INFECTOLOGÍA I Inmunizaciones
Introducción
Las vacunas surgen en 1796 gracias al doctor Edward Jenner,
médico británico, quien observó que las ordeñadoras que se
Inmunizaciones hacían lesiones en las manos causadas por el virus viruela de
las vacas, no se enfermaban de viruela humana. Tomando fluido
DRA. CECILIA PERRET de la lesión de la mano de una ordeñadora con viruela de las
Departamento de Enfermedades vacas, inoculó a un niño de 8 años para luego de 6 semanas,
Infecciosas e Inmunología Pediátricas
Escuela de Medicina desafiarlo con el virus de viruela humana. El niño no enfermó de
Pontificia Universidad Católica de Chile viruela, comprobando que la enfermedad podía prevenirse con
la inoculación previa del virus viruela de las vacas. Se acuña así
el nombre vacunas, del latín vaccinus (de las vacas). En 1803, se
introduce la primera vacuna (viruela) en Chile y recién en 1980, la
OMS declara erradicada la viruela del mundo. La poliomielitis es
otra enfermedad a punto de ser erradicada en el mundo gracias
a la vacunación universal.
Gracias al desarrollo de las vacunas, se ha podido, no sólo erradicar
enfermedades, sino también prevenir complicaciones graves de
éstas y reducir las tasas de morbilidad y mortalidad.
DEFINICIONES
Inmunización: la inmunización es la acción para desarrollar protección contra
una enfermedad en una persona. La inmunización puede ser activa o pasiva. 302
Inmunización activa: corresponde a la producción de respuesta inmune (humoral
y celular), propia del individuo receptor de un antígeno (vacuna).
Inmunidad pasiva: es una inmunidad o protección adquirida por la administración
de inmunoglobulinas, es transitoria, por lo que el receptor vuelve a ser susceptible
una vez que pasa el efecto de las inmunoglobulinas y no deja inmunidad de
memoria. Ej: Inmunoglobulinas antihepatitis B, antirrábica, antitetánica.
TIPOS DE RESPUESTA INMUNE
La respuesta inmune a las vacunas es similar a lo que ocurre en la infección
natural. Hay una respuesta primaria, donde el antígeno estimula principalmente
a los linfocitos B generando la síntesis de IgM y posteriormente de IgG, al
cabo de 2 semanas aproximadamente. En una segunda exposición, ya sea al
agente natural o nueva dosis de vacuna, se produce una respuesta inmune
que dependerá del tipo de vacuna utilizada la primera vez.
Según el tipo de antígeno utilizado en la vacuna, la estimulación del sistema
inmune sigue dos vías diferentes:
1. Vía T independiente: consiste en la generación de anticuerpos por parte de
linfocitos B, sin mediación de linfocitos T. Los anticuerpos que se generan
son tipo IgM, no estimulan la producción de los linfocitos B de memoria
por lo que la protección es de corta duración y luego de una segunda
exposición la respuesta es similar a la primera exposición. Este tipo de
respuesta es especialmente inadecuada en lactantes menores de 2 años.
Los típicos antígenos que siguen esta ruta son los polisacáridos (cápsula
MANUAL DE PEDIATRÍA
INFECTOLOGÍA I Inmunizaciones
de neumococo, Haemophilus influenza y meningococo). Por esta razón no
se pueden usar vacunas polisacáridas en lactantes menores de 2 años.
2. Vía T dependiente: el antígeno, que generalmente corresponde a proteínas
o asociado a proteínas, se une al macrófago, que lo presenta al linfocito
B y T. La interacción del linfocito T activado con el linfocito B genera la
producción de linfocitos B de memoria y la producción de una respuesta
anticuerpos, principalmente del tipo IgG. De esta forma, frente a una nueva
exposición al antígeno, el individuo responde con una respuesta secundaria
o de refuerzo, con un rápido ascenso de IgG específica y de mayor magnitud
que la respuesta primaria. Esta respuesta se encuentra adecuada desde
los 2 meses de edad.
Las vacunas conjugadas son un ejemplo de estimulación vía T dependiente.
El antígeno específico polisacárido, se ha unido a una proteína, hapteno,
carrier o proteínas transportadoras, para que estimule al sistema inmune a
través de esta vía. Ejemplo de este tipo de respuesta es la que se produce a
las vacunas conjugadas (Neumococo, Haemophilus influenzae, meningococo,
salmonelas) y que por lo tanto pueden ser utilizadas a partir de los 2 meses
de edad, como lo es en nuestro calendario de vacunación.
Polisacárido Proteína transportadora Vacuna conjugada
Presentación
303
Célula B
Célula T Célula B
Célula IgM
plasmática IgG
Célula B de Célula
Respuesta Memoria plasmática
Respuesta
T-independiente T-dependiente
FIGURA. CUADRO DE
IgG
Concentración de inmunoglobulinas
Concentración de inmunoglobulinas
RESPUESTA ADAPTATIVA
RESPUESTA PRIMARIA RESPUESTA PRIMARIA
Y SECUNDARIA Y SECUNDARIA
FRENTE ANTÍGENOS T FRENTE ANTÍGENOS T
DEPENDIENTES INDEPENDIENTE
IgM IgM IgM IgM
IgG
Respuesta primaria Respuesta secundaria Respuesta primaria Respuesta secundaria
MANUAL DE PEDIATRÍA
INFECTOLOGÍA I Inmunizaciones
TIPOS DE VACUNAS
Considerando la capacidad de replicación del agente infeccioso de la vacuna,
se clasifican en (TABLA 1):
1. Vivas Atenuadas: el microorganismo ha perdido su capacidad de virulencia
pero mantiene la capacidad de replicarse. Genera una respuesta inmune
similar a la infección natural, sin sus complicaciones y de forma duradera,
por lo tanto, generan una mejor respuesta inmune.
Ejemplos:
f Bacterianas: BCG
f Virales: tresvírica, polio oral, rotavirus, varicela, fiebre amarilla
2. Inactivadas: son vacunas en que el microorganismo ha perdido su capacidad
de replicarse. Pueden estar constituidas por el microorganismo completo,
fragmentos de éste o un antígeno purificado.
Bacterias o virus completos: Bordetella pertussis, Virus hepatitis A, Polio
inactivado (parenteral)
Fragmentos o antígenos purificados:
y Bacterianas: Toxoide tetánico, Toxoide diftérico, Pertussis acelular (3 – 5
antígenos de la Bordetella), [Link], Neumococo, Meningococo, Fiebre
tifoidea (usan antígenos capsulares)
y Virales: Influenza (hemaglutinina), Hepatitis B (antígeno de superficie),
Virus papiloma (proteína L1).
304
TABLA 1: Composición de las distintas vacunas
VACUNA ANTÍGENO TIPO
BCG Bacteria completa viva, atenuada
Difteria toxoide inactivada
Tétanos toxoide inactivada
Tos convulsiva Pw bacteria completa inactivada
Pertussis acelular (pa) 3 -5 antígenos de Bordetella inactivada
Influenza Fragmentos: Hemaglutinina inactivada
Hepatitis B Ag superficie inactivada
H. Influenza B Polisacárido B conjugado inactivada
Neumococo Polisacáridos capsulares conjugados inactivada
Polio oral Virus completo 1 y 3 viva, atenuada
Tresvírica Virus completos sarampión, rubéola, paperas viva, atenuada
Meningococo Ag capsulares conjugados de subtipos A, C, Y, W inactivada
dTpa Toxoide diftérico y tetánico, Ags de pertussis inactivada
Varicela Virus completo viva, atenuada
Hepatitis A Virus completo inactivada
Rotavirus Virus completo viva, atenuada
IPV (polio inactivada) Virus completo inactivada
Papiloma Proteína L1 dispuesta en VLP inactivada
MANUAL DE PEDIATRÍA
INFECTOLOGÍA I Inmunizaciones
Contenidos de la vacuna:
Además de contener el antígeno específico, las vacunas pueden contener:
a. adyuvantes: estas son sustancias que incrementan la respuesta inmune
del antígeno permitiendo reducir la dosis de antígeno o lograr una mejor
respuesta inmune en grupos tradicionalmente menos respondedores como
los adultos mayores o lactantes pequeños. Los principales adyuvantes
utilizados en vacunas son hidróxido de aluminio, AS04, MF59.
b. preservantes: son sustancias que ayudan a mantener la estabilidad o
esterilidad del preparado. El más conocido es el timerosal, usado para
evitar la contaminación principalmente en vacunas de multidosis. También
se encuentran los antibióticos como la neomicina entre otros.
RESPUESTA INMUNE COLECTIVA
Al vacunar a una población específica hay un impacto en disminución de
las tasas de enfermedad, no sólo en la población vacunada sino también en
población que no ha sido vacunada. Esto se denomina efecto rebaño.
Según el mecanismo por el cual se genera este efecto se puede clasificar
en dos:
a. inmunización de rebaño: se inmunizan individuos como consecuencia de
haber sido vacunados inadvertidamente por vacunas que se diseminan
al ambiente vía fecal, como es la vacuna de polio oral. El virus-vacuna
se excreta en las deposiciones de los vacunados y puede otro individuo
inadvertidamente inocularse con el virus vacuna directamente o por
contaminación ambiental a través de la vía fecal-oral.
b. protección de rebaño: esta es la forma más común de efecto rebaño en
que se protegen las poblaciones no blanco debido a una disminución de
la carga circulante del microorganismo. Generalmente es producida por
vacunas muy eficaces, capaces de disminuir la portación asintomática 305
y con ello el número de transmisores. Para algunos patógenos está
determinada la proporción de individuos adecuadamente inmunizados
que se debe alcanzar para poder controlar la circulación del agente
infeccioso en la comunidad.
PROPIEDADES DE LAS VACUNAS
a. Eficacia: es el efecto protector de una vacuna contra una enfermedad
específica. Esta se establece en estudios controlados, por lo que ocurre
en el mejor de los escenarios.
b. Efectividad: también se refiere al efecto protector de una vacuna pero
está determinada por la aplicación sistemática de una vacuna en los
programas de salud de los países, fuera de un estudio clínico. La efectividad
de una vacuna suele ser algo menor que la eficacia determinada en
ensayos clínicos.
c. Inmunogenicidad: es la capacidad de una vacuna para generar una
respuesta inmune. La forma más común de evaluar la inmunogenicidad
de una vacuna es la medición de los niveles de anticuerpos que genera
y la duración en el tiempo de ellos.
d. Seguridad: se refiere a la capacidad de la vacuna de generar efectos
secundarios o eventos adversos que se estimen importantes, en relación
a los riesgos de sufrir la enfermedad. Una vacuna segura genera pocos
efectos secundarios y ninguno de los efectos considerados serios o graves.
e. Reactogenicidad: es la capacidad de una vacuna de producir efectos
secundarios esperables y que pueden ser locales o sistémicos: los
efectos locales son el eritema, dolor, induración, edema en relación
al sitio de la inoculación. Los efectos sistémicos son los que producen
MANUAL DE PEDIATRÍA
INFECTOLOGÍA I Inmunizaciones
síntomas generalizados fuera del sitio de la inoculación como cefalea,
mialgias, fiebre, etc. Los eventos adversos serios son reacciones adversas
graves como hospitalizaciones, secuelas, incapacidad, cáncer, abortos,
malformaciones o la muerte derivados de la vacuna. Una vacuna se
considera segura si no posee ningún evento adverso serio.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones de las vacunas son condiciones del receptor que
aumentan el riesgo de desarrollar efectos adversos al recibir una vacuna
en particular. Las contraindicaciones pueden ser relativas (Precauciones)
o absolutas. Son muy pocas por lo que es muy raro que una persona no se
pueda vacunar.
Contraindicaciones absolutas
y Alergia: a cualquiera de los componentes de la vacuna incluidos preservantes
y adyuvantes. Incluye la anafilaxia al huevo que podría observarse en vacunas
que se cultivan en huevo de pollo embrionados.
y Inmunosupresión intensa: especialmente para vacunas vivas atenuadas.
y Efectos adversos serios con vacunaciones previas.
Contraindicaciones relativas o uso con precaución
Estas son mucho más frecuentes y deben ser evaluados caso a caso. Las
contraindicaciones relativas más frecuentes son:
y Cuadros febriles agudos: más que una contraindicación es una postergación
de la vacunación. La vacuna está contraindicada mientras dure el cuadro
febril ya que en este caso no se puede determinar si el paciente presenta
fiebre por la vacuna o por la enfermedad que está cursando. La presencia
de síntomas respiratorios sin fiebre NO contraindica la vacunación.
y Embarazo: están contraindicadas las vacunas vivas atenuadas, aunque en 306
algunas circunstancias podrían aplicarse, cuando el riesgo de enfermar es
más alto que el riesgo eventual de la vacuna.
y Lactancia materna
y Inmunosupresión leve: algunas vacunas vivas pueden ponerse cuando el
paciente se encuentra con inmunosupresión leve como bajas dosis de
algunos inmunosupresores o recuento de CD4 en rango normal
Calendario de vacunación en Chile
El Programa nacional de Inmunizaciones (PNI) en Chile ha incorporado varias
vacunas en los últimos años. Las más recientemente incorporadas son la
Hepatitis B (2005), Neumococo (2011), dTpa en adolescentes (2012), Meningococo
cuadrivalente (2014), HPV en niñas (2014), Hepatitis A en regiones (2015) y
polio inyectable 1° dosis (2016), Hepatitis A universal (2018), vacuna hexavalente
(DTPa, [Link], Hep B, polio) a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad (2109), dTpa
en embarazadas desde las 28 semanas de gestación (2018), virus papiloma
en niños (2019), Hepatitis B en el recién nacido (2019) y varicela (2020). El
calendario actual se muestra en la TABLA 2.
MANUAL DE PEDIATRÍA
INFECTOLOGÍA I Inmunizaciones
TABLA 2: Calendario actual de vacunación en Chile
EDAD VACUNA ENFERMEDAD
Recién Nacido BCG, Hepatitis B Tuberculosis diseminada, meningitis tuberculosa, Hep B vertical
hexavalente Difteria-té[Link] B- polio
2 meses, 4 meses
Neumocócica conjugada Infección invasora por neumococo
hexavalente Difteria-té[Link] B- polio
6 meses Neumocócica conjugada
Infección invasora por neumococo
(sólo prematuros)
tresvírica Sarampión, rubéola, paperas
12 meses Meningocócica conjugada Enf. invasora por meningococo
Neumocócica conjugada Infección invasora por neumococo
hexavalente Difteria-té[Link] B- polio
18 meses Hepatitis A Hepatitis A
Varicela Varicela
Tresvírica Sarampión, rubéola, paperas
1° básico
dTpa Difteria-tétanos-pertussis
4° básico (niñas y niños) HPV Cáncer cuello útero-pene, laringe, boca-condilomas
5° básico (niñas y niños) HPV Cáncer cuello útero-pene, laringe, boca-condilomas
8° básico dTpa Difteria-tétanos-pertussis
6 meses hasta 5 años
Influenza influenza
Adultos > 65 años
Embarazadas desde 28
dTpa Difteria, tétanos, tos convulsiva
semanas de gestación
Adultos > 65 años Neumocócica 23 valente Infección invasora por neumococo
307
VACUNAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES Y OTRAS
1. BCG: Bacilo Calmette-Guerin.
y Vacuna viva, atenuada de una cepa de Mycobacterium bovis
y Eficaz para la prevención de la diseminación tuberculosa, meningitis,
osteomielitis en los menores de 4 años que son los con más riesgo de tener
infección a distancia luego de la infección por Mycobacterium tuberculosis.
Tiene baja eficacia para tuberculosis pulmonar.
y Eventos adversos:
f Adenitis BCG, osteomielitis BCG, diseminación BCG.
y Contraindicación: Inmunosuprimidos.
2. Pertussis célula completa (PW)
y Esta vacuna se usó hasta el año 2018 en Chile dentro de la vacuna pentavalente.
Actualmente está reemplazada por la hexavalente, que contiene pertussis
acelular (Pa). Es más inmunogénica que la vacuna pertussis acelular aunque
con mayor reactogencidad.
y Eficacia: varía entre 34-85%
y Inmunogenicidad disminuye luego de 3 años del esquema primario. Individuos
vacunados vuelven a ser susceptibles de enfermar.
y Reactogenicidad: es bastante reactogénica siendo frecuente la irritabilidad (53%),
el dolor local (50%), fiebre (47%), aumento de volumen (40%), eritema (7%).
y Contraindicaciones absolutas:
1. El colapso o reacción tipo shock (hipotonía-hiporrespuesta).
2. Llanto persistente, por más de 3 horas de forma continua, sin poder ser
consolado.
3. Convulsiones.
4. Fiebre mayor 40,5°C.
MANUAL DE PEDIATRÍA
INFECTOLOGÍA I Inmunizaciones
En estas situaciones futuras vacunaciones deben realizarse con vacuna pertussis
acelular.
3. Pertussis acelular (DTPa-dTpa)
y Compuesta por antígenos de la Bordetella pertussis: Toxina pertussis,
Hemaglutinina filamentosa, Pertactina más toxoide tetánico y diftérico.
y DTPa: es la formulación incluida dentro de la vacuna hexavalente. Los últimos
estudios epidemiológicos han revelado que la vacuna acelular tiene menor
eficacia y menor duración que la vacuna pertussis a célula completa (Pw).
La eficacia se equipara cuando se recibe al menos una dosis de vacuna PW.
y dTpa: es la formulación que se utiliza en los mayores de 4 años. Contiene
menos concentración de antígeno de difteria y pertussis que DTPa utilizada
en lactantes para disminuir su reactogenicidad. Dado su menor contenido
antigénico puede usarse con mayor seguridad en niños > 4 años, adolescentes
y adultos.
y La introducción de la vacuna dTpa, que es posible usar en adultos,
embarazadas y en adolescentes, ha permitido mejorar las estrategias
para la prevención del coqueluche en lactantes menores, de alto riesgo de
enfermar gravemente y de muerte, al reducir el reservorio de la bacteria.
y Contraindicación:
f Encefalopatía por vacuna pertussis
f Contraindicación absoluta de cualquier vacuna pertussis (Pw y Pa):
Encefalopatía que aparece durante los 7 días posteriores a la vacunación.
Es un trastorno neurológico progresivo, asociado a convulsiones,
compromiso de conciencia, letargia, focalización motora, somnolencia.
Es difícil de diagnosticar, no está clara la incidencia. Además, es
importante haber descartado toda otra etiología probable de encefalitis.
4. Vacuna Varicela 308
y Esta vacuna corresponde a una cepa de virus varicela zoster atenuada.
Incorporada al PNI el año 2020.
y Eficacia:
f Pre-exposición:
y Contra toda manifestación de enfermedad 50-70%
y Contra enfermedad grave 95%
f Post-exposición: se puede usar hasta 5 días luego del contacto con
un caso de varicela. Su eficacia para prevenir la enfermedad es de 50
– 67% y > 90% para varicela grave.
y Indicación: se puede utilizar a partir de 1 año de edad.
y Esquema de vacunación:
f Menores de 12 años. Se puede usar 1 dosis, en cuyo caso la eficacia es
menor.
f Mayores de 12 años, son dos dosis que se deben poner con al menos
1 mes de intervalo.
y Contraindicación:
f Alergia a algún componente de la vacuna.
f Inmunodeficiencia.
f Embarazo.
5. Hepatitis A
y Esta vacuna formaba parte del PNI para las regiones de Arica- Parinacota,
Tarapacá y Bío-Bío desde el 2015. Se ha incorporado en forma universal a
todo el país a partir del 2018, a los 18 meses de edad.
y Es una vacuna a virus inactivado, con un excelente perfil de seguridad.
y Indicación:
f Pre-exposición: su eficacia es > 95%. Para los que no recibieron
MANUAL DE PEDIATRÍA
INFECTOLOGÍA I Inmunizaciones
vacunación por el PNI deben utilizar 2 dosis separadas al menos por 6
meses. Se estima protección de por vida.
f Post-exposición: la vacuna de hepatitis A puede ser utilizada para la
prevención de casos secundarios luego de contacto con un caso de
hepatitis A. Está indicada dentro de la primera semana del contacto y la
eficacia para prevenir o atenuar la enfermedad es aproximadamente 80%.
6. Twinrix®
y Vacuna combinada de hepatitis A y B.
y Contiene: virus de la hepatitis A (inactivados) 720 Unidades ELISA y Antígeno
de superficie de la Hepatitis B 20 microgramos.
y Se puede utilizar a partir de 1 año de edad. En menores de 15 años se utilizan
2 dosis separadas por 6 meses. En mayores de 15 años se utilizan 3 dosis
a los 0-1-6 meses.
y Tiene la misma eficacia que cada una de las vacunas por separado.
y Contraindicaciones: alergia a algún componente de la vacuna o a alguna
dosis previa.
7. Rotavirus
y Es una vacuna de administración oral consistente en virus vivo, atenuado.
No está incluida en el PNI.
y Existen dos tipos de vacuna rotavirus:
f Rotarix® consistente en 1 cepa de rotavirus de origen humano.
f Rotateq® consistente en 5 cepas de origen humano-bovino.
y Está indicada a partir de las 6 semanas de vida.
y Contraindicaciones:
f alergia a algún componente de la vacuna.
f antecedente de invaginación intestinal.
f malformaciones del tracto gastrointestinal que predisponga a 309
� Las vacunas son la medida invaginación intestinal.
de salud pública más costo- f inmunodeficiencia.
efectiva para el control y Esquema de vacunación: Se coloca en dos dosis para el caso de Rotarix
de carga de enfermedad y y 3 dosis en el caso de RotaTeq. El intervalo mínimo entre las dosis es de
mortalidad de enfermedades 4 semanas. La vacunación debe estar concluida a los 6 meses de edad en
infecciosas. Rotarix y a los 8 meses en RotaTeq.
� Se clasifican según su y La eficacia para prevención de diarrea por rotavirus es de 70-74%
capacidad de replicarse en aproximadamente y para la prevención de diarrea grave (hospitalizaciones)
vacunas vivas e inactivadas. por rotavirus es de 90 a 98%.
� Según su contenido se 8. Vacuna Papiloma
clasifican en vacunas de y Es una vacuna inactivada, formada por la proteína mayor de la cápside viral
partícula completa o de L1, incorporadas en una membrana formando una estructura denominada VLP,
antígenos específicos. de su sigla en inglés “virus like particles”. Es una vacuna muy inmunogénica,
100% en los niños menores de 15 años y se estima que los niveles de
� El PNI ha incorporado anticuerpos inducidos por la vacuna se mantienen por sobre el nivel de
muchas vacunas en protección al menos por 20 años.
los últimos 15 años y En Chile está incorporada al PNI en 2 dosis que se ponen en cuarto y quinto
transformándolo en un básico, tanto niñas como niños. La vacuna que se utiliza en la vacunación
programa muy completo escolar es Gardasil cuadrivalente.
para los niños chilenos. y Gardasil® existe en dos formas, cuadrivalente que, además de los 2 subtipos
oncogénicos 6 y 11, tiene antígenos de los tipos productores de condilomas;
� Es muy importante promover
16 y 18. Gardasil nonavalente contiene 7 tipos oncogénicos y los 2 tipos de
la vacunación reconociendo
condilomas de la cuadrivalente.
su seguridad y efectividad en
y Efectos adversos: las vacuna de virus papiloma es segura, sin efectos
el control de enfermedades
adversos serios reconocibles adjudicables a la vacuna.
infecciosas.
MANUAL DE PEDIATRÍA
