar. El hospital empleaba a 12 cirujanos a plena dedicacin. El programa de operaciones oscilaba entre 30 y 36 operaciones al da. Por tanto, cada cirujano sola realizar de tres a cuatro operaciones diarias. La jornada tpica de un cirujano empezaba con un lavado a fondo poco antes de la primera operacin. Si la operacin era rutinaria, normalmente terminaban a las 8.15. Un cirujano poda llevar a cabo 3 operaciones rutinarias y una cuarta de hernia recidivante (un procedimiento de 60-90 minutos) y terminar a tiempo para comer a las 12.30 en el comedor del personal. Despus de comer, hasta 6 cirujanos que no tenan que operar por la tarde, suban a la segunda planta para examinar a los nuevos pacientes, entre la 1 y las 3 de la tarde. Los dems pasaban a los quirfanos, para completar las operaciones del da. La jornada de un cirujano terminaba a las 5 de la tarde. La planta baja de la clnica alojaba 5 quirfanos, un laboratorio, la sala de reanimacin y un rea de aprovisionamiento central donde se limpiaba y esterilizaban los instrumentos quirrgicos. En la primera planta de la clnica estaban las oficinas de recepcin y contabilidad, una gran sala de espera, con una capacidad para 50 personas, y 6 salas de exploracin. En la segunda planta de la clnica, situada en la mayor parte de lo que era el edificio original, se encontraban las oficinas administrativas. Una tercera planta alojaba 14 habitaciones adicionales, donde los pacientes podan esperar la asignacin de una habitacin y su operacin. Shouldice deseaba encontrar la manera de aumentar la capacidad del hospital, y a la vez conservar la calidad del servicio ofrecido.

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Modelo PSPS de la clnica Shouldice

La simulacin nos permitir observar el funcionamiento de la clnica bajo diferentes condiciones. La idea es definir un modelo que describa de forma general el funcionamiento de la clnica. Una vez que hayamos comprobado que el modelo describe correctamente el funcionamiento actual, podemos modificar cosas, por ejemplo el nmero de camas, y ver si los servicios tienen capacidad suficiente para atender a ms pacientes, o si sera necesario aumentar el nmero de personas en alguno de los servicios de la clnica. El modelo que proponemos esta formado por tres procesos. El primer proceso se encarga de programar las operaciones del da. El segundo se encarga del funcionamiento de los quirfanos y el tercero se encarga de la llegada de los pacientes a la clnica. El caso Shouldice es interesante desde el punto de vista de la simulacin, por tres conceptos. Hay una secuencia complicada de interrupciones a horas programadas, que deben tenerse en cuenta para programar las actividades de los quirfanos y las llegadas de pacientes. En PSPS esto se logra usando Switches y bloques GATE que retienen las transacciones. Los mdicos tienen una disponibilidad compleja. En primer lugar est la limitacin de las operaciones a cuatro, tres simples y una complicada. A continuacin esta la condicin d que los mdicos que han trabajado por la e maana son los mismos que por la tarde examinan a los nuevos pacientes. Esto implicara que hay que llevar la cuenta de la historia de los mdicos, por un lado para contar las operaciones realizadas, y por otro para cambiarles de tipo, desde cirujano a examinador de hernias. Esto parecera indicar la necesidad de que los mdicos fueran representados por transacciones. Si el lector lo piensa un rato, y ms adelante daremos un modelo que tiene en cuenta estas condiciones, vera que no es sencillo implantar este esquema. Aparecen en escena bloques complicados, como el bloque GRAB, para manejar dos depsitos de transacciones, segn el tipo del mdico.

Si se analiza el modelo con ayuda de conceptos analticos, se descubren vas de simplificacin, al constatar que hay propiedades del resultado que van a variar muy poco con las condiciones del sistema, y que el modelo puede simplificarse notablemente usando hiptesis cuidadosamente seleccionadas. El modelo que se presenta puede provocar la sensacin de que "es poco realista", porque no imita el movimiento detallado de los diferentes elementos del sistema real. Pero la razn es clara. Si los imitara, el modelo seria mucho ms embrollado y difcil de entender, aunque los resultados serian prcticamente los mismos. La utilidad del anlisis de cargas es obvia. Un anlisis de cargas trata de determinar la posicin del cuello de botella dentro del sistema de Operaciones. Un cuello de botella es el procesador que limita el flujo total de produccin. Su importancia en la construccin de modelos proviene de que, para estimar el flujo produccin del sistema completo, hace falta modelar con precisin fundamentalmente los cuellos de botella. Y decimos "cuellos", en plural, porque es necesario estimar quienes pueden ser los

cuellos de botella sobre el rango de parmetros que vamos a considerar en el anlisis completo del sistema. Como se recordar, para realizar un anlisis de cargas se parte de los datos sobre capacidad, produccin y tiempo de operacin de cada procesador en cada item. Pero tanto los procesadores y su capacidad, como los tiempos de proceso deben estar disponibles para construir el modelo de simulacin. El nico problema suele ser la estimacin de las necesidades de proceso, que tpicamente requiere estimar el nmero de visitas a cada procesador. Este es parte del propsito del propio modelo de simulacin, por lo que a priori es difcil estimar las visitas, al no contar con la ayuda del modelo. Pero en algunos casos esta estimacin es sencilla, y cuando esto sucede el anlisis de cargas es casi inmediato. El caso Shouldice es uno de estos casos, siempre que supongamos que el hospital se regenera entre das, es decir, que el estado al final de un da es igual al del da anterior. Y esto en Shouldice es aproximadamente cierto. Por tanto, hagamos un anlisis de cargas. Nos concentramos en el flujo de items entre los procesadores en rgimen permanente. Mdicos. Hay 12 mdicos, capaces de hacer 4 operaciones cada uno. Como una operacin tarda una hora (por el momento ignoramos la diferente complejidad de las operaciones), cada da se pueden hacer 48 operaciones. Quirfanos. Hay 5 quirfanos. Como una operacin tarda una hora, en las 8 horas de pueden hacer 40 operaciones. Por el momento los quirfanos limitan la capacidad de produccin a 40 operaciones. Por la maana se pueden hacer 25 y por la tarde otras 15. Exploracin. Hay 6 salas de exploracin. Cada una de ellas necesita un medico que haya completado su cupo de operaciones. Como por la maana se realizan 25 operaciones, pueden quedar liberados 6 mdicos, por lo que hay un medico disponible para cada sala. Como el tiempo de exploracin es de 17 minutos, se pueden procesar 60/17 = 3.53 clientes por hora. Ya que los mdic os pueden estar 3 horas cada uno, se pueden procesar 3*6*3.53 = 63.54 clientes cada da. Como no se pueden hacer ms de 40 operaciones, podemos concluir que la exploracin no es el cuello de botella. Contabilidad y anlisis. De la misma forma se puede proceder con los dems departamentos. Cada departamento puede estar funcionando tanto tiempo como se quiera, hasta acabar de procesar la cola de pacientes, siempre que termine dentro del mismo da. Ninguno de ellos ser cuello de botella. Pero debe prestarse un servicio adecuado. Por tanto procederemos al revs. Veremos cuanto tiempo de espera tendr el cliente en cada servicio. Y de ello deduciremos la calidad del servicio. Hospital. Si se procesan 40 clientes al da y estn tres das en el hospital, una aplicacin de la Ley de Little muestra que el nmero medio de clientes en el hospital es de 120. Como tenemos una capacidad de 160, el hospital tampoco es cuello de botella, y podemos suponer que, cuando se requiera, siempre habr una cama disponible .

La conclusin es que el cuello de botella se halla en los quirfanos. Hay mdicos de sobra. Por tanto, convendr que la simulacin haga hincapi en el proceso en los quirfanos. La asignacin detallada de tiempos de mdicos no tiene importancia, a no ser que interfiera con la capacidad de produccin de los quirfanos, cosa que aqu no es probable. Por tanto, el modelo puede conformarse en tratar de forma aproximada tanto los mdicos, como el propio hospital. En esta lnea, supondremos que siempre hay mdicos disponibles y que siempre hay camas de hospital disponibles. Bajo estas condiciones, solo hay que modelar los quirfanos y, simplemente llevar la cuenta de los mdicos usados. La disponibilidad de mdicos, lo mismo que la de camas, es perfecta y no interfiere con los resultados. Esto es lo que hacemos en el modelo que se muestra en las tablas adjuntas, y que describiremos a continuacin. En el modelo solo nos concentramos en los quirfanos y en el proceso secuencial de atencin al cliente recin ingresado. Y esto lo hacemos como sigue: 1. Un proceso controla un switch, el switch nmero 1, que con un bloque GATE, bloquea las transacciones de ciruga para tener el cuenta el horario diario. 2. Una proceso clsico ENTER/LEAVE de acceso a un procesador, y con un nmero de transacciones finitas, forma el ncleo de la gestin de los quirfanos. Cada quirfano se representa por una transaccin, que adquiere un medico y se demora por una operacin. La cuenta de mdicos se lleva por medio de un procesador. De esta forma, si se agotara la capacidad de mdicos, el flujo quedara limitado por el nmero total existente. Esta es una limitacin general, ya que no distingue entre horarios u operaciones realizadas. 3. Otro proceso que usa bloques ENTER/LEAVE, trata la entrada de los pacientes. No se manejan mdicos porque, como ya hemos dicho, estn siempre disponibles,

Programa del Modelo El programa esta estructurado en tres ficheros. El primer fichero, ShouldiceDefs.pss, contiene las definiciones de las constantes, variables y funciones utilizadas en el modelo. El segundo fichero, ShouldiceData.pss, contiene la seccin Data. Y por ltimo el tercer fichero, Shouldice.pss, es el fichero principal del programa, en el que se incluyen los ficheros anteriores en forma de comentarios activos y la seccin SYSTEM, que contiene las especificaciones para la simulacin del modelo en forma de bloques.

Cuadro 1. Modelo Shouldice. Fichero ShouldiceDefs.pss Fichero Shouldicedefs.pss Constants SalasExploracion = 1; Contabilidad = 2; anlisis = 3; Hospital = 4; ColaQuirofanos = 5; quirofanos = 6; medicos = 7; NumDocs = 12; Labels Otro; rechazo; programa; Variables TotalHora; TasaLlegadas; NumQuirofanos; i; Macros Hora:function(h0,m0) return h0*60+m0; MinutoDia :Function(clock) Return Mod(Cl,1440); PrincipioDia :Function(clock) Return Int(Clock/1440)*1440; Tasa:Function(Tas,Hora0,Hora1) If (Minutodia(cl) < Hora0) Then Return PrincipioDia(cl) + Hora0 - Cl Else If (MinutoDia(cl) >= Hora1) Then Return PrincipioDia(cl)+1440+Hora0-Cl Else Return Tas;

Funcin Tasa( Tas, Hora0, Hora1 ): Esta funcin genera el instante de llegada de una operacin segn el instante de tiempo, Cl, en el que nos encontremos. El parmetro Tas indica la tasa media de operaciones. Hora0 y Hora1 indican el intervalo de tiempo en el que se puede producir una llegada. Por ejemplo las operaciones solo se realizan de 7.30 a 12.30. La funcin calcula el minuto del da en el que nos encontramos, mediante la funcin MinutoDia. Si es menor que Hora0 (este caso solo se da cuando Cl = 0), entonces la funcin devuelve Hora0. Si el minuto del da en el que nos encontramos es mayor que Hora1, devolver el instante de tiempo correspondiente del da siguiente. Por ultimo si el minuto del da esta dentro del intervalo definido por Hora0 y Hora1, la funcin devuelve el valor del primer parmetro que es la tasa media de llegadas. Funcin Hora(h0,m0) calcula el minuto del da para la hora dada por h0 horas y m0 minutos despus de la media noche.

Funcin MinutoDia( Cl ):Esta funcin devuelve el valor Cl modulo 1440 2,que indica el minuto del da en el que nos encontramos. Funcin PrincipioDia( Cl ):Esta funcin devuelve el primer minuto del da en el que nos encontramos. Suponemos que las unidades del reloj de simulacin son minutos y que Cl = 1500. Por tanto estamos en el segundo da, entonces la funcin devuelve 1440 que es el primer minuto del segundo da.

Cuadro 2. Modelo Shouldice. Fichero ShouldiceData.pss FICHERO: SHOULDICEDATA.PSS Data Vars NumQuirofanos = 5; Vars TotalHora = 40; {--Total pacientes por hora--} Vars Tasallegadas = 60/TotalHora; {--Tiempo entre llegadas --} Vars Fs[salasExploracion] = 6; {--Num Salas Exploracin --} Vars Fs[contabilidad] = 2; {--Num de personal de contabilidad--} Vars Fs[analisis] = 2; {--Num Estaciones de Enfermera--} Vars Fs[hospital] = 160; {--Num de camas --} Vars Fc[hospital] = 160; {-Num de camas ocupadas en hospital--} Vars Fs[medicos] = 12; {--Num de medicos--} TIME 10000; INITIAL begin FdrawCont(1,GTitle,"Contenido y Cola en Contabilidad"), FDrawCont(1,GSERNODOTS,1,2), Fdrawcont(1,GSTEPLEFT,1,2), Fdrawcont(1,GSERSOLID,1,2), Fdrawcont(2,GSERNODOTS,1,2), Fdrawcont(2,GSTEPFUN,1,2), Fdrawcont(2,GSERUNORDER,1,2), Fdrawcont(2,GSERSOLID,1,2), Fdrawcont(3,GSERUNORDER,1), Fdrawcont(3,GSERNODOTS,1), Fdrawcont(3,GSTEPFUN,1) End; REPORT On;

1440 es el nmero total de minutos que hay en un da.

Cuadro 3. Modelo Shouldice. Fichero Shouldice.pss

FICHERO: SHOULDICE.PSS {$ShouldiceDefs.pss} {$ShouldiceData.pss} System {-------------Control de las Operaciones del da--------------} GENERATE 0,1; programa: WAITFOR hora(7,30); SWITCH 1,on; WAITFOR hora(12,30)-hora(7,30); SWITCH 1,off; WAITFOR hora(13,30)-hora(12,30); SWITCH 1,on; WAITFOR hora(16,30)-hora(13,30); SWITCH 1,off; WAITFOR hora(24,00)-hora(16,30),programa; {----------------Operacion de los quirofanos-------------------------} GENERATE 0,NumQuirofanos; Otro: GATE 1; LEAVE Hospital,1; ENTER Medicos; DRAWXY 2,[1,cl,fc[medicos]]; WAITFOR Erlang(60,4); LEAVE medicos,1; DRAWXY 2,[1,cl,fc[medicos]],otro; {---------------Llegada de los pacientes a la clnica-------------} GENERATE Tasa(TasaLlegadas,780,900),On; ENTER Hospital,1,Fifo,NoWait,Rechazo; DRAWXY 3,[1,cl,Qu[SalasExploracion]+fc[SalasExploracion]]; QUEUE SalasExploracion,1,Fifo,Wait,Off; DRAWXY 2,[2,cl,fc[SalasExploracion]]; WAITFOR Erlang(17,2); LEAVE SalasExploracion,1; DRAWXY 2,[2,cl,fc[SalasExploracion]]; DRAWXY 3,[1,cl,Qu[SalasExploracion]+fc[SalasExploracion]]; QUEUE Contabilidad,1,Fifo,Wait,off; DRAWXY 1,[1,Cl,Qu[Contabilidad],2,Cl,Fc[Contabilidad]]; WAITFOR Erlang(10,2); LEAVE Contabilidad,1; QUEUE Analisis,1,Fifo,Wait,Off; WAITFOR Erlang(15/2,2); LEAVE Analisis, 1; TERMINATE 1; rechazo: TERMINATE 1; Endsystem;

2.

Resultados de la simulacin.

Empezaremos simulando un solo da, ya que como el sistema esta en rgimen permanente, todos los das son iguales, excepto por variaciones estadsticas dentro del da (se trata de una simulacin regenerativa, igual que en el caso Donner). Notemos que la principal aportacin del modelo ser el descubrimiento de las esperas que se producen en el sistema, que es algo que no se puede calcular, por el momento, con las tcnicas que disponemos. La simulacin nos permitir ver que sucede dentro del da. 8

En el listado del modelo, hemos sealado en rojo los bloques que lo instrumentan , es decir que recogen seales y estadsticas para presentarlas al Usuario. Para entender el funcionamiento hemos incluido tres grficos: el de uso de los mdicos durante el da, el grafico del total de clientes en contabilidad y el grafico del total de clientes en Exploracin. En una versin ms instrumentada, seria conveniente calcular y dibujar todas las curvas de entrada/salida (vase caso Donner).

Figura 1. Nmero de quirfanos y mdicos ocupados.

La figura 1 muestra el nmero de quirfanos ocupados (curva verde) y el nmero de mdicos ocupados en la exploracin (curva azul). Los instantes de entrada y salida de un item dan lugar al "pelo" que tienen las curvas en su parte superior. Si los tiempos de proceso en quirfano fueran deterministas, los quirfanos se vaciaran cada hora, y en concreto a las 13:30 no quedara nadie en los quirfanos. La simulacin muestra que esto no sucede, porque las operaciones que han empezado antes de las 13:30 no se interrumpen sino que se acaban (lo que es bastante lgico). Por ello el sistema no llega a vaciarse, quedando en operacin 3 quirfanos a las 13:30 del primer da.

Figura 2. Estado de los departamentos Exploracin y Contabilidad

Por otro lado las curvas de la figura 2 muestran las personas esperando en exploracin y contabilidad. Se llegan a acumular 16 pacientes en exploracin y la cola no termina hasta el minuto 920 aproximadamente, es decir hasta ms all las 15 horas. La punta se produce alrededor del minuto 850, alrededor de las 2 de la tarde. La situacin en contabilidad es parecida, pero aqu las colas no desaparecen hasta las 4:30 aproximadamente. En el peor de los casos hay una persona que

espera 1.30 horas en estos departamentos. La calidad del servicio no es muy buena, en cuanto a tiempos de espera, pero esto puede que no importe mucho a los pacientes que van a operarse. Si extendemos el tiempo de simulacin a 14400 unidades, es decir a 10 das, obtenemos para las mismas curvas el resultado dela Figura 3 . Vemos que la fluctuacin estadstica interdia es considerable. Podramos recoger histogramas para estimar la distribucin de las esperas, trabajo que dejamos al lector.

Figura 3. Estado de los departamentos de Exploracin y Contabilidad

En la tabla 4 presentamos las medias de ocupacin de los procesadores, obtenidas de la forma estndar. Las medias tabulares no son demasiado tiles en esta simulacin. L promedios estn tomados sobre tiempos que contienen intervalos os notables de inactividad, que para los mdicos van desde las 16:30 hasta las 7:30. El clculo del promedio los tiene en cuenta estas inactividades con un valor para mdicos igual a 0, lo que deforma las estimaciones. Pero se pueden hallar promedios de utilizacin sobre tiempos ms relevantes, con un sencillo cambio de escalas. Veamos el caso de los mdicos. Nos interesa el promedio de utilizacin sobre la jornada laboral. Por tanto, como los promedios tabulares se toman sobre el tiempo total de 1440 minutos, y los que nos interesan abarcan desde las 7:30 hasta las 16:30, por un total de 990 - 450 = 540 minutos, se tiene que: Promedio sobre la Jornada de mdicos = Promedio Tabular * 1440/540 Basta multiplicar por 1440/540 = 2.66 cada promedio dado en la tabla, para obtener el promedio deseado. Para los mdicos el promedio sobre la jornada es 1.96 *2.66 = 5.2136 es decir se ocupan un nmero medio de 5.21 mdicos sobre un total de 12, con una utilizacin media de 5.21/12 = 0.43. La utilizacin de los mdicos es slo del 43%. Esta baja ocupacin es consecuencia de que solo 5 mdicos estn ocupados completamente durante la maana y 5 ms por la tarde, mientras que 6 (cinco de la maana y uno adicional) exploran.

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Figura 4. Tabla de Procesadores.

Modelo complejo. Una imitacin del comportamiento de los mdicos, sin las simplificaciones comentadas anteriormente, se encuentra en el disco que acompaa a este documento. El lector comprobara la complejidad adicional. Y si lo usa para simular, vera que la diferencia de resultados es menor. Lo que justifica nuestro enfoque, como debera suceder

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