●

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Para entrar en contexto .
Fibrinólisis es la contraparte de la coagulación, una vez formado el trombo plaquetario este
se estabilizara con la formación de Fibrina y debe ser removido mediante un proceso
conocido como fibrinólisis.

Importante recordar de la clase anterior: Recordar del cuadro anterior que la

activación del factor X es el punto de unión entre la vía intrínseca y la extrínseca (fase
de iniciación)

Una vez formado el trombo y estabilizado por la Fibrina lo que ocurrirá es la remoción del
trombo, esto será posible a través de un sistema denominado fibrinólisis. Mediado por el
plasminógeno, activador tisular del plasminógeno y la plasmina.

¿Cómo se produce la fibrinólisis? Consiste fundamentalmente en la degradación de la fibrina

→ Proceso de disolución del coágulo de fibrina por una enzima proteolítica: plasmina.

Hemos dicho que los factores favorecen la formación del trombo, pero también es importante estudiar
los mecanismos que impiden que la hemostasia se descontrole mediante sustancias conocidas como:
sustancias antitrombóticas

En condiciones normales lo que hace el endotelio es regular varios aspectos de la

hemostasia:
● El endotelio es un transductor polimodal bifásico.

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 ● Mantiene el equilibrio entre las actividades anti-trombóticas y las protrombóticas.
● El equilibrio entre las actividades antitrombóticas y pro-tromboticas endoteliales
determina si se produce la formación del trombo, su propagación o su disolución.

Dentro de las sustancias con propiedades anti-tromboticas:

Antiplaquetarias (las que actuarán a nivel de la hemostasia primaria) → las células
endoteliales sintetizan:
● Prostaciclinas, que favorecen la vasodilatación y por lo tanto el flujo sanguíneo e
inhibirán la activación plaquetaria para la formación del trombo.
● Las células endoteliales a su vez producirán óxido nítrico inhibirá la adhesión y
agregación plaquetaria

Anticoagulantes → Las células endoteliales también sintetizaran sustancias que interferirá en

la hemostasia secundaria (formación de fibrina), gran cantidad de sustancias con propiedades
anticoagulantes. Dentro de estas sustancias tenemos:
● El inhibidor de la via del factor tisular (proteína plasmática que se une al complejo
formado por: el factor tisular de la via extrínseca) y bloquea de esa forma la actividad
proteasa del factor VII para la activación del factor IX.
● La antitrombina: lo que inhibe fundamentalmente es la trombina, fisiológicamente es
activada por un GAG de origen endotelial y farmacológicamente es activada a través de
la heparina. No solo sirve para bloquear la trombina, sino a otros factores de la
coagulación también (factor IXa, Xa, XIa, XIIa).
● Trombomodulina: forma un complejo con la trombina, modula la trombina
eliminándola de la circulación e inhibiendo así la coagulación. Pero además la
Trombomodulina se une a la proteína C y; la proteína C activada junto con su cofactor
proteína S inactiva a los cofactores V y factor VIII, inhibiendo de este modo la
coagulación.

Fibrinolíticas: tras la formación del tapón, la fibrinólisis rompe el coágulo, este proceso de
fibrinólisis comenzara con la conversión del plasminogeno en plasmina y eso estará activado
por 2 sustancias activadores:
● plasminogeno tisular (tPA)
● activador de plasminogeno de tipo uroquinasa (uPA).

Fibrinolisis .
Proceso de disolución del coágulo de fibrina por una enzima proteolítica → plasmina
¿De qué manera se va activar la plasmina?
● tPA activador del plasminógeno tipo celular.
● uPA activador de la plasmina tipo uroquinasa.

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Para el mismo modo que se activa un mecanismo regulador que permite la degradación
del trombo de fibrina, existe un mecanismo contra regulador. En condiciones normales el
sistema cardiovascular regula fibrinólisis varios niveles, para eso existen 2 inhibidores:
● PAI-I inhibidor del plasminógeno tipo 1 → forma complejos e inhibe al activador
tisular del plasminogeno de tipo celular, así como también al activador de
plasminogeno uroquinasa (uPA). Se produce en las células endoteliales.
● Mientras que el tipo 2 se sintetiza en la placenta (es importante en el embarazo,
puede contribuir a mayor riesgo de trombosis durante la gestación)
● TAFI inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina → Inhibe la fibrinólisis, se
activa por trombina o plasmina.
● Alfa 2 AP → Sintetizada en hígado y riñón, cuando la plasmina está libre se une
rápidamente y de esta forma la Alfa2 AP la inactiva.
● Además tenemos la proteína C que activada no solo inhibe la coagulación por
degradación de factores Va y VIIIa, sino que además favorece la fibrinólisis de otra
manera: por inhibición del inhibidor del plasminógeno de tipo 1.

¿Qué es lo que determina que haya un trastorno hemorrágico? La interacción entre la

triada: plaquetas - pared vascular - cascada de coagulación.
Del mismo modo ¿Que favorecerá la formación de trombos de manera patológica? Estos 3
componentes: lesión endotelial – flujo sanguíneo anormal – hipercoagulabilidad. Esto es
lo que se conoce como triada de Virchow.

Clasificación de los anticoagulantes

Del mismo modo que vimos que hay drogas que actúan sobre las plaquetas e inhiben la
hemostasia primaria, también existen drogas que actúan sobre la coagulación o hemostasia
secundaria. Estos anticoagulantes se podrán clasificar de la siguiente manera:

3
 ➔ Recordemos el efecto de la heparina, que era
potenciar el efecto de la antitrombina III, es decir inhibe
la trombina
➔ Recordemos que el factor Xa junto al factor Va
formaban el complejo protrombinasa y activaban la
formación de fibrina.
➔ Recordemos que dentro de los factores de
coagulación había factores dependientes de
vitamina K (factor II, VII, IX y X) además de proteínas
que contrarregulaban (proteína C y S).
➔ Recordemos la importancia de la trombina para la
conversión de fibrinógeno en fibrina.

¿Por qué es importante mencionar

los anticoagulantes que actúan
contra la VIT. K?
Debido a la diferente semivida de
los factores vitamina K
dependientes, durante las primeras
horas de iniciarse la
anticoagulación se produce un
déficit relativo de proteína C y
factor VII, que conlleva cierta
tendencia pro-coagulante en los
pacientes.

Recordemos que el factor VII era el factor vitamina K dependiente de vida más corta, y
que por eso a los neonatos se les inyecta VIT.K vía intramuscular

Esto trae aparejado que el paciente (paradójicamente) al iniciar el tratamiento

anticoagulante por bloqueo de estos factores vitaminas k dependientes tengan un estado
pro-coagulante. → ¿Eso porque? Porque como habíamos dicho la proteína C, va a estar
disminuida, ya que es un factor vitamina K dependiente.
Por lo tanto estarán afectados dos mecanismos de acción: inhibición de coagulación (por
inhibición de factores V y VIII) y por otro lado porque la proteína c en condiciones
normales favorece la fibrinólisis por inhibición del inhibidor de plasminógeno de tipo 1.
Al igual que existen drogas anticoagulantes, existen drogas que aumentan la fibrinólisis
llamadas drogas Fibrinoliticas

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Los fármacos fibrinolíticos son proteasas que
actúan como activadores directos o
indirectos del plasminogeno, dando lugar a la
conversión de esta pro-enzima en su
forma activa (plasmina), que a su vez cataliza
la degradación de fibrina o
fibrinógeno y la disolución del coágulo.
Como observamos se clasifican en: no
específicos para fibrina y en específicos para
la fibrina:

➔ Los activadores “no fibrino-específicos” como SK (estreptoquinasa), UK (uroquinasa)

convierten en plasmina tanto al plasminógeno circulante como al unido al coágulo
dando lugar no solo a la lisis de la fibrina en el coágulo sino también a una
importante fibrinogenolisis sistémica. Esto producirá mayor riesgo de sangrado.
➔ Los activadores fibrino-específicos tienen selectividad por el complejo
plasminógeno-fibrina, dando lugar a la lisis de fibrina en la superficie del coágulo sin
afectar prácticamente al fibrinógeno circulante

Pruebas de laboratorio .
Cuando uno evalúa el sistema de coagulación y la fibrinólisis lo hace a través de pruebas
de laboratorio.
● Si quisiéramos evaluar la hemostasia primaria, lo que estaría evaluando es la función
plaquetaria que se realiza a través del tiempo de sangría (3-7 minutos) y también
puede verse afectada por el recuento plaquetario (por cantidad o calidad de las
plaquetas).
● Cuando evaluó la hemostasia secundaria, desgloso la evaluación en via extrínseca
y vía intrínseca.
○ La vía extrínseca se evalúa a través del tiempo de protrombina y en
pacientes anticoagulados se utiliza el RIN.
○ Mientras que para la vía intrínseca se utiliza el Tiempo parcial de
tromboplastina activado (TTPA)
○ Para la vía común se utiliza el tiempo de trombina (13-20 seg).
● De la misma forma se evaluará la fibrinolisis mediante la producción del dímero D (DD).

Ahora repasaremos en qué situaciones de laboratorio se verá alterada la fibrinólisis o la

coagulación.
Hemostasia primaria → tiempo de sangría (3-7 min)
¿Qué mide el tiempo de sangría? Mide la duración de una hemorragia provocada por una
incisión superficial.

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Se encuentra alargado cuando existe una:
● Alteración numérica o funcional de las plaquetas.
● Déficit de FVW.
● Ingesta de drogas (ácido acetil salicílico, tienopiridinas).
● Trombocitopatías congénitas (trombostenia de Glanzman, por deficiencia de GpIIbIIIa;
síndrome de bernard-Soulier, alteración de GpIb ; o en caso de enfermedad de Von
Willebran, donde está alterado el vWF).

Hemostasia secundaria → vía extrínseca y vía intrínseca

Vía extrínseca → tiempo de protrombina (TP): de 10-14 segundos aproximadamente.
● El tiempo de protrombina (TP) o QUICK evalúa las vías extrínseca y común del sistema
de coagulación.
● Representa el tiempo necesario para la coagulación de un plasma citratado en presencia
de tromboplastina (mezcla de factor tisular con fosfolípidos) e iones calcio.
El TP refleja cambios en los niveles de tres factores vitamina K-dependientes (FII, FVII,
FX) y del FV y fibrinógeno.
● El TP es el método elegido para monitorear pacientes con tratamiento
anticoagulante oral (dicumarínicos), pero en este caso se debe expresar en Razón
Internacional Normatizada (RIN) que es la razón entre el tiempo del paciente y la
media geométrica de la población normal en el laboratorio elevado a una potencia
que es el ISI (índice de sensibilidad indicado en el inserto del reactivo).
¿En qué situaciones estará prolongado el TP?
● Deficiencia congénita o adquirida de uno o varios de los factores FVII, FX, FV, FII e
hipofibrinogenemia o disfibrinogenemias severas.
● Enfermedad hepática.
● Deficiencia de vitamina K.
● Tratamiento con anticoagulantes orales anti vitamina K.
● Tratamiento con anticoagulantes orales directos, Antitrombínicos (dabigatrán) y anti Xa
(rivaroxabán > edoxabán > apixabán).

Vía intrínseca → tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA) de 25-45 segundos

aproximadamente. El tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) evalúa la vía
intrínseca, detectando niveles disminuidos de los factores implicados en esta vía: XII, XI,
IX y VIII.
Es menos sensible a los factores de la vía final común (X, V y II). La prueba consiste en
medir el tiempo de coagulación del plasma citratado en presencia de tromboplastina
parcial (la fracción fosfolipídica de la tromboplastina, denominada cefalina), un activador de
carga negativa e iones calcio.

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¿En qué situaciones se verá alterado el TTPA?
● Déficit congénito y/o adquirido de los factores XII, XI, IX, VIII, X, II y V.
● Anticoagulación oral con anti vitamina K
● Tratamiento con heparina de bajo peso molecular, especialmente a dosis terapéuticas.
● Tratamientos con inhibidores directos de trombina, como el dabigatrán
● Anticoagulación con anti Xa directos, aunque lo afectan poco (rivaroxabán > edoxabán >
apixabán).
● Es poco sensible a los niveles de fibrinógeno, sólo se altera cuando éste es muy bajo
(menor a 80 mg/dl). Anticoagulación con heparina no fraccionada (prueba que se utiliza
para dosificarla).

Vía común → tiempo de trombina (TT) de 13-20 segundos aproximadamente.

Tiempo de trombina: esta prueba permite evaluar la etapa de fibrinoformación, ya que
mide el tiempo de coagulación del plasma citratado cuando se le agrega como reactivo
trombina. Es independiente de posibles alteraciones que afecten las vías extrínseca e
intrínseca.
● ¿Cuándo estará prolongado el TT? El tiempo de trombina se prolonga en presencia
de: Niveles bajos de fibrinógeno o disfibrinogenemias.
● Tratamiento con heparina no fraccionada.
● Tratamiento con inhibidores directos de trombina orales (dabigatrán).

Valoración por laboratorio de fibrinólisis

Recordemos que en la fibrinólisis se produce la degradación del coágulo mediado
principalmente por plasmina.
Lo que se obtiene es el producto de degradación de la fibrina que es el dímero D (DD).
● Valores normales DD= 100ng/dl; <500ng/dl
El dímero D es un fragmento de la fibrina que contiene una unión intermolecular entre
las cadenas gamma de dos monómeros de fibrina pero no el fibrinógeno. Proviene de la
acción de la plasmina sobre la fibrina estabilizada (insoluble). Su presencia confirma que
ha ocurrido la formación de trombina y plasmina. El dímero D tiene un valor predictivo
negativo superior al 90%. Esto significa que un resultado negativo es excluyente de la
activación de la coagulación y consecuentemente de fibrinólisis.