Medicina de Urgencias

Medicina de urgencias para el
médico general
Memorias del I Simposio de semilleros Medicina UTP
Autores Varios
Medicina de urgencias
para el médico general
Memorias del I Simposio
de semilleros Medicina UTP
Autores Varios
Facultad de Ciencias de la Salud

Colección Textos Académicos
2022
Memorias del I Simposio de semilleros Medicina UTP : Medicina
de urgencias para el médico general / María Leonor Galindo
Márquez y otros. -- Pereira : Universidad Tecnológica de
Pereira, 2022.
172 páginas. – (Colección Textos académicos)
213
ISBN: 978-958-722-793-2
eISBN:978-958-722-794-1
eISBN:
1. Medicina de urgencias 2. Traumatología 3. Medicina interna

4. Patología general 5. Gastroenterología 6. Personal médico de
urgencias 7. Enfermedades bacterianas
CDD. 616.025
Medicina de urgencias para el medico general

© Autores Varios
© Universidad Tecnológica de Pereira
ISBN: 978-958-722-793-2
eISBN: 978-958-722-794-1
Imagen de cubierta: Unsprash
Universidad Tecnológica de Pereira

Vicerrectoría de Investigaciones, Innovación y Extensión
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luismvargas@utp.edu.co
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María Alejandra Henao Jiménez
Universidad Tecnológica de Pereira
Pereira
Impresión y acabados:
Gráficas Olimpica
Pereira
Reservados todos los derechos

Contenido
Prólogo..................................................................................................................... 9
CAPÍTULO UNO
Uso de vasopresores en urgencias: superando temores......................................... 13
1.1. Introducción............................................................................................... 13
1.2. Generalidades de los vasopresores............................................................. 14
1.3. Importancia del uso de vasopresores......................................................... 15
1.4. Complicaciones.......................................................................................... 17
1.5. Manejo de las complicaciones................................................................... 18
1.6. Recomendaciones para el uso de vasopresores en urgencias..................... 19
1.7. Conclusión................................................................................................. 20
Referencias............................................................................................................. 20
CAPÍTULO DOS
¿Cómo enfrentarse a una vía aérea difícil no anticipada?...................................... 27
2.1. Introducción............................................................................................... 27
2.2. Vía aérea avanzada en el paciente crítico.................................................. 29
2.3. Herramientas para anticipar....................................................................... 30
2.4. ¿Qué hacer en medio de la situación?........................................................ 33
2.5. Situación NONI.......................................................................................... 36
2.6. Conclusión................................................................................................. 36
Referencias............................................................................................................. 37
CAPÍTULO TRES
Sedación y manejo del dolor agudo en urgencias.................................................. 41
3.1. Conceptos clave......................................................................................... 41
3.2. Objetivos y ventajas de la sedación y manejo del dolor en urgencias....... 42
3.3. Manejo del dolor en urgencias................................................................... 42
3.4. ¿Se puede dar sedación a cualquier paciente fuera del quirófano?............ 44
3.4.1. ¿Qué procedimientos pueden requerir sedación en el servicio
de urgencias?............................................................................................... 45
3.4.2. ¿Se requiere ayuno para la sedación fuera del quirófano?................. 45
3.4.3. ¿Qué pasos debo seguir para realizar una adecuada sedación?.......... 45
3.4.4. ¿En qué pacientes se debe tener más precauciones o cuidados?........ 46
3.5. Medicamentos............................................................................................ 46
3.5.1. ¿Cómo medimos la profundidad de la sedación?............................... 49
3.5.2. ¿Cuál o cuáles medicamentos utilizar en sedación?........................... 51
3.6. ¿Qué hacer si el paciente presenta apnea o depresión respiratoria?.......... 52
Referencias............................................................................................................. 52
CAPÍTULO CUATRO
Infecciones bacterianas cutáneas en urgencias...................................................... 57
4.1. Introducción............................................................................................... 57
4.2. Epidemiología y factores de riesgo............................................................ 57
4.3. Enfoque...................................................................................................... 58
4.4. Etiología..................................................................................................... 60
4.5. Infecciones causadas por microorganismos grampositivos....................... 61
4.5.1. Infecciones superficialesImpétigo...................................................... 61
4.5.2. Infecciones profundas......................................................................... 63
4.6. Clasificación según severidad.................................................................... 64
4.7. Pruebas diagnósticas y evaluación............................................................. 65
4.8. Tratamiento................................................................................................ 65
Referencias............................................................................................................. 68
CAPÍTULO CINCO
Urticaria y angioedema: abordaje inicial en urgencias.......................................... 71
5.1. Definición................................................................................................... 71
5.2. Epidemiología............................................................................................ 73
5.3. Fisiopatología y etiología........................................................................... 73
5.4. Abordaje en urgencias................................................................................ 75
5.5. Manejo....................................................................................................... 79
5.6. ¿Cuándo remitir al especialista?................................................................ 84
Referencias............................................................................................................. 84
CAPÍTULO SEIS
Atención en urgencias al intento de suicidio......................................................... 89
6.1. Introducción............................................................................................... 89
6.2. Definición de términos............................................................................... 90
6.3. Gravedad del gesto..................................................................................... 91
6.4. Factores de riesgo....................................................................................... 92
6.5. Factores protectores................................................................................... 96
6.6. Manejo integral.......................................................................................... 97
Referencias........................................................................................................... 101
CAPÍTULO SIETE
Atención del paciente agitado en el servicio de urgencias.................................. 107
7.1. Introducción............................................................................................. 107
7.2. Fisiopatología........................................................................................... 109
7.3. Diagnóstico.............................................................................................. 111
7.4. Evaluación................................................................................................ 112
7.5. Estrategias de manejo en personas con psicosis aguda
(paciente agitado): medidas de contención..................................................... 116
7.6. Puntos clave............................................................................................. 122
Referencias........................................................................................................... 123
CAPÍTULO OCHO
El futuro de la atención en una víctima de violencia sexual................................ 127
8.1. Introducción............................................................................................. 127
8.2. Epidemiología.......................................................................................... 129
8.3. Actualización del Protocolo de Atención: definiciones............................ 131
8.4. Actualización del Protocolo: momentos de la Atención en Salud........... 133
8.5. Valoración clínica de la víctima............................................................... 138
8.6. Diagnóstico y conducta............................................................................ 142
8.7. Pruebas diagnósticas................................................................................ 144
8.8 Manejo farmacológico.............................................................................. 148
Referencias........................................................................................................... 152
CAPÍTULO NUEVE
Manejo inicial del paciente intoxicado................................................................ 155
9.1 Introducción:............................................................................................. 155
9.2. Diagnóstico.............................................................................................. 156
9.3. Tratamiento.............................................................................................. 160
9.4. Disposición.............................................................................................. 167
9.5. Puntos clave............................................................................................. 168
Referencias........................................................................................................... 168
Lista de Tablas
Tabla 1.1. Acción de las catecolaminas sobre los receptores adrenérgicos
y sus efectos...................................................................................................... 15
Tabla 1.2. Dosis estándar de los vasopresores de uso común.......................... 16
Tabla 1.3. Vasopresores para administración por vía periférica....................... 20
Tabla 2.1. Escala de Macocha, permite predecir la dificultad para la
intubación orotraqueal, un puntaje mayor de 12 puntos predice una gran
dificultad para la intubación orotraqueal con valor predictivo positivo:
36%, valor predictivo negativo: >90% y sensibilidad: 77%............................. 31
Tabla 2.2. Acrónimo gemir, útil para recordar las situaciones en las
cuales existe un riesgo aumentado de encontrar dificultad para la
ventilación con máscara facial.......................................................................... 31
Tabla 2.3. Acrónimo RARO, útil para recordar las situaciones en las
cuales existe un riesgo aumentado de encontrar dificultad para la
ventilación con dispositivo supraglótico; la regla 3-3-2 se refiere a
las medidas en centímetros o traveses de dedos que debe haber en
una apertura oral (3), mentón al hueso hioides (3) y desde la base
de la lengua a la tiroides.................................................................................... 32
Tabla 2.4. Acrónimo marco, útil para recordar las situaciones en
las cuales existe un riesgo aumentado de encontrar dificultad para
la laringoscopia................................................................................................. 32
Tabla 3.1. Escala de clasificación de pacientes que son llevados a
procedimientos
quirúrgicos ASA................................................................................................ 44
Tabla 3.2 Dosis de medicamentos, consideraciones y efectos adversos.......... 46
Tabla 3.4 Escala RAMSAY.............................................................................. 50
Tabla 3.3 Escala RASS..................................................................................... 50
Tabla 4.1. Exposiciones ambientales y comportamientos asociados
con patógenos específicos de infecciones de piel y tejidos blandos................. 59
Tabla 5.1. Criterios de anafilaxia...................................................................... 75
Tabla 5.2. Dosis usuales de antihistamínicos en el tratamiento de
la urticaria......................................................................................................... 81
Tabla 6.1. Clasificación factores de riesgo suicida en modificables
y no modificables.............................................................................................. 92
Tabla 7.1. Criterios diagnósticos cie -10 para esquizofrenia.......................... 111
Tabla 7.2. Evaluación del paciente con síntomas psicóticos.......................... 112
Tabla 7.3. Tratamiento farmacológico en pacientes con agitación
psicomotora o trastornos psicóticos (15, 16).................................................. 118
Tabla 8.1. Glosario básico sobre violencia sexual......................................... 128
Tabla 8.2. Pasos del Protocolo de Atención de una Víctima de
Violencia Sexual............................................................................................. 130
Tabla 8.3. Recomendaciones para derivar a Atención Prioritaria
por Consulta Externa o Atención de Urgencias.............................................. 134
Tabla 8.4. Atención inmediata de acuerdo con triage, nivel de
complejidad, violencia sexual y afectaciones................................................. 135
Tabla 8.5. Kit de recolección de elementos materiales de prueba.................. 142
Tabla 8.6. Pruebas diagnósticas clínicas........................................................ 145
Tabla 8.7. Medicamentos empleados en la conducta..................................... 149
Tabla 9.1. Olores relacionados con el agente responsable de la
intoxicación..................................................................................................... 157
Tabla 9.2. Principales toxidromos con sus agentes causales más
comunes y sus signos y síntomas.................................................................... 158
Tabla 9.3. Sustancias detectables en pruebas toxicológicas de
fluidos biológicos............................................................................................ 160
Tabla 9.4. Agentes tóxicos, antídotos y dosis................................................ 162
Tabla 9.4 (continuación)................................................................................. 163
Tabla 9.4 (continuación):................................................................................ 165
Lista de Figuras
Figura 1.1. a) ampolla en la pierna; vesículas con necrosis en los
dedos. b) necrosis de la epidermis, con ampolla subepidérmica;
no hay inflamación, vasculitis, émbolos ni trombos en la dermis..................... 18
Figura 2.1. DSG (Dispositivo supraglótico) BVM (dispositivo
bolsa-válvula-máscara)..................................................................................... 34
Figura 2.2. Algoritmo publicado en el New England Journal
of Medicine, año 2021...................................................................................... 35
Figura 2.3. El vórtex........................................................................................ 35
Figura 3.1. Escala analgésica del dolor de la OMS......................................... 43
Figura 4.1. Traducción, resumen recomendaciones hechas en las
nuevas guías para infecciones de piel y tejidos blandos (SSTI)....................... 67
Figura 5.1. Abordaje en urticaria aguda........................................................... 83
Agradecimientos
Agradecimientos a todos quiénes componen y hacen posible el programa de medicina y la
Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Pereira
Prólogo
El médico moderno es, con frecuencia, quien debe realizar

la atención inicial del paciente urgente, emergente y crítico en las
diferentes instituciones de atención en salud; independientemente de
su nivel de complejidad. El trauma continúa siendo la primera causa
de morbimortalidad en el país, la enfermedad cardiovascular ocupa
el segundo lugar y sucesivamente aparece un listado de condiciones
médicas a las cuales se ve enfrentado el médico de atención inicial en
los servicios de urgencias y que, por ende, han convertido la formación
en estos temas en uno de los pilares fundamentales en el desarrollo de
habilidades y competencias para el médico general. Esto tiene como
agravante, desde el punto de vista de los pacientes, la aparición de una
mayor cantidad de patologías complejas, trauma severo, complicaciones
de entidades clínico – quirúrgicas, así como el envejecimiento de la
población y, desde el punto de vista médico, la necesidad de permanecer
actualizados en un sinnúmero de temas para avanzar a la par del
crecimiento y desarrollo de la ciencia y la tecnología.
El libro Memorias del I Simposio de Semilleros Medicina UTP:

Medicina de urgencias para el médico general da cuenta de los
resúmenes de las ponencias presentadas por un amplio panel de expertos
en el evento del mismo nombre que se llevó a cabo en La Universidad
Tecnológica de Pereira durante el año 2021. Bajo el liderazgo de los
estudiantes de diferentes semilleros de investigación en salud de la
Facultad de Ciencias de la Salud se recopilan los aspectos más relevantes
en tópicos como: Uso de vasopresores en urgencias, ¿Cómo enfrentarse
9 Inicio
Medicina de urgencias para el médico general
a una vía aérea difícil no anticipada?, Sedación y manejo del dolor

agudo en urgencias; Infecciones bacterianas cutáneas en urgencias:
Urticaria y angioedema: abordaje inicial en urgencias; Atención en
urgencias al intento de suicidio; Atención del paciente agitado en
el servicio de urgencias; El futuro de la atención en una víctima de
violencia sexual y Manejo inicial del paciente intoxicado. Los cuales,
no sólo pretenden abarcar aspectos relevantes para el médico en los
servicios de urgencias, sino presentar un panorama del gran espectro
que comprende la atención de este tipo de pacientes. Además, sirve de
preámbulo para posteriores eventos y publicaciones que desde nuestros
semilleros y grupos de investigación seguirán aportando a la educación
médica continuada en Latinoamérica y el mundo.
Espero que, sean de enorme provecho para los lectores, las

páginas que encontrarán a continuación, que disfruten de su contenido
y encuentren puntos de controversia que permitan el crecimiento de la
investigación en nuestro medio. Finalmente, agradezco a los autores
por la oportunidad de participar de tan importante obra académica que
con orgullo presentamos a la comunidad médica.
José Fernando Gómez González,

Médico Intensivista – docente de medicina.
Universidad Tecnológica de Pereira.
Inicio 10
1 CAPÍTULO
UNO
Uso de vasopresores en urgencias:
superando temores
María Leonor Galindo Márquez1

David Ricardo Echeverry Piedrahita2
1.1. Introducción
El shock se define como una inadecuada perfusión y entrega de

oxígeno celular a los órganos y tejidos periféricos, existen 4 tipos de
shock: hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo (1). En
cuanto a la epidemiología el choque séptico es el más común (62%),
seguido del choque cardiogénico (17%) y el hipovolémico (16%) (2).
En Colombia, la incidencia de sepsis es 3,61 por 100 admisiones al mes
y la prevalencia es del 18,6% (3). El tratamiento de estos tipos de shock
incluye el uso de vasopresores.
Los vasoactivos son un grupo de fármacos en los que se encuentran

incluidos los vasopresores, inotrópicos y vasodilatadores, el objetivo de
estos fármacos es mejorar el trabajo cardiaco, aumentar la presión arterial
y el gasto cardiaco, además de mejorar el flujo regional y la entrega de
oxígeno a los tejidos (4). Este capítulo se enfocará específicamente en
los vasopresores.
1 Médica, Universidad Tecnológica de Pereira

2 Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad Tecnológica de Pereira
13 Inicio
1.2. Generalidades de los vasopresores
En este capítulo se hablará de los vasopresores más comunes y

disponibles en Colombia, entre los cuales se encuentran las catecolaminas
endógenas como la adrenalina, la noradrenalina y la dopamina y
hormonas endógenas como la vasopresina y sus análogos (4). Este
grupo de fármacos actúa en diferentes receptores donde desencadenan
una cascada de efectos a nivel de varios órganos y sistemas.
● Catecolaminas
Las catecolaminas actúan a nivel de los receptores alfa y

betaadrenérgicos, cada una difiere en el nivel de selectividad de los
receptores y, por tanto, en los efectos que se obtienen (Ver tabla 1.1). Su
mecanismo de acción general consiste en unirse al receptor adrenérgico
acoplado a proteína G, lo que desencadena una vía de señales a través
de la adenilciclasa en el caso de los receptores beta y los alfa 2 y, por
medio, de la fosfolipasa C en caso de los receptores alfa 1 que liberan
inositol trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG), que llevan a la liberación
del calcio y estimulación de la proteína quinasa C (PKC) (5).
Los efectos de la dopamina son dosis dependientes y están mediados

por los receptores DA1 que producen vasodilatación esplácnica y renal,
además producen la liberación de noradrenalina (NA) en los nervios
simpáticos del miocardio donde se observan sus efectos alfa y beta,
y los receptores DA2 que producen retroalimentación negativa en la
liberación de NA, inhiben la secreción de prolactina, aldosterona, TSH
y otras hormonas. Los receptores DA2 se activan a muy bajas dosis y
después los DA1 (< 3 ug/kg/min) resultando en vasodilatación relativa
y posible hipotensión. Se utilizan estas dosis para mantener la perfusión
renal cuando se combina con otros vasopresores; a dosis intermedias
(>3ug/kg/min) estimula más los receptores beta1 y después los alfa
funcionando como agente inotrópico; el efecto vasopresor es por la
estimulación predominante de receptores alfa, por lo que se observa a
dosis más elevadas (>6-10 ug/kg/min) (4).
Inicio 14
alfa funcionando como agente inotrópico; el efecto vasopresor es por la estimulación predominante
María Leonor Galindo Márquez - David Ricardo Echeverry Piedrahita
de receptores alfa, por lo que se observa a dosis más elevadas (>6-10 ug/kg/min) (4).
Tabla 1.1.
Tabla 1.1. Acción de las catecolaminas sobre los receptores adrenérgicos y
sus efectos.
Acción de las catecolaminas sobre los receptores adrenérgicos y sus efectos.
Acción y efectos de las catecolaminas
Receptor/Efecto Alfa Vasoconstricción Beta Aumento del Beta Vasodilatación y
de venas y cronotropismo, broncodilatación

1 1 2
arterias inotropismo,
conducción y
automaticidad
Noradrenalina +++ ++ 0
Adrenalina +++ (dosis dependiente) +++ ++ (dosis dependiente)
Dopamina + a +++ (dosis +++ (dosis 0 a + (dosis
dependiente) dependiente) dependiente)
Fuente: elaboración propia

● Vasopresina
● Vasopresina
La vasopresina actúa a través de los receptores V1a, V1b y V2, el

receptor V1a es el responsable de su efecto vasopresor, los demás actúan
liberando ACTH (V1b) y con efecto antidiurético (V2); la vasopresina
es un vasopresor independiente de catecolaminas, por lo que es una
gran opción para asociarla a estos y disminuir sus requerimientos;
además, también libera óxido nítrico que actúa como vasodilatador, lo
que influye en la preservación del flujo renal (6).
1.3. Importancia del uso de vasopresores
Como se mencionó anteriormente, el shock séptico es el más

común de todos y, en este, los vasopresores hacen parte de los pilares
de su manejo; hace algún tiempo se recomendaba la terapia dirigida por
metas en las que se apuntaba a una PVC de 8 a 12 mmHg, PAM > 65
mmHg, gasto urinario >0,5 ml/kg/hr y ScvO2 >70% (7). Sin embargo,
15 Inicio
se ha encontrado en varios ensayos clínicos que no hay diferencia entre

la terapia dirigida por metas y la terapia convencional en cuanto a
mortalidad (8, 10).
Aún no es claro cuál es el mejor método para reanimar, ya que

muchas son las intervenciones que impactan en la sobrevida de paciente
con choque. No obstante, es claro que la demora en el inicio de los
vasopresores, específicamente norepinefrina como primera línea en la
sepsis, aumenta en un 5,3% la mortalidad por cada hora en las primeras
6 horas del choque (11); es en esto que radica la importancia de
familiarizarse con los diferentes vasopresores y saberlos utilizar desde
el primer momento cuando se requieren en los servicios de urgencias.
El inicio muy temprano del soporte vasopresor con menor cantidad de
líquidos de reanimación, menor acumulación de líquido y acortamiento
de los tiempos de hipotensión podría impactar favorablemente en los
resultados a largo plazo (12).
En cuantoEna cuanto
la pregunta
a la pregunta dedecuálcuál fármaco
fármaco utilizar,
utilizar, se han se hanensayos
realizado numerosos realizado
numerosos clínicos
ensayos
en los que se comparan los distintos vasopresores y su impacto en mortalidad, sedistintos
clínicos en los que se comparan los ha
vasopresores y su impacto en mortalidad, se ha encontrado
encontrado que la noradrenalina es superior a la dopamina, pero no hay diferencias entre la
que la
noradrenalina es superior a la dopamina,
noradrenalina, la vasopresina y la adrenalina (13).
pero no hay diferencias entre
la noradrenalina, la vasopresina y la adrenalina (13).
Tabla 1.2.
Tabla 1.2. Dosis estándar de los vasopresores de uso común.
Dosis estándar de los vasopresores de uso común.
Dosis estándar de los vasopresores (14)
Fármaco Dosis
Noradrenalina 0,05-0,5 ug/kg/min
Adrenalina 0,05-0,5 ug/kg/min
Dopamina 1-20 ug/kg/min
Vasopresina 0,01-0,04 unidades/min

Inicio 16
1.4. Complicaciones
En el primer Surviving Sepsis Campaign en el año 2001 (7) se

establece que la reanimación inicial para pacientes con sepsis en el
servicio de urgencias debe ser con medición de presión venosa central y
monitoreo de la saturación venosa, para lo cual es necesario la colocación
de un catéter venoso central. Sin embargo, la inserción de un catéter
venoso central no es inocua y se asocia con muchas complicaciones
como: neumotórax, punción arterial, trombosis, embolia gaseosa,
disritmia, hemotórax y muerte. Además, el uso de catéteres venosos
centrales en los servicios de urgencias en nuestro país no es constante
por múltiples razones, entre ellas la escasa disponibilidad de estos en
algunos centros, por lo que esta práctica ha quedado relegada al grupo
de especialistas. Debido a esto, no es raro ver pacientes con infusiones
de vasoactivos por vía periférica en este servicio y se debe considerar
mientras se instaura un acceso central.
Los principales temores por superar son las lesiones dérmicas

(Figura 1.1.), las cuales se pueden presentar por extravasación del
agente infundido que por su mismo efecto vasopresor provoca lesiones
tanto adyacentes al sitio de infusión como distales (15). En la patología
de las lesiones en piel se encuentra necrosis epidérmica y trombosis
de capilares dérmicos superficiales (16); la necrosis cutánea isquémica
extensa es extremadamente rara, pero puede ser letal si no se trata. Se
asocian, en algunas ocasiones, con otras complicaciones isquémicas
muy poco frecuentes, pero potencialmente mortales, las cuales incluyen
colitis isquémica, infarto de miocardio y gangrena de las extremidades,
estas lesiones se pueden dar con varios medicamentos, como epinefrina,
dopamina, fenilefrina y vasopresina; la mayoría son reportes de casos y
ocurren en paciente con gran carga mórbida (17, 18).
La tasa de complicaciones por el uso de vasopresores por vía

periférica es baja, su incidencia es sólo del 4% (19-20); el riesgo
por extravasación es multifactorial y se divide en relacionados con
el paciente, con la atención médica y con la administración de la
medicación. Los relacionados con el paciente incluyen aquellos que
alteran el flujo sanguíneo o debilidad los vasos sanguíneos en pacientes
de mayor edad y enfermedades sistémicas, siendo más frecuente en
aquellos donde el paciente no puede detectar o informar un evento de
extravasación.
17 Inicio
Los relacionados con la atención médica son falta de conocimiento

o habilidades para establecer el acceso venoso, elección del tamaño
del catéter inadecuado (relativo al tamaño de la vena), aseguramiento
insuficiente del catéter; tipo de catéter elegido (acero> teflón>
poliuretano), ubicación del catéter en el codo, tobillo, dorso de la mano
o cualquier otro punto de flexión; además distal a las fosas antecubitales
o poplíteas; múltiples intentos de punción proximal al sitio del acceso
venoso y necesidad de reajustes del catéter. Así mismo, incluye falta de
conocimiento de las concentraciones de los fármacos, distracciones o
falta de seguimiento; finalmente, los relacionados con el medicamento
son la concentración del fármaco, la velocidad de infusión, la duración
de la infusión (21) y la infusión de 2 o más vasoactivos al tiempo (22).
Figura 1.1.a) ampolla en la pierna; vesículas con necrosis en los dedos. b)

necrosis de la epidermis, con ampolla subepidérmica; no hay inflamación,
vasculitis, émbolos ni trombos en la dermis.
Tomada de: (Bonamigo RR, Razera F, Cartell A. Extensive skin necrosis

following use of noradrenaline and dopamine. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2007;21(4):565–6).
1.5. Manejo de las complicaciones
Los posibles signos clínicos de extravasación incluyen palidez

a lo largo del curso de la vena infundida, acrocianosis, hinchazón y
desprendimiento dérmico. En caso de suceder se recomienda suspender
el vasopresor o cambiar a un sitio diferente, aspirar con catéter y aplicar
una compresa caliente (21).
Inicio 18
La fentolamina es un antagonista alfa-adrenérgico que promueve la

vasodilatación y el flujo sanguíneo capilar, se considera un tratamiento
de primera línea y que además es eficaz dentro de las primeras 12 h de la
lesión por extravasación; las alternativas incluyen nitroglicerina tópica
al 2% o terbutalina subcutánea si la fentolamina no está fácilmente
disponible (21).
1.6. Recomendaciones para el uso de vasopresores

en urgencias
Como ya se mencionó, las tasas de complicaciones por el uso de

vasopresores por vía periférica son bajas, sin embargo, se deben tener
en cuenta algunas indicaciones para evitarlas.
Se debe contar con personal capacitado tanto para la prevención

de eventos adversos como para el tratamiento y el manejo de estas
complicaciones. Es necesario realizar campañas educativas a todo
el personal de salud sobre los riesgos de la implementación de un
acceso vascular central y periférico, realizar una estandarización de la
necesidad y el riesgo de cada paciente, e implementar un protocolo para
la atención de este grupo de pacientes.
Utilizar infusiones menores a 12 horas con protocolos de cuidado

por parte de enfermería entre los cuales se encuentran un adecuado
manejo de la línea y de la bomba de infusión (19), elegir el tamaño del
catéter según el calibre de la vena a canalizar, ubicarlo en zonas que no
sean de flexión y lo más proximales posible. Finalmente, se recomienda
utilizar la dosis más baja necesaria y no exceder las dosis máximas por
vía periférica descritas en la Tabla 1.3.
19 Inicio
el tamaño del catéter según el calibre de la vena a canalizar, ubicarlo en zonas que no sean de flexión
y lo más proximales posible. Finalmente, se recomienda utilizar la dosis más baja necesaria y no
exceder las dosis máximas por vía periférica descritas en la Tabla 1.3.
Tabla 1.3.
Tabla 1.3. Vasopresores para administración por vía periférica.

Vasopresores para administración por vía periférica.
Vasopresor Concentración Dosis inicial Dosis máxima Vía
periférica
Norepinefrina 4mg/250ml (16mcg/ml) 0.05 - 0,1mcg/kg/min 25 mcg/min
Epinefrina 4mg/250ml(16mcg/ml) 0.05 - 0.1mcg/kg/min 25 mcg/min
Dopamina
200mg/250ml(800mcg/ml) 2 mcg/kg/min 10mcg/kg/min
fenilefrina
100mg/250ml(400mcg/ml) 50 mcg/kg/min 250 mcg/min
Adaptada de: (Lewis T, Merchan C, Altshuler D, Papadopoulos J. Safety of

the Peripheral Administration of Vasopressor Agents. J Intensive Care Med.
2019 Jan;34(1):26-33).
1.7. Conclusión
Las infusiones de vasopresores a través de vías intravenosas

periféricas proximales tienen una tasa de complicaciones relativamente
bajas y es poco probable que cause lesión tisular local, siempre y cuando
se haya implementado un protocolo para el manejo de esta; esto sólo
debe realizarse como medida temporal hasta que se obtenga un acceso
venoso central. Si bien el riesgo de complicaciones significativas de
esta práctica es pequeño, aún se carece de evidencia de seguridad y se
necesitan estudios prospectivos más amplios.
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53.
23 Inicio
2 CAPÍTULO
DOS
¿Cómo enfrentarse a una vía aérea difícil
no anticipada?
Adrián Giraldo Diaconeasa3

David Ricardo Echeverry Piedrahita4
2.1. Introducción
El manejo de la vía aérea avanzada y la intubación orotraqueal

se encuentra en el espectro de prácticas cotidianas en los servicios de
urgencias, hospitalización y en las unidades de cuidado crítico (1).
Dicho procedimiento, en las décadas anteriores, era realizado por
especialistas, principalmente anestesiólogos. A través del tiempo, se ha
generalizado y cada vez es más frecuente, encontrar médicos generales
con la destreza y la capacidad de realizar un abordaje de una vía
aérea avanzada (2). Además, uno de los temores más frecuentes es el
encontrarse con un escenario de vía aérea difícil no anticipada pues, en
ese momento, el clínico debe tener las habilidades técnicas para utilizar
de la mejor forma todos los elementos disponibles y lograr garantizar a
su paciente una adecuada oxigenación y ventilación.
3 Médico residente de I año de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, UniversidadTecnológica

de Pereira; Miembro activo del semillero ACCIG-UTP y GIMCCI UTP.
4 Especialista en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, Universidad Tecnológica de Pereira.
27 Inicio
Las estadísticas del manejo de vía aérea son muy diversas, de

hecho, no existe un consenso o un significado uniforme para el término
“vía aérea difícil”, según la literatura más reciente se denomina vía aérea
difícil aquel grupo de prácticas que le generan dificultad a un experto
(1,3), bien sea la ventilación con una máscara facial como interfaz, la
laringoscopia difícil o la intubación difícil. El término que no se ha
logrado definir de forma unificada es el de “experto”, definiciones
clásicas determinan que el experto es aquel con la capacidad para
desempeñarse en una situación de emergencia con los recursos que
posee (4).
Desglosando los términos anteriores se tiene:
• Ventilación difícil con máscara facial: dificultad para la ventilación

manual con una máscara facial como interfaz, a su vez se divide en:
• Grado 1: se puede realizar sin dificultades
• Grado 2: se puede realizar con la ayuda de un adyuvante
(cánula orofaríngea o nasofaríngea).
• Grado 3: dificultad para la ventilación, requiere la presencia
de más de un operador y/o es inadecuada o inestable.
• Grado 4: la ventilación con máscara facial es imposible (5).
• Ventilación difícil con máscara facial: dificultad para la ventilación

manual con una máscara facial como interfaz, a su vez se divide en:
• Laringoscopia difícil: la dificultad para lograr una
adecuada visualización del espacio glótico, comúnmente se
ha utilizado la clasificación de Cormack-Lehane (6).
• Intubación difícil: se diferencia de laringoscopia difícil,
especialmente, si se utiliza un elemento diferente a un
laringoscopio convencional, como un videolaringoscopio
o un fibrobroncoscopio, no existe un consenso actual para
definir una intubación difícil, según la literatura se sitúa
en torno a los 3 o más intentos para lograr una intubación
traqueal (1).
La importancia de identificar cada situación en particular radica

en que, si se documenta debidamente en una historia clínica, en eventos
posteriores se tendrá la información pertinente en cuenta y eso permitirá
Inicio 28
Adrián Giraldo Diaconeasa - David Ricardo Echeverry Piedrahita
anticipar y optimizar las maniobras necesarias para minimizar los

riesgos de cada caso; también, permite unificar los conceptos y limita la
valoración subjetiva de la situación.
2.2. Vía aérea avanzada en el paciente crítico
El escenario de urgencias y de las unidades de cuidado intensivo

es complejo por el tipo de pacientes que se manejan, también por el
ambiente y en muchas ocasiones por la sobrecarga laboral que conlleva
a mayor estrés y a mayores errores médicos. Estos son entendidos
como aquellas situaciones adversas que se deben a errores en el
tratamiento en un centro de salud, la mayoría de los eventos adversos
son potencialmente prevenibles (4). El paciente críticamente enfermo
es, por definición, un paciente con vía aérea difícil anticipada, ya que
su reserva fisiológica se encuentra disminuida y es más susceptible a
presentar alteraciones hemodinámicas (4).
La propuesta, de separar urgencias y las unidades de cuidado

intensivo de los quirófanos, radica en que la mayoría de los
procedimientos realizados en las salas de cirugía son electivos y
los pacientes cumplen con características diferentes, también son
diferentes las indicaciones para el aislamiento de la vía aérea; sin
embargo, la mayoría de los estudios en vía aérea avanzada surgen de la
anestesiología y de escenarios controlados (1).
Teniendo en cuenta que el paciente crítico tiene condiciones de

riesgo y la intubación orotraqueal es un procedimiento fisiológicamente
demandante por la utilización de hipnóticos que, en su mayoría son
depresores cardiovasculares directos, así como la manipulación de la vía
aérea que ocasiona una gran descarga autonómica; existen elementos
que permiten optimizar las condiciones fisiológicas y mitigar el impacto
de la intubación orotraqueal en los diversos sistemas. En ese sentido, se
ha propuesto el protocolo de Montpellier (7), la mnemotecnia SOFAME
en cuanto a la preparación de los elementos que se van a utilizar durante
la intubación y también los mandamientos de la vía aérea (4).
29 Inicio
SOFAME: tener siempre disponible el sistema de Succión

(conectado y funcionando), Oxígeno de alto flujo, Fármacos, Posición
correcta del paciente y extracción de la prótesis dental, Monitoreo
básico y Equipo (laringoscopio probado, tubos, guías, cánulas, jeringas
y equipo de vía aérea difícil).
Mandamientos de la vía aérea: son elementos que se proponen

como conductas deseadas para el manejo de la vía aérea. Oxigenar lo
mejor posible, ventilar lo mejor posible, evitar el trauma, así, el primer
intento de intubación debe ser el mejor para evitar la broncoaspiración,
dejar el ego a un lado y utilizar las ayudas cognitivas y trabajar en
equipo (4).
2.3. Herramientas para anticipar
La mayoría de los escenarios de vía aérea difícil son no anticipados

(1), el propósito de brindar herramientas, como escalas de valoración,
es disminuir el porcentaje de situaciones que se atribuyen a la mala
capacidad para predecir. Es bien entendido que, si se predice algún
grado de dificultad para cualquier procedimiento, el efector tomará una
actitud diferente y buscará elementos que le faciliten llevar a cabo la
tarea con éxito (ej. Carro de vía aérea difícil, un segundo operador,
entre otros). Por otra parte, si se predice una situación difícil y en el
momento de efectuarla no se encuentra dicha dificultad, esto no traerá
ninguna consecuencia deletérea (1).
Modelos de predicción: se plantean modelos combinados de

predicción según elementos clínicos, cabe aclarar que entre más
elementos se tengan en cuenta, mayor será el valor predictivo positivo.
También, es importante reconocer que su valor predictivo negativo no
es tan elevado y que, por ende, habrá muchas situaciones no anticipadas
pese a su correcta utilización (8).
Inicio 30
cabe aclarar que entre más elementos se tengan en cuenta, mayor será el valor predictivo positivo.
También, es importante reconocer que su valor predictivo negativo no es tan elevado y que, por
ende, habrá muchas situaciones no anticipadas pese a su correcta utilización (8).

Tabla 2.1.
TablaEscala
2.1.de Escala de Macocha, permite predecir la dificultad para la
Macocha, permite predecir la dificultad para la intubación orotraqueal, un puntaje
intubación orotraqueal, un puntaje mayor de 12 puntos predice una gran
dificultadmayor
para la intubación orotraqueal con valor predictivo positivo: 36%,
de 12 puntos predice una gran dificultad para la intubación orotraqueal con valor
valor
predictivo predictivo
positivo: 36%, valor negativo: >90%
predictivo negativo: >90% yysensibilidad:
sensibilidad:
77%. 77%.
MACOCHA Puntaje
M Mallampati III-IV 5
C
A Coma
Apnea obstructiva 21
C Cuello rígido 1
H Hipoxia severa (SpO2 < 80%) 1
O Apertura oral reducida (< 3 cm) 1

A No ser anestesiólogo 1
C Coma 1
Adaptado al español desde: (De Jong A, et al. Early identification of patients at risk for difficult
intubation in the intensive care unit. Development and validation of the MACOCHA Score in a
H Hipoxia severa (SpO2 < 80%) 1
multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:832---9)
A No ser anestesiólogo 1
Adaptado al español desde: (De Jong A, et al. Early identification of patients at risk for difficult
Adaptado al español desde: (De Jong A, et al. Early identification of patients
intubation in the intensive care unit. Development and validation of the MACOCHA Score in a
at risk for difficult intubation in the intensive care unit. Development and
validation of the MACOCHA Score in a multicenter cohort study. Am J
multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:832---9)
Respir Crit Care Med. 2013;187:832---9)

Tabla 2.2.
Tabla 2.2. Acrónimo gemir, útil para recordar las situaciones en las cuales
Acrónimo gemir, útil para recordar las situaciones en las cuales existe un riesgo aumentado de
existe un riesgo aumentado de encontrar dificultad para la ventilación con
máscara
encontrar dificultad para la ventilación facial.
con máscara facial.
GEMIR
Tabla 2.2.
Dificultad para la ventilación con máscara facial
Acrónimo gemir, útil para recordar las situaciones en las cuales existe un riesgo aumentado de
G Grueso
encontrar dificultad para la ventilación con máscara facial.
GEMIR E Edéntulo
M
Dificultad para la ventilación Mal sello (barba)
con máscara facial
G Grueso
I Inelástico (rigidez torácica u obesidad)
E Edéntulo
R Roncador
Tomada de: (Díaz-Guio, Y., Salazar, D. F., Montoya Navarrete, F., Cimadevilla-Calvo, B., &
Tomada de: (Díaz-Guio, Y., Salazar, D. F., Montoya Navarrete, F.,
Cimadevilla-Calvo, B., &
Díaz-Guio, D. A. (2018). VíaDíaz-Guio, D. A.crítico,
aérea difícil en el paciente (2018).
muchoVía aérea
más que difícil en el
habilidades
paciente crítico, mucho más

técnicas. Acta que habilidades
Colombiana técnicas.
de Cuidado Intensivo, Acta Colombiana de
18(3), 190–198.
Cuidado Intensivo, 18(3),doi:10.1016/j.acci.2018.04.003).
190–198. doi:10.1016/j.acci.2018.04.003).
31 Inicio
Medicina deTabla
urgencias
2.3.
para el médico general
Acrónimo RARO, útil para recordar las situaciones en las cuales existe un riesgo aumentado de
Tabla 2.3. Acrónimo

encontrar RARO,
dificultad para útil con
la ventilación para recordar
dispositivo las lasituaciones
supraglótico; en alas cuales
regla 3-3-2 se refiere
existelasun riesgo aumentado de encontrar dificultad para la ventilación
medidas en centímetros o traveses de dedos que debe haber en una apertura oral (3), mentón
con dispositivo supraglótico; la regla 3-3-2 se refiere a las medidas en
centímetros o traveses de dedos que debe haber en una apertura oral (3),
al hueso hioides (3) y desde la base de la lengua a la tiroides.
mentón al hueso hioides (3) y desde la base de la lengua a la tiroides.

RARO
Dificultad para la ventilación con dispositivo supraglótico
R Restricción oral (Regla 3-3-2)
A Alteración en la vía aérea
R Rigidez
O Obstrucción
Tomada de: (Díaz-Guio, Y., Salazar, D. F., Montoya Navarrete, F., Cimadevilla-Calvo,
B., & Díaz-Guio, D.A.A.
Díaz-Guio, D. (2018).
(2018). Vía
Vía aérea aérea
difícil en el difícil en el mucho
paciente crítico, paciente crítico,
más que mucho más
habilidades
Tabla 2.4.
que habilidades técnicas. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo,
técnicas. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 18(3), 190–198.
18(3), 190–198.
doi:10.1016/j.acci.2018.04.003)
Acrónimo marco, útil para recordar las situaciones en las cuales existe un riesgo aumentado de
doi:10.1016/j.acci.2018.04.003)
Tabla 2.4. Acrónimo marco, útil para recordar las situaciones en las cuales
encontrar dificultad para la laringoscopia.
existe un riesgo aumentado de encontrar dificultad para la laringoscopia.
MARCO
Dificultad para la laringoscopia
M Mallampati III-IV
A Aspecto externo
R Regla 3-3-2
C Cuello corto
O Obeso – Restricción.
Tomada de: (Díaz-Guio, Y., Salazar, D. F., Montoya Navarrete, F., Cimadevilla-Calvo,
B., & Díaz-Guio, D. A.
Díaz-Guio, (2018).
D. A. Vía
(2018). Vía aérea
aérea difícildifícil en elcrítico,
en el paciente paciente crítico,
mucho más mucho más
que habilidades
que habilidades técnicas. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 18(3), 190–198.
doi:10.1016/j.acci.2018.04.003).
técnicas. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 18(3), 190–198.
doi:10.1016/j.acci.2018.04.003).
Inicio 32
Si se integran las herramientas será más probable que se logre

predecir una situación adversa y que se proceda según corresponda.
Además de la correcta preparación, se debe tener en cuenta que el
escenario de crisis en la atención denota una alta carga cognitiva y un
alto nivel de estrés que, en gran parte, se logra superar debido a las
habilidades no técnicas de cada individuo. Entre las habilidades más
importantes para fortalecer están: la comunicación, la consciencia
situacional y el trabajo en equipo, así como la formación de equipos
de alto rendimiento; para lograr resultados óptimos una de las mejores
estrategias de formación es la simulación clínica de alta fidelidad (4,11).
2.4. ¿Qué hacer en medio de la situación?
Son múltiples los estudios y, así mismo, las estrategias propuestas

para el abordaje. En el presente capítulo se proponen 3 algoritmos que
han sido elaborados por expertos en el tema y que pretenden facilitar
el abordaje y brindarle al clínico un esquema o pasos secuenciales para
el escenario de vía aérea difícil no anticipada. Es relevante mencionar
que ninguno es superior y que la escogencia queda a libertad de cada
persona, se recomienda implementar el que le genere más comodidad o
le sea más fácil de aprender; también, se recomienda tenerlo disponible
para el momento de crisis ya que la memoria a menudo falla (1, 12, 13).
33 Inicio
Algoritmo
Algoritmo de lade
DASla DAS
Figura
Figura2.1.
2.1. DSG (Dispositivo supraglótico) BVM (dispositivo bolsa-válvula-
máscara).
DSG (Dispositivo supraglótico) BVM (dispositivo bolsa-válvula-máscara).
Adaptado al español
Adaptado al español desde:
desde: (C. Frerk, (C.
V. S.Frerk,
Mitchell,V.
A.S. Mitchell,
F. McNarry, A. F. McNarry,
C. Mendonca, C.
R. Bhagrath,
Mendonca, R. Bhagrath, A. Patel, E. P. O’Sullivan, N. M. Woodall, I. Ahmad,
A. Patel, E. P. O'Sullivan, N. M. Woodall, I. Ahmad, Difficult Airway Society intubation
Difficult Airway Society intubation guidelines working group, Difficult
Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult
intubation in adults, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 115,
Issue 6, December 2015, Pages 827–848).
Inicio 34
unanticipated difficult intubation in adults, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 115,
IssueAdrián
6, December
Giraldo2015, Pages -827–848).
Diaconeasa David Ricardo Echeverry Piedrahita
Figura 2.2.
Figura 2.2. Algoritmo publicado en el New England Journal of Medicine,
Algoritmo publicado en el New England Journal of Medicine, año 2021.
año 2021.
Adaptada al español de: (Heidegger, T. (2021). Management of the Difficult

Airway.
Adaptada New England
al español Journal
de: (Heidegger, of Medicine,
T. (2021). 384(19),
Management of the 1836-1847. doi:New
Difficult Airway.
10.1056/nejmra1916801).
England Journal of Medicine, 384(19), 1836-1847. doi: 10.1056/nejmra1916801).
Figura 2.3. El vórtex.
Figura 2.3.
El vórtex.
Adaptada al español de: (Riley R. Australasian anaesthesia 2019. Melbourne,

Vic.: Australian and New Zealand College of Anaesthetists; 2019)
35 Inicio
La elección para la utilización de los algoritmos depende del

juicio propio de cada médico ya que no existen estudios comparativos
que evalúen el desempeño en las situaciones de emergencia de los
algoritmos propuestos, a título personal, la recomendación es utilizar
el que recuerde con mayor facilidad o combinarlos de tal forma que se
generen más herramientas para el momento de crisis.
2.5. Situación NONI
La situación NONI significa de No Oxigenación y No Intubación,

en guías más recientes se ha propuesto cambiar las signas a NONV, es
decir, No Oxigenación y No Ventilación ya que el abordaje avanzado de
la vía aérea es muy variable como fue descrito en el presente capítulo
(13).
Los dos errores más frecuentes en esta situación son la demora

en la declaración y la falta de preparación para el abordaje quirúrgico
de la vía aérea. Se propone entonces, seguir los algoritmos de manejo
de la emergencia y no demorar la optimización de recursos hacia el
abordaje quirúrgico; esto mientras se utiliza el dispositivo que le
permita mantener la oxigenación de cualquier forma que le sea posible.
La propuesta para evitar los errores mencionados es:
• No demorarse más de lo necesario en declarar la situación NONI

• Recordar los mandamientos de la vía aérea
• Tener en el equipo de emergencia un tubo orotraqueal calibre 6.0 Fr,
un dispositivo Bougie y un bisturí convencional, son los elementos
necesarios para el abordaje quirúrgico básico. Si puede tener un
equipo de cricotiroidotomía, formarse para su utilización.
• Entrenarse en habilidades técnicas y no técnicas, la simulación
clínica de alta fidelidad es una herramienta útil (4).
2.6. Conclusión
La situación de vía aérea difícil no anticipada es una emergencia,

el personal médico de urgencias, hospitalización y de las unidades de
cuidado intensivo debe estar formado para brindar la mejor atención
posible en el momento de crisis. Siempre que sea posible se debe
Inicio 36
procurar anticipar y tener a la mano los elementos necesarios para el

abordaje de la vía aérea difícil. La principal herramienta es el dominio
de la situación a través de las habilidades técnicas como el conocimiento
de los algoritmos descritos y la correcta utilización de los dispositivos
para el manejo de la vía aérea; estos se deben complementar con las
habilidades no técnicas, siendo las más importantes la comunicación y
el trabajo en equipo.
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Inicio 38
3 CAPÍTULO
TRES
Sedación y manejo del dolor agudo
en urgencias
Juan David Bohórquez Bedoya5

Brahyan Osorio Velásquez62
3.1. Conceptos clave
El dolor es una de las principales causas de consulta en los

servicios de urgencias, además muchos de estos pacientes reciben dosis
subóptimas de medicamentos (1).
Los médicos que trabajan en los servicios de urgencias deben

saber realizar una sedación segura y óptima (1).
El objetivo principal de la analgesia y la sedación en el servicio de

urgencias es lograr el confort necesario tanto para el paciente como para
el procedimiento que se requiera realizar (2).
5 Especialista en Anestesiología y reanimación, Universidad de Antioquia

6 Médico, Universidad Tecnológica de Pereira
41 Inicio
3.2. Objetivos y ventajas de la sedación y manejo

del dolor en urgencias
Confort: durante los procedimientos que requieren sedación y/o

analgesia.
Amnesia: de eventos dolorosos, molestos, estresantes.
Post-Intubación: la sedación después de intubar un paciente en

urgencias es fundamental, ya que favorece la compliance pulmonar y la
sincronía con la ventilación mecánica.
Disminución de la respuesta simpática: favorece la estabilidad

hemodinámica.
Analgesia y ansiolisis: facilita la realización de procedimientos.

Inmovilidad: algunas intervenciones requieren que el paciente esté
lo más quieto posible.
Dolor
La definición clásica de la Asociación Internacional para el Estudio

del Dolor (IASP, por sus
siglas en inglés International Association for the Study of Pain)

(2):
“Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño

tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”
3.3. Manejo del dolor en urgencias
Los pacientes que se presenten al servicio de urgencias con algún

tipo de dolor deberían tener un manejo adecuado según la intensidad
del dolor evaluado con las escalas sugeridas en la literatura como la
escala visual análoga y, también, según el tipo de patología (migraña,
fractura, dolor abdominal), (3, 4).
Inicio 42
Figura 3.1.
Juan David Bohórquez Bedoya - Brahyan Osorio Velásquez
Escala analgésica del dolor de la OMS.
Figura 3.1. Escala analgésica del dolor de la OMS.
Adaptada de: (Anekar, A. A., & Cascella, M. (2021). WHO analgesic ladder.
In StatPearls.
Adaptada de: (Anekar, StatPearls
A. A., & Cascella, Publishing).
M. (2021). WHO analgesic ladder. In StatPearls .
StatPearls Publishing).
También se recomienda hacer uso de la analgesia multimodal, definida como: la combinación

También se recomienda hacer uso de la analgesia multimodal,
definida como:
simultánea la ocombinación
de técnicas fármacos analgésicos de simultánea
diferentes familiasde técnicas
que modulan o fármacos
las diversas vías
analgésicos
del dolor, produciendo efecto sinérgico o aditivo con el objetivo de proporcionar un mejor control vías
de diferentes familias que modulan las diversas
del dolor, produciendo efecto sinérgico o aditivo con el objetivo de
del dolor (1).
proporcionar un mejor control del dolor (1).
Algunos analgésicos:
Algunos analgésicos:
• Acetaminofén.
• Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) tipo diclofenaco,
ketorolaco, naproxeno, ibuprofeno, piroxicam, entre otros.
• Metamizol (también conocido como Dipirona o Novalgina).
• Opioides débiles (codeína, tramadol).
• Opioides potentes (morfina, fentanilo, hidromorfona, entre otros).
• Ketamina.
• Sulfato de magnesio.
• Dexametasona.
43 Inicio
● Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) tipo diclofenaco, ketorolaco, naproxeno,
ibuprofeno, piroxicam, entre otros.
● Metamizol (también conocido como Dipirona o Novalgina).
Medicina de urgencias para

● Opioides el médico
débiles (codeína, general
tramadol).
● Opioides potentes (morfina, fentanilo, hidromorfona, entre otros).
3.4. ¿Se ●puede

Ketamina.
dar sedación a cualquier paciente fuera
del quirófano?
● Sulfato de magnesio.
● Dexametasona.
La guía colombiana de práctica clínica para la administración

de sedación fuera
3.4. ¿Se puede del quirófano
dar sedación enfuera
a cualquier paciente pacientes
del quirófano? mayores de 12 años
no recomienda el uso de sedación fuera del quirófano en pacientes

La guía colombiana de práctica clínica para la administración de sedación fuera del quirófano en
clasificados como estado físico ASA III y IV; es decir, por fuera del
pacientes mayores de 12 años no recomienda el uso de sedación fuera del quirófano en pacientes
quirófano sólo se recomienda dar sedación en pacientes ASA I y ASA
II (5). clasificados como estado físico ASA III y IV; es decir, por fuera del quirófano sólo se recomienda
dar sedación en pacientes ASA I y ASA II (5).

A continuación, se muestra la clasificación del estado físico de la
A continuación, se muestra la clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de
Sociedad Americana de Anestesiología (ASA por sus siglas en inglés,
Anestesiología (ASA por sus siglas en inglés, American Society of Anesthesiologists).
American Society of Anesthesiologists).
Tabla 3.1.
Tabla 3.1. Escala de clasificación de pacientes que son llevados a
Escala de clasificaciónprocedimientos quirúrgicos
de pacientes que son llevados ASA.
a procedimientos quirúrgicos ASA.
ASA 1 Paciente sano Ejemplos
ASA 2 Paciente con algunas alteraciones sistémicas HTA controlada, anemia, tabaquismo,
leves a moderadas, que no produce diabetes controlada, asma, embarazo,
incapacidad o limitación funcional. obesidad, edad < 1 año o > 70 años
ASA 3 Paciente con algunas alteraciones sistémicas Ángor, HTA no controlada, Diabetes
graves, que producen limitación funcional no controlada, Asma, EPOC, Historia
definida y en determinado grado de IAM, obesidad mórbida.
ASA 4 Paciente con enfermedad sistémica grave e Ángor inestable, insuficiencia
incapacitante que constituye una amenaza respiratoria, insuficiencia cardíaca
constante para la vida y que no siempre se global, hepatopatía, insuficiencia
puede corregir por medio de la cirugía renal.
ASA 5 Pacientes terminales o moribundos, con unas expectativas de supervivencia no
superior a 24 horas con o sin tratamiento quirúrgico
ASA 6 Paciente con muerte cerebral
Adaptada de: (Doyle, D. J., & Garmon, E. H. (2017). American Society of Anesthesiologists
Adaptada de: (Doyle, D. J., & Garmon, E. H. (2017). American Society of
classification (ASA class)).
Anesthesiologists classification (ASA class)).
Sin embargo, esta recomendación tiene sus excepciones en el servicio de urgencias, ya que pueden
presentarse pacientes graves, con enfermedades sistémicas descompensadas o trauma severo, cuya
Inicio 44
clasificación de ASA supere la categoría 2, y pueden requerir sedación para algún procedimiento
Sin embargo, esta recomendación tiene sus excepciones en el

servicio de urgencias, ya que pueden presentarse pacientes graves,
con enfermedades sistémicas descompensadas o trauma severo, cuya
clasificación de ASA supere la categoría 2, y pueden requerir sedación
para algún procedimiento como intubación, lavados de heridas, suturas,
entre otros. Por lo tanto, en estos casos se requiere del criterio médico
para definir la conducta (5).
3.4.1. ¿Qué procedimientos pueden requerir sedación en el

servicio de urgencias?
No sólo los procedimientos dolorosos requieren sedación en el

servicio de urgencias, por lo tanto, podríamos clasificarlos como:
• Urgentes (lavado de una fractura abierta contaminada).

• No urgentes (tomar una biopsia o muestra de sangre).
• Dolorosos (reducción de luxación).
• No dolorosos (toma de imágenes diagnósticas en paciente no
colaborador).
• Molestos (retirar cuerpo extraño en oído).
• Larga duración (mantener bajo sedación un paciente intubado).
• Corta duración (tomar una radiografía en paciente no colaborador).
3.4.2. ¿Se requiere ayuno para la sedación fuera del

quirófano?
La guía colombiana de sedación sugiere: “ayuno de sólidos

de al menos 6 horas en pacientes que requieren sedación fuera del
quirófano”, sin embargo: “en caso de procedimiento de emergencia en
paciente sin ayuno, se debe tomar la decisión de proceder con el uso
de la sedación, de acuerdo con la urgencia y el medicamento utilizado
durante la intervención”(5).
3.4.3. ¿Qué pasos debo seguir para realizar una adecuada

sedación?
Mnemotecnia SEDO:
• Servicio con (Equipo de RCP, vía aérea, aspirador).

• Evaluar paciente (Historia clínica, examen físico).
45 Inicio
• Dentadura (retirarla).
• Oxígeno y monitoria (PA, FC, SatO2), se recomiendan utilizarlos
siempre.
● Evaluar paciente (Historia clínica, examen físico).
3.4.4.● ¿En qué pacientes se debe tener más precauciones o
Dentadura (retirarla).
cuidados?
● Oxígeno y monitoria (PA, FC, SatO2), se recomiendan utilizarlos siempre.
Mnemotecnia:
3.4.4. ¿En quécon el paciente
pacientes SAPO:
se debe tener más precauciones o cuidados?
Mnemotecnia: con el paciente SAPO:

• Sin ayuno.
• Anciano.
● Sin ayuno.
• Politraumatizado.
● Anciano.
• Obeso.
● Politraumatizado.
● Obeso.
En estos pacientes se recomienda iniciar con dosis bajas de
medicamentos.
En estos pacientes se recomienda iniciar con dosis bajas de medicamentos.
3.5. Medicamentos
3.5. Medicamentos
Tabla 3.2
TablaDosis
3.2deDosis de medicamentos,
medicamentos, consideraciones
consideraciones y efectos adversos. y efectos adversos.
Midazolam
Dosis 30-70 mcg/kg o 2-5 mg bolo inicial
inicial
Mantenimi Superficial: 0.02- 0.1 mg/kg/hora (1-7mg/hora)
ento
Profundo: 0.2 mg/kg/hora (14mg/hora)
Presentaci Ampollas 5mg/5ml o Ampollas 15mg/3ml
ón
● Asociado a despertar prolongado, principalmente en obesos
y ancianos.
Consideraciones
● No requiere ajustes en función renal.
adicionales y efectos
adversos principales ● Hipotensión arterial y mayor riesgo de delirium son los dos
efectos adversos principales.
Ketamina
Dosis inicial 0.5- 2 mg/kg
Mantenimiento Superficial: 0.1-0.4 mg/kg/hora o 7-30 mg/hora.
Inicio 46
● Profundo: 2 mg/kg/hora o 140mg/hora
Presentación Vial de 500mg/10cc (50mg/cc)

y ancianos.
Consideraciones
● No requiere ajustes en función renal.
adicionales y efectos
adversos principales ● Juan Davidarterial

Hipotensión Bohórquez Bedoya
y mayor riesgo - Brahyan
de delirium son losOsorio
dos Velásquez
efectos adversos principales.
Ketamina
Dosis inicial 0.5- 2 mg/kg
Mantenimiento Superficial: 0.1-0.4 mg/kg/hora o 7-30 mg/hora.
● Profundo: 2 mg/kg/hora o 140mg/hora
Presentación Vial de 500mg/10cc (50mg/cc)
Consideraciones ● No requiere ajustes en función renal.
adicionales
● Adecuada estabilidad hemodinámica.
● Genera poca depresión respiratoria.
Se recomienda su uso en conjunto con midazolam.
Propofol
Dosis inicial 1-3 mg/kg/ (iniciar con 1 mg/kg)
Mantenimiento Superficial: 0.3- 2mg/kg/hora o (20-140mg/hora)
● Profundo: 5mg/kg/hora (350mg/hora)
Presentació
Ampollas o vial 200mg/20ml (10mg/ml)
n
Consideraci ● No requiere ajustes en función renal.
ones
● No debe usarse para sedación prolongada.
adicionales
Es de elección en control rápido de la agitación.
Dexmedetomidina
Dosis inicial 0.5- 1mcg/kg o 35-70mcg
Mantenimie Superficial: 0.2- 0.7 mcg/kg/hora (14-50 mcg/hora)
nto
● Profundo: 1.4 mcg/kg/hora
47 Inicio
Presentació Vial 200mcg/ 2ml
Consideraci ● Primera línea en sedación superficial, ventilación no
ones
invasiva.
adicionales
● Mantiene adecuadamente la estabilidad hemodinámica.
Genera muy poca depresión respiratoria.
Morfina
Dosis inicial 0.05 – 0.1 mg/kg o (3-7mg)
Mantenimie Superficial: 7-30 mcg/kg/hora o 0.5-2 mg/hora

nto
● Profundo: 70 mcg/kg/hora o 5mg/hora
Presentació Ampollas 10mg/1ml

n
Consideraci ● Requiere ajustes en función renal, cuando la tasa de filtración glomerular.

ones
adicionales (TFG) < 20, disminuir el 50% de la
dosis
No se recomienda combinar sedantes con analgésicos opioides.
Fentanilo
Dosis inicial 1-3 mcg/kg
Mantenimie Superficial: 1-4 mcg/kg/hora o 70-300 mcg/hora ● Profundo:

nto 7 mcg/kg/hora o 500 mcg/hora
Presentació Ampollas 500mcg/10 ml (50mcg/ml)

n
Consideraci
ones ● Dosis altas asociadas a mayor riesgo de delirium.
adicionales
● Mantiene la estabilidad hemodinámica.
No combinar sedantes con analgésicos opioides.
Sulfato de magnesio
Dosis inicial 2 gramos
Mantenimie 4-12 gramos/ día dividido en 2-4 dosis o infusión de 0.5

Inicio nto
gramos/hora
48
Presentació Ampollas 2 gramos/10 ml

n
Presentació Ampollas 500mcg/10 ml (50mcg/ml)
n
Consideraci
ones ● Dosis altas asociadas a mayor riesgo de delirium.
adicionales
● Mantiene laJuan David
estabilidad Bohórquez
hemodinámica. Bedoya - Brahyan Osorio Velásquez
No combinar sedantes con analgésicos opioides.
Sulfato de magnesio
Dosis inicial 2 gramos
Mantenimie 4-12 gramos/ día dividido en 2-4 dosis o infusión de 0.5

nto
gramos/hora
Presentació Ampollas 2 gramos/10 ml

n
Consideraci ● No requiere ajustes en función renal.

ones
adicionales ● Genera pocos efectos hemodinámicos.
Coadyuvante analgésico
Adaptada de: (Ferrer L, Díaz JC, Cárdenas YR, Vergara P, Rivera Portilla M, Garay Fernández
AdaptadaM,de:
et al. Alternativas para la Sedación, analgesia, Relajación y delirium en Pacientes covid-19.
(Ferrer L, Díaz JC, Cárdenas YR, Vergara P, Rivera Portilla
M, Garay Fernández M,Narrativa.
Revisión et al.Medicina
Alternativas para la Sedación, analgesia,
Crítica. 2022;36(5):296–311).
Relajación y delirium en Pacientes covid-19. Revisión Narrativa. Medicina

Crítica. 2022;36(5):296–311).
3.5.1. ¿Cómo medimos la profundidad de la sedación?

3.5.1. ¿Cómo medimos la profundidad de la sedación?
TodaTodasedación que se dé en los pacientes debe ser monitorizada y

sedación que se dé en los pacientes debe ser monitorizada y controlada, utilizando siempre
controlada, utilizando siempre la dosis más baja posible para lograr los
la dosis más baja posible para lograr los efectos terapéuticos deseados (7).
efectos terapéuticos deseados

En la literatura (7).
científica existen muchas escalas disponibles, las más conocidas son las
escalas de Ramsay y la escala Richmond (RASS), esta escala fue descrita en el año 2002 y está
En la literatura científica existen muchas escalas disponibles, las
validada para pacientes ventilados y no ventilados, tiene 10 puntos; los valores positivos indican
más conocidas son las escalas de Ramsay y la escala Richmond (RASS),
agitación y los negativos sedación, además, tiene buena correlación con la aparición de delirium
esta escala fue descrita en el año 2002 y está validada para pacientes
(7).
ventilados y no ventilados, tiene 10 puntos; los valores positivos indican
agitaciónTabla
y los3.4 negativos sedación, además, tiene buena correlación
con la aparición
Escala RAMSAY.de delirium (7).
Nivel Estado del paciente
49 Inicio
escalas de Ramsay y la escala Richmond (RASS), esta escala fue descrita en el año 2002 y está
validada para pacientes ventilados y no ventilados, tiene 10 puntos; los valores positivos indican
agitación y los negativos sedación, además, tiene buena correlación con la aparición de delirium
Memorias del(7).I Simposio de semilleros Medicina UTP
Tabla 3.4
Tabla 3.4 Escala RAMSAY.
Escala RAMSAY.
Nivel Despierto, Estado

ansiosodel
y agitado, no descansa
paciente
1
21 Despierto,colaborador,
Despierto, ansioso y agitado, no ydescansa
orientado tranquilo
32 Dormido,
Despierto, con respuesta
colaborador, a órdenes
orientado y tranquilo
43 Somnoliento, con breve

Dormido, respuesta aa órdenes
con respuesta la luz y el sonido
5 Dormido, con respuesta sólo al dolor

4 Somnoliento, con breve respuesta a la luz y el sonido
65 Profundamente
Dormido,dormido, sin respuesta
con respuesta a estímulos
sólo al dolor
Tomada de: (Escala para evaluar sedación utilizada en anestesia- Ramsay Sedation Scale and
6 Profundamente dormido, sin respuesta a estímulos
Richmond Agitation Sedation Scale: A Cross-sectional Study. Dimens Crit Care Nurs.
2019;38(2):90–5).
Tomada de: (Escala para evaluar sedación utilizada en anestesia- Ramsay
Sedation Scale and Richmond Agitation Sedation Scale: A Cross-sectional
Study. Dimens Crit 2019;38(2):90–5).
Tabla 3.3
Care Nurs. 2019;38(2):90–5).
Escala RASS. Tabla 3.3 Escala RASS.

Tabla 3.3
Puntuación Estado del paciente
Escala RASS.
+4 Combativo, ansioso, violento
Puntuación Estado del paciente
+3 Muy agitado (intenta quitarse el tubo, los catéteres)
+4 Combativo, ansioso, violento
+2 Agitado, movimientos frecuentes, lucha con el respirador
+1 Ansioso (inquieto, pero sin conductas violentas)
0 Alerta y tranquilo
-1 Adormilado (Despierta con la voz, ojos abiertos + 10 segundos)
-2 Sedación ligera (Despierta con la voz, ojos abiertos – 10 segundos)
-3 Sedación moderada (se mueve, abre los ojos, pero no dirige la
mirada)
-4 Sedación profunda (No responde a la voz, abre los ojos a la
estimulación física)
-5 Sedación muy profunda (No hay respuesta a la estimulación física
ni verbal)
Inicio 50
2019;38(2):90–5).
+1 Ansioso (inquieto, pero sin conductas violentas)
0 Alerta y tranquilo
-1 Adormilado
Juan(Despierta
Davidcon la voz, ojos abiertos
Bohórquez Bedoya + 10 segundos)
- Brahyan Osorio Velásquez
-2 Sedación ligera (Despierta con la voz, ojos abiertos – 10 segundos)
-3 Sedación moderada (se mueve, abre los ojos, pero no dirige la
mirada)
-4 Sedación profunda (No responde a la voz, abre los ojos a la
estimulación física)
-5 Sedación muy profunda (No hay respuesta a la estimulación física
ni verbal)
Tomada de: (Escala para evaluar sedación utilizada en anestesia- Ramsay
Sedation Scale and Richmond Agitation Sedation Scale: A Cross-sectional
Study. Dimens Crit 2019;38(2):90–5).
Care Nurs. 2019;38(2):90–5).
3.5.2. ¿Cuál o cuáles medicamentos utilizar en sedación?
3.5.2. ¿Cuál o cuáles medicamentos utilizar en sedación?

Dependen la mayoría de las veces de:
1. Los recursos disponibles.

Dependen la mayoría de las veces de:
1. Los recursos disponibles.

2. Familiaridad y experiencia con los medicamentos.
3. Tipo de procedimiento (corto, largo, doloroso, no doloroso…).
4. Tipo de paciente (sano, joven, anciano, politraumatizado, con
ayuno, sin ayuno).
Aunque no hay una única receta, si existen recomendaciones

según los escenarios (Guía Colombiana de Sedación) (5, 10).
Procedimientos endoscópicos: endoscopia, colonoscopia,

CPRE, fibrobroncoscopia, histeroscopia.
• Primera opción: Anestésico local + Propofol.

• Segunda opción: Ketamina + Midazolam (si no es factible el uso
de Propofol).
Procedimientos de imágenes diagnósticas: son no dolorosos y

no invasivos (TAC, RNM, RX).
• Primera opción: Propofol.

• Segunda opción: Midazolam o Dexmedetomidina (si no es factible
el uso de Propofol).
51 Inicio
Procedimientos invasivos dolorosos en paciente no urgente o

programado: Biopsia, colocación de catéteres.
• Primera opción: Anestésico local y ketamina + midazolam.

• Segunda opción: Dexmedetomidina o un opioide.
Invasivos dolorosos en paciente urgente: sutura, reducción de

luxaciones o fracturas, cardioversión, drenaje de abscesos, tubo a tórax,
lavado y curación de quemaduras.
• Primera opción: Anestésico local y Ketamina + Midazolam.

• Segunda opción: Propofol + Ketamina (cuando no sea posible el
midazolam).
3.6. ¿Qué hacer si el paciente presenta apnea o

depresión respiratoria?
1. Llamar al paciente fuerte o realizar un estímulo táctil.
2. Realizar maniobras de permeabilización de la vía aérea.
(Subluxación mandibular, maniobra frente – mentón).
3. Ventilar al paciente con dispositivo de ventilación Bolsa-Válvula-
Máscara (también conocido como BVM o bolsa Ambú).
4. Manejo avanzado de la vía aérea (intubación orotraqueal o máscara
laríngea).
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53 Inicio
4 CAPÍTULO
CUATRO
Infecciones bacterianas cutáneas
en urgencias
Santiago Valencia Uribe7

Abril Restrepo López8
Juan Gabriel Esteban María Maya Betancourth9
4.1. Introducción
Las infecciones agudas de la piel y los tejidos blandos se

encuentran comúnmente en la práctica clínica, pero pueden ser difíciles
de diagnosticar y manejar. Llegan a encontrarse en múltiples escenarios
clínicos, dando lugar a casos leves como una celulitis o llevar a tener
complicaciones tan severas como la endocarditis o a la muerte (1).
4.2. Epidemiología y factores de riesgo
En pacientes menores de 65 años, la incidencia de infecciones de

piel y tejidos blandos entre 2005 y 2010 fue de aproximadamente 4,8
por 100 personas/año en los Estados Unidos. La incidencia aumentó
drásticamente a principios de la década de 2000, en gran parte, debido
7 Especialista en medicina interna, Universidad Tecnológica de Pereira.
8 Médico, Universidad Tecnológica de Pereira.
57 Inicio
a la propagación de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la

meticilina asociadas a la comunidad (CA-MRSA por sus siglas en
inglés, Community-associated Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus) (1). Algunos factores de riesgo incluyen: la obesidad, la
diabetes mellitus, el uso de drogas inyectables, la colonización nasal por
Staphylococcus aureus, el tabaquismo, el antecedente de infecciones
bacterianas de piel previas y el edema. En otros casos pueden ser
específicos de cada microorganismo infectante.
La piel está colonizada por una amplia gama de microorganismos

que incluyen bacterias, virus y hongos. La microbiota de la piel existe
en una relación comensal con el huésped humano, pero puede llegarse a
perder el equilibrio llevando a trastornos o infecciones de la piel, como
sucede en personas con una piel friable, inmunosupresión, cirugías
previas, o traumatismos repetidos que lleven a fisuras pequeñas en la
piel imperceptibles clínicamente.
La gravedad de la enfermedad por una infección aguda de la piel

y los tejidos blandos generalmente se correlaciona con la profundidad
de la afectación. La Infectious Diseases Society of America caracteriza
3 tipos: (3)
1. Infecciones no complicadas que afectan únicamente a las estructuras

superficiales
2. Infecciones complicadas que involucran estructuras más profundas
que comúnmente surgen de heridas
3. Infecciones con necrosis tisular, como fascitis necrotizante y
mionecrosis.
La invasión microbiana de la piel induce una respuesta inflamatoria

localizada del huésped que a menudo se manifiesta con dolor, eritema,
edema, sensibilidad a la palpación y calor. Pueden desarrollarse lesiones
papulosas, nodulares, ulcerativas o ampollosas. También, puede haber
drenaje local purulento o de otro tipo, así como síntomas sistémicos de
fiebre, escalofríos y malestar (3).
4.3. Enfoque
El primer paso para diagnosticar una infección aguda de la piel y

los tejidos blandos es la sospecha clínica. Se debe obtener una anamnesis
Inicio 58
(3).
Santiago Valencia Uribe - Abril Restrepo López

4.3. Enfoque
Juan Gabriel Esteban María Maya Betancourth
El primer paso para diagnosticar una infección aguda de la piel y los tejidos blandos es la sospecha
cuidadosa que
clínica. incluya
Se debe datos
obtener una sobre
anamnesis el que
cuidadosa estado inmunológico
incluya datos del paciente,
sobre el estado inmunológico
sus comorbilidades, donde reside, a donde ha viajado, traumas,
del paciente, sus comorbilidades, donde reside, a donde ha viajado, traumas, cirugías, uso de
cirugías,
uso de antibióticos previo, hospitalizaciones, actividad sexual,
antibióticos previo, hospitalizaciones, actividad sexual, si ha estado privado de la libertad, contactos
si ha
estado privado de la libertad, contactos cercanos con una infección
cercanos con una infección bacteriana cutánea, entre otros (Tabla 4.1).
bacteriana cutánea, entre otros (Tabla 4.1).
Estos datos son esenciales para desarrollar el diagnóstico diferencial. Es fundamental una
Estos datos
exploración son yesenciales
física exhaustiva la información sobre para desarrollar
las características morfológicas, lael diagnóstico
distribución
diferencial. Es fundamental una exploración

anatómica y la evolución en el tiempo de las lesiones cutáneas. física exhaustiva y la
información
Tabla 4.1.
sobre las características morfológicas, la distribución
anatómica y la evolución en el tiempo de las lesiones cutáneas.
Exposiciones ambientales y comportamientos asociados con patógenos específicos de infecciones
Tablade4.1.
piel yExposiciones
tejidos blandos. ambientales y comportamientos asociados con
patógenos específicos de infecciones de piel y tejidos blandos.
Exposición Patógenos Características
Piscinas, bañeras. Pseudomonas aeruginosa,

Similar a foliculitis,
Aeromonas spp.
microabscesos, nódulos
dolorosos
Aguas no tratadas Amebas de vida libre, Placas eritematosas,
ulceronecróticas, purulentas
Mycobacterium ulcerans
Acuarios Mycobacterium marinum, Nódulos verrucosos, placas
Mycobacterium
scrofulaceum
Agua salada Bacilos gram negativos Foliculitis, celulitis, abscesos
Vibrio vulnificus Necrosis
Pescados Erysipelothrix rhusiopathie Erisipelas
Streptococcus iniae Celulitis

Chromobacterium
violaceum Abscesos
Cangrejos Edwardsiella tarda Abscesos
59 Inicio
Ganado Listeria monocytogenes Lesiones similares a impétigo
Bacillus anthracis Escara necrótica
Jardinería Sporothrix schenckii Linfangitis
Suelos Clostridium spp.
Bacillus
Micetoma
Melioidosis
Tungiasis
Salones de belleza, piercings, Forunculosis por
tatuajes, acupuntura micobacterias
Drogas IV S. aureus Grupo de alto riesgo
Clostridium spp. Necrosis
Bacillus anthracis

4.4. Etiología
Los patógenos más comunes asociados con las infecciones de piel

y tejidos blandos han sido el estreptococo β-hemolítico (grupos A, B, C,
G y F), S. aureus y bacilos gramnegativos, estos últimos especialmente
en infecciones polimicrobianas.
Usualmente, no se obtienen cultivos para la celulitis y no se

recomiendan frotis superficiales de heridas ya que puede llegar a
cultivarse bacterias comensales, estos estudios son muy inexactos para
identificar el agente causante de la infección.
Las infecciones agudas de la piel y los tejidos blandos necrotizantes,

a menudo, son polimicrobianas y pueden incluir cocos grampositivos
Inicio 60
aeróbicos como S. aureus, bacilos gram negativos como E. coli y

anaerobios como Clostridium spp y Bacteroides fragilis. Las úlceras
por presión infectadas también suelen ser polimicrobianas y comparten
un perfil patógeno similar al de las infecciones necrotizantes. Los
patógenos habituales en las mordeduras de animales son la flora oral
del animal que muerde, junto con la flora de la piel humana (1). Las
infecciones quirúrgicas se deben principalmente a estreptococos del
grupo A y S. aureus, aunque también son frecuentes los bacilos gram
negativos, como Pseudomonas aeruginosa.
Las infecciones agudas de la piel y los tejidos blandos no purulentas

(p. Ej., celulitis y erisipela) se asocian a estreptococos, mientras que las
purulentas (p. Ej., foliculitis, furúnculos, carbuncos y abscesos) suelen
ser causadas por S. aureus.
En los últimos años, los organismos resistentes a numerosos

fármacos han venido en aumento, como son los CA-MRSA, los
enterococos resistentes a vancomicina y bacilos gram negativos
portadores de β-lactamasas de Espectro Extendido (BLEE). Todos
se han convertido en causas cada vez más comunes de infecciones
bacterianas cutáneas en el ámbito médico y en las comunidades, por ello
debe hacerse ahínco en la importancia de elegir una terapia empírica
según los patrones de resistencia locales.
4.5. Infecciones causadas por microorganismos

grampositivos
4.5.1. Infecciones superficialesImpétigo
El impétigo es la infección bacteriana superficial aguda más común

en la infancia, se cura sin la formación de cicatrices. En ocasiones, los
adultos se ven afectados, especialmente los deportistas y el personal
militar. Entre los factores de riesgo se encuentran traumatismos menores,
especialmente por picaduras de insectos, la falta de higiene y un clima
cálido y húmedo. La relación con la escabiosis es una preocupación
mundial y el control de ambas afecciones es un foco importante de los
esfuerzos de salud pública (2).
61 Inicio
Se conocen dos formas clínicas de impétigo: un tipo común,

vesiculopustuloso, y una variante ampollosa, que es considerablemente
menos común. Los estudios han demostrado que S. aureus es ahora el
organismo más comúnmente aislado en el impétigo no ampolloso, en el
pasado era causado principalmente por estreptococo β-hemolítico del
grupo A. La forma ampollosa siempre se ha relacionado exclusivamente
con S. aureus. Tanto las formas ampollosas como las no ampollosas de
impétigo se asocian con toxinas exfoliativas (2).
• Impétigo común: comienza como vesículas o pústulas de paredes

delgadas sobre una base eritematosa; las lesiones se rompen
rápidamente para formar una costra dorada y gruesa. El impétigo
común se presenta como una lesión solitaria o un grupo de varias
lesiones que pueden fusionarse. Se encuentra en la cara o en las
extremidades. Puede haber linfadenopatía local. Además, estas
lesiones pueden ser imitadas por ciertas infecciones por dermatofitos,
particularmente las causadas por Trichophyton mentagrophytes y T.
tonsurans.
• Impétigo ampolloso: se compone de erosiones superficiales y
ampollas flácidas, de 0,5 a 3 cm de diámetro, con borde eritematoso.
La ampolla tiene un techo delgado que se rompe fácilmente, lo que
resulta en una costra delgada. Puede haber una colección localizada
de algunas ampollas o lesiones más generalizadas.
Ectima:
Es una infección bacteriana cutánea más profunda que el impétigo

y es mucho menos común. Tiene predilección por las extremidades en
los niños, a menudo en sitios de traumatismos menores, que permiten la
entrada de la bacteria causante (2).
Los agentes causantes suelen ser estreptococos del grupo A, en

particular S. pyogenes, aunque a veces también se aíslan estafilococos
coagulasa positivos. Las lesiones que, en ocasiones son múltiples,
consisten en una costra oscura adherida a una úlcera poco profunda y
rodeada por un borde de eritema.
El ectima gangrenoso es una variante grave del ectima que se

observa en más o menos el 5% de los individuos inmunodeprimidos
que desarrollan septicemia por Pseudomonas aeruginosa. Comienza
Inicio 62
como una mácula eritematosa en el tronco o las extremidades; la lesión

se vuelve rápidamente vesicular, luego pustulosa y, finalmente, se
convierte en una úlcera necrótica con escara oscura y halo eritematoso.
Suelen estar presentes síntomas constitucionales.
4.5.2. Infecciones profundas
Celulitis:
La celulitis es una inflamación difusa del tejido conectivo de la

piel y/o los tejidos blandos más profundos. Por tanto, es una infección
cutánea bacteriana más profunda que el impétigo y algunos casos de
ectima. Clínicamente, la celulitis se presenta como un área de eritema
en expansión, mal definida, que suele ser edematosa y dolorosa.
Previamente, estas infecciones solían ser causadas por estreptococos
β-hemolíticos y/o estafilococos coagulasa positivos. En la actualidad,
una amplia gama de organismos está implicada.
El diagnóstico de celulitis puede ser difícil, tanto clínica como

bacteriológicamente. Desde un punto de vista clínico, puede ser imitado
por una serie de condiciones denominadas colectivamente como
“pseudo celulitis”; estos incluyen dermatitis por estasis, dermatitis
de contacto, tiña inflamatoria, reacciones a fármacos, eritema crónico
migratorio, psoriasis, vasculitis y linfedema. El empleo de un modelo
predictivo (ALT-70), en el caso de celulitis de extremidades inferiores,
que emplea cuatro variables derivadas objetivamente: asimetría,
leucocitosis, taquicardia y edad de 70 años o más (todas predictivas de
celulitis de las extremidades inferiores), suele ser útil.
Erisipela:
La erisipela es un tipo de infección que tiene bordes definidos

ligeramente elevados. Es más común en hombres y es más prevalente
en pacientes de 65 años o más. Puede desarrollarse vesiculación,
particularmente en el borde de la lesión. Ocurre particularmente en las
extremidades inferiores y con menos frecuencia en la cara. Se puede
asociar a diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica o linfedema
(2).
63 Inicio
Los estreptococos del grupo A, los estreptococos del grupo G, los

estreptococos del grupo C u otros organismos causales ingresan a través
de abrasiones superficiales. Está asociado con dolor, hinchazón y fiebre.
La bacteriemia es común. Las complicaciones osteoarticulares no son
infrecuentes.
Fascitis necrotizante:
Es una forma que progresa rápidamente a necrosis de la piel y

los tejidos subyacentes. Ocurre principalmente en adultos, pero se han
informado casos en niños. Afecta a los tejidos a un nivel más profundo
que la erisipela y puede extenderse al músculo subyacente.
Comienza como un área de eritema mal definida, por lo

general en la pierna o en la región perineal. Se desarrollan ampollas
serosanguinolentas y, posteriormente, se produce necrosis en su centro.
Es más común en pacientes con diabetes subyacente, alcoholismo o
alguna otra deficiencia del sistema inmunológico. Existe una fuerte
asociación con el uso de AINE. Pueden estar presentes síntomas
constitucionales y hay una alta tasa de mortalidad. Se han aislado varios
organismos, en particular estreptococos del grupo A, también S. aureus,
Chromobacterium violaceum, Serratia marcescens, y otros, incluyendo
hongos. A menudo la infección es polimicrobiana.
Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para mejorar el

diagnóstico clínico de esta afección, incluido el Indicador de riesgo de
laboratorio para fascitis necrotizante (LRINEC por sus siglas en inglés,
Laboratory Risk Indicator fot Necrotizing), y la Evaluación de fisiología
aguda y salud crónica (APACHE II). Se recomienda interconsulta
inmediata a cirugía para pacientes con infecciones agresivas asociadas
con signos de toxicidad sistémica o sospecha de fascitis necrotizante o
gangrena gaseosa (2).
4.6. Clasificación según severidad
Leve: sin síntomas sistémicos.
• Moderada: con síntomas sistémicos.

• Severa:
Inicio 64
• No respuesta a incisión y drenaje.

• No respuesta a antibióticos orales.
• Signos de SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica).
• Inmunocompromiso.
• Infección profunda.
4.7. Pruebas diagnósticas y evaluación
El enfoque para elegir las pruebas de laboratorio para diagnosticar

una infección bacteriana cutánea se basa en el diagnóstico diferencial
elaborado a partir de la evaluación de la historia y el examen físico.
Los hemocultivos, biopsias o hisopados no se recomiendan de forma
rutinaria, se recomiendan y se deben considerar en pacientes con
neoplasia malignas en quimioterapia, neutropenia, inmunodeficiencia
celular grave, lesiones por inmersión y mordeduras de animales (3).
Los estudios radiográficos se pueden utilizar para identificar la

extensión y la ubicación de las infecciones bacterianas cutáneas. Para
las formas no complicadas, como los abscesos cutáneos y la celulitis,
en la mayoría de los casos, no está indicada la obtención de imágenes.
Las radiografías simples en este contexto pueden identificar gas en
tejidos blandos subcutáneos o de mayor profundidad, lo que indicaría
la posibilidad de organismos formadores de gas. Sin embargo, en
comparación con las radiografías, la tomografía computarizada y
la resonancia magnética proporcionan una mejor definición sobre
las colecciones y los tejidos blandos necróticos que pueden requerir
desbridamiento y sobre el compromiso óseo o articular (1, 3).
4.8. Tratamiento
Manejo antibiótico: (Figura 4.1.) Al elegir un antibiótico, se debe

tener en cuenta: la gravedad de los síntomas, el lugar de la infección
(por ejemplo, cerca de los ojos o la nariz) y el riesgo de patógenos poco
comunes. La primera línea son los antibióticos orales si el paciente
puede tomarlos y la gravedad de la patología no requiere de antibióticos
por vía intravenosa. Si se administran antibióticos por vía intravenosa,
se debe revisar el estado clínico a las 48 horas y si es posible se debe
considerar cambiar a antibióticos orales (3, 5).
65 Inicio
Tratamiento Streptococcus:
• Penicilina 2-4 millones UI (unidades internacionales) cada 4-6h IV

(intravenoso).
• Cefazolina 1 g cada 8 horas IV.
• Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas IV.
• Cefalexina 500 mg cada 6 horas VO (vía oral).
Tratamiento MSSA (Staphylococcus aureus sensible

a meticilina por sus siglas en inglés)
• Oxacilina 1-2 g cada 4 horas IV.
• Cefazolina 1 g cada 8 horas IV.
• Clindamicina 600 mg cada 8 horas IV, 300-450 mg cada 6 horas
VO.
• Cefalexina 500 mg cada 6 horas VO.
• Doxiciclina, minociclina 100 mg cada 12 horas VO.
• Trimetoprim sulfametoxazol (TMP/SMX) 160/800 mg cada 12
horas VO.
Tratamiento MRSA (Staphylococcus aureus resistente

a meticilina por sus siglas en inglés)
• Vancomicina 30 mg/kg/día en 2 dosis IV.
• Linezolid 600 mg cada 12 horas IV.
• Daptomicina 4 mg/kg cada 24 horas IV.
• Ceftaroline 600 mg cada 12 horas IV.
• Clindamicina 600 mg cada 8 horas IV, 300-450 mg cada 6 horas
VO.
• Doxiciclina, minociclina 100 mg cada 12 horas VO.
• TMP/SMX 160/800 mg cada 12 horas VO.
Tratamiento para infecciones necrosantes
• Desbridamiento.
• Carbapenémico o Piperacilina tazobactam o ceftriaxona con
metronidazol + Vancomicina o linezolid o daptomicina +/-
Clindamicina.
Inicio 66
Figura 4.1. Traducción, resumen recomendaciones hechas en las nuevas

guías para infecciones de piel y tejidos blandos (SSTI).
Tomada de: (Practice guidelines for the diagnosis and management of skin
and soft tissue infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of
America).
Recomendación duración del tratamiento Guías IDSA

(Infectious Diseases Society of America) 2014:
Infección por especies de Staphylococcus y Streptococcus: la

duración de la terapia es de 7 días, dependiendo de la respuesta clínica
(3).
Puntos de buena práctica clínica:
• American College of Physicians, Celulitis no purulenta: utilizar

un curso de 5 a 6 días de antibióticos activos contra estreptococos,
particularmente para pacientes capaces de auto monitorizarse y que
tienen un seguimiento estrecho con la atención primaria (5).
67 Inicio
• American Academy of Dermatology: no dar cubrimiento antibiótico

en edema y eritema bilateral de miembros inferiores (a menos que
haya una clara evidencia de infección). La celulitis bilateral en la
parte inferior de la pierna es muy rara (6).
Referencias
Watkins RR, David MZ. Approach to the Patient with a Skin and Soft
Tissue Infection. Infectious Disease Clinics of North America.
2021; 35(1):1–48.
Patterson JW, Hosler GA, Prenshaw KL, Weedon D. Bacterial and

rickettsial infections. In: Weedon’s skin pathology. 5ta ed.
Amsterdam: Elsevier; 2021. p. 673–709.
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC,
Gorbach SL, et al. Executive Summary: Practice Guidelines for
the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections:
2014 Update by the Infectious Diseases Society of America.
Clinical Infectious Diseases. 2014;59(2):147–59.
Overview: Cellulitis and Erysipelas: Antimicrobial prescribing:

Guidance [Internet]. NICE. 2019 [revisado 2021 Jul 12].
Disponible: https://www.nice.org.uk/guidance/ng141
Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, Jokela JA, Andrews R, Qaseem A.
Appropriate use of short-course antibiotics in common infections:
Best practice advice from the American College of Physicians.
Annals of Internal Medicine. 2021;174(6):822–7.
Choosing wisely [Internet]. American Academy of Dermatology.

[revisado 2021 Jul 03]. Disponible en: https://www.aad.org/
member/clinical-quality/clinical-care/wisely
Inicio 68
5 CAPÍTULO
CINCO
Urticaria y angioedema: abordaje inicial
en urgencias
Fabian Andrés Hernández 10

Juan Gabriel Esteban María Maya Betancourth11
Abril Restrepo López12
5.1. Definición
La urticaria es una condición que se caracteriza por el desarrollo

de habones (también denominadas pápulas edematosas), angioedema
o ambos.
Un habón tiene principalmente tres características:
1. Tiene una zona con edema central de tamaño variable, casi siempre
rodeada por un área eritematosa.
2. Son lesiones pruriginosas, en ocasiones con sensación quemante.
3. Son fugaces, la piel vuelve a su apariencia normal entre 30 minutos
y 24 horas después, sin dejar cambios secundarios (1, 4).
10 Especialista en Dermatología, Universidad de Caldas.

71 Inicio
El angioedema se caracteriza por:
1. Aparición súbita y pronunciada de edema de la dermis inferior

y el tejido subcutáneo o de las membranas mucosas, puede ser
eritematoso o de la coloración de la piel del individuo, este tipo
de edema no deja fóvea y usualmente es asimétrico, puede
comprometer la vida del paciente en caso de presentarse en cuello o
garganta al obstruir la vía aérea superior (2).
2. Sensación de dolor, más común que prurito.
3. Resolución más lenta que los habones (hasta 72 horas) (1, 2, 4, 5).
Un tercio de los pacientes se presentan tanto con habones como

angioedema, del 30-40% se presentan sólo con habones y un 10-20%
se presenta con angioedema aislado (2, 4, 6).
La urticaria se clasifica como urticaria aguda (aparición de

habones, angioedema o ambos por ≤ 6 semanas) o urticaria crónica (>6
semanas) (1, 2, 4, 5). Un 20-45% de los pacientes con urticaria aguda
no resuelven su enfermedad y se reclasifican posteriormente como
urticaria crónica (4, 6).
El angioedema cuando se presenta en compañía de habones,

usualmente se trata de angioedema mediado por histamina. En los casos
en que no, típicamente se trata de angioedema idiopático o angioedema
mediado por bradicinina, de igual forma, se clasifica como agudo o
crónico si dura menos o más de 6 semanas respectivamente. La mayoría
de los casos de angioedema mediado por bradicinina usualmente son de
carácter crónico (6).
Cabe resaltar que la presencia de habones y/o angioedemas es

una característica típica de la urticaria, sin embargo, otras patologías
pueden presentarlos en su desarrollo, como, por ejemplo: la anafilaxia,
la urticaria vasculítica, síndromes auto-inflamatorios, trastornos
genéticos, etc. Por lo tanto, parte de su evaluación consiste en excluir
características que sugieran la presencia de estos trastornos (1).
Inicio 72
Fabian Andrés Hernández - Juan Gabriel Esteban María Maya Betancourth - Abril Restrepo López
5.2. Epidemiología
La urticaria tiene una prevalencia de aproximadamente 9% (entre

<1-24% dependiendo del rango de edad y localización geográfica)
(6). Es más común en mujeres que en hombres (relación 1:2). La
urticaria aguda es más común en la población pediátrica. Estudios han
encontrado que un 15-25% de la población experimenta al menos un
episodio de angioedema en algún punto de su vida. El rango de edad de
presentación para la urticaria es amplio, generalmente entre los 3 meses
y los 88 años, con un mayor porcentaje de presentación en la tercera
década de la vida (2, 9).
5.3. Fisiopatología y etiología
La urticaria es un proceso mediado por los mastocitos, los cuales

son activados tanto por factores inmunológicos (siendo el más común la
reacción de hipersensibilidad inmediata mediada por Inmunoglobulina
E (IgE)), como no inmunológicos (activación directa de los mastocitos
por radio contraste, opioides, algunas comidas entre otros). La activación
resulta en una cascada intracelular y en la posterior liberación de
histamina, serotonina, factor de necrosis tumoral alfa, factor activador
de plaquetas y otras citocinas, activando nervios sensitivos, generando
vasodilatación, extravasación del plasma y reclutamiento celular hacia
las lesiones. En los habones, estos fenómenos se presentan en la dermis
superficial, en cambio, en el angioedema se producen alteraciones
similares a nivel de la dermis reticular y el tejido subcutáneo (1).
Se han encontrado factores desencadenantes en <50% de los casos

de urticaria (30-50%) (2, 6), siendo los más comunes en la urticaria
aguda las infecciones del tracto respiratorio alto (40% en adultos y
niños), seguidas por los medicamentos (9,2%) y la sospecha de alergia
alimentaria (0,9%) (2, 3, 5).
Los virus que pueden generar más frecuentemente urticaria son

los rinovirus, el rotavirus y otros virus respiratorios, sin embargo, otros
patógenos como los virus hepatótropos, la micoplasma, el estreptococo,
entre otros, pueden generarla (2).
73 Inicio
Los medicamentos más comúnmente relacionados al desarrollo

de urticaria aguda son los antibióticos (sobre todo los betalactámicos),
los Antinflamatorios No Esteroideos (AINE), el Ácido Acetilsalicílico
(ASA), los opioides, entre otros. Es más común encontrar estos agentes
causales en los ancianos (6).
Los alimentos más comúnmente implicados (especialmente en

población pediátrica) son el huevo, la leche, el trigo, las nueces o frutos
secos y la comida de mar (4).
El angioedema como se había mencionado previamente puede ser

causado por desgranulación de los mastocitos que genera liberación
de histamina (histaminérgico), similar a la urticaria, generando una
cascada fisiopatológica similar, sólo que en vez de presentarse en dermis
superficial se presenta en la dermis profunda y en el tejido subcutáneo.
En el caso del angioedema mediado por bradicinina (que usualmente
no se acompaña de habones) el exceso en síntesis o la degradación
insuficiente de esta genera que se acumule y se hagan evidentes sus
efectos, como la vasodilatación y el aumento en la permeabilidad
vascular, lo que genera las manifestaciones clínicas del angioedema (6).
Las causas de angioedema son múltiples, sin embargo, la mayoría

de los casos son idiopáticos. Puede asociarse a desencadenantes
alérgicos (comidas, medicamentos, picaduras de insectos) y en estos
casos es mediado por IgE siendo acompañado usualmente por urticaria
(un 17% puede presentarse aislado). Las infecciones (particularmente las
virales) son una causa común, especialmente en la población pediátrica,
algunos de los agentes asociados son el virus del herpes simple,
virus Coxsackie A y B, hepatitis B, virus Epstein-Barr y en caso de
infecciones bacterianas especialmente el estreptococo. Las infecciones
parasitarias también pueden desencadenarlo. Los medicamentos más
comúnmente vinculados son los AINE y los Inhibidores de la Enzima
Convertidora de Angiotensina (IECA) (el angioedema causado por
IECA es la causa más común de angioedema sin urticaria en salas de
urgencias, este sucede usualmente en la primera semana después de
iniciar el medicamento, pero también puede aparecer semanas o meses
después de su inicio). Otros medicamentos asociados son la risperidona,
la alteplasa y la estreptoquinasa. En el caso del angioedema mediado
por bradicinina se encuentran los casos hereditarios por deficiencia de
Inicio 74
inhibidor de complemento 1 (C1) y el déficit adquirido de inhibidor de

C1 (por malignidad, autoinmunidad, etc.) (5, 6).
5.4. Abordaje en urgencias
El abordaje diagnóstico y terapéutico tiene como metas:
1. Determinar la severidad de la enfermedad y condiciones que ponen

en riesgo la vida.
2. Tratarlas para evitar desenlaces adversos.
3. Proveer alivio sintomático.
4. Referir en casos que sea necesario (ya sea de manera urgente
como en casos de anafilaxia a servicios especializados o en caso
de sospecha de alergia a medicamentos/alimentos a alergología o
dermatología después del alta).
En el ámbito de urgencias es indispensable descartar procesos que

pongan en riesgo la vida del paciente, por lo tanto, se debe determinar
la presencia de signos o síntomas que sugieran anafilaxia. La presencia
de síntomas respiratorios, gastrointestinales, neurológicos o de
hemodinámica concomitantes son sugestivos de esta (3, 4), Es importante tener claros los criterios
inestabilidad hemodinámica
diagnósticos (10).
concomitantes son sugestivos de esta (3,
4), Es importante
Tabla 5.1.
tener claros los criterios diagnósticos (10).
Tabla 5.1. Criterios de anafilaxia.
Criterios de anafilaxia.
Criterios diagnósticos de anafilaxia
La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los siguientes tres criterios:
1. Inicio agudo (minutos a horas) de 1.1 Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias,
síndrome que involucra piel y/o mucosas broncoespasmo, estridor, hipoxemia).
(urticaria, prurito, eritema, flushing, edema
en labios, úvula o lengua), más como 1.2. Disminución de la presión arterial o síntomas
mínimo uno de los siguientes: asociados a disfunción orgánica (hipotonía,
incontinencia, colapso, síncope).
2. Aparición rápida de dos o más de los 2.1. Afectación de piel y/o mucosas.
siguientes síntomas tras la exposición a un
alérgeno potencial: 2.2. Compromiso respiratorio.
2.3. Disminución de la presión arterial o síntomas
asociados.
75 Inicio
incontinencia, colapso, síncope).
2. Aparición rápida de dos o más de los 2.1. Afectación de piel y/o mucosas.
Medicina de urgencias
siguientes para el tras
síntomas médico general
la exposición a un
alérgeno potencial: 2.2. Compromiso respiratorio.
2.3. Disminución de la presión arterial o síntomas
asociados.
2.4. Síntomas gastrointestinales persistentes (dolor
abdominal tipo cólico, emesis).
3.1 Lactantes y niños: tensión arterial sistólica
menor al rango según edad:
● 1 mes a 1 año: <70 mmHg
3. Disminución de la presión arterial en

● 1 año a 10 años: < (70 mmHg + [ 2 x edad ]
minutos o algunas horas tras la exposición
a un alérgeno conocido para ese paciente: ● 11 años a 17 años: <90 mmHg
3.2. Adultos: tensión arterial sistólica <90 mmHg o
>30% de la basal
Adaptado de: (Sampson H, Muñoz-Furlong A, Campbell R, Adkinson N, Bock S, Branum A et

Adaptado de: (Sampson H, Muñoz-Furlong A, Campbell R, Adkinson
al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report—
N, Bock S, Branum A et al. Second symposium on the definition and
management of anaphylaxis: Summary report—Second National Institute
Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis
of Allergy Network
and Infectious
symposium. Journal Disease/Food Allergy2006;117(2):391-397).
of Allergy and Clinical Immunology. and Anaphylaxis Network
symposium.Historia
Journal
Clínica:
of Allergy and Clinical Immunology. 2006;117(2):391-
397).
Historia Clínica:
Es indispensable realizar una buena anamnesis, el consenso EAACI/GA²LEN/EDF/OMS
publicado en el año 2018 recomienda indagar los siguientes ítems entre otros (1):
Es indispensable realizar una buena anamnesis, el consenso

● Tiempo de inicio de los síntomas: para realizar clasificación.
EAACI/GA²LEN/EDF/OMS publicado en el año 2018 recomienda

● Tamaño, duración, frecuencia y distribución de los habones, angioedema asociado.
indagar los siguientes ítems entre otros (1):
• Tiempo de inicio de los síntomas: para realizar clasificación.

• Tamaño, duración, frecuencia y distribución de los habones,
angioedema asociado.
• Síntomas asociados: la presencia de fiebre, dolor óseo/articular,
malestar general, uveítis, serositis, ulceraciones, dolor abdominal,
mialgias, adenopatías, artritis, síntomas sistémicos o antecedente de
autoinmunidad debe hacer considerar la presencia de diagnósticos
diferenciales como urticaria vasculítica, reacciones similares a la
enfermedad del suero, síndrome de Sweet, etc. También se debe
evaluar la presencia de síntomas relacionados a infección, ya que
esta es la etiología más frecuentemente encontrada en urticaria
aguda (2, 5).
• Antecedentes personales y familiares alérgicos, de urticaria o
angioedema.
Inicio 76
• Relación con consumo de alimentos o medicamentos: es importante

resaltar que la mayoría de las reacciones mediadas por IgE ocurren
en las primeras 2 horas después de la exposición al alérgeno. Se
establece una relación causa efecto al hablar de medicamentos
cuando se cumplen cuatro criterios:
• Existe una relación temporal entre la toma del medicamento y la

aparición de síntomas, como se mencionó anteriormente.
• En la literatura se ha reportado la urticaria como un efecto
adverso reconocido del medicamento.
• La urticaria mejora o se resuelve tras el retiro del medicamento
en cuestión.
• La exposición accidental o intencional de nuevo al medicamento
causa urticaria.
En el contexto actual de pandemia, es importante resaltar que

la infección por SARS-CoV-2 puede acompañarse de una erupción
urticarial, en general, esta aparece de forma más o menos paralela a
los síntomas generales y respiratorios, aunque puede aparecer antes
que estos. Tiene predominio en tronco, cara y manos. Se acompaña
de prurito de intensidad variable y resuelve de manera espontánea en
aproximadamente 7 días (7).
Examen físico:
Además de buscar signos sugestivos de anafilaxia y de hallazgos

que puedan sugerir una posible etiología (p. Ej. Infección) se deben
identificar lesiones atípicas, estas incluyen: (1)
• Lesiones individuales con duración >24 horas: los habones

individuales duran usualmente <24 horas, la enfermedad puede
durar varios días, pero esto se debe a que se van desarrollando
nuevas lesiones. Si hay duda sobre la duración se pueden marcar
lesiones individuales y solicitar al paciente monitorizarlas e indicar
tiempo de resolución.
• Lesiones asociadas a púrpura residual o hiperpigmentación post
inflamatoria: se debe evaluar idealmente en zonas donde el paciente
no alcance a rascarse ya que el rascado puede llevar a estos cambios
secundarios.
• Habones dolorosos en vez de pruriginosos.
77 Inicio
La presencia de estas características hace que se tengan que

considerar diagnósticos diferenciales (urticaria vasculítica, reacciones
similares a la enfermedad del suero, síndrome de Sweet, etc.),
especialmente cuando se asocian a síntomas o compromiso sistémico.
En la mayoría de los casos donde están presentes estas características
se requiere de estudios adicionales, entre estos una biopsia cutánea para
esclarecer el diagnóstico (2).
Paraclínicos:
La urticaria aguda (acompañada o no por angioedema), al ser

un proceso generalmente autolimitado, no requiere de un estudio
paraclínico extensivo (1, 5, 9). Usualmente si no existen pistas sobre
una posible etiología con la historia clínica, la revisión por sistemas
y el examen físico los paraclínicos no son útiles, por lo tanto, no se
recomiendan paraclínicos de rutina, sin embargo, existen excepciones
como, por ejemplo:
• Cuando se sospeche urticaria debida a alergia alimentaria tipo I o

algún otro tipo de desencadenante como medicamentos: en esos
casos se debe referir a alergología para la realización de pruebas
para alérgenos y niveles específicos de IgE en suero. Estos estudios
usualmente se realizan de manera ambulatoria (2, 5).
• Cuando se sospeche una patología sistémica asociada (p. Ej.
Infección, síndromes autoinflamatorios, urticaria vasculítica, etc.)
se deben solicitar paraclínicos enfocados a la sospecha diagnóstica
(6).
La biopsia cutánea en urticaria está indicada en casos de:
• Lesiones y síntomas atípicos como se describió anteriormente que

hagan sospechar diagnósticos diferenciales.
• Enfermedad refractaria al tratamiento con antihistamínicos (5).
En casos de angioedema, si se sospecha un mecanismo

mediado por IgE (relacionado a alimentos, medicamentos o algún
otro desencadenante) se deben realizar pruebas específicas guiadas
por alergología como se describió anteriormente. Si se considera la
posibilidad de angioedema hereditario o adquirido por inhibidor de C1
se pueden solicitar niveles de complemento 4 (C4) como prueba inicial
Inicio 78
de tamización (los cuales se encontrarían disminuidos en estos casos).

En angioedema relacionado a IECA el nivel de C4 es normal. También,
se puede solicitar medición de niveles y función de inhibidor de C1.
Si estos resultados son normales se realiza diagnóstico de urticaria
idiopática y no se requieren más estudios, en caso de ser anormales el
paciente debe ser referido para evaluación adicional por alergología o
dermatología (4).
Diagnóstico diferencial:
A continuación, se describen algunas patologías que pueden

confundirse con urticaria y las características que las diferencian de
esta:
• Picaduras de artrópodos: las lesiones duran varios días, hay

usualmente historia de exposición a insectos.
• Exantemas virales: son generalmente no pruriginosos y las lesiones
individuales duran varios días. La morfología de las lesiones
usualmente es de carácter maculopapular.
• Reacción morbiliforme a medicamentos: las lesiones son
maculopapulares, no habones.
• Eritema multiforme: las lesiones individuales duran varios días
y son lesiones en diana o blanco, adicionalmente puede haber
compromiso de mucosas.
• Dermatitis de contacto: se presentan lesiones persistentes con
componente epidérmico presente, usualmente hay lesiones
papulares con márgenes no definidos.
• Urticaria vasculítica: las lesiones son generalmente dolorosas en
vez de pruriginosas, tienen una duración de más de 24 o 48 horas
y dejan cambios de pigmentación residuales en la piel tras su
resolución.
5.5. Manejo
Si se identifican condiciones que amenazan la vida se debe actuar

con rapidez. En casos de anafilaxia se debe administrar adrenalina
intramuscular (adrenalina 1:1.000 a 0,01 mg/kg, máximo 0,5 mg por
inyección) en el aspecto anterolateral del muslo, se pueden repetir
dosis cada 5 a 15 minutos según se requiera. Adicionalmente, en estos
casos se puede requerir de administración de líquidos endovenosos,
79 Inicio
antihistamínicos parenterales, salbutamol, oxígeno, entre otros. Si se

presenta angioedema que comprometa la vía aérea (especialmente
garganta) se debe realizar protección de esta, se recomienda un umbral
bajo para realización de intubación orotraqueal, en estos pacientes la
adrenalina también es útil (4, 5).
La descripción detallada de estas medidas se sale de los objetivos

de esta revisión. Todos los pacientes que se presenten con urticaria y
shock anafiláctico al alta deben ser referidos a alergología.
En casos de urticaria y/o angioedema, cuando se identifica un

desencadenante, se le indica al paciente suspender su uso y evitarlo
posteriormente, como mínimo hasta que sea evaluado por alergología
quienes definirán si el paciente es alérgico o no (1, 5).
Una vez se ha establecido un diagnóstico de urticaria y/o

angioedema, sin signos de las patologías previamente descritas, el
objetivo en el manejo pasa a ser la resolución de la sintomatología, para
lo cual se tienen medidas farmacológicas como los antihistamínicos
anti-H1 y los corticosteroides.
Antihistamínicos anti-H1:
Los antihistamínicos anti-H1 de segunda generación son la

primera línea en el manejo de la urticaria aguda. Se recomienda evitar
la utilización de antihistamínicos anti-H1 de primera generación ya que
tienen marcados efectos anticolinérgicos y múltiples interacciones con
alcohol y fármacos (sedantes, antidepresivos, analgésicos, hipnóticos,
entre otros). El consenso EAACI/GA²LEN/EDF/OMS los desaconseja
tanto en adultos como en niños, sin embargo, existen autores
que los recomiendan en casos de difícil control y poca respuesta,
administrándolos en horas de la noche y advirtiendo sobre sus posibles
efectos adversos. En este mismo consenso no se recomendó un agente u
otro entre los antihistamínicos anti-H1 de segunda generación, ya que no
han sido comparados en estudios grandes con adecuado diseño. Varios
fármacos de este grupo se consideran tanto seguros como efectivos para
el control de síntomas (1,4).
Inicio 80
Como segunda línea de manejo se recomienda aumentar la dosis del

antihistamínico anti-H1 de segunda generación que se esté utilizando,
incluso hasta cuatro veces la dosis inicial, se debe advertir que los
posibles efectos sedantes de estos pueden presentarse más comúnmente
con dosis más altas (1). En la Tabla 5.2 se refieren las dosis usuales de
antihistamínicos anti-H1 en el tratamiento de urticaria (6).
Tabla 5.2. Dosis usuales de antihistamínicos en el tratamiento de la

urticaria.
Antihistamínicos anti-H1 de Dosis estándar en adultos Cuatro veces la dosis inicial en
segunda generación
(mg/día) adultos (mg/día)
Cetirizina 10-20 40
Desloratadina 5 20
Fexofenadina 120 480
Loratadina 10 40
Bilastina 20 80
Rupatidina 10 40
Adaptado de: (Kanani A, Betschel SD, Warrington R. Urticaria and angioedema. Allergy,
Asthma and Clinical Immunology. 2018 Sep 12;14).

Adaptado de: (Kanani A, Betschel SD, Warrington R. Urticaria and
angioedema. Allergy,
Algunos autores Asthma
recomiendan, como and
terceraClinical Immunology.
línea, la utilización 2018
de antihistamínicos Sepde12;14).
anti-H1
primera generación con precaución advirtiendo sobre posibles efectos adversos (5). Para otros
Algunos autores recomiendan, como tercera línea, la utilización
autores se prefiere el uso de antagonistas de leucotrienos o corticoides sistémicos (1, 4).
de antihistamínicos anti-H1 de primera generación con precaución
advirtiendo sobre posibles efectos adversos (5). Para otros autores se
En el seguimiento de estos pacientes recomienda esperar entre 1 a 4 semanas para permitir
prefiere efectividad
el uso plenade antagonistas de cambios
antes de pensar en realizar leucotrienos o corticoides
a la terapia, si los pacientes responden sistémicos
a la
(1, 4).
En el seguimiento de estos pacientes recomienda esperar entre 1

a 4 semanas para permitir efectividad plena antes de pensar en realizar
cambios a la terapia, si los pacientes responden a la terapia esta se
continua hasta que haya resolución de los síntomas (aproximadamente
81 Inicio
4 a 6 semanas) y luego se suspenden de manera gradual. Si los pacientes

no responden a estas medidas iniciales probablemente requieran otro
tipo de terapia y deben ser referidos a especialistas en dermatología o
alergología (1).
En pacientes con angioedema se utiliza también como primera

línea los antihistamínicos anti-H1 de primera generación, titulados
hasta cuatro veces la dosis inicial; en casos refractarios se pueden
considerar utilizar antihistamínicos anti-H1 de primera generación o
inmunomoduladores. En casos de angioedema mediado por bradicinina
se requiere de manejo especializado que sale de los objetivos de esta
revisión, usualmente no responde a antihistamínicos (1, 4).
Poblaciones especiales:
• Niños: a pesar de que históricamente se han utilizado con frecuencia
los antihistamínicos anti-H1 de primera generación en niños el
consenso EAACI/GA²LEN/EDF/OMS desaconseja su uso. Para
esta población se recomienda la primera y segunda línea utilizada
en adultos. Sin embargo, únicamente se deben utilizar fármacos
con un perfil de seguridad probado en población pediátrica, siendo
estos principalmente la cetirizina, desloratadina, fexofenadina,
levocetirizina y loratadina. Se debe tener en cuenta la edad (la
mayoría no tiene uso aprobado en menores de 6 meses de edad y
otros están aprobados a partir de los 2 años) (1, 3).
• Mujeres embarazadas y lactando: no se han reportado hasta
el momento anomalías congénitas en mujeres expuestas a
antihistamínicos anti-H1 de segunda generación durante la
gestación. Es mandatario en mujeres embarazadas el uso de
los fármacos más seguros, hasta el momento los que tienen más
estudios son la Loratadina y la Cetirizina por lo cual deben preferirse
(categoría B de la FDA). Todos los antihistamínicos anti-H1 se
excretan por leche materna en concentraciones bajas, se prefiere
el uso de los de segunda generación ya que los lactantes pueden
presentar sedación al ingerir antihistamínicos anti-H1 de primera
generación transmitidos a través de leche materna. Como segunda
línea en mujeres embarazadas el aumento de dosis del medicamento
puede sugerirse con extrema precaución ya que no se han realizado
estudios al respecto (1).
Inicio 82
Corticosteroides sistémicos
Pueden utilizarse tanto en urticaria como en angioedema, sin

embargo, debe evitarse su uso prolongado, un ciclo corto de máximo 10
días puede disminuir la actividad y duración del episodio. Se consideran
cuando no se logra control con las primeras líneas o en casos severos.
(1) Se puede considerar una dosis de 0,3-0,5 mg/kg/día de prednisona
(6).
En la figura 5.1 se encuentra el abordaje propuesto para los

pacientes con urticaria aguda.
Figura 5.1. Abordaje en urticaria aguda.
Adaptado de: (Frigas E, Park MA. Acute urticaria and angioedema:

Diagnostic and treatment considerations. American Journal of Clinical
Dermatology [Internet]. 2009 [citado 2021 mayo 31];10(4):239–50.
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19489657/).
83 Inicio
5.6. ¿Cuándo remitir al especialista?
La remisión ambulatoria a dermatología debe plantearse en los

siguientes casos:
• Casos inciertos con características atípicas.

• Urticaria crónica (>6 semanas).
• Urticaria aguda que no responde a primera y segunda línea de
tratamiento (8).
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Immunology. 2006;117(2):391–7.
85 Inicio
6 CAPÍTULO
SEIS
Atención en urgencias al intento
de suicidio
Juliana Arias Ramírez 13

Carlos Montezuma Casanova14
Paula Marcela Herrera Gómez15
6.1. Introducción
La salud mental es un componente esencial en la vida de las

personas, permite desarrollar el potencial de cada uno, afrontar las
situaciones estresantes del día a día, trabajar productivamente y
contribuir a la sociedad. Sin embargo, existen diversos factores que
pueden afectarla, expresándose en conductas violentas o autolesivas
que alteran la relación que sostiene el individuo consigo mismo, los
demás y su ambiente, como el suicidio (1).
El suicidio puede ser definido como muerte intencional

autoinfligida (2), o según Shneidman en Masango et. al., este puede
verse como el acto consciente de aniquilación autoinducida debida a un
malestar multidimensional del individuo, que define un problema para
el cual el acto suicida parece ser la mejor solución (3). El suicidio es un
13 Estudiante de pregrado Medicina Universidad Tecnológica de Pereira; Semillero de
investigación Psiquiatría, Neurociencias y Comunidad.
investigación Psiquiatría, Neurociencias y Comunidad.
15 MD, MSc, PhD, Especialista en Psiquiatría, Grupo de Investigación Psiquiatría, Neurociencias
y Comunidad.
89 Inicio
problema de salud pública prevenible, no obstante, en la actualidad se

sitúa entre las 15 primeras causas de fallecimientos en el mundo, siendo
la número 11 en Colombia (4). Según la Organización mundial de la
salud, aproximadamente 800.000 personas mueren al año debido a esta
causa (1 persona cada 40 segundos) (1). En el caso de Colombia, para
el 2014 se encontró tasa de suicidio de 4,47 por cada 100.000 habitantes
(4), siendo mayor en los departamentos de Amazonas (6,7), Meta (6,2),
Quindío (5,9), Putumayo (5,9) y Antioquia (5,2) (1). Para el año 2020,
en términos de tasa, las cifras muestran un descenso, reportando 4,8
personas por 100.000 habitantes en los primeros 10 meses de 2019 a 4,3
personas para la misma ventana de tiempo, durante el 2020 (5).
Si se toma en cuenta el promedio mensual de casos, se pueden

deducir unas cifras más bajas, en comparación con la tendencia que se
expresaba desde el 2014. Sin embargo, estos datos deben ser analizados
con precaución ya que la situación de Pandemia por SARS-COV2 se
ha asociado con un descenso mundial en cifras de intentos de suicidio,
esto se debe a que muchos pacientes han reportado evitar la ejecución
de actos suicidas por encontrarse acompañados de familiares o cercanos
de manera permanente durante el confinamiento (6).
Debido al impacto que las conductas suicidas generan en el mundo

y en el país, es de suma importancia entender los conceptos alrededor
de la conducta suicida, los diversos factores de riesgo relacionados y su
abordaje inicial en el servicio de urgencias.
6.2. Definición de términos
La conducta suicida es el conjunto de pensamientos y

comportamientos altamente lesivos y autoinfligidos que se relacionan
con el deseo que tiene una persona por su muerte, dependiendo del
daño causado puede ser tipo I si no se provocan lesiones, o tipo II si se
generan (4); a la vez esta puede dividirse en:
• Autolesión: También conocido como gesto suicida, es una conducta

autolesiva con evidencia de no tener intenciones de llegar a la
muerte. Ejemplo: cutting o escarificaciones (1, 4).
• Ideación suicida: comprende los pensamientos, deseos o
preocupaciones sobre la muerte o el acto suicida sin planeación de
Inicio 90
Juliana Arias Ramírez - Carlos Montezuma Casanova - Paula Marcela Herrera Gómez
este. (4, 7). Esta puede ser activa, cuando la persona tiene un deseo
consciente de llevar a cabo conductas autolesivas en las cuales la
muerte sea la consecuencia; o pasiva cuando no hay pensamientos
autolesivos o específicos sobre la muerte. Sin embargo, la persona
es indiferente ante situaciones donde puede ocurrir una muerte
accidental si no se toman medidas necesarias para mantener la
propia vida (7).
• Comunicación suicida: acto en el que se transmiten pensamientos
o intenciones de acabar con la propia vida, el cual posee evidencia
implícita o explícita de no ser por sí mismo una conducta suicida,
la cual según el grado de intencionalidad puede ser tipo I cuando no
existe intencionalidad suicida, tipo II cuando la intencionalidad es
indeterminada y tipo III cuando hay intencionalidad (4). Existen 2
tipos de comunicación:
• Amenaza suicida: “Acto interpersonal, verbal o no verbal,

que puede predecir una posible conducta suicida en el
futuro cercano” (4).
• Plan suicida: Los pensamientos son más elaborados e
integran un método para llevar a cabo el acto suicida (4).
• Intento de suicidio: conducta potencialmente lesiva sin resultado

fatal, que expresa implícita o explícitamente la intencionalidad de
provocarse la muerte (1, 4).
• Suicidio: muerte derivada del uso de cualquier método con
evidencia, implícita o explícita, de haber sido autoinfligida y con
intencionalidad de causar el propio fallecimiento (1, 2, 4).
• Equivalentes suicidas: conductas en las que una persona se expone
de manera voluntaria y frecuente a situaciones de riesgo o peligro
extremo que se salen de su control, o conductas que deterioran
gravemente la salud.
6.3. Gravedad del gesto
Con el fin de determinar la gravedad de la conducta suicida que

presente el paciente es importante determinar:
• Intencionalidad: se refiere al grado de premeditación del acto

suicida, lo que incluye indagar sobre el tiempo de preparación, la
documentación sobre los métodos y, las precauciones tomadas para
escoger la hora (8).
• Razones: conjunto de argumentos de los que el paciente se apoya
para vivir o morir; ¿tiene proyección a futuro? ¿Planes? (8).
91 Inicio
6.4. Factores de riesgo
El riesgo de suicidio se basa en un modelo biopsicosocial en el

que existe una interacción de diferentes factores biológicos, clínicos,
psicológicos, sociales, culturales y ambientales; resultando en un
asociación de estos factores depende de las características de cada individuo y son mediados por
entramado de riesgos predisponentes, mediadores y desencadenantes.
otras variables como la edad, sexo, redes de apoyo y rasgos de personalidad.
No obstante, la asociación de estos factores depende de las características
de cada Los
individuo y seson
factores de riesgo puedenmediados por otras variables como la edad,
clasificar como (4):
sexo, redes de apoyo y rasgos de personalidad.

● Modificables: relacionados con factores sociales, psicológicos y psicopatológicos.
● Inmodificables: se asocian al propio individuo o al grupo social al que pertenece.

Los factores de riesgo se pueden clasificar como (4):
• Modificables: relacionados con factores sociales, psicológicos y
psicopatológicos.
• Inmodificables: se asocian al propio individuo o al grupo social al
que pertenece.
Tabla 6.1.
Tabla 6.1. Clasificación factores de riesgo suicida en modificables
y noenmodificables.
Clasificación factores de riesgo suicida modificables y no modificables.
Clasificación factores de riesgo suicida en modificables y no modificables
Modificables Inmodificables
● Trastorno afectivo ● Heredabilidad
● Esquizofrenia ● Sexo
● Trastorno de ansiedad ● Edad
● Abuso de sustancias ● Adultos jóvenes
● Trastorno de personalidad ● Edad geriátrica
● Otros trastornos mentales ● Estado civil
● Salud física ● Situación laboral y económica
● Dimensiones psicológicas ● Creencia religiosa
● Apoyo social
● Conducta suicida previa
Tomado de: (Elaboración guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento
Tomado de: (Elaboración guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y
de la ideación y/o conducta suicida (España), de la guía colombiana (4)).
tratamiento de la ideación y/o conducta suicida (España), de la guía colombiana (4)).
Los factores de riesgo también se pueden clasificar de acuerdo con la temporalidad del factor y su
influencia en el individuo en predisponentes, mediadores y precipitantes.
Inicio Factores predisponentes: 92

Los factores de riesgo también se pueden clasificar de acuerdo

con la temporalidad del factor y su influencia en el individuo en
predisponentes, mediadores y precipitantes.
Factores predisponentes:
Familia y genética: durante los últimos 30 años se ha estudiado

el rol de la heredabilidad del comportamiento suicida, así, se ha
evidenciado que el suicidio y el intento de suicidio se transmiten de
manera independiente a las patologías psiquiátricas. Estudios basados
en registros nacionales, así como estudios de gemelos y de adopción,
sugieren una heredabilidad del 30% al 50% (9). Además, los hijos de
individuos que han cometido suicidio tienen 5 veces más riesgo de
perpetuar esta conducta en comparación con la población general, sin
embargo, menos del 5% de los suicidios corresponde a personas con
antecedente familiar de suicidio (4).
Mediante estudios de genoma amplio se han detectado 32

polimorfismos de un sólo nucleótido asociados al locus TBX20 que
podrían estar involucrados en el fenotipo suicida, el producto de este
locus se encuentra en el sistema nervioso central, pero actualmente
su rol se desconoce. Se ha asociado además otras variantes, como
la COL6AG (codifica la cadena alfa 6 del colágeno tipo VI), GNAL
(asociada con esquizofrenia), BACE1 (asociada con Alzheimer), NREP
(asociada con regeneración neural) y CDC34 (enzima conjugadora de
ubiquitina involucrada en el control del ciclo celular) (10). No obstante,
estas variaciones genéticas individuales solamente contribuyen en una
pequeña parte al desarrollo del fenotipo de conducta suicida (9, 10).
Adversidades en la vida temprana: a partir de mecanismos

epigenéticos como la metilación de ADN y la modificación de histonas,
se ha evidenciado que experiencias sociales negativas durante etapas
críticas del desarrollo pueden llevar a una alteración de la expresión
genética (9). Eventos como negligencia, maltrato físico y abuso
sexual durante la infancia se encuentran fuertemente asociados con
comportamientos suicidas en la adultez.
93 Inicio
Factores mediadores:
Rasgos de personalidad: rasgos de ansiedad, impulsividad y

agresividad no sólo se encuentran asociados con conductas suicidas
sino con diferentes trastornos como el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad, personalidad límite, trastorno oposicionista desafiante y
trastorno de la conducta (2). La ansiedad contribuye al comportamiento
suicida al interactuar con otras características del individuo que ya es
vulnerable; cuando es un factor independiente tiene una asociación baja
o poco significativa. También, se ha documentado la asociación con
rasgos de perfeccionismo, esto se debe a que se correlaciona con la
autocrítica y aumenta la susceptibilidad del individuo al rechazo social,
al fracaso y la frustración (2, 4).
Deterioro cognitivo: la disminución de la capacidad para resolver

problemas, el deterioro de la memoria y una prospección negativa
se encuentran asociados con comportamiento e ideación suicida (3).
Del mismo modo, se ha demostrado que el deterioro cognitivo es más
frecuente en aquellos individuos que han experimentado adversidades en
la vida temprana, ya que estas pueden llevar a cambios neuroanatómicos
y funcionales a nivel cerebral durante el desarrollo cerebral en la niñez.
Finalmente, es de resaltar la influencia del coeficiente intelectual y el
rendimiento a nivel escolar con el riesgo de suicidio (4, 9).
Factores desencadenantes:
Los intentos de suicidio, la ideación suicida y las conductas

autolesivas sin intención suicida son los predictores más importantes.
Aproximadamente el 40% de las personas que cometen suicidio han
presentado intentos previos, siendo así que el riesgo de suicidio a un
año en aquellas personas que sobreviven un intento es del 1.6% y del
4% a cinco años (9, 11). Alrededor del 25% de las personas que mueren
por suicidio han estado en contacto con servicios de salud mental en el
año anterior de su muerte (4).
Trastornos psiquiátricos: representan un antecedente clave en el

riesgo de suicidio y, por lo tanto, de ser diagnosticados, son uno de los
factores modificables más importantes. Los diagnósticos más comunes
en las personas que cometen suicidio son: trastorno depresivo mayor,
Inicio 94
trastorno bipolar, trastornos por consumo de sustancias y esquizofrenia

(4).
La depresión mayor es el trastorno mental más comúnmente

asociado con la conducta suicida, se presenta más en edades avanzadas
y en mujeres; representa un riesgo de suicidio 20 veces mayor que la
población general y la OMS asume que es responsable de entre el 65-
90% de los suicidios e intentos de suicidio. Por otro lado, el 25-50%
de los pacientes con trastorno bipolar realizan un intento de suicidio, la
presencia de este trastorno aumenta el riesgo en 15 veces. Finalmente,
y a pesar de que la esquizofrenia es relativamente infrecuente, esta
aumenta el riesgo de suicidio de 30-40 veces (4).
Entre los trastornos de la conducta alimentaria, aquellas pacientes

con anorexia nerviosa durante la adolescencia tardía presentan un mayor
riesgo de suicidio. Además, la asociación con ansiedad e impulsividad
contribuye a la transición de una ideación suicida a un intento suicida
(9).
El abuso de sustancias se encuentra en una gran proporción de

personas que han muerto por suicidio, se ha observado alcoholismo
en un 40% y demás sustancias psicoactivas en un 25% (9). También,
se encuentra asociado con el nivel de impulsividad de cada individuo,
característica que, como ya se ha dicho, está relacionada con las
conductas suicidas. Ahora bien, el consumo de sustancias contribuye
en gran medida en las poblaciones jóvenes, sin embargo, la depresión,
comorbilidades físicas, trastornos del sueño, dolor crónico y los defectos
cognitivos contribuyen al comportamiento suicida en las poblaciones
más adultas (12).
Factores psicológicos: uno de los componentes más importantes

en este campo es el dolor psicológico, el cual se enfoca en una falta
de pertenencia, la percepción de ser una carga para los demás y
la desesperanza. Entre otros factores se encuentran los problemas
relacionados con la memoria, rumiación de ideas, pensamiento
dicotómico, rigidez cognitiva, sentimientos de derrota, impulsividad,
falta de preparación e implementación de un plan y acceso o exposición
a comportamientos suicidas ajenos (efecto de Werther) (4, 13).
95 Inicio
Enfermedad física o discapacidad: se incluye el dolor crónico,

la pérdida de la movilidad, la desfiguración y enfermedades de mal
pronóstico como cáncer, VIH-Sida, etc. (4).
Factores socioeconómicos: comprenden factores agudos

(rupturas amorosas, divorcio, viudez, pérdida del empleo, bullying y
desplazamiento) y factores que persisten a lo largo del tiempo (pobreza,
falta de estabilidad social, normas socioculturales estrictas, conflicto
armado y pertenecer a la comunidad LGBT+) (1, 9). Se ha asociado
además a las profesiones con altos niveles de estrés (4).
Otros factores (1, 3, 4, 9):

• Edad: la adolescencia y la edad avanzada son los momentos
con mayor riesgo de suicidio, este último presenta tasas 3 veces
superiores ya que usan métodos más letales.
• Sexo: los hombres tienen mayor tasa de suicidios consumados y las
mujeres tienen mayor número de intentos de suicidio.
6.5. Factores protectores
Disminuyen la probabilidad de suicidio en presencia de factores

de riesgo (1, 4):
• Habilidad en la resolución de conflictos o problemas y para las

relaciones sociales e interpersonales.
• Tener confianza en sí mismo.
• Presentar flexibilidad cognitiva.
• Tener hijos, más concretamente en las mujeres.
• Apoyo familiar e integración social.
• Poseer creencias y prácticas religiosas, espiritualidad o valores
positivos.
• Adoptar valores culturales y tradicionales.
• Tratamiento integral, permanente y a largo plazo en pacientes
con trastornos mentales, con enfermedad física o con abuso de
sustancias.
Inicio 96
6.6. Manejo integral
Aproximadamente el 10% de las consultas al servicio de urgencias

son emergencias psiquiátricas (14), por lo que los servicios de urgencias
tanto intrahospitalarios como extrahospitalarios se convierten en
puntos esenciales para la atención de pacientes con ideación o conducta
suicida, ya que usualmente son los sitios de primer contacto de estos
con el sistema de salud (4). No obstante, en diversas ocasiones el
personal médico no posee la preparación necesaria para abordar este
tipo de pacientes, disminuyendo la posibilidad de realizar una detección
e intervención temprana, por lo que es importante que se realicen
capacitaciones con el fin de realizar una correcta evaluación y manejo
de estos casos (14). Dependiendo de sus características, los pacientes
que acuden a urgencias con alto riesgo de conductas suicidas son (4):
1. Aquellos con ideación suicida manifiesta o por intento de suicidio.

2. Aquellos con trastornos mentales conocidos, sin intención suicida
manifiesta.
3. Aquellos con patologías físicas que presentan alto riesgo de suicidio
oculto o silente.
Evaluación inicial: tras un intento de suicidio deberá valorarse,

en primera instancia, el estado actual del paciente y decidir sobre la
necesidad de derivación a un centro hospitalario para el tratamiento de
condiciones médicas o lesiones.
Se deben identificar los factores que aumentan o disminuyen el

riesgo de suicidio con el fin de determinar la seguridad inmediata y el
entorno más apropiado para el tratamiento, para realizar un diagnóstico
diferencial amplio y desarrollar un plan de tratamiento. Se debe
considerar principalmente (4, 14):
• Características del intento: peligrosidad objetiva y percibida por

el paciente, objetivo de la conducta, planificación, posibilidad de
rescate, deseos de morir, apoyos externos y actitud.
• Indagar sobre la conducta suicida pasada, frecuencia de intentos y
medios utilizados. Tratamientos previos y efectividad de estos.
• Evaluar consumo de sustancias psicoactivas o alcohol.
• Presencia de trastornos mentales, signos y síntomas de depresión.
• Factores de riesgo asociados a su repetición, enfermedad física,
cronicidad, dolor o discapacidad, historia familiar de suicidio,
97 Inicio
factores sociales y ambientales y antecedentes de suicidio en el

entorno.
• Acontecimientos vitales estresantes. Determinar situación social
actual, pérdida de relaciones, estatus o empleo.
• Rasgos de personalidad persistentes de impulsividad.
• Historia actual o pasada de maltrato y/o violencia sexual.
• Historia de matoneo.
La estimación del riesgo suicida se realiza mediante el juicio

clínico del profesional médico, valorando la particularidad de cada
individuo en determinado momento de su vida y ante eventos estresantes
específicos. Por lo tanto, la guía colombiana recomienda no sustituir la
entrevista clínica por el uso de escalas, sin embargo, no descarta su
uso, como complemento, durante la evaluación de riesgo. Entre ellas
se incluye (4):
• SSI (Scale for Suicidal Ideation, Beck et al.): entrevista

semiestructurada de 21 ítems.
• BDI-II (Beck Depression Inventory-II): autoinforme de 21 items.
• HDRS (Hamilton Depression Rating Scale): es una escala,
heteroaplicada, diseñada para ser utilizada en pacientes
diagnosticados previamente de depresión, con el objetivo de evaluar
cuantitativamente la gravedad de los síntomas y valorar los cambios
del paciente deprimido.
• C-SSRS (Columbia-Suicide Severity Rating Scale): entrevista
semiestructurada que predice el riesgo de intentos de suicidio
durante un período de seguimiento de 24 semanas.
• Escala SAD PERSONS: puntaje de 1 a 10 que evalúa el riesgo de
suicido.
• Escala IS PATH WARM: valora los signos de alarma de la conducta
suicida.
• Escala para medir riesgo de suicidio de González, Oliveros et al
2013: para población militar, validad en población colombiana.
Objetivos de manejo: se debe centrar en mitigar el riesgo y

fortalecer los factores protectores modificables (seguridad del paciente,
factores estresantes psicológicos o sociales asociados, redes de apoyo
social y trastornos psiquiátricos potencialmente tratables), al tiempo
que se reevalúa la seguridad y el riesgo de suicidio (4, 14).
Inicio 98
• Riesgo bajo: presencia de ideación suicida, sin planificación (4,

14):
• Ofrecer apoyo.
• Trabajar la comunicación de sentimientos e ideación
suicida.
• Centrarse en los aspectos positivos de la persona y hablar
sobre las habilidades de resolución de problemas llevados
a cabo en el pasado.
• Derivación a salud mental.
• Seguimiento regular.
• Riesgo moderado: ideación y planificación suicida, pero no

inmediata (4, 14):
• Ofrecer apoyo, trabajar la comunicación de ideación y

planificación suicida y centrarse en los aspectos positivos
de las habilidades de solución de problemas de la persona.
• Explorar alternativas al suicidio.
• Pactar un contrato “no suicidio” (conseguir que la persona
prometa no llevar a cabo el suicidio):
• Sin contactar previamente con personal sanitario.

• Por un periodo específico de tiempo.
• Derivación a salud mental.
• Contactar con la familia y allegados.
• Riesgo alto: plan definido e inmediato y medios para llevarlo a

cabo (4, 14):
• Acompañamiento.
• Hable tranquilamente con la persona y aleje los medios de
suicidio.
• Haga un contrato de “no suicidio”.
• Derivación inmediata del paciente a un centro sanitario.
Criterios de ingreso hospitalario: la decisión de ingresar o no al

paciente dependerá de los siguientes factores: la repercusión médico-
quirúrgica de la conducta suicida, el riesgo suicida inmediato del
paciente, la necesidad de tratamiento del trastorno psiquiátrico de base
y la falta de apoyo sociofamiliar efectivo (4).
99 Inicio
Tratamiento no farmacológico: la resolución de las conductas

suicidas se da como resultado de la asociación del tratamiento específico
de las enfermedades psiquiátricas subyacentes y las intervenciones
psicoterapéuticas a largo plazo (9), de las cuales, se recomienda su uso
en todos los pacientes que las requieran; especialmente en niños, niñas
y adolescentes. De acuerdo con la patología de base encontramos las
siguientes intervenciones (4):
• Terapia cognitivo-conductual.
• Terapia dialéctico-conductual.
• MACT (Manual Assisted Cognitive Behaviour Therapy).
• Terapia de resolución de problemas.
• Otras terapias de corte cognitivo-conductual: Terapia conductual,
TCC en formato grupal, tratamiento integrado, LifeSpan,
entrenamiento de habilidades y Terapia breve basada en las
soluciones.
Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual enfocada en

pacientes de alto riesgo con pensamientos y comportamientos suicidas
reduce la incidencia de autolesiones en los siguientes 6 a 12 meses
(9). Por otro lado, el estudio de la terapia dialéctico-conductual se ha
encauzado en aquellos pacientes con trastorno límite de la personalidad
(9).
Además, se recomienda el uso de terapia electroconvulsiva

en pacientes con depresión mayor refractarios a otros tratamientos
que presenten alta intencionalidad suicida; la decisión se debe tomar
conjuntamente con el paciente y familiares mediante consentimiento
informado escrito. No se recomienda en menores de 12 años (4).
También, se ha evaluado su uso en pacientes embarazadas, siempre
asociado a tratamiento farmacológico (14).
Tratamiento farmacológico: depende del diagnóstico

psiquiátrico.
La evidencia clínica no es concluyente en cuanto al uso de

antidepresivos en pacientes con conducta e ideación suicida, sin
embargo, de ser usados, se prefiere los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) (4).
Inicio 100
Los pacientes que ingresan con síntomas asociados de

insomnio, agitación, ataques de pánico o ansiedad requieren el uso de
benzodiazepinas; se prefiere las de larga acción, con una reducción
posterior de manera gradual. También, se puede usar trazodona,
antipsicóticos atípicos en dosis bajas o antiepilépticos. Existe evidencia
del uso prolongado de carbonato de litio en pacientes con trastorno
bipolar y trastorno depresivo mayor que demuestra una reducción
del riesgo de suicidio en 5 veces (4, 14), en comparación con ácido
valproico u otros estabilizadores del ánimo (9).
Otros medicamentos como la clozapina, el primer medicamento

aprobado para prevenir conductas suicidas, ha demostrado disminuir
riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia e ideas o intentos
frecuentes de suicidio (9, 14). Se ha usado la ketamina , durante la última
década, arrojando resultados prometedores en cuanto a la disminución
de ideación suicida y mejoría del insomnio. Finalmente, la buprenorfina
ha resultado efectiva en la disminución de ideación suicida después de
un tratamiento de al menos 2 a 4 semanas a dosis bajas (9).
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103 Inicio
7 CAPÍTULO
SIETE
Atención del paciente agitado
en el servicio de urgencias
Jairo Franco Londoño16

Juan Darío Franco Ramírez17
Isabel Granada Vásquez18
7.1. Introducción
La agitación es definida como aquella ansiedad intensa asociada

con intranquilidad motora (1) y es un síntoma común a varios trastornos
psiquiátricos. Esta puede ser un signo de un trastorno psiquiátrico
(usualmente de aquellos del espectro psicótico) o ser una manifestación
de una etiología médica subyacente (2). Los primeros síntomas de
agitación incluyen deambulación continua, golpeteo con los dedos
y con los pies, suspiros, quejidos, respiración pesada, movimientos
inquietos, mantenimiento intenso de la mirada y distracción aparente
hasta llegar a crispación de la mandíbula, la tensión de otros músculos
o incluso agresividad hacia sí mismo o hacia otros e impulsividad (2).
16 MD, MSc, PhD (e), Especialista en Psiquiatría, Grupo de Investigación Psiquiatría,
Neurociencias y Comunidad.
investigación Psiquiatría, Neurociencias y Comunidad; Asociación Científica de Estudiantes de
Medicina de Risaralda ACEMRIS.
investigación Psiquiatría, Neurociencias y Comunidad; Asociación Científica de Estudiantes de
Medicina de Risaralda ACEMRIS.
107 Inicio
Estas situaciones pueden convertirse rápidamente en una crisis, lo que

genera frustración para los miembros del personal de atención del
servicio de urgencias, así como un entorno peligroso para los pacientes,
los visitantes y el personal (3) por lo que se requiere un adecuado
conocimiento del manejo de la agitación en el servicio de urgencias.
Los trastornos que más comúnmente presentan agitación son

los trastornos psicóticos. Estos se caracterizan por una alteración del
funcionamiento psicológico de la persona, que altera su capacidad
para reconocer la realidad, afectando la capacidad para comprender
adecuadamente esta realidad y a su vez derivando en incapacidad
para autodeterminarse de forma acorde con aquella realidad (4). Esto
repercute en las vivencias del mundo, los juicios sobre las situaciones,
la conducta y el funcionamiento global (1). Los principales síntomas
son alteración del pensamiento, la percepción, la cognición, el
comportamiento y el afecto, sin compromiso de la conciencia y no
necesariamente implica afectación en la capacidad intelectual. Dichas
manifestaciones se presentan con escasa o nula introspección sobre la
enfermedad y afectación grave del funcionamiento cotidiano, en las
diferentes esferas de desempeño (5, 6).
El grupo de los Trastornos psicóticos comprende varias patologías,

siendo la Esquizofrenia el trastorno más prevalente y emblemático, con
una prevalencia de 1% a nivel mundial; sin embargo, otras patologías
psiquiátricas y generales, también pueden cursar con síntomas
psicóticos, aumentando la frecuencia de estos síntomas en la población
(5).
Entre los cuadros clínicos que con mayor frecuencia cursan con
síntomas psicóticos se cuentan, además de la esquizofrenia, el Trastorno
psicótico agudo, el Trastorno esquizofreniforme, los trastornos del
afecto con síntomas psicóticos, el delirium y los episodios psicóticos
inducidos por sustancias psicoactivas (5).
En general, el trastorno psicótico agudo y el trastorno

esquizofreniforme tienen las mismas características que la esquizofrenia,
diferenciándose únicamente en la duración, que es de menos de un (1)
mes para el primero, entre uno a seis (1-6) meses para el segundo y
mayor a seis (6) meses para la esquizofrenia. En cuanto a los trastornos
Inicio 108
Jairo Franco Londoño - Juan Darío Franco Ramírez - Isabel Granada Vásquez
del afecto, se pueden presentar síntomas psicóticos en el Trastorno

Bipolar (episodio maniaco, depresivo o mixto) y en el trastorno
Depresivo Mayor, cuya diferencia principal radica en la predominancia
de los síntomas del estado de ánimo en el curso del cuadro clínico (5,
7).
Por su parte, el delirium es una alteración seria de las capacidades

mentales, caracterizada por alteración del estado atencional, la
conciencia y el contacto con el entorno. En esta condición se presentan
pensamientos confusos y malinterpretación de algunos estímulos,
además incluye alteraciones de la percepción, actividad psicomotora
anómala y disfunciones en el ciclo del sueño. Se instaura en horas o
algunos días y se debe a la presencia de una o más alteraciones físicas,
como una enfermedad grave, cambios en el equilibrio metabólico,
hídrico, hemodinámico o electrolítico, medicamentos, infecciones,
cirugías e intoxicación o abstinencia por alcohol o drogas. Típicamente,
el delirium mejora con el tratamiento de las causas subyacentes (1).
Las psicosis asociadas a sustancias psicoactivas son muy frecuentes

en Colombia, se asocian con episodios de abuso o abstinencia a diversas
sustancias psicoactivas o medicamentos y mejoran con el paso de
algunos días, al disminuir los efectos sobre el sistema nervioso central
(1). Muchos pacientes con trastornos psicóticos tienen comorbilidad
con abuso de sustancias psicoactivas (3).
7.2. Fisiopatología
Para entender el manejo farmacológico, las intervenciones

terapéuticas y las reacciones adversas más comunes consideramos
importante hacer un breve repaso del funcionamiento de las vías
dopaminérgicas, las cuáles son las más afectadas en estados psicóticos
y en pacientes agitados.
El mecanismo neuroquímico de los trastornos psicóticos ha sido

parcialmente desconocido, actualmente la hipótesis dopaminérgica
ha sido la más aceptada, esta hipótesis sostiene que los síntomas de
la Esquizofrenia o los síntomas psicóticos se deben a un exceso de
dopamina o a una elevada sensibilidad a este neurotransmisor (2), es
decir, un funcionamiento aberrante de las proyecciones de dopamina
109 Inicio
del mesencéfalo a las regiones límbicas son los causantes de síntomas

psicóticos (8). Este mecanismo se propuso después de conocer que
los antipsicóticos efectivos en la esquizofrenia eran antagonistas de
los receptores dopaminérgicos y que agentes liberadores de dopamina
podían producir síntomas psicóticos.
Las principales vías dopaminérgicas cerebrales implicadas en

los síntomas son: las vías mesolímbica, mesocortical, nigroestriada y
tuberoinfundilar. Todas estas están involucradas tanto en los síntomas
como en las reacciones adversas a medicamentos en pacientes con
tratamiento farmacológicos para síntomas psicóticos.
La vía mesolímbica participa en la regulación de las respuestas

emocionales, la motivación, el placer y la recompensa; en estados de
hiperreactividad se relaciona con los síntomas positivos, mientras que
una disfunción de esta explica los síntomas negativos del trastorno (8).
La vía mesocortical participa en funciones de regulación de

emociones y afectividad; un déficit dopaminérgico en esta vía explica
entonces parte de los síntomas negativos y afectivos del trastorno (9).
La vía nigroestriada hace parte del sistema extrapiramidal y tiene

un papel importante en el control de los movimientos motores; esta vía
se ve afectada principalmente por el uso de agentes que bloquean los
receptores de dopamina en este circuito, esto a su vez genera trastornos
del movimiento (9).
Por último, la vía tuberoinfundilar está implicada en funciones

neuroendocrinas. En pacientes con trastornos psicóticos y esquizofrenia
el funcionamiento de esta vía suele ser normal. Sin embargo, la terapia
farmacológica con agentes bloqueantes de receptores dopaminérgicos,
a este nivel, genera alteraciones como el aumento de los niveles de
prolactina; esto explicaría algunas reacciones adversas medicamentosas
(8, 9).
Inicio 11 0
Por último, la vía tuberoinfundilar está implicada en funciones neuroendocrinas. En
pacientes con trastornos psicóticos y esquizofrenia el funcionamiento de esta vía suele ser normal.
Sin embargo, la terapia farmacológica con agentes bloqueantes de receptores dopaminérgicos, a

este nivel, genera alteraciones como el aumento de los niveles de prolactina; esto explicaría algunas
reacciones adversas medicamentosas (8, 9).
7.3. Diagnóstico
7.3. Diagnóstico
A continuación (Tabla 7.1), se presentan los criterios diagnósticos
de la CIE-10 (6) para
A continuación (Tabla Esquizofrenia. Paradiagnósticos
7.1), se presentan los criterios permitir de lasu identificación
CIE-10 (6) para es
prudenteEsquizofrenia.
recordarPara quepermitir
el criterio Aimplica
su identificación alteraciones
es prudente sensoperceptuales,
recordar que el criterio A implica
es decir, alteraciones
alucinaciones, ideas
sensoperceptuales, delirantes
es decir, alucinaciones, y comportamiento
ideas delirantes y comportamiento (o(o lenguaje
desorganizado) este esesteuna
lenguaje desorganizado) es unade lasprincipales
de las principales causas
causas de consulta de consulta
por esquizofrenia y por
esquizofrenia y patologías similares, en servicios de urgencias
patologías similares, en servicios de urgencias en el país y objeto principal de este capítulo. en el
país y objeto principal de este capítulo.
Tabla 7.1.
Tabla
Criterios 7.1. Criterios
diagnósticos diagnósticos
cie -10 para esquizofrenia. cie -10 para esquizofrenia.
Criterios Características
(I) Por lo menos uno de los siguientes:

A. Al menos uno de los
síndromes, signos o
a) Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento.
síntomas listados en b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia, o pasividad,
el apartado (I) o referidas claramente al cuerpo, movimientos, pensamientos,
bien por lo menos acciones, o sensaciones o percepciones delirantes.
dos de los síntomas c) Voces alucinatorias que comentan, discuten, u otras voces que
y signos listados en
provienen de otras partes del cuerpo.
(II) presentes la
mayor parte del

Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propios de su
tiempo durante, por
cultura y que son inverosímiles.
lo menos, durante (II) Al menos 2 de los siguientes:
un (1) mes.
a) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad con ideas
delirantes no muy estructuradas y fugaces, sin contenido
afectivo claro o ideas sobrevaloradas, o de presentación diaria
por un mes.
b) Neologismos, interceptación o bloqueo del pensamiento que
dan lugar a incoherencia o lenguaje circunstancial.
c) Conducta catatónica.
Síntomas Negativos: apatía, pobreza mímica, embotamiento, o
incongruencia ideo afectiva.
B. Criterios de 01) Si hay criterios que dan manía o depresión, los síntomas
exclusión: esquizofrénicos deben haberse presentado antes que los síntomas
del humor.
111 Inicio
02) El cuadro psicótico no es atribuible a causa orgánica cerebral o
c) Conducta catatónica.

Síntomas Negativos: apatía, pobreza mímica, embotamiento, o
incongruencia ideo afectiva.
B. Criterios de 01) Si hay criterios que dan manía o depresión, los síntomas
exclusión: esquizofrénicos deben haberse presentado antes que los síntomas
del humor.
02) El cuadro psicótico no es atribuible a causa orgánica cerebral o
a intoxicación, dependencia o abstinencia relacionados a alcohol u
otras drogas.
Fuente: elaboración propia.

Fuente: elaboración propia.
7.4. Evaluación
7.4. Evaluación
En este punto es importante diferenciar si el episodio psicótico

es debido a una esquizofrenia per se, o es una manifestación de otras
En este punto es importante diferenciar si el episodio psicótico es debido a una esquizofrenia per
patologías referidas atrás. Son muy comunes en servicios de urgencias,
consultasse, por
o es una manifestación de otras patologías referidas atrás. Son muy comunes en servicios de
alteraciones comportamentales principalmente asociados
a esquizofrenia, TAB, o relacionadas con el uso, abuso o dependencia
urgencias, consultas por alteraciones comportamentales principalmente asociados a esquizofrenia,
a sustancias psicoactivas
TAB, o relacionadas (10).
con el uso, abuso Se dan
o dependencia laspsicoactivas
a sustancias recomendaciones
(10). Se dan las más
importantes en la Tabla
recomendaciones 7.2.en la Tabla 7.2.
más importantes
Tabla 7.2.
Tabla 7.2. Evaluación del paciente con síntomas psicóticos.
Evaluación del paciente con síntomas psicóticos.
Evaluación Descripción Conducta
Comprobar la Se puede requerir más de
presencia de una consulta para

Confirmar los síntomas psicóticos mediante
síntomas identificar claramente los
entrevista al paciente y (en lo posible) un
psicóticos síntomas.
acompañante confiable:
Saber escuchar es la
● Ideas delirantes: creencias o sospechas
clave, pues no todo lo
infundadas y firmemente arraigadas, a las
expresado por el paciente
que la persona se aferra, aunque existan
se sale de la realidad.
pruebas de que son falsas. También se
Continúe evaluación de la
incluyen experiencias extrañas como
psicosis.
creencia de que otros inducen, roban o
transmiten sus pensamientos.
● Alucinaciones: oír, ver o sentir cosas
inexistentes.
● Pensamientos desorganizados: con saltos de
un tema a otro, sin conexión lógica; habla
Inicio difícil de seguir.

11 2
● Comportamiento anormal: actividad extraña,
excéntrica, sin finalidad y frenética, posturas

Continúe evaluación de la
incluyen experiencias extrañas como
psicosis.
creencia de que otros inducen, roban o
transmiten sus pensamientos.

● Alucinaciones: oír, ver o sentir cosas
inexistentes.
● Pensamientos desorganizados: con saltos de
un tema a otro, sin conexión lógica; habla
difícil de seguir.
● Comportamiento anormal: actividad extraña,
excéntrica, sin finalidad y frenética, posturas
corporales anormales o dejar de moverse por
completo.
Síntomas crónicos que muestran una pérdida del
funcionamiento normal: falta de energía,
desmotivación para hacer las tareas cotidianas y
trabajar, apatía y retraimiento social, descuido o
abandono del cuidado personal, falta de emoción
y expresividad.
Verificar Definir si se trata de

Aclarar el tiempo de evolución de los síntomas,
duración del psicosis aguda o crónica.
tomando como referencia el último periodo de
cuadro clínico
tiempo en el que el paciente se encontraba libre
de síntomas.
Descartar Haga manejo inicial

Explorar mediante anamnesis y examen físico
patologías específico para la
completos, la presencia de alteraciones que
concomitantes patología identificada y
puedan explicar el cuadro:
que puedan remita a especialista, o a
● Patologías: trauma craneoencefálico,
explicar lo urgencias.
infección cerebral, neoplasia cerebral, sepsis,
síntomas Si no hay sospecha de otra
desequilibrio hidro-electrolítico, anomalías
psicóticos causalidad, continúe
metabólicas.
evaluación de la psicosis.
● Medicamentos: cicloserina, nitritos y
nitratos, isoniacida, ranitidina, cimetidina,
zidovudina, fluoroquinolonas, efavirenz,
trimetroprin-sulfametoxazol, etionamida,
aciclovir, ganciclovir, ketoconazol,
griseofulvina, mefloquina, quinina, digoxina.
● Sustancias: alcohol, anfetaminas, cannabis,
cocaína, fenilcilcidina y alucinógenos.
Definir si se trata de la confluencia de noxas, y
puede corresponder a un Delirium.
11 3
Si presenta esta(s) patología(s), solicitar estudios
Inicio
que permitan descartar que el cuadro clínico se
debe a ellas.
zidovudina, fluoroquinolonas, efavirenz,
trimetroprin-sulfametoxazol, etionamida,
Medicina de urgencias para elaciclovir,

médicoganciclovir,
general ketoconazol,
Memorias del I Simposio de semilleros
griseofulvina,Medicina
mefloquina, UTP
quinina, digoxina.
● Sustancias: alcohol, anfetaminas, cannabis,
cocaína, fenilcilcidina y alucinógenos.
Definir si se trata de la confluencia de noxas, y
puede corresponder a un Delirium.
Si presenta esta(s) patología(s), solicitar estudios
que permitan descartar que el cuadro clínico se
debe a ellas.
Confirmar si el paciente ya había sido Continúe evaluación de la

Identificar si se
diagnosticado con trastorno psicótico agudo, psicosis.
trata de la
trastorno esquizofreniforme o esquizofrenia, así
recaída de un
como la adherencia al tratamiento psiquiátrico en
trastorno
el último año.
psicótico
Evaluar otros Si los síntomas se explican

Verificar los diagnósticos previos de otros
antecedentes
psiquiátricos por estas patologías, ir al
trastornos mentales, especialmente trastorno
Plan de manejo específico.
Afectivo Bipolar y Trastorno depresivo, así
como la adherencia al tratamiento.
Explorar si actualmente presenta síntomas que
indiquen un episodio maniaco o uno depresivo.
Identificar Establecer si hay riesgo para la seguridad del Inicie medidas de
presencia de paciente o las demás personas, por aumento desescalamiento verbal.
agitación o excesivo e incontrolable de la actividad

Si no responde, iniciar
conducta psicomotora, sin propósito definido (agitación) o
manejo farmacológico y
agresiva actividad hetero-agresiva.
contención mecánica.
Descartar Plan de manejo de

Comprobar si hay ideas/planes de autolesión o
riesgo suicida conducta suicida
suicidio o si se presentan alucinaciones de
comando, que indiquen al paciente que se quite
la vida.
Identificar la presencia de patologías comórbidas Si se confirma, tratar al

Verificar
generales y neurológicas que requieran inicio o mismo tiempo que el
afecciones
ajuste del manejo, evaluando severidad, trastorno psicótico.
concomitantes
tratamientos y adherencia.
que requieran
tratamiento
Inicio 11 4
Extraída de: (La guía breve para la atención en salud mental de adultos durante la Pandemia por
SARS-CoV 2 del área de psiquiatría de la Universidad Tecnológica de Pereira (11)).

Descartar Plan de manejo de
Comprobar si hay ideas/planes de autolesión o
riesgo suicida conducta suicida
suicidio o si se presentan alucinaciones de
Jairo Franco Londoño
comando, - Juan
que indiquen Darío
al paciente queFranco
se quite Ramírez - Isabel Granada Vásquez
la vida.
Identificar la presencia de patologías comórbidas Si se confirma, tratar al

Verificar
generales y neurológicas que requieran inicio o mismo tiempo que el
afecciones
ajuste del manejo, evaluando severidad, trastorno psicótico.
concomitantes
tratamientos y adherencia.
que requieran
tratamiento
Extraída de: (La guía breve para la atención en salud mental de adultos durante la Pandemia por
Extraída de: (La guía breve para la atención en salud mental de adultos
SARS-CoV 2 del área de psiquiatría de la Universidad Tecnológica de Pereira (11)).
durante la Pandemia por SARS-CoV 2 del área de psiquiatría de la
Universidad
No existen episodios Tecnológica
de psicosis aguda, de diagnosticar
que no se puedan Pereira con (11)).
ayuda de manuales
como el DSM V o el CIE 10, siendo los más comunes en pacientes con diagnóstico de
Noesquizofrenia.
existenDe igual episodios de psicosis aguda, que no se puedan
manera en el servicio de urgencias, se recomienda tener en cuenta aspectos
diagnosticar con ayuda de manuales como el DSM V o el CIE 10,
clínicos que se deben analizar en toda persona que vaya a ser sometida a tratamientos antipsicóticos
siendo los más comunes en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia.
De igualo benzodiacepínicos,
manera enexámenes que posteriormente si el paciente durante la hospitalización se le
el servicio de urgencias, se recomienda tener en
cuenta aspectos clínicos que se deben analizar en toda persona que
encuentra un diagnóstico de esquizofrenia, se le realizarán con distinta periodicidad (11, 12). Entre
vaya a ser
estossometida
se tiene: a tratamientos antipsicóticos o benzodiacepínicos,
exámenes ●que posteriormente
Perímetro abdominal: al inicio delsi el paciente
tratamiento, durante
cada tres meses la yhospitalización
el primer año dos veces
se le encuentra unsegundo
al año del diagnóstico
en adelante. de esquizofrenia, se le realizarán con
distinta periodicidad (11, 12). Entre estos se tiene:
• Perímetro abdominal: al inicio del tratamiento, cada tres meses el

primer año y dos veces
• al año del segundo en adelante.
• Glicemia en ayunas: al inicio del tratamiento, a los tres meses, si
hay cambio en el tratamiento. Semestral para pacientes menores de
45 años y anual para mayores de 45 años.
• Perfil lípido (colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos): al inicio
del tratamiento. Cada seis meses para Antipsicóticos (AP) atípicos
y cada año para otros AP.
• Electrocardiograma: al inicio del tratamiento y posteriormente, una
vez cada año.
• Hemograma: antes del inicio del tratamiento. Recomendación
específica para clozapina: semanal durante los tres primeros meses,
mensual hasta el año y cada seis meses a partir
• del primer año.
• Transaminasas: según instrucciones de uso de los diferentes
fármacos.
11 5 Inicio
7.5. Estrategias de manejo en personas con psicosis

aguda (paciente agitado): medidas de contención
El manejo de un paciente con agitación psicomotora se hace a

través de las medidas de contención las cuales pueden ser verbales,
físicas/mecánicas y farmacológicas, sin embargo, estas estrategias no
se utilizan de forma aislada sino de forma simultánea.
Es importante recordar que, a la persona agitada, es decir con

alteraciones graves en su comportamiento se le debe garantizar
un ambiente seguro, tranquilo, adecuado, es decir se deben hacer
modificaciones ambientales para evitar una posible escalada de
síntomas (13). Además, se debe asegurar un trato digno enmarcado en
los derechos humanos y abordajes con enfoque de género (14).
En lo posible, se le debe explicar a familiares cercanos, cuidadores

o acudientes lo que implica la atención de una persona en estas
condiciones y los riesgos personales, familiares, sociales y legales que
pueden generar alteraciones de este tipo.
Según las recomendaciones entregadas en la Guía breve para la

atención en salud mental de adultos durante la pandemia por SARS-
CoV-2 del área de psiquiatría de la Universidad Tecnológica de Pereira
(11), es necesario para aplicar las medidas de contención tener en cuenta
lo siguiente:
Contención verbal
• Manténgase tranquilo y aliente al paciente a hablar sobre sus
inquietudes.
• Use un tono de voz tranquilo y trate de abordar las inquietudes, si
es posible.
• Ubique al paciente en el medio disponible con menos estímulos y
con más apoyo.
• Revisar la seguridad y estado físico del paciente, incluyendo los
niveles de hidratación, y tomar las medidas necesarias.
• Dedique tiempo a la persona y escúchela atentamente.
• Nunca se ría de lo que expresa la persona.
• No responda agresivamente a provocaciones del paciente.
Inicio 11 6
• Trate de encontrar la fuente del problema y las soluciones para la

persona.
• Incorpore a los cuidadores y otros integrantes del personal, si esto
ayuda a calmar al paciente.
• Excluya de la situación a quien pueda ser un factor desencadenante
de la agitación o agresión.
• Considere la posibilidad de ofrecer medicación sedante por vía oral
o parenteral.
Contención mecánica
Este procedimiento se usa después del fracaso de la contención

verbal o en casos severos.
• Se lleva a cabo con una actitud tranquilizadora, firme y segura,

dando información clara al paciente acerca del mismo, sin
amenazas o falsas promesas y dejando claro que es una intervención
terapéutica, no un castigo.
• Se deben eliminar del entorno elementos que puedan ser peligrosos
e identificar las entradas, las salidas y una vía de evacuación.
• La intervención se hace con un equipo mínimo de cinco personas,
bajo la dirección del médico: una persona para tomar cada una de
las extremidades, y otra para la cabeza. NUNCA LO INTENTE
SOLO.
• Se sujeta al paciente por las axilas, con una mano empujando hacia
arriba, y por la muñeca con la otra mano empujando hacia abajo;
se asegura la inmovilidad de las grandes articulaciones (hombros,
codos, rodillas) y se protege todo el tiempo la cabeza.
• Si se requiere trasladar el paciente a la cama o camilla, se le sujetan
las piernas a la altura de las rodillas y los brazos alrededor del codo,
con apoyo bajo los hombros.
• En la cama o la camilla se le ponen en las muñecas y los tobillos
los elementos para la sujeción, supervisando que la circulación no
se afecte.
• Si el paciente se encuentra muy agitado, puede colocarse una quinta
sujeción a la altura del pecho, dejando al paciente en posición
decúbito supino, para un mejor control y vigilancia.
11 7 Inicio
Contención farmacológica
Si no hay control de la agitación con la contención verbal, se

sugiere manejo farmacológico simultáneo a la inmovilización física,
para prevenir lesiones al paciente y demás personas.
Si no hay control de la agitación con la contención verbal, se sugiere manejo farmacológico
simultáneo a la inmovilización física, para prevenir lesiones al paciente y demás personas.

Los antipsicóticos alivian los síntomas de la mayoría de los
pacientes, pero algunos
Los antipsicóticos nolos mejoran
alivian o lo dehacen
síntomas de la mayoría depero
los pacientes, forma parcial y
algunos no
generalmente
mejoran o hay
lo hacenmejoría cony generalmente
de forma parcial relaciónhaya mejoría
los síntomas positivos
con relación a los síntomas como
alucinaciones, delirios
positivos como (15).
alucinaciones, En(15).laEntabla
delirios la tabla7.3
7.3 sese extiende
extiende la información
la información sobre
sobre fármacos, dosis, presentación y consideraciones importantes.
fármacos, dosis, presentación y consideraciones importantes.
Tabla
Tabla7.3.
7.3. Tratamiento farmacológico en pacientes con agitación
psicomotora o trastornos psicóticos (15, 16).

Tratamiento farmacológico en pacientes con agitación psicomotora o trastornos psicóticos (15,
16).
Tratamiento farmacológico en trastornos psicóticos
Nombre del Dosis inicial Presentación Consideraciones
medicamento en
Denominación
Común
Internacional
Haloperidol 2.5 mg/día Tab. X 5 mg Reacciones adversas comunes:
Tab x 10mg Sedación, mareo, visión borrosa,
Solución sequedad de boca, estreñimiento,
inyectable retención urinaria.
5mg/mL Reacciones adversas graves:
Solución oral 2
Hipotensión ortostática, efectos
mg/mL
extrapiramidales, alteraciones
Solución oral 10 electrocardiográficas (prolongación del
mg/mL intervalo QT), galactorrea, amenorrea,
aumento de peso, síndrome
neuroléptico maligno.
Tener precaución en pacientes con:
● Enfermedad renal
● Hepatopatía
Inicio 11 8 ● Cardiopatía
● Síndrome de QT prolongado
Solución oral 10 electrocardiográficas (prolongación del
mg/mL intervalo QT), galactorrea, amenorrea,
aumento de peso, síndrome

Jairo Franco Londoño - Juan Darío Franco Ramírez
neuroléptico maligno.- Isabel Granada Vásquez
● Enfermedad renal
● Hepatopatía
● Cardiopatía
● Síndrome de QT prolongado
● Medicamentos que prolonguen
el intervalo QT
Olanzapina 5-10 mg cada Solución

Reacciones adversas comunes:
2-4 horas IM inyectable 10 mg
(máx 30 Aturdimiento, boca seca, acatisia,
mg/día) Tab X 5 mg
sedación o insomnio, astenia,
Tab X 10 mg
eosinofilia, elevación transitoria de
prolactina y enzimas hepáticas en las
primeras semanas de tratamiento.
Reacciones adversas graves:
metabólicos (aumento del apetito,
alteración del perfil lipídico,
resistencia a la insulina, aumento de
peso), hiperprolactinemia.
● Parkinson
● Obesidad
Risperidona 2-4 mg/dL Tab X 1, 2, 3, 4 Reacciones adversas comunes:
VO mg sedación, insomnio, mareo,
Tabletas taquicardia, hipertensión, disfunción

orodisperables
0.5-1,2 mg eréctil, ansiedad y cefalea.
metabólicos (alteración del perfil
lipídico, resistencia a la insulina,
aumento de peso), hiperprolactinemia,
efectos extrapiramidales, disfunción
sexual.
11 9 Inicio
● Cardiopatía
metabólicos (alteración del perfil
lipídico, resistencia a la insulina,
aumento de peso), hiperprolactinemia,

efectos extrapiramidales, disfunción
sexual.
● Cardiopatía
Quetiapina 50 mg/día Tab X 25, 100,

Segundo día 200, 300 mg
somnolencia, insomnio, mareo,
50-100 mg Tab. Liberación
cefalea, astenia leve, rinitis,
prolongada 50,
taquicardia, leucocitopenia,
150, 200, 300, 400
neutrocitopenia.
mg
metabólicos (aumento del apetito,
alteración del perfil lipídico, aumento
de peso), prolongación del intervalo
QT (raro).
● Cardiopatía
Clonazepam 0,25 mg cada Tab X 0,5 mg

12 horas Tab X 2 mg
somnolencia, fatiga, incoordinación
Solución
motora, ataxia, mareo, palpitaciones.
inyectable
1mg/ml/1mL
deterioro de las funciones mentales,

confusión, vértigo, depresión, ideas
suicidas, desinhibición, cambios de la
Solución oral 2.5
conducta, amnesia retrógrada, efectos
mg/mL
paradójicos (irritabilidad y
Lorazepam 2-3 mg/ día Tab X 1 mg agresividad), depresión respiratoria,
Tab X 2 mg hipotensión y paro cardiaco.
Tener precaución en pacientes:
Midazolam 2.5 mg IV Solución

● De edad avanzada (por el
inyectable
resigo de caídas, fracturas,
5mg/mL ;
5mg/15mL; 5 dependencia, demencia y
mg/3 mL
amnesia)
● Con depresión del SNC (por
fármacos, tóxicos o drogas)
● Con depresión respiratoria

Inicio 120
● Con apnea obstructiva del
sueño
Tener precaución en pacientes:
Midazolam 2.5 mg IV Solución

● De edad avanzada (por el
inyectable
resigo de caídas, fracturas,
Jairo Franco Londoño - Juan Darío
5mg/mL ;
Franco Ramírez - Isabel Granada Vásquez
5mg/15mL; 5 dependencia, demencia y
mg/3 mL
amnesia)
● Con depresión del SNC (por
fármacos, tóxicos o drogas)
● Con depresión respiratoria
● Con apnea obstructiva del

sueño
Adaptado de: (Isaza-Mejía CA et. al. Fundamentos de farmacología en terapéutica. (2020);

Adaptado de: (Isaza-Mejía CA et. al. Fundamentos de farmacología en
Brunton LL et al. Goodman & Gilman: Las Bases Farmacológicas De La Terapéutic, 13e.
terapéutica. (2020); Brunton LL et al. Goodman & Gilman: Las Bases
Farmacológicas De La(2019)). Terapéutic, 13e. (2019)).
Según criterio clínico y disponibilidad de psicofármacos, se puede administrar uno de los siguientes
Según criterio clínico y disponibilidad de psicofármacos, se puede
esquemas de sedación:
administrar uno de los siguientes esquemas de sedación:
Manejo oral:
• Haloperidol tabletas 5-10 miligramos, vía oral.

• Clonazepam o Lorazepam 2-4 miligramos vía oral.
Manejo parenteral:
• Haloperidol 5-10 mg cada 30-60 minutos, máximo 3 dosis

intramuscular o 30mg/día.
• Midazolam 5 mg IM, máximo otra dosis igual a los 30-6 minutos.
• Combinación de Haloperidol (1 ampolla de 5 mg) más Midazolam
(1 ampolla de 5 mg), máximo 2 dosis, con una diferencia de 30-6
minutos.
Manejo de efectos extrapiramidales: si se presentan efectos

secundarios extrapiramidales agudos de importancia, implementar el
siguiente manejo:
• Parkinsonismo (combinación de temblores, rigidez muscular

y movimientos corporales reducidos): reduzca la dosis del
antipsicótico. Si no hay mejoría, prescribir biperideno, iniciando
con 2 mg/día y aumentar según respuesta, hasta un máximo de 8
mg/día, que se puede continuar por 4 a 8 semanas.
• Acatisia (tensión e i n c a p a c i d a d
para permanecer quieto): reduzca la dosis d e l
antipsicótico. Si no mejora, administrar benzodiacepina, como
121 Inicio
Lorazepam 1-2 mg/día.

• Distonía aguda (espasmo muscular agudo, típicamente en cuello,
lengua y mandíbula): suspenda el antipsicótico temporalmente y
administre biperideno 2 a 4 mg/día o difenhidramina 50 mg una
vez al día. Si estos medicamentos no están disponibles, se puede
administrar una dosis de Clonazepam o Lorazepam orales, 2
miligramos, para conseguir relajación muscular.
Si los efectos extrapiramidales continúan a pesar de estas medidas,

se debe cambiar el antipsicótico, por uno con menor potencial de
provocar estas manifestaciones.
Seguimiento: luego de la administración de tratamientos con

contención física y farmacológica se deben monitorear permanentemente
los signos vitales y ejercer cuidado permanente de estas personas;
esto debido a los riesgos neurológicos y cardiovasculares que estas
situaciones implican. Es importante monitorear el intervalo QT
corregido mediante electrocardiograma, dado que la mayoría de los
medicamentos descritos generan riesgos a este nivel.
Remisión:
Hospitalice en unidad local y gestione remisión a psiquiatría en

los siguientes casos: síntomas psicóticos importantes con afectación
significativa del nivel de funcionamiento, riesgo suicida, intento
de suicidio reciente, consumo activo de sustancias, conductas que
generen riesgo para otros, compromiso del estado general (inanición,
deshidratación, desnutrición) y presencia de estresores psicosociales
que dificulten el manejo ambulatorio (Ej. paciente sin red de apoyo, o
víctima de violencia intrafamiliar, abuso, negligencia u otros) (11).
7.6. Puntos clave

• La agitación es una manifestación de un amplio grupo de trastornos
psiquiátricos y no psiquiátricos que responden a un mismo manejo.
• El CIE-10 y el DSM-V ofrecen criterios útiles para el diagnóstico de
las patologías causantes de la agitación en el servicio de urgencias.
• El manejo de la agitación en urgencias comprende mecanismos de
contención verbales, físicos y farmacológicos, encontrando, en los
últimos, estrategias como las benzodiacepinas y los antipsicóticos.
Inicio 122
• Al presentarse un paciente agitado en el servicio de urgencias,

aunque debe ser el médico quien con tranquilidad y conocimiento
lidere el manejo del paciente, siempre debe contar con un equipo
de apoyo que lo respalde y nunca debe intentar actuar en solitario.
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Las Bases Farmacológicas De La Terapéutic, 13e. New York, NY:
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Inicio 124
8 CAPÍTULO
OCHO
El futuro de la atención en una víctima
de violencia sexual
Karen Agudelo-Mejía19
Juan Alejandro Salgado-Morales20
Salomé Hinojosa Millán21
8.1. Introducción
El término “violencia sexual” está definido según la OMS como la

legislación colombiana del 2012 como “Todo acto sexual, la tentativa
de consumar un acto sexual, comentarios o insinuaciones sexuales no
deseados o acciones para comercializar o utilizar la sexualidad mediante
coacción, independientemente de la relación, en cualquier ámbito” (1,
2). Esta definición abarca cualquier delito que se cometa en contra de la
libertad, integridad y formación sexual, por lo que tanto la explotación
como los actos sexuales abusivos quedan inmersos en este contexto.
Del espectro de violencia sexual se pueden definir varios subtipos

o modalidades, en la tabla 8.1 se describen a continuación:
19 Estudiante de medicina, Universidad Tecnológica de Pereira.

20 Estudiante de medicina, Universidad Tecnológica de Pereira.
21 Ginecoobstetra Universidad Nacional de Colombia, Docente Universidad Tecnológica de
Pereira, ponente en el simposio.
127 Inicio
Tabla 8.1.
Tabla 8.1. Glosario básico sobre violencia sexual.

Glosario básico sobre violencia sexual.
Glosario
Concepto Violación / asalto sexual Abuso Sexual Explotación sexual
Definición Consiste en el Consiste en todo acto de

Determinado por el aprovechamiento del cosificación de la
mecanismo desarrollado agresor, poniéndolo en víctima, por medio del
por el agresor, incluye una situación ventajosa ejercicio del dominio o
cualquier acto no deseado con respecto a la propiedad sobre el cuerpo
de naturaleza sexual víctima, ya sea esta por de otro ser humano. En
(fuerza – presión física o superioridad manifiesta personas menores de
psíquica constreñimiento). o relaciones de edad se clasifica como
Cualquier persona puede autoridad. esclavitud sexual.
ser víctima.
Incluye Acto sexual violento. Acto carnal abusivo con Inducción a la
persona incapaz de prostitución

Acceso carnal violento.
resistir. Turismo sexual
Acceso carnal con persona Cualquier acto en Constreñimiento a la
puesta en incapacidad de persona menor de 14 prostitución
resistir. años (acto sexual – Proxenetismo con menor

acceso carnal abusivo). de edad
Estímulo a la prostitución
de menores
Pornografía con menor
de edad
Tomado de: (Resolución 459 de 2012, Ministerio de Salud y Protección Social, República de
Tomado de: (Resolución 459 de 2012, Ministerio de Salud y Protección
Colombia).
Social, República de Colombia).
Cabe resaltar que en Colombia, la resolución 459 del 2012, brinda más modalidades con respecto
Cabe resaltar
a trata de personasque en Colombia,
(el agresor la laresolución
capta a la víctima con 459 dedel
intención de trasladarla 2012,
su lugar de brinda
más modalidades con respecto a trata de personas (el agresor
residencia y la acoge para explotarla sexualmente), explotación sexual en niños, niñas y
capta a
la víctima con la intención de trasladarla de su lugar de residencia y la
adolescentes (Abuso sexual contra menor de edad, en el que un tercero se ofrece pagar por este
acto, tratando a la víctima como mercancía u objeto), violencia sexual y otras formas de violencia.
En el contexto del conflicto armado, se presentan modalidades como acceso carnal violento,
Inicio 128
acto abusivo y tortura en persona protegida (persona que encontrándose dentro del conflicto
armado, atenta contra una víctima que no participa en hostilidades, sea esta civil, combatiente
Karen Agudelo Mejía - Juan Alejandro Salgado-Morales - Salomé Hinojosa Millán
acoge para explotarla sexualmente), explotación sexual en niños, niñas

y adolescentes (Abuso sexual contra menor de edad, en el que un tercero
se ofrece pagar por este acto, tratando a la víctima como mercancía u
objeto), violencia sexual y otras formas de violencia.
En el contexto del conflicto armado, se presentan modalidades

como acceso carnal violento, acto abusivo y tortura en persona
protegida (persona que encontrándose dentro del conflicto armado,
atenta contra una víctima que no participa en hostilidades, sea esta civil,
combatiente herido, personal sanitario o religioso), esclavitud sexual
(crimen de lesa humanidad, el cual es un ejercicio de propiedad que
ostenta una o varias personas sobre las víctimas para que realicen uno
o más actos de naturaleza sexual), y embarazo forzado (crimen de lesa
humanidad entendido como el confinamiento ilícito de una mujer que
se ha dejado embarazada a la fuerza, con el fin de modificar la etnia o
cometer más violaciones al derecho internacional humanitario) (2), las
cuales se escapan a una revisión completa debido al enfoque práctico
de este capítulo.
8.2. Epidemiología
Según el Sistema Integrado de Información Sobre Violencias

de Género, SIVIGE, se concluyó que para el año 2020 se registraron
76.366 casos de violencia de género, entre los cuales 39.058 fueron
casos de violencia física (152 / 100.000 habitantes), 18.171 fueron
casos de violencia sexual (152 / 100.000 habitantes) 248/100.000
niñas entre los 10 y 14 años fueron reportadas como víctimas, y en este
mismo grupo etario se registraron 91 nacidos vivos, es decir, productos
de violaciones. Del total de casos reportados al SIVIGILA, el 85.4%
de las víctimas de violencia sexual fueron mujeres, dentro de las cuales
el 78.6% se encontraban entre los 0 y los 28 años, en el 74.7% de los
casos la agresión ocurrió dentro de la vivienda, y en el 53.3% a manos
de una persona que no era familiar. La violencia basada en el género
en Colombia es una problemática que está lejos de ser resuelta, y que,
según las estadísticas de nacidos vivos en niñas, no está siendo abordada
de la manera correcta por quienes atienden estos casos (3).
129 Inicio
Resolución 459 de 2012:
Hasta la fecha, por medio de esta resolución, la normativa

colombiana determina el proceder de la atención de una víctima de
violencia sexual a través de la implementación de 15 pasos los cuales
deben ser aplicados por el profesional a cargo de realizar la atención de
deben ser aplicados por el profesional a cargo de realizar la atención de la víctima (2). Se describen
la víctima (2). Se describen a continuación:
a continuación:
TablaTabla
8.2.Pasos
8.2.
del Protocolo de Atención de una Víctima de Violencia
Sexual.
Pasos del Protocolo de Atención de una Víctima de Violencia Sexual.
Pasos establecidos en el Protocolo
Paso 1 y 2: consisten en la preparación tanto de la comunidad para que acceda a los servicios
integrados de salud, como la verificación y mantenimiento de las condiciones mínimamente
necesarias para brindar una atención integral a la víctima desde el sector salud. Se realizan desde
ANTES que cualquier víctima llegue a los servicios.
Paso 3: recepción inmediata de una víctima de violencia sexual en el servicio de urgencias
médicas.
Paso 4: realizar una completa valoración clínica inicial de la víctima.
Paso 5: tomar las pruebas diagnósticas necesarias para explorar el estado de salud de la víctima
en la evaluación inicial.
Paso 6 y 7: asegurar profilaxis sindromática para Infecciones de Transmisión Sexual durante la
consulta inicial, y profilaxis para VIH/SIDA durante la consulta inicial.
Paso 8: asegurar anticoncepción de emergencia y acceso a Interrupción Voluntaria del
Embarazo (por tercera causal de la sentencia C355 del 2006).
Paso 9: asegurar intervención terapéutica inicial especializada en Salud Mental para la víctima
durante la primera consulta.
Paso 10: planear los seguimientos clínicos referidos por la víctima.
Paso 11 y 12: derivar hacia otros profesionales de la salud referidos para asegurar atención
integral de las víctimas de violencia sexual, y hacia otros sectores involucrados en la atención
Inicio 130
inicial.
Paso 13: efectúe los procedimientos de vigilancia en salud pública de la violencia sexual que
Paso 8: asegurar anticoncepción de emergencia y acceso a Interrupción Voluntaria del
Embarazo (por tercera causal de la sentencia C355 del 2006).
Karen
Paso Agudelo
9: asegurar Mejíaterapéutica
intervención - Juan Alejandro Salgado-Morales
inicial especializada - Salomé
en Salud Mental Hinojosa
para la víctima Millán
durante la primera consulta.
Paso 10: planear los seguimientos clínicos referidos por la víctima.
Paso 11 y 12: derivar hacia otros profesionales de la salud referidos para asegurar atención
integral de las víctimas de violencia sexual, y hacia otros sectores involucrados en la atención
inicial.
Paso 13: efectúe los procedimientos de vigilancia en salud pública de la violencia sexual que
correspondan.
Paso 14: realice los seguimientos rutinarios que requiere una víctima de violencia sexual
atendida por el sector salud.
Paso 15: efectúe un adecuado cierre del caso.
Tomado de: (Resolución 459 de 2012, Ministerio de Salud y Protección Social, República de
Tomado de: (Resolución 459 de 2012, Ministerio de Salud y Protección
Colombia).
Social, República de Colombia).
8.3. Actualización del Protocolo de Atención:

definiciones
En el año 2021 El Ministerio de Salud emite un proyecto para

actualizar la Resolución 459 de 2012, con la emisión del nuevo
Protocolo De Atención Integral En Salud Para Víctimas De Violencias
Sexuales, el Ministerio de Salud y Protección Social pretende brindarle
al equipo multidisciplinario para la atención en salud, “una herramienta
conceptual y metodológica con los criterios básicos indispensables para
una atención integral en salud a las víctimas de violencias sexuales, la
activación de la respuesta intersectorial y el registro de información
para caracterizar el comportamiento de este tipo de violencia”(4). La
diferencia entre esta actualización y la resolución previa tiene que
ver con la implementación de nuevas definiciones en el glosario de
violencias de género, el enfoque basado en Momentos de la atención,
y la reclasificación de las pacientes dentro del triage según el tiempo
transcurrido desde el evento, ya que, en Colombia, el 50% de las
víctimas por acceso carnal, ingresaron 120 horas después (semanas,
meses e incluso años) al servicio de salud (3).
131 Inicio
El documento parte de 11 premisas, las cuales consisten en que

la atención brindada a las víctimas de violencias sexuales debe ser
integral, prioritaria tanto para la víctima como para sus cercanos, debe
respetar su dignidad, protegerla dada su condición de vulnerabilidad,
no se deben poner obstáculos o fragmentaciones en la atención, debe
garantizar la confidencialidad y evitar la revictimización. Además,
establece distintos enfoques en la atención, deja claros los principios
que se deben tener en cuenta para aplicarse dentro del abordaje y,
finalmente, incluye los estándares interamericanos para el abordaje y
la atención en salud de la violencia sexual, que se basan en los ítems
mencionados anteriormente.
Así mismo, el ministerio adopta las definiciones de violencias

según el SIVIGE, el cual establece una definición de Violencias
sexuales, a todos los “actos o comportamientos de tipo sexual ejercidos
sobre una persona sin su consentimiento, a través del uso, la amenaza
del uso de la fuerza, la coacción personal, psicológica o económica,
o cualquier otro mecanismo que anule o limite la voluntad personal;
o las relaciones de poder, jerarquía o subordinación, y que afecten su
dignidad, libertad, integridad o formación sexual” (4). Dentro de esta
definición se incluyen los casos de:
1. Acceso carnal.
2. Acoso sexual.
3. Acto sexual.
4. Desnudez forzada.
5. Explotación sexual: este a su vez incluye los siguientes:
a. Pornografía.
b. Prostitución.
c. Esclavitud sexual: unión servil, matrimonio en la niñez /
uniones tempranas.
6. Violencias reproductivas:
a. Aborto forzado.
b. Anticoncepción forzada.
c. Embarazo forzado.
d. Esterilización forzada.
Inicio 132
También se incluyen:
1. Violencias de género y violencias sexuales desde las voces

de las mujeres indígenas, las cuales lo definen así “cuando te
obligan a tener relaciones sexuales, te manosean, te tocan sin tu
consentimiento, cuando te obligan a prostituirte, a desnudarte y
exhibir y comercializar tu cuerpo” (4) y las subdividen en violencia
estructural y violencia al interior de la familia.
2. Violencias de género y violencias sexuales desde las voces de las
mujeres víctimas del conflicto armado colombiano. Dentro de estas
se encuentran: la violación, la prostitución, el embarazo, el aborto
y la esterilización forzada, así como el acoso sexual, los servicios
domésticos forzados y la regulación de la vida social y afectiva.
8.4. Actualización del Protocolo: momentos

de la Atención en Salud
Momento 1: impresión diagnóstica de la ocurrencia de una

violencia sexual en un servicio de urgencias o en una consulta diferente
a la urgencia. Debe realizarse de rutina en todas las mujeres mayores
de 18 años que acudan a cualquier modalidad del sistema de salud,
sin excepción, ya sea este urgencias, consulta externa, hospitalización,
actividades extramurales o brigadas, atenciones comunitarias y
telemedicina, mediante el reconocimiento de factores de riesgo, signos
y síntomas físicos, emocionales y comportamentales que orienten
la sospecha de que una persona ha sido o actualmente es víctima de
violencia(4). Estos signos serán explicados con detalle más adelante.
Momento 2: atención inicial de la persona víctima de violencia

sexual. Este momento abarca:
1. Confirmación del diagnóstico de violencia sexual: valorar si las

afectaciones de la víctima pueden ser atendidas en la consulta
donde se encuentra o si requiere atención prioritaria en urgencias.
(tabla 8.3). En el servicio de urgencias deben clasificarse según el
TRIAGE (Tabla 8.4).
2. Atención integral de la víctima: la paciente tiene derecho a escoger
el sexo de la persona del servicio que realice la atención, si hay
disponibilidad, en un sitio privado.
a. Paso uno: Anamnesis.
b. Paso dos: Examen físico (general y genital - anal).
133 Inicio
c. Paso tres: Examen mental.

d. Paso cuatro: Toma de muestras legales.
e. Paso cinco: toma de muestras clínicas.
3. Plan de atención inicial: suministro del kit profiláctico, atención
inicial en salud mental, y plan de cuidado para restablecimiento de
la salud de la víctima.
Para una revisión más completa del abordaje integral es necesario

Tabla 8.3.
revisar el documento oficial del Ministerio de Salud (4).
Recomendaciones para derivar a Atención Prioritaria por Consulta Externa o Atención de
TablaUrgencias.
8.3. Recomendaciones para derivar a Atención Prioritaria por
Consulta Externa o Atención de Urgencias.
Atención prioritaria por consulta externa Atención de urgencias
1) Personas adultas víctimas de violencia 1) Cualquier forma de violencia que ocurrió
sexual que requieren una atención prioritaria

antes de 120 horas.
por profesionales de los equipos
2) Niños con afectaciones físicas y psicológicas

transversales especialistas en salud mental o
física y, que según criterio médico, puede o que han expresado la ocurrencia de una
continuar en servicios de salud prioritarios.
violencia sexual.
2) Niños que son llevados a valoración

3) Víctimas de violencia sexual el último año que
en el sector salud por sospecha, sin evidencia
requieren una valoración inmediata por un equipo
de
interdisciplinario para su salud física,
violencia sexual, y después de 5 días la mental y psicosocial de acuerdo con el criterio
ocurrencia de los hechos. médico que identifico el caso.
3) Niños de primera infancia e infancia que 4) Personas con riesgo alto para su
fueron encontrados realizando actos sexuales integridad física o su salud mental a causa de
considerados como anormales para la edad y antecedentes de violencia.
el desarrollo psicosexual y cuyos cuidadores

5) Que cumpla con los criterios establecidos
requieren apoyo, información y orientación
en Triage 1 y 2.
sobre el manejo subsecuente.
Tomado de: (Ministerio de Salud Y Protección Social actualizará el Protocolo de Atención

Tomado de: (Ministerio de Salud Y Protección Social actualizará el Protocolo
de AtenciónIntegral a una Víctima de Violencia Sexual, República de Colombia, 2021).
Integral a una Víctima de Violencia Sexual, República de
Tabla 8.4.
Colombia, 2021).
Atención inmediata de acuerdo con triage, nivel de complejidad, violencia sexual y afectaciones.
Clasificación Síntomas
Inicio 134
Triage 1 Amenaza a la vida, traumas mayores asociados a
la violencia sexual requieren atención

el desarrollo psicosexual y cuyos cuidadores
5) Que cumpla con los criterios establecidos
requieren apoyo, información y orientación
en Triage 1 y 2.
sobre el manejo subsecuente.
Integral a una Víctima de Violencia Sexual, República de Colombia, 2021).
Tabla 8.4. Atención inmediata de acuerdo con triage, nivel de complejidad,

Tabla 8.4.
violencia sexual y afectaciones.
Atención inmediata de acuerdo con triage, nivel de complejidad, violencia sexual y afectaciones.
Clasificación Síntomas
Triage 1 Amenaza a la vida, traumas mayores asociados a
la violencia sexual requieren atención
medicaquirúrgica especializada inmediata.
Riesgo de autoagresión o síntomas relacionados
con alteración del pensamiento, comportamiento
o estado de ánimo que requiere atención
inmediata.
Trauma asociado a una violencia sexual que
requiere atención médico quirúrgica
especializada inmediata.
Triage 2 Acceso carnal violentos y abusivos en los
primeros cinco días de ocurridos los hechos que
requieren diagnóstico y maneo de lesiones,
anticoncepción de emergencia, tratamiento de
ITS (Infecciones de Transmisión Sexual), VIH
(Virus de la Inmunodeficiencia Humana) y,
recolección de evidencia forense.
-Otras formas de violencia sexual diferentes al
acceso carnal ocurrido en los primeros cinco días
que requieran diagnóstico y manejos de lesiones
físicas.
Triage 3
Acceso carnal después de cinco días de
ocurridos los hechos, requiere diagnóstico y
manejo de lesiones, tratamiento de ITS,
seguimiento de VIH y salud mental.
135 Inicio
-Otras formas de violencia sexual diferentes al
acceso carnal ocurridos en los primeros cinco días
que requieran diagnóstico y manejo de
lesiones físicas, y mentales.
Triage 4 Otras formas de violencia sexual diferente al
acceso carnal que no requiere atenciones médicas
especificas al no poner en riesgo la vida
o la integridad física.
- Todas las formas de violencias sexuales después
de un año de ocurridos los hechos requieren
diagnóstico y manejo de afectaciones
físicas, en la esfera mental y social.

de AtenciónIntegral a una Víctima de Violencia Sexual, República de Colombia, 2021).
Integral a una Víctima de Violencia Sexual, República de
Momento 3: intervención inicial enColombia,
salud mental para2021).
las víctimas de violencia sexual y su familia
durante la primera consulta. Este momento es prioritario y fundamental en el proceso de

Momento 3: intervención inicial en salud mental para las víctimas
recuperación de la víctima, e incluye valoración, diagnóstico precoz, atención inicial y plan de
de violencia sexual y su familia durante la primera consulta. Este
atención (tratamiento, rehabilitación e inclusión social). Pueden ser o no especializados según lo
momento es prioritario y fundamental en el proceso de recuperación
de la víctima, e incluye valoración, diagnóstico precoz, atención inicial
requiera la víctima. Según la Ley Estatutaria en salud, estas personas son sujetos especiales de
y plan de atención
protección y su abordaje(tratamiento, rehabilitación
no podrá estar limitado por e inclusión
ninguna condición administrativa (5). social).
Pueden ser o no especializados según lo requiera la víctima. Según
la Ley Estatutaria en salud, estas personas son sujetos especiales de
protección y su abordaje no podrá estar limitado por ninguna condición
administrativa (5).
Además, dentro del Plan de Beneficios en Salud a Cargo de la

UPC, las víctimas tienen derecho hasta a 60 sesiones de psicoterapia
por año (una sesión cada 8 días), en terapias individuales, grupales y
familiares; y la hospitalización para casos agudos podrá extenderse
hasta 180 días calendario (4). La atención inicial de la víctima debe
cumplir las siguientes características:
• Escucha activa.
• Respeto por la persona.
• Aceptación de las emociones, del relato.
Inicio 136
• Empatía y actitud de apoyo.

• Desculpabilización del hecho.
• Identificación de las necesidades de información y apoyo.
• Primeros auxilios psicológicos. Por medio de las cinco tareas de
apoyo recomendadas por la OPS, con la mnemotecnia “ANIMA”.
• Atención al escuchar.
• No juzgar y validar.
• Informarse sobre las necesidades y preocupaciones.
• Mejorar la seguridad.
• Apoyar.
No se debe olvidar que en el servicio de urgencias hay que establecer

el riesgo de autolesión de la víctima y, además, realizar la interconsulta
por psiquiatría y psicología clínica para que sean cubiertos los aspectos
especializados en la atención clínica inicial en la salud mental (4).
Momento 4: plan de cuidado para la atención integral de las víctimas

de violencia sexual. Según la víctima lo necesite para su recuperación
se buscará un equipo interdisciplinario que incluya especialistas de las
áreas clínico-quirúrgicas, el cual debe ser garantizado. Tener en cuenta
que la víctima tiene derecho a no repetir los relatos o ser sometida a
múltiples exámenes físicos. El seguimiento debe ser realizado de
manera ambulatoria por un profesional en medicina general, a las 2
semanas, 4 semanas, 3 meses, 6 y 12 meses, y se debe notificar a trabajo
social o enfermería con competencia en seguimiento domiciliario de las
pacientes, en el caso tal que no asista a la consulta (4).
Momento 5: activación hacia otros sectores involucrados en la

atención inicial del caso de violencia sexual, asegurando la articulación
intersectorial. Se debe activar la ruta intersectorial con el apoyo
de enfermería y/o trabajo social, que se encuentre definida según la
secretaría de salud departamental, municipal, o distrital que aplique,
conforme a la definición en el marco de los comités para el abordaje
integral de las violencias por razones de sexo y género. Frente a los
casos de trata de personas con fines de explotación sexual, estos se
deben atender de acuerdo con la línea técnica establecida por el comité
nacional de lucha contra la trata de personas y el Ministerio del interior.
137 Inicio
El profesional debe informar siempre a la víctima el deber que

tienen las IPS (Instituto Prestador de Salud), de notificar el caso, y se
debe tener claro antes de activar la ruta, el ámbito en el que se presentó
el hecho, (familiar – por fuera de la familia – en el conflicto armado)
puesto que siempre se debe procurar por la seguridad de la persona. Si
el caso se identifica en un primer momento, se debe activar la ruta hacia
autoridades que cumplan función de protección, y al sector justicia.
También se deben asegurar los sectores que puedan ayudar a dar
continuidad al proceso de restablecimiento de los derechos vulnerados.
Después de definir el medio por el cual se va a notificar (correos

electrónicos, cartas, oficios, remisorios), se debe adjuntar la historia
clínica y los soportes físicos. En este momento es importante tener
en cuenta el grupo etario en el que se encuentre la víctima, para así
contactar al sector correspondiente con este grupo de personas (4).
8.5. Valoración clínica de la víctima
La valoración clínica de la víctima de abuso sexual es de vital

importancia realizarla según las necesidades que se plantean en cada
caso en particular, con el fin de clasificar y estabilizar de manera eficaz
y oportuna a las víctimas para posteriormente determinar un abordaje
adecuado (2).
Anamnesis:
El entrevistador debe demostrar atención, no juzgar y validar,

este debe iniciar con preguntas neutrales, que lleven a que el paciente
relate lo sucedido. Se puede apoyar con implementos para dibujar, con
preguntas abiertas o cerradas, planteando opciones, si es necesario, estas
no deben dirigirse a situaciones que la víctima no ha mencionado, no
se debe usar un lenguaje técnico, ni hacer suposiciones. A los pacientes
menores a tres años no se les debe realizar entrevista clínica directa,
sólo se les debe tranquilizar y explicar por qué se encuentran allí. Para
niños, niñas y adolescentes mayores la entrevista es guiada de acuerdo
con su nivel de desarrollo.
Se debe hacer énfasis en la detección de síntomas y comportamientos

emocionales los cuales guiarán el profesional en salud hacia aquellos
Inicio 138
pacientes que no consultan por dicho evento, pero se expresan con

cambios en su comportamiento habitual, expresiones, funcionamiento
escolar o social, resistencia para desvestirse o bañarse, respuestas
de miedo a situaciones personas u objetos, comportamiento sexual
inadecuado para su edad, incomodidad ante señales de afecto, etc.
También, se debe establecer la sospecha clínica si se presentan

los siguientes antecedentes: embarazo no deseado, abortos forzados e
ITS/VIH (descartando transmisión vertical) en menores de 14 años;
en mayores se debe de indagar por relaciones sexuales no deseadas,
explotación sexual comercial, consumo abusivo o dependiente de
sustancias psicoactivas, hermano/a de otro niño o niña violentada
sexualmente, hacinamiento o convivencia con persona que consuma
sustancias psicoactivas, baja adherencia al control prenatal, conductas
autodestructivas, estado vacunal ante hepatitis B y tétanos, etc.
Hay que tener en cuenta que el incidente que generó la consulta

debe quedar caracterizado en la historia clínica, al igual que acciones
de la víctima que pueden generar impactos medicolegales (lavado o
cambio de ropa, vómito, micción o defecación luego de la agresión).
En mujeres en edad reproductiva siempre se debe indagar por uso de
anticonceptivos, historia menstrual y obstétrica; en caso de que se deban
tomar muestras para análisis, se debe indagar por relaciones sexuales
consentidas durante la última semana antes del abuso sufrido (2). Hay
que tener en cuenta que la atención realizada en el servicio de urgencias
debe ser abordada con un enfoque diferencial específico, el cual se trata
a profundidad en la actualización del protocolo de atención (4).
Examen clínico general:
Se recomienda que se desarrolle en compañía de otro integrante del

equipo de salud previo a la explicación del consentimiento informado,
además se debe consultar al paciente el género del examinador
de su preferencia, el cual debe explicarle a la víctima todos los
procedimientos a realizar y pedir consentimiento para cada uno. Iniciar
con una valoración general que incluya un examen mental completo,
si la víctima se evidencia extremadamente agitada, ansiosa o depresiva
para realizar el examen físico, se debe intentar la tranquilización verbal,
si no es suficiente se prefiere la sedación inicial (si está clínicamente
139 Inicio
indicado). Se deben retirar las prendas con las que consultó, si es el caso,
y depositarlas para su posterior recolección, procurando el cubrimiento
del paciente ya sea con una sábana/bata y sólo exponiendo la parte que
se va a examinar.
Además del habitual examen físico, se debe examinar de manera

sistemática, la ausencia o presencia de alteraciones en el examen
mental y físico. En el caso de presentarse lesiones, se deben dibujar
en pictogramas: la localización y aspecto exacto de todas las heridas,
contusiones y cicatrices. También, se deben registrar los demás
signos físicos como los presentes en tímpanos (suelen lesionarse
ante bofetadas), cuello y senos. Adicionalmente, se deben registrar
los hallazgos en la región para genital y rastros de fluidos (donde se
documente detalladamente su color y forma), no obstante, se debe
procurar desinfectar el cortaúñas para posterior toma de muestras del
paciente. Simultáneamente, y de manera concomitante, se deben hacer
refuerzos con desculpabilización, se debe reiterar a la víctima que fue
valiente al buscar ayuda; siempre recordar la interconsulta de valoración
por especialista en salud mental(2).
Examen clínico genital y anal:
En primera instancia, se debe evaluar si es pertinente o no realizar

el examen físico genital o anal con base en la edad y la narración
de la vivencia que haya tenido el paciente (no indicado en eventos
exclusivamente virtuales, tocamiento por encima de las prendas en
víctimas adultas, etc.). El examen debe ser realizado de manera cuidadosa
y explicando los procedimientos, se debe solicitar la aprobación y la
posición en que se realiza debe de ser descrita en la historia clínica. Se
debe respetar el ritmo impuesto por la víctima, así como las reacciones
emocionales que esta tenga. Dicha examinación realizada de manera
explicada y adecuada puede llegar a ser tranquilizadora y preventiva.
En las mujeres se debe documentar la edad de gestación en caso

de embarazo previo, estado de la vulva descrita sistemáticamente: cara
interna y externa de los labios mayores, horquilla vulvar, labios menores,
clítoris, meato urinario, himen, fosa navicular; además de la región
anal y perianal. En los hombres se deben documentar las alteraciones
Inicio 140
clínicas encontradas al examinar el escroto, pene, prepucio, frenillo y

surco balanoprepucial (2).
Se deben identificar lesiones en aparato genitourinario que

indiquen abuso, tales como hematomas, cicatrices, mordeduras,
desgarros, ruptura vesical, cuerpos extraños en intestino, ano o vagina,
dilatación, prurito anogenital, encopresis, dolor pélvico, infecciones
urinarias frecuentes, equimosis en paladar o en la mucosa oral, ITS
como gonorrea, clamidia, sífilis o VIH (4).
Hay que tener en cuenta que la atención realizada en el servicio

de urgencias debe ser abordada con un enfoque diferencial específico,
el cual se trata a profundidad en la actualización del protocolo de
atención y, en caso de que la víctima rechace la realización del examen,
se debe registrar en la historia clínica especificando la razón; esta
debe ser informada acerca de las consecuencias legales y posibles
complicaciones secundaria a lesiones no evaluadas (4).
Valoración de la salud mental:
Se deben identificar las principales emociones y sentimientos

surgidos tras los hechos victimizantes, además de la presencia de
comportamientos de riesgo de auto y heteroagresión, antecedentes en
salud mental incluyendo los familiares y una correcta identificación de
la red de apoyo, para así realizar un diagnóstico temprano y derivar a
tratamiento requerido especializado.
En los primeros 30 días, posterior al evento, es de importancia

identificar signos y síntomas relacionados con estrés agudo (síntomas
disociativos, recuerdos intrusivos, pesadillas y episodios de
reexperimentación). Transcurrido este tiempo, se debe indagar por
síntomas relacionados con estrés postraumático, trastornos depresivos,
ansiedad y suicidio.
Finalmente, se debe evaluar el trastorno mental y psicosocial

teniendo en cuenta los criterios de la CIE-10 establecer una aproximación
diagnóstica y realizar una psicoeducación para la víctima, para lo que
se recomienda (4):
141 Inicio
• Brindar información acerca de las posibles reacciones que puedan

surgir (desorientación, apatía, aislamiento, etc.).
• Validar y tranquilizar.
• Estimular la rutina del paciente, de manera progresiva.
• Estimular el apoyo social.
8.6. Diagnóstico y conducta
Al terminar una valoración clínica completa de la víctima, se debe

iniciar el proceso de atención integral, el cual incluye el diagnóstico por
CIE-10 (T74.2 corresponde a abuso sexual, Y05 corresponde a agresión
sexual con fuerza y así secuencialmente dependiendo del lugar donde se
desarrolló el evento), el suministro del anticonceptivo de emergencia si
es el caso, recolección de muestras y pruebas diagnósticas para posterior
profilaxis o tratamiento.
corresponde a agresión sexualPara realizar
con fuerza dicho proceso
y así secuencialmente selugar
dependiendo del requiere
donde se del Kit
de recolección de materiales de prueba, el cual debe contener
desarrolló el evento), el suministro del anticonceptivo de emergencia si es el caso, recolección de
diversos
elementos (Tabla 8.5) y estar presente en todos los puestos
muestras y pruebas diagnósticas para posterior profilaxis o tratamiento. Para realizar dicho proceso
de salud
(6), ya que hace parte del procedimiento de muestras forenses. No
se requiere del Kit de recolección de materiales de prueba, el cual debe contener diversos elementos
realizar dicha recolección determina una barrera inadmisible por parte
del sector salud, ya que esto es indispensable para que la víctima pueda
(Tabla 8.5) y estar presente en todos los puestos de salud (6), ya que hace parte del procedimiento
acceder a la justicia
de muestras forenses.(4).
No realizar dicha recolección determina una barrera inadmisible por parte
del sector salud, ya que esto es indispensable para que la víctima pueda acceder a la justicia (4).
Una vez recolectadas, embaladas y rotuladas las muestras, se

Una vez recolectadas, embaladas y rotuladas las muestras, se inicia un proceso de cadena
inicia un proceso de cadena de custodia obligatorio, donde el primer
responsable es quien realizó la toma (médico de urgencias); este
de custodia obligatorio, donde el primer responsable es quien realizó la toma (médico de
proceso urgencias);
se continúaeste procesogarantizando la larecolección
se continúa garantizando hastade la
recolección hasta la entrega entrega
las pruebas en de las
pruebas elen el laboratorio
laboratorio de análisis forensede análisis
(Protocolo forense
más detallado (Protocolo
en el Manual más dedetallado
del Sistema de Cadena
en el Manual del
Custodia de Sistema
la Fiscalía General de
de la Cadena
Nación) (7). de Custodia de la Fiscalía General
de la Nación) (7).
Tabla 8.5.
Tabla 8.5. Kit de recolección de elementos materiales de prueba.
Kit de recolección de elementos materiales de prueba.
Kit de recolección
Organizador plástico donde se encuentren todos los elementos para la recolección de evidencia
forense.
Inicio 142
Bolsas de papel Kraft diferentes tamaños para empacar las evidencias forenses.
Bolsas plásticas transparentes de diferentes tamaños.
Cortaúñas.
Pinza de punta fina sin garra.
Seda dental preferiblemente sin cera.
Peinilla.
Escobillones estériles con fragmentos de cinta de enmascarar que permita el rotulado.
Opciones para muestras de referencia:
1) Fragmentos estériles de tela garza de 2,5 por 2,5 cm y copas plásticas desechables
pequeñas+lancetas
2) Tubos tipo vacutainer tapa lila con EDTA (El ácido etilendiaminotetraacético)
3) Escobillones estériles para toma de saliva
4) Tarjetas FTA (Flinders Technology Associates) +lancetas.
Tubos tipo vacutainer tapa gris en vidrio (con floruro de sodio/oxalato de Potasio).
Agujas hipodérmicas para toma de sangre, adaptables al sistema de vacío.
Camisa para toma de muestras de sangre, adaptables al sistema de vacío.
Torniquete.
Frascos de polipropileno como mínimo de 20 ml, con boca ancha y tapa rosca hermética, sin
preservativos.
Cinta de seguridad.
Rótulos autoadhesivos preimpresos.
143 Inicio
Hojas de medio pliego de papel bond 60g blanco.
Torniquete.
Medicina deFrascos
urgencias para el médico
de polipropileno general
como mínimo de 20 ml, con boca ancha y tapa rosca hermética, sin
Memorias del I Simposio
preservativos.
de semilleros Medicina UTP
Cinta de seguridad.
Rótulos autoadhesivos preimpresos.
Hojas de medio pliego de papel bond 60g blanco.
Marcador de punta fina indeleble.
Gasas estériles.
Alcohol antiséptico con frasco lavador.
Caja secadora de escobillones.
Agua destilada estéril.
Tijeras.
Lupa de 2X.

de AtenciónIntegral
Integrala una Víctima de Violencia Sexual, República de Colombia, 2021).
a una Víctima de Violencia Sexual, República de
Colombia, 2021).
8.7. Pruebas diagnósticas

8.7. Pruebas diagnósticas
ConConelel fin
fin dede garantizar
garantizar una atenciónuna atención
integral en salud, si laintegral en salud,
victima lo consiente si la victima
y es pertinente
lo consiente
(como eny es pertinente
posibilidad de embarazo, ITS(como en posibilidad
por acceso carnal, de embarazo,
sospecha de contaminación por fluidos ITS
por acceso carnal,
sanguíneos sospecha
o seminales, de contaminación
o por hallazgos en el examen físico sin porrelato fluidos sanguíneos
confirmatorio), se le o
seminales, o por hallazgos en el examen físico sin relato confirmatorio),
realizarán una serie de pruebas de acuerdo con la forma de violencia sexual o del momento de la
se le realizarán una serie de pruebas de acuerdo con la forma de
consulta después de esta, las cuales se clasifican según tiempo de haber ocurrido el evento (tabla
violencia sexual o del momento de la consulta después de esta, las
cuales se clasifican según tiempo de haber ocurrido el evento (tabla
8.6). Una violación sexual siempre es considerada como una urgencia
médica y, por tanto, no debe existir ningún tipo de restricción para hacer
estas pruebas (4).
Inicio 144
8.6). Una violación sexual siempre es considerada como una urgencia médica y, por tanto, no debe
8.6).
existirUna violación
ningún sexual
tipo de siempre
restricción es considerada
para como una
hacer estas pruebas (4).urgencia médica y, por tanto, no debe
Karen
existir
Tabla ningúnAgudelo
8.6. Mejía para
tipo de restricción - Juan Alejandro
hacer Salgado-Morales
estas pruebas (4). - Salomé Hinojosa Millán
Tabla 8.6.
Pruebas diagnósticas clínicas.
Tabla 8.6. Pruebas diagnósticas

Pruebas diagnósticas clínicas.
Pruebas por realizar clínicas.
72 horas desde que ocurrió el
Después de las 72 horas desde
Pruebas por realizar evento

72 horas desde que ocurrió el que ocurrió
Después el evento
de las 72 horas desde
evento que ocurrió el evento
Prueba rápida para VIH. REACTIVA: ante un resultado REACTIVA: antes un resultado
Prueba convencional de
rápida para VIH. reactivo
REACTIVA:de la ante
prueba
un rápida,
resultado reactivo
REACTIVA:de la antes
pruebaunrápida,
resultado
inmunoensayo.
Prueba convencional de confirmar
reactivo decon una prueba
la prueba rápida, confirmar
reactivo decon una prueba
la prueba rápida,
inmunoensayo. convencional
confirmar conde inmunoensayo,
una prueba convencional
confirmar conde inmunoensayo,
una prueba
la existencia de
convencional deinfección previa.
inmunoensayo, la existencia de
convencional deinfección previa.
inmunoensayo,
En gestantes de
la existencia se debe confirmar
infección previa. En gestantes de
la existencia se debe confirmar
infección previa.
con una tercera

En gestantes se prueba de carga
debe confirmar con una tercera
En gestantes se prueba de carga
debe confirmar
viral paratercera
con una VIH. Si se confirma
prueba de cargala viral paratercera
con una VIH. Si se confirma
prueba de cargala
infección
viral para previa
VIH. Sidebe recibir la
se confirma infección
viral para previa
VIH. Sideserecibir
confirma la
asesoría
infecciónpost- testdebe
previa y empezar
recibir asesoría
infecciónpost-test
previa dey empezar
recibir
asesoría post- test y empezar asesoría post-test y empezar

manejo en un programa de manejo en un programa de
atención integral de VIH. atención integral de VIH.
NO REACTIVA: ante un NO REACTIVA: no iniciar
resultado negativo de la prueba profilaxis del VIH. Seguimiento
rápida del VIH, iniciar profilaxis clínico sobre síntomas de
con antirretrovirales por 30 días. infección retroviral si el tiempo
Hay que asegurar que, al dar de de los hechos estuvo en las 4-6
alta a la víctima del servicio de semana previas y paraclínico si
urgencias se le entreguen las aparece con carga viral.
dosis necesarias para completar Seguimiento paraclínico a los 3

y 6 meses.
todo el esquema de tratamiento.
Prueba rápida para

REACTIVA: títulos de REACTIVA: titulación de
antígeno de superficie de
anticuerpos para hepatitis B antígenos HB anticuerpos contra
VHB (Hepatitis B)
superiores a 10mlU/mL o no HB y anticore total, en caso de
(excepto en personas
disponibilidad de la prueba. posibilidad remisión para
vacunadas:
Iniciar o completar el esquema manejo según lineamiento de
documentación escrita de
de vacunación contra la hepatitis Guía de manejo de hepatitis B
un esquema completo de
B, y programar siguiente dosis a crónica.
vacunación)
las 4 semanas. Si el evento ocurrió en los 14
Gammaglobulina anti-Hepatitis- días anteriores, seguir esquema
B (HBIG) aplicar según criterio igual de <72 horas. Si el evento
de fabricante. ocurrió más de 2 semanas antes,
realizar seguimiento paraclínico
a los 6 meses.
145 Inicio
vacunación)
las 4 semanas. Si el evento ocurrió en los 14
Gammaglobulina anti-Hepatitis- días anteriores, seguir esquema
B (HBIG) aplicar según criterio igual de <72 horas. Si el evento

de fabricante. ocurrió más de 2 semanas antes,
realizar seguimiento paraclínico
a los 6 meses.
Prueba rápida para REACTIVA: confirmar con

REACTIVA: confirmar con
sífilis. (Prueba
treponémica). prueba no treponémica iniciar
prueba no treponémica. Iniciar
tratamiento de acuerdo con
tratamiento de acuerdo con
lineamientos técnicos.
lineamientos técnicos.
NO REACTIVAS: no hacer
NO REACTIVA: Profilaxis para
profilaxis.
ITS y seguimientos clínicos y
paraclínicos para descartar
infección por sífilis secundaria a
la violencia sexual.
Otras pruebas para ITS: REACTIVA: tratamiento para REACTIVA: tratamiento para
-Prueba rápida de ITS especifico. ITS especifico.
Chlamydia trachomatis. NO REACTIVA: Profilaxis NO REACTIVA: no hacer

dosis única ver paso 6.
Muestra endocervical. profilaxis, hacer seguimiento
clínico.
-Búsqueda de
Trichomonas vaginalis.
Muestra vaginal.
-Gram y cultivo en Agar

chocolate o Thayer
Martin para detectar
gonococo: muestra
endocervical, secreción
vaginal o uretral o
mucosa anal.
-Herpes tipo 2,
Anticuerpos IgG -M:
toma de muestra de
sangre.
Inicio 146
Prueba rápida cualitativa REACTIVA: confirma embarazo REACTIVA: si los hechos
para embarazo. previo. NO administrar ocurrieron entre las 72 horas y
anticonceptivo de emergencia. los 5 días anteriores, también se
Inscripción al control prenatal. debe considerar embarazo
previo. Después de 5 días de

NO REACTIVA: Iniciar
ocurridos los hechos,
anticoncepción de emergencia
cuantificación de subunidad B
con levonorgestrel y realizar una
de la hormona Gonadotropina
nueva prueba en 10 días.
coriónica para establecer edad
gestacional y realizar
correlación con hechos
referidos. Informar sobre
derecho a interrupción
voluntaria del embarazo.
NO REACTIVA: si los hechos
ocurrieron 10 días antes y la
prueba NO es reactiva significa
que no hay embarazo.
Seguimiento paraclínico a las 4

semanas.
Pruebas de laboratorio Cuadro hemático, pruebas de
para inicio de profilaxis función renal y función hepática,
para disponer de una línea de
base, en caso de que se llegase a
presentar toxicidad a los
antirretrovirales profilácticos.
Pruebas toxicológicas Identificación de sustancias
-Cuantitativas en sangre psicoactivas que ponen a la
(alcohol y otras víctima de violencias sexuales en
sustancias depresoras si incapacidad para resistir. Manejo
los hechos ocurrieron en según lineamientos técnicos.
las 6 horas previas).
-Cualitativas en orina
(otras sustancias
depresoras si los hechos 147 Inicio

ocurrieron en las 96
horas previas)
Pruebas de laboratorio Cuadro hemático, pruebas de
para inicio de profilaxis función renal y función hepática,
para disponer de una línea de
base, en caso de que se llegase a
presentar toxicidad a los
antirretrovirales profilácticos.
Pruebas toxicológicas Identificación de sustancias
-Cuantitativas en sangre psicoactivas que ponen a la
(alcohol y otras víctima de violencias sexuales en
sustancias depresoras si incapacidad para resistir. Manejo
los hechos ocurrieron en según lineamientos técnicos.
las 6 horas previas).
-Cualitativas en orina
(otras sustancias
depresoras si los hechos
ocurrieron en las 96
horas previas)

Integral a una Víctima de Violencia Sexual, República de Colombia, 2021).
de Atención Integral a una Víctima de Violencia Sexual, República de
Colombia, 2021).
8.8 Manejo farmacológico
En la tabla 8.7 se especifican las profilaxis contra VIH, post

exposición de infecciones de transmisión sexual, vacuna contra
hepatitis B, y administración obligatoria de tratamiento para el abordaje
sindromático de las ITS para las víctimas de violencia sexual durante la
consulta inicial; además de esta conducta, se deben tener en cuenta los
siguientes manejos:
Administración post exposición de Hepatitis B: la decisión debe

basarse en la certeza de la vacunación previa o si se cuenta con títulos
menores a 10 mlU/ml. En el caso contrario si se desconoce el estado y
no es posible una medición, no se debe retrasar la profilaxis.
Inicio 148
Gammaglobulina anti-Hepatitis B (HBIG): se debe aplicar

simultáneamente con la vacuna en sitios diferentes, preferiblemente 24
horas posterior a la exposición (dada efectividad del 70-90% en este
tiempo). En todos los casos se recomienda realizar una prueba de línea
base para determinar infección previa.
Vacuna antitetánica: la forma en que se suministra se hace

teniendo en cuenta el riesgo del tétano y el estado de inmunidad, el
esquema debe cumplirse como se observa en la tabla 8.7.
Administración de anticonceptivo de emergencia y opciones: lo

ideal es contar con una prueba de embarazo negativa antes de prescribir,
pero la ausencia de este no debe ser un impedimento para proporcionar
oportunamente la anticoncepción. Esta se debe suministrar a toda mujer
fértil en las primeras 120 horas posteriores al evento y con riesgo de
embarazo, así use un método anticonceptivo o esté próxima a menstruar.
Se cuentan con las siguientes opciones para la emergencia: DIU (tipo T
de cobre), Levonorgestrel, Método Yuzpe (4).
Tabla 8.7.
Tabla 8.7. Medicamentos empleados en la conducta.

Medicamentos empleados en la conducta.
Medicamentos empleados en la conducta
Medicamentos Profilaxis post exposición al VIH.
Realizar en todos los casos de violencia sexual, dentro de las primeras 72 horas después de la
agresión
Primera opción: Presentación y dosis:

Medicamento:
Tenofovir/emtricitabina y Tabletas de 300mg / 200 mg
Tenofovir
Dolutegravir
Emtricitabina
Segunda opción: Tenofovir/ Medicamento: Presentación y dosis:

emtricitabina con darunavir/ ritonavir
Dolutegravir Tab de 50 mg
Darunavir Tab de 800 mg
149 Inicio
Alternativa Tenofovir /emtricitabina

y Atazanavir/ritonavir. Medicamento: Presentación y dosis:
Atazanavir Tab de 300 mg
Ritonavir Tab de 100 mg.
Profilaxis post- exposición de infecciones de transmisión sexual:
Según sea el caso, administrar todo lo siguiente:
1) Ceftriaxona, ampolla administración parenteral, en niños menores de 12 años a dosis de
50mg/kg dosis única. En mayores de 12 años 1 ampolla 500mg dosis única.
2) Metronidazol, administración vía oral, en niños menores de 12 años dosis de 20 mg/kg
dosis única (presentación: suspensión 250mg x 5cc, frasco x120ml). En mayores de 12 años, 2
gramos (4 tabletas de 500 mg) dosis única.
3) Azitromicina, administración vía oral, en niños menores de 12 años dosis de 10 mg/Kg dosis
única (presentación: suspensión 200mg x5cc frasco 15ml). En mayores de 12 años, 1 gramo (2
Tabletas de 500 mg) dosis única.
Vacuna contra hepatitis B:
La dosis varía de acuerdo con la edad de la víctima
1) Dosis pediátrica: de 5 a 10 ug (según el laboratorio productor). Se administra hasta los 10
años.
2) Dosis para personas de 11 a 19 años se aplica: 10 a 20 ug (según laboratorio productor).
3) Dosis para personas adultas: de 20ug, a partir de los 20 años.
Administración obligatoria de tratamiento para el abordaje sindromático de las ITS para las
víctimas de violencia sexual durante la consulta inicial (pacientes que han sufrido violencia en un
tiempo mayor al estipulado para una profilaxis).
● Síndrome de infección cervical:
o 1ra opción: Azitromicina 1gr vía oral dosis única, junto con ceftriaxona 500mg
intramuscular dosis única.
o 2da opción: Doxiciclina 100 mg vía oral, cada 12 horas.
● Mujeres/ Hombres Trans embarazadas o en lactancia: Azitromicina, 1gr vía oral dosis
única, junto con cefixime 400mg vía oral dosis única.
● Síndrome de flujo vaginal: Tinidazol 2gr dosis única junto con fluconazol 150 mg vía
oral dosis única.
● Manejo diferencial sindromático en hombres y mujeres Trans que apliquen descarga
uretral: Azitromicina 1gr vía oral dosis única, junto con Ceftriaxona 500 mg intramuscular
dosis única, y Tinidazol 2 gr vía oral dosis única
Inicio 150
Esquema de vacunación antitetánica
o 2da opción: Doxiciclina 100 mg vía oral, cada 12 horas.
● Mujeres/ Hombres Trans embarazadas o en lactancia: Azitromicina, 1gr vía oral dosis
única, junto con cefixime 400mg vía oral dosis única.

● Síndrome de flujo vaginal: Tinidazol 2gr dosis única junto con fluconazol 150 mg vía
oral dosis única.
● Manejo diferencial sindromático en hombres y mujeres Trans que apliquen descarga
uretral: Azitromicina 1gr vía oral dosis única, junto con Ceftriaxona 500 mg intramuscular
dosis única, y Tinidazol 2 gr vía oral dosis única
Esquema de vacunación antitetánica
Número de dosis previas con DPT, Número de dosis requeridas con Td.
TD, DPaT, Td o TdaP.
5 Un refuerzo cada 10 años, después de la quinta dosis, es
decir a los 15,25, 35, 45 años.
4
La quinta dosis el día elegido y un refuerzo cada 10
años.
3 La cuarta dosis el día elegido, la quinta dosis al año de
la cuarta y un refuerzo cada 10 años.
2
La tercera dosis el día elegido, la cuarta al año de la dosis
anterior, y la quinta al año de la cuarta dosis, y un
refuerzo cada 10 años.
1 o ninguna dosis Cinco dosis: la primera dosis el día elegido; la segunda
dosis al mes; la tercera dosis a los seis meses de la
segunda dosis; la cuarta dosis al año de la tercera dosis
y la quinta dosis al año de la cuarta dosis.
Adicionalmente, un refuerzo cada 10 años.

de AtenciónIntegral
Integrala una Víctima de Violencia Sexual, República de Colombia, 2021).
a una Víctima de Violencia Sexual, República de
Colombia, 2021).
151 Inicio
Referencias
OMS. Informe mundial sobre violencia y salud. Publicación científica

y Técnica No 588 [Internet]. 2003;1(588):381.
Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Resolución 459

de 2012. Edición 48367 [Internet]. 2012.
Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Sistema integrado

de información deviolencias de género [Internet]. 2020.
Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Ministerio de

Salud Y ProtecciónSocial actualizará el protocolo de atención
integral a una víctima de violencia sexual. [Internet] 2019;13–7.
Congreso de la República de Colombia. Ley Estatutaria 1751 de 2015.

[Internet]. 2015;13.
Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Resolución No.

3100 de 2019. [Internet]. 2019.
Neira NHM, Flórez FC, Larrarte CFC, Duque ÓA, Moreno CEV.
Manual Del Sistema De Cadena De Custodia, Fiscalía General de
la Nación Colombia [Internet]. 2018.
Inicio 152
9 CAPÍTULO
NUEVE
Manejo inicial del paciente intoxicado
Laura Sofía Serna Echeverri 22
9.1 Introducción:
En el panorama mundial, las intoxicaciones por sustancias

químicas son causa de morbilidad y discapacidad importante. Las
intoxicaciones constituyen una causa no despreciable de muerte en
Colombia, sobre todo en individuos menores de 26 años (1). En la
última década, la incidencia anual de intoxicaciones en Colombia
ha mostrado una tendencia al aumento, siendo los departamentos de
Quindío, Bolívar y Risaralda los de mayor incidencia. Las principales
sustancias involucradas en las intoxicaciones para el 2018-2019 fueron
las SPA (Sustancias Psicoactivas), medicamentos y plaguicidas (1).
El pronóstico y curso clínico del paciente intoxicado depende en

gran medida de la calidad de atención que recibe en las primeras horas en
el servicio de emergencia (2). Es necesario que todos los profesionales
en salud tengan conocimiento acerca del enfoque y manejo del paciente
intoxicado. Este se basa en el reconocimiento oportuno del estado de
22 Estudiante de pregrado Medicina Universidad Tecnológica de Pereira; Grupo de Investigación
en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia. Grupo de investigación en Medicina Interna
UTP
155 Inicio
intoxicación del paciente, la anticipación a los efectos de la intoxicación

y la prevención y tratamiento de estos efectos (3).
El abordaje del paciente intoxicado va a depender del estado

clínico y de conciencia del paciente, del tiempo transcurrido desde
la intoxicación hasta su consulta y de la dosis del tóxico recibida.
Idealmente se debería empezar por el diagnóstico basado en la historia
clínica del paciente y, de ahí, proceder con el tratamiento específico,
sin embargo, en el caso de un paciente grave cuya vida corra peligro, el
diagnóstico y tratamiento pueden hacerse simultáneamente (2, 3).
9.2. Diagnóstico
El diagnóstico se basa en 4 pilares que consisten en la historia

clínica enfocada en el contexto de la intoxicación, el examen físico,
el reconocimiento de los toxidromos y exámenes adicionales que se
consideren necesarios (2, 3).
Historia clínica enfocada al contexto de la intoxicación: este

punto se debe abordar con 5 preguntas, las cuales se pueden realizar al
paciente, a testigos o al último contacto.
• ¿Quién es el paciente? Preguntar por la edad, ocupación o

pasatiempos que puedan orientar acerca del tipo de sustancia al que
puede acceder.
• ¿De quién pudo haber accedido al medicamento o sustancia? Indagar
si algún familiar o individuo cercano toma algún medicamento o
sustancia al cual el paciente pudo acceder o si el paciente utiliza o
tiene historia de consumo de alguna sustancia o medicamento.
• ¿Cuál es la sustancia? Además de conocer el tipo de sustancia
también es importante saber la vía de administración ya que esto
puede influir en la toxicocinética.
• ¿Cuándo fue la exposición? El tiempo de exposición influye sobre
el curso clínico. También se debe investigar si la exposición fue
aguda o crónica.
• ¿Por qué tuvo la exposición a la sustancia? Averiguar si la causa fue
accidental, por un error de medicación, fines delictivos o intento de
suicidio.
Inicio 156
Laura Sofía Serna Echeverri
Examen físico: inicialmente debe enfocarse en las áreas más

críticas del paciente mediante una revisión primaria del estado de la
vía aérea, ventilación,
Examen físico: inicialmentecirculación
debe enfocarse en lasy áreas
estado mental.
más críticas Luego
del paciente mediante deuna repasar
y asistir,revisión
si esprimaria
necesario,
del estado deestos puntos,
la vía aérea, secirculación
ventilación, puedey continuar
estado mental. Luegoa lade revisión
secundariarepasar y asistir, si es necesario, estos puntos, se puede continuar a la revisión secundaria prestando tensión
prestando especial atención a la temperatura,
arterial, especial
evaluación neurológica (estado mental, tamaño de la pupila,
atención a la temperatura, tensión arterial, evaluación neurológica (estado mental, tamaño
movimientos oculares, tono y movimientos de las extremidades) y
de la pupila, movimientos oculares, tono y movimientos de las extremidades) y examinación de la
examinación de la piel (estigmas, color, temperatura, sequedad). Es de
piel (estigmas, color, temperatura, sequedad). Es de suma importancia reexaminar frecuentemente
suma importancia reexaminar frecuentemente al paciente teniendo en
cuenta que los estados de intoxicación presentan un curso dinámico
al paciente teniendo en cuenta que los estados de intoxicación presentan un curso dinámico y, en
y, en cualquier momento,
cualquier momento, el descompensarse.
el paciente puede paciente puede descompensarse.
El olor expelido por el aliento, el cuerpo o El olor
expelidola por
ropa delelpaciente
aliento, tambiénel cuerpo
puede o ladelropa
orientar acerca del paciente
agente responsable también
de la intoxicación. La puede
orientar tabla
acerca del agente responsable de la intoxicación.
9.1 correlaciona algunos de estos olores con la sustancia causante. La tabla 9.1
correlaciona
Tabla 9.1.
algunos de estos olores con la sustancia causante.
Tabla 9.1. Olores

Olores relacionados
relacionados con eldeagente
con el agente responsable responsable de la intoxicación.
la intoxicación.
Olor Agente etiológico
Ajo Organofosforados, arsénico
Gasolina Hidrocarburos o plaguicidas disueltos en hidrocarburos
Alcohol Alcohol metílico, etílico o etilenglicol
Almendras amargas Cianuro
Tierra húmeda Cocaína o bazuco
Yerba dulce Marihuana
Tomado de: (Ministerio de la Protección Social. Guías para el manejo de Urgencias

Tomado de: (Ministerio de la Protección Social. Guías para el manejo de
Urgencias Toxicológicas
Toxicológicas(2008) (4)).
(2008) (4)).
Reconocimiento de los toxidromos: que son aquellos signos y síntomas que se asocian a una
Reconocimiento
sustancia específica. En lade losse describen
tabla 9.2 toxidromos:
los toxidromosque son aquellos signos y
más comunes.
síntomas que se asocian a una sustancia específica. En la tabla 9.2 se
Tabla 9.2.
describen los toxidromos más comunes.
Principales toxidromos con sus agentes causales más comunes y sus signos y síntomas.
Toxidromo Agentes comunes Signos y síntomas
Anticolinérgico Midriasis, taquicardia, anhidrosis, mucosas

Atropina 157 Inicio
secas, disminución o ausencia de ruidos
Antihistamínicos
intestinales, retención urinaria, estado
Antidepresivos
Tomado de: (Ministerio de la Protección Social. Guías para el manejo de Urgencias
Toxicológicas (2008) (4)).
Medicina deReconocimiento
urgencias para de los
eltoxidromos: que son aquellos signos y síntomas que se asocian a una
médico general
Memorias del
sustancia específica. En la tabla 9.2 seMedicina
I Simposio de semilleros UTP
describen los toxidromos más comunes.
Tabla 9.2.
Tabla 9.2. Principales toxidromos con sus agentes causales más comunes y
Principales toxidromos con sussus signos
agentes causalesymás
síntomas.
comunes y sus signos y síntomas.
Toxidromo Agentes comunes Signos y síntomas
Anticolinérgico Midriasis, taquicardia, anhidrosis, mucosas

Atropina
secas, disminución o ausencia de ruidos
Antihistamínicos
intestinales, retención urinaria, estado
Antidepresivos mental alterado, delirio, alucinaciones,
tricíclicos hipertermia
Anti parkinsonianos
Escopolamina
Hongos psicodélicos
Colinérgico Organofosforados Miosis, bradicardia, diaforesis, lagrimeo,
Carbamatos hipersalivación, edema pulmonar,
broncorrea, broncoespasmo, emesis, diarrea,

Inhibidores
colinesterasa micción involuntaria, parálisis o
fasciculaciones.
Simpaticomimético Agitación, midriasis, taquicardia, arritmias,

Cocaína
hipertensión arterial, hipertermia, diaforesis,
Anfetaminas
alucinaciones, piloerección.
Cafeína
Opioide Heroína Sedación, miosis, bradipnea, bradicardia,
Morfina disminución ruidos intestinales, hipotermia,
hiporreflexia, convulsiones.
Oxicodona
Codeína
Tramadol
Fentanilo
Inicio 158
Sedativo/hipnótico Benzodiazepinas Hipotermia, bradipnea, hablado arrastrado,
Barbitúricos hipotensión, bradicardia, estupor, coma.
Etanol
Neuroléptico Antipsicóticos típicos Hipotensión, arritmias, distonías, ataxia,

y atípicos
movimientos anormales, crisis oculogiras,
síndrome neuroléptico maligno.
Serotoninérgico Antidepresivos Hipertermia, hipertensión arterial,
Antimigrañosos diaforesis, diarrea, hiperreflexia, clonus,
acatisia, tremor, hipertonicidad miembros

Buspirona
inferiores.
Tramadol
Fentanilo
Tomada de: (Rasimas y Sinclair (2017). Holstege y Borek (2012). (5, 6)).
Tomada de: (Rasimas y Sinclair (2017). Holstege y Borek (2012). (5, 6)).
Exámenes adicionales: los exámenes de rutina incluyen glucometría, test de embarazo,
Exámenes
hemograma, gases adicionales:
arteriales, electrolitos ylos
pruebas exámenes de Sirutina
de función renal y hepática. se consideraincluyen
glucometría, test de embarazo, hemograma, gases arteriales,

necesario, se pueden realizar adicionalmente un electrocardiograma, lactato sérico, tiempos electrolitos
de
y pruebas de función renal y hepática. Si se considera necesario,
coagulación y uroanálisis (3). Al paciente con alteración del estado mental de origen desconocido
se
pueden realizar adicionalmente un electrocardiograma, lactato sérico,
se debe mandar rutinariamente una TAC (tomografía axial computarizada) cerebral simple.
tiempos de coagulación y uroanálisis (3). Al paciente con alteración del
estado mental de origen desconocido se debe mandar rutinariamente
una TAC (tomografía axial computarizada) cerebral simple.
Dependiendo de la sospecha clínica se podrían considerar estudios

de imágenes como radiografía simple de abdomen o TAC simple de
abdomen (2).
Se pueden realizar pruebas toxicológicas en sangre u orina para

detectar la presencia y cantidad de la sustancia implicada. Sin embargo,
la solicitud de estos exámenes debe estar basada y orientada según la
sospecha clínica a ciertas sustancias, no se justifica el uso de un perfil
analítico amplio para el diagnóstico (4). Además, hay que tener en cuenta
que el estudio toxicológico en orina puede generar falsos negativos o
incluso falsos positivos cuando se han administrado sustancias los días
previos a la toma de la muestra. Esto puede mostrar concentraciones de
159 Inicio
cantidad de la sustancia implicada. Sin embargo, la solicitud de estos exámenes debe estar basada
y orientada según la sospecha clínica a ciertas sustancias, no se justifica el uso de un perfil analítico
amplio para el diagnóstico (4). Además, hay que tener en cuenta que el estudio toxicológico en
Medicina deorina
urgencias para elfalsos
puede generar médico general
negativos o incluso falsos positivos cuando se han administrado
sustancias los días previos a la toma de la muestra. Esto puede mostrar concentraciones de alguna
sustancia que posiblemente no esté implicada en el cuadro de intoxicación del paciente (2, 6). Los
alguna sustancia que posiblemente no esté implicada en el cuadro de
tóxicos que se pueden evidenciar en los fluidos biológicos se exponen en la Tabla 9.3.
intoxicación del paciente (2, 6). Los tóxicos que se pueden evidenciar
en los fluidos biológicos se exponen en la Tabla 9.3.
Tabla 9.3.
Tabla 9.3. Sustancias detectables en pruebas toxicológicas de fluidos
biológicos.
Sustancias detectables en pruebas toxicológicas de fluidos biológicos.
Tipo de muestra Tóxico
Sangre Acetaminofén, Etanol, Metanol, Anfetaminas, Antidepresivos tricíclicos,
Organofosforados, Carbamatos, Cianuro, Monóxido de carbono, Litio,
Mercurio, Plomo, Salicilatos, Warfarina.
Orina Anfetaminas, Antidepresivos tricíclicos, Arsénico, Escopolamina,
Barbitúricos, Benzodiazepinas, Marihuana, Cocaína/Bazuco,
Fenotiazinas, Mercurio, Opiáceos, Salicilatos.
Tomada de: (Solari y Ríos (2009). Ministerio de la Protección Social (2008). (4, 7)).
Tomada de: (Solari y Ríos (2009). Ministerio de la Protección Social (2008).
9.3. Tratamiento
(4, 7)).
El enfoque del tratamiento siempre debe ser sobre el paciente y sus síntomas, no sobre la toxina
9.3. Tratamiento
(5). Consta de varias fases de las cuales siempre se debe iniciar con el soporte vital básico.
Posteriormente se procede a la descontaminación, la administración del antídoto o terapia
El enfocada,
enfoque del latratamiento
a potenciar siempre
eliminación y el contacto debe
con las líneas ser sobre
de toxicología (2, 3). el paciente y
sus síntomas, no sobre la toxina (5). Consta de varias fases de las cuales
Soporte vital básico: es imperativo asegurar el ABC del paciente en todo momento (A: vía
siempre se debe iniciar con el soporte vital básico. Posteriormente se
aérea permeable, B: ventilación y oxigenación, C: estado hemodinámico). Se debe asegurar un
procede a la descontaminación, la administración del antídoto o terapia
acceso venoso lo más pronto posible puesto que las intoxicaciones presentan un curso fluctuante,
enfocada, a potenciar la eliminación y el contacto con las líneas de
toxicología (2, 3).
lo cual puede llevar a convulsiones o a una hipotensión marcada que pueden dificultar la
canalización (3). En caso de que el paciente presente convulsiones, lo más recomendado son las
Soporte vital
benzodiazepinas básico:
o el ácido esSi elimperativo
valproico (2). paciente está en coma asegurar
o con depresión delelsistema
ABC del
pacientenervioso
en todocentral ymomento (A: sevía
se desconoce la causa, puedeaérea
considerarpermeable, B:“cóctel
administrar el llamado ventilación
del y
oxigenación, C: estado
coma” o terapia DON’T, quehemodinámico). Se dedebe
representa la combinación empírica Dextrosaasegurar un acceso
(D), Oxígeno (O),
venoso lo más(N)pronto
Naloxona y Tiamina (T) posible puesto que
en caso de desnutrición. las alintoxicaciones
Sin embargo, presentan
ser un tratamiento empírico
un cursodebefluctuante, lo cual
emplearse con precaución puede
y es preferible llevar
determinar a deconvulsiones
la causa la depresión del sistemao a una
hipotensión
nerviosomarcada
central. que pueden dificultar la canalización (3). En caso
de que el paciente presente convulsiones, lo más recomendado son las
benzodiazepinas o el ácido valproico (2). Si el paciente está en coma
o con depresión del sistema nervioso central y se desconoce la causa,
se puede considerar administrar el llamado “cóctel del coma” o terapia
DON’T, que representa la combinación empírica de Dextrosa (D),
Inicio 160
Oxígeno (O), Naloxona (N) y Tiamina (T) en caso de desnutrición. Sin

embargo, al ser un tratamiento empírico debe emplearse con precaución
y es preferible determinar la causa de la depresión del sistema nervioso
central.
Descontaminación: remover la fuente de intoxicación del

paciente es la base del tratamiento. El método dependerá de la vía de
administración de la sustancia. Si la exposición es dérmica, se debe
desvestir completamente al paciente y lavar con abundante agua. El
lavado debe ser prolongado, al menos 15-20 minutos y mínimo 2 veces.
El personal de asistencia siempre debe estar protegido con guantes,
mascarillas faciales y gafas. De la misma manera, si la exposición fue
oftálmica, se debe proceder a un lavado conjuntival con agua o suero
fisiológico por 15-20 minutos, y posteriormente cubrir con apósito y
remitir a oftalmología (8). Hay que recordar que no se debe tratar de
“neutralizar” una sustancia alcalina con una ácida o viceversa ya que
esto genera una reacción exotérmica que puede producir más lesiones
(4). Además, está contraindicado el uso de agua cuando el paciente
presenta exposición a metales alcalinos (como litio, sodio, potasio,
rubidio, cesio y francio) ya que la reacción entre estas dos sustancias
genera combustión (3).
En caso de que la intoxicación haya sido por vía digestiva y el

paciente se encuentre despierto, se emplea carbón activado, ya que
este se une a múltiples sustancias impidiendo su posterior absorción.
Se da en dosis de 1g/kg de peso (50g en adultos) diluido en 300mL de
agua (9). El lavado gástrico y la inducción del vómito con maniobras
mecánicas o agentes emetizantes como el jarabe de ipecacuana ya no se
recomiendan puesto que pueden producir más daño que beneficio (2, 3).
Antidototerapia: en este punto es primordial recordar que los

antídotos son medicamentos que pueden producir sus propias reacciones
adversas y por lo tanto no deberían utilizarse indiscriminadamente.
Su indicación debe estar bien fundamentada tanto por la sospecha
diagnóstica como por el estado del paciente. La tabla 9.4 resume
algunos antídotos indicados para cada agente y su dosis a emplear.
161 Inicio
Tabla 9.4.
Tabla 9.4. Agentes tóxicos, antídotos y dosis.

Agentes tóxicos, antídotos y dosis.
Toxina Antídoto Dosis
Anticolinérgicos Fisostigmina Adultos: 0,5-2mg IV en 4 minutos, repetir
cada 1-2 horas a necesidad.
Niños: 20 mcg/kg IV (máximo 1mg), repetir
Colinérgicos Atropina
Pralidoxima Adultos: 2-5 mg IV, luego 1mg cada 3-5
minutos hasta resolución de la broncorrea.
Niños: 0,02mg/kg IV, luego 0,01mg/kg cada
3-5 minutos hasta resolución de la broncorrea.
Adultos: 1-2g IV en 30 minutos, repetir 1 hora
después y luego cada 12 horas a necesidad
Niños: 25-50mg/kg IV en 20-60 minutos,
luego 10-20mg/kg/h.
Acetaminofén N-acetilcisteína
150 mg/kg IV o VO en 1 hora, luego 70
mg/kg en 1 hora cada 4 horas, por 5 dosis
Opioides y α2 agonistas Naloxona 0,4-2mg IV/SC cada 2-3 minutos hasta
revertir depresión respiratoria/inconsciencia,
luego dar la misma dosis total cada hora a
necesidad.
Benzodiazepinas y Flumazenil
compuestos Z Adultos: 0,5mg IV en 30 segundos, repetir
cada 30-60 minutos a necesidad (dosis
máxima 3-5mg). Luego 2mg IV en 500mL de
DAD 5% en 6 horas.
Niños: 0,005-0,01 mg/kg IV en 15 segundos,
repetir cada 30-60 minutos a necesidad (dosis
máxima 1mg).
Neurolépticos Bromocriptina
5 mg VO cada 12 horas, aumentando a
necesidad hasta 10mg cada 6 horas.

Dantrolene
Inicio 1623–10 demg/kg IV en 15 minutos con dosis orales

mantenimiento de 25-600mg/día.
máxima 3-5mg). Luego 2mg IV en 500mL de
DAD 5% en 6 horas.
Niños: 0,005-0,01 mg/kg IV en 15 segundos,

repetir cada 30-60 minutos a necesidad (dosis
máxima 1mg).
Neurolépticos Bromocriptina
5 mg VO cada 12 horas, aumentando a
necesidad hasta 10mg cada 6 horas.

Dantrolene
3–10 mg/kg IV en 15 minutos con dosis orales
de mantenimiento de 25-600mg/día.
Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato de Bolo de 1-2 mEq/kg IV hasta corregir acidosis

sodio
o alteraciones en ECG, luego infusión de
150mEq de NaHCO3 y 40mEq de KCl en 1L
de DAD 5% para mantener pH sérico entre
7,5.
y 7,55
Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato de Bolo de 1-2 mEq/kg IV hasta corregir acidosis
sodio
Digitálicos Anticuerpos o Dosis empírica
alteraciones : 10-20
a
en ECG, viales
luego IV ende
infusión 30
antidigital
Minutos.
150mEq de NaHCO3 y 40mEq de KCl en 1L
de DAD 5% para mantener pH sérico entre

Tomada de: (Ministerio de la Protección Social (2008). Rasimas y Sinclair (2017). Garrigues
Tomada de: (Ministerio de la Protección Social (2008). Rasimas y Sinclair 7,5.
(2013). Bolaños y Chacón (2017). (4, 5, 10, 11)).
(2017). Garrigues (2013). Bolaños y Chacón (2017). (4, 5, 10, 11)). y 7,55
a
Idealmente conocer la concentración plasmática de digoxina para calcular la dosis exacta de
Digitálicos Anticuerpos Dosis empírica : 10-20 viales IV en 30
a
a
Idealmente conocer la concentración plasmática de digoxina para calcular
antídoto. Al conocerantidigital
este valor se puede aplicar la siguiente fórmula:
Minutos.
la dosis exacta de antídoto. Al conocer este valor se puede aplicar la
!º $%&'() = !"#$%"&'(") 100( )× .'/$ (1#)
siguiente
Tomada de: (Ministerio de la Protección Social fórmula:
!"!"
(2008). Rasimas y Sinclair (2017). Garrigues
(2013). Bolaños y Chacón (2017). (4, 5, 10, 11)).

a
Idealmente conocer la concentración
Tablaplasmática de digoxina para calcular la dosis exacta de
9.4 (continuación):
antídoto. Al conocer este valor se puede aplicar la siguiente fórmula:
!º $%&'() = !"#$%"&'(") 100(!"!" )× .'/$ (1#)
Tabla 9.4 (continuación)

Tabla 9.4 (continuación):
β-bloqueadores, Glucagón β-bloqueadores: 50mcg/kg IV en 1-2
Hipoglucemiantes minutos hasta 10mg máximo, luego dar
mitad de la dosis inicial en infusión por 1
hora
hipoglucemiantes: 1mg SC o IM, repetir
dosis si no responde al tratamiento.
Anestésicos locales Emulsión lipídica Bolo 1 mL/kg IV de solución al 20%,
luego infusión de 0,25mL/kg hasta lograr
estabilidad cardiovascular.
163 Inicio
Metanol, etilenglicol Fomepizole 15mg/kg IV en 100mL de SSN en 30
minutos, luego 10 mg/kg cada 12 horas

Hipoglucemiantes minutos hasta 10mg máximo, luego dar
mitad de la dosis inicial en infusión por 1
hora
Medicina de urgencias para el médico general hipoglucemiantes: 1mg SC o IM, repetir

dosis si no responde al tratamiento.
Anestésicos locales Emulsión lipídica Bolo 1 mL/kg IV de solución al 20%,
luego infusión de 0,25mL/kg hasta lograr
estabilidad cardiovascular.
Metanol, etilenglicol Fomepizole 15mg/kg IV en 100mL de SSN en 30
minutos, luego 10 mg/kg cada 12 horas
por 4 dosis, luego 15 mg/kg cada 12 horas
a necesidad.
Etanol
1mL/kg IV en DAD 5% en 30 minutos,

luego 1,5mL/kg/h en DAD 5%.
Metahemoglobinizantes Azul de metileno 1-2 mg/kg IV en 5 minutos en 50mL de
DAD 5%, se puede repetir en 1 hora.
Dosis máxima 7mg/kg.
Calcio antagonistas Gluconato cálcico Adultos: 10-20mL IV en 10 minutos,
luego 30-40 mL IV diluido en 500mL de
DAD 5% por 8 horas.
Niños: 200mg/kg IV por 10 minutos,
luego 800mg/kg en 24 horas.

Insulina
Bolo 0,5-1 U/kg IV, luego infusión
Glucosa
continua de 0,5-1 U/kg.
Adultos: 50 mL IV en DAD 50%.
Niños: 0,5mL/kg para mantener la
Euglicemia.
Ácido valproico L-carnitina 100mg/kg IV (máximo 6g) en 30 minutos,
luego 15mg/kg cada 4 horas.
Cianuros Hidroxicobalamina
70mg/kg IV en 15 minutos, repetir misma
dosis en 15-120 minutos según estabilidad
del paciente.
Tomada de: (Ministerio de la Protección Social (2008). Rasimas y Sinclair

(2017). Garrigues (2013). Bolaños y Chacón (2017). (4, 5, 10, 11)).
Inicio 164
TablaTabla
9.49.4(continuación):
(continuación):
Isoniazida Piridoxina
Adultos: 5g IV en 10 minutos, repetir la
dosis cada 5-10 minutos a necesidad.
Niños: 70mg/kg IV en 10 minutos, repetir
la dosis cada 5-10 minutos a necesidad.
Metotrexato, Folinato de calcio

Metotrexato: 100mg/m2 IV en 15-30
Trimetoprim minutos cada 3-6 horas hasta revertir
toxicidad de la médula ósea.
Trimetoprim: 3-6 mg IV, luego 15mg/día
VO por 5-7 días.
Hierro Deferoxamina Paciente sin shock: 1g IM, luego 500mg
cada 4 horas por dos dosis, luego 500mg
Paciente en shock: 5mg/kg/h IV en
infusión continua, luego 15mg/kg/h para
una dosis total máxima de 6-8g.
Plomo, Dimercaprol Plomo: 3-4mg/kg IM cada 4 horas por 2-7

Mercurio
días
Mercurio: 5mg/kg IM cada 4 horas por 24

CaNa2 EDTA
horas, luego 2,5mg/kg cada 12 horas por
10 días
20-50mg/kg día IV en infusión continua
por 24 horas por 5 días, dar después de la
primera dosis de dimercaprol.
Warfarina Fitomenadiona Bolo de 2,5-10 mg IV en 20 minutos,
(vitamina K1) repetir cada 12 horas a necesidad.
165 Inicio
Heparinas Sulfato de
protamina Si el tiempo transcurrido desde la
administración de heparina es:
· <30 minutos: 1-1,5mL IV
por cada 100UI de heparina
· 30-60 minutos: 0,5-0,75mL por
cada 100 UI de heparina
>120 minutos: 0,25mg por cada 100 UI de
Heparina.
Monóxido de carbono Oxígeno al 100%.

Cánula nasal, mascarilla con reservorio
con alto flujo de oxígeno o ventilación
mecánica con FIO2 de 1, manteniendo
hasta encontrar valores de COHb <5%, en
intervalos de 1-2 horas.
Cámara
hiperbárica Sesión de 1 hora a una presión de 2-3
Atmósferas.
Tomado de: (Ministerio de la Protección Social (2008). Rasimas y Sinclair (2017). Garrigues
Tomado de: (Ministerio de la Protección Social (2008). Rasimas y Sinclair
(2013). Bolaños y Chacón (2017). (4, 5, 10, 11)).
(2017). Garrigues (2013). Bolaños y Chacón (2017). (4, 5, 10, 11)).
Potenciar la eliminación: consiste en remover el tóxico del cuerpo después de que este ya
Potenciar la eliminación:
haya sido absorbido. consiste
Se puede llevar a cabo en remover
mediante múltiples el eltóxico
métodos como del cuerpo
uso de carbón
después de que este ya haya sido absorbido. Se puede llevar a cabo

mediante múltiples métodos como el uso de carbón activado a dosis
múltiples, la alcalización urinaria y la eliminación extracorpórea (9).
El carbón activado usado en varias dosis es útil en casos de ingestión
de tóxicos de liberación prolongada o con circulación enterohepática
(carbamacepina, teofilina, fenotiazina, fenobarbital, quinina). Se puede
dar 1g/kg (50g en adultos) VO cada 4 horas por 24 horas. Cuando la
sustancia tóxica es un ácido débil (salicilatos, fenobarbital) es útil la
alcalización de la orina mediante infusión intravenosa de bicarbonato
de sodio de 1-2 mEq/kg cada 3-4 horas, hasta alcanzar un pH urinario
de 7 a 8. La eliminación extracorpórea por hemodiálisis es útil en
intoxicación por sustancias hidrosolubles de bajo peso molecular (tales
como los alcoholes, salicilatos, etilenglicol, teofilina, fenobarbital
y litio) y cuando se presentan trastornos ácido-base o electrolíticos
importantes.
Inicio 166
Contacto con las líneas de toxicología: es válido contactarse

con las líneas de toxicología en cualquier momento del abordaje del
paciente intoxicado, puesto que estos son expertos en el tema y están
capacitados para orientar acerca de las propiedades de la sustancia y
asesorar en el diagnóstico y manejo. También, ofrecen indicaciones
para la notificación al SIVIGILA (Sistema Nacional de Vigilancia en
Salud Pública) mediante una ficha que se debe diligenciar en todos los
casos de intoxicación. Esta línea opera las 24 horas al día, todos los días
del año:
Línea nacional de toxicología:
Número gratuito: 018000-916012
Número fijo: +57(1) 2886012
Correo electrónico: lineatoxicologica@minsalud.gov.co
9.4. Disposición
Todo paciente intoxicado debe permanecer mínimo 6 horas en

observación luego del control clínico (3). Sin embargo, hay algunas
sustancias que tienen propiedades de liberación sostenida o con efectos
tardíos tales como los calcio antagonistas, teofilina, litio, metadona,
inhibidores de la monoamino oxidasa (iMAO), hipoglicemiantes orales,
citalopram, venlafaxina y bupropion (2, 3). Los pacientes intoxicados
con estas sustancias requieren hasta 24 horas de observación posterior
al control clínico (2).
La línea nacional de toxicología también es útil para estimar

el tiempo prudente de observación según la sustancia implicada.
Dependiendo de la causa de la intoxicación se toman las pautas para
la disposición: si se trata de una intención suicida, el paciente debe ser
valorado obligatoriamente por psiquiatría. De la misma manera, aquel
paciente que tuvo intoxicación por sobredosis de sustancias psicoactivas
debería recibir consejería psiquiátrica. Por otra parte, si se trató de un
error de medicación, el médico tratante debe emplear un espacio para
la educación del paciente sobre el correcto uso del medicamento y los
signos de alarma, así como considerar el retiro de este o la disminución
de la dosis.
167 Inicio
9.5. Puntos clave

• El abordaje del paciente intoxicado va a depender del estado clínico
de este. En todo momento se debe priorizar el mantenimiento del
sistema cardiovascular, respiratorio y neurológico del paciente.
• La historia clínica no debe demorar el tratamiento del paciente. En
caso de ser necesario, se pueden realizar simultáneamente.
• La terapia con antídoto es sólo una coadyuvante en el tratamiento y
debe usarse con estricto monitoreo.
• La línea nacional de toxicología es una herramienta valiosa para el
abordaje del paciente
• intoxicado, por lo que no se debe dudar en contactarla.
Referencias
Instituto Nacional de Salud de Colombia. Comportamiento de la Vigilancia

de Intoxicaciones por Sustancias. Boletín Epidemiológico Semanal.
2020; Semana epidemiológica 06 [Internet]. Instituto Nacional de
Salud. 2020 [citado 2022Dec13]. Disponible en: https://www.ins.
gov.co/buscador-eventos/BoletinEpidemiologico/2020_Boletin_
epidemiologico_ semana_6.pdf
Erickson TB, Thompson TM, Lu JJ. The approach to the patient with an
unknown overdose. Emergency medicine clinics of North America.
2007;25(2):249-81; abstract vii. Thompson TM, Theobald J, Lu
J, Erickson TB. The general approach to the poisoned patient.
Disease-a-month : DM. 2014;60(11):509-24.
Ministerio de la Protección Social, República de Colombia. Guías

para el manejo de Urgencias Toxicológicas. [Internet]. Bogotá,
Colombia; 2008 [citado 2022Dec12]. Disponible en:https://
medicosgeneralescolombianos.com/Guias_2009/Guia_Manejo_
Urgencias_Toxicologic as.pdf
Rasimas JJ, Sinclair CM. Assessment and Management of Toxidromes

in the Critical CareUnit. Critical care clinics. 2017; 33(3):521-41.
Holstege CP, Borek HA. Toxidromes. Critical care clinics.

2012;28(4):479-98.
Inicio 168
Solari G Sandra, Ríos B Juan Carlos. ¿Cuál es la utilidad clínica de un

estudio toxicológico?. Rev. méd. Chile. 2009; 137( 10 ): 1395-
1399.
Munné P., Arteaga J.. Asistencia general al paciente intoxicado. Anales

Sis San Navarra. 2003;26( Suppl 1 ): 21-48. Valdivia-Infantas
M. Guía de manejo general del paciente intoxicado agudo. spmi.
2019;20(1):29-3.
Garrigues MR, Vega L. Guía de administración de antídotos y

antagonistas [Internet]. Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete. 2013 [citado 2022Dec13]. Disponible en: https://
www.chospab.es/area_medica/farmacia_hospitalaria/profesional/
guiaAntidotos/doc/guia_a ntidotos_2014.pdf
Bolaños Morera Pamela, Chacón Araya Carolina. Intoxicación por

monóxido de carbono. Med. leg. Costa Rica. 2017; 34( 1 ): 137-
146.
169 Inicio
Este libro terminó de imprimirse en agosto del 2023, en los talleres
gráficos de Gráficas Olímpica, bajo el cuidado de sus autores.
Pereira, Risaralda, Colombia.
El médico moderno es, con frecuencia, quien debe realiza
urgente, emergente y crítico en las diferentes institu
independientemente de su nivel de complejidad. El trauma
de morbimortalidad en el país, la enfermedad cardiovas
sucesivamente aparece un listado de condiciones médicas
médico de atención inicial en los servicios de urgencias y
formación en estos temas en uno de los pilares fund
habilidades y competencias para el médico general. Esto
punto de vista de los pacientes, la aparición de una mayor c
trauma severo, complicaciones de entidades clínico
envejecimiento de la población y, desde el punto de
permanecer actualizados en un sinnúmero de temas para a
desarrollo de la ciencia y la tecnología.
El libro Memorias del I Simposio de Semilleros Medicina UT

médico general da cuenta de los resúmenes de las ponen
panel de expertos en el evento del mismo nombre que se
Tecnológica de Pereira durante el año 2021. Bajo el l
diferentes semilleros de investigación en salud de la Fac
recopilan los aspectos más relevantes en tópicos como: Us
¿Cómo enfrentarse a una vía aérea difícil no anticipada?, Se
en urgencias; Infecciones bacterianas cutáneas en urge
abordaje inicial en urgencias; Atención en urgencias al i
paciente agitado en el servicio de urgencias; El futuro d
violencia sexual y Manejo inicial del paciente intoxicado.
abarcar aspectos relevantes para el médico en los servicio
panorama del gran espectro que comprende la atención de
La Editorial de la Universidad
Tecnológica de Pereira tiene como
política la divulgación del saber
científico, técnico y humanístico para
fomentar la cultura escrita a través
de libros y revistas científicas
especializadas.
Las colecciones de este proyecto son:

Trabajos de Investigación, Ensayos,
Textos Académicos y Tesis Laureadas. Facultad de Ciencias de la Salud
Este libro pertenece a la Colección Colección Textos Académicos
Trabajos
Textos
de Investigación.
Académicos. Facultad de Ciencias Básicas
El médico moderno es, con frecuencia, quien debe realizar la atención inicial del paciente
urgente, emergente y crítico en las diferentes instituciones de atención en salud;
independientemente de su nivel de complejidad. El trauma continúa siendo la primera causa
de morbimortalidad en el país, la enfermedad cardiovascular ocupa el segundo lugar y
sucesivamente aparece un listado de condiciones médicas a las cuales se ve enfrentado el
médico de atención inicial en los servicios de urgencias y que, por ende, han convertido la
formación en estos temas en uno de los pilares fundamentales en el desarrollo de
habilidades y competencias para el médico general. Esto tiene como agravante, desde el
punto de vista de los pacientes, la aparición de una mayor cantidad de patologías complejas,
trauma severo, complicaciones de entidades clínico – quirúrgicas, así como el
envejecimiento de la población y, desde el punto de vista médico, la necesidad de
permanecer actualizados en un sinnúmero de temas para avanzar a la par del crecimiento y
desarrollo de la ciencia y la tecnología.
El libro Memorias del I Simposio de Semilleros Medicina UTP: Medicina de urgencias para el
médico general da cuenta de los resúmenes de las ponencias presentadas por un amplio
panel de expertos en el evento del mismo nombre que se llevó a cabo en La Universidad
Tecnológica de Pereira durante el año 2021. Bajo el liderazgo de los estudiantes de
diferentes semilleros de investigación en salud de la Facultad de Ciencias de la Salud se
recopilan los aspectos más relevantes en tópicos como: Uso de vasopresores en urgencias,
¿Cómo enfrentarse a una vía aérea difícil no anticipada?, Sedación y manejo del dolor agudo
en urgencias; Infecciones bacterianas cutáneas en urgencias: Urticaria y angioedema:
abordaje inicial en urgencias; Atención en urgencias al intento de suicidio; Atención del
paciente agitado en el servicio de urgencias; El futuro de la atención en una víctima de
violencia sexual y Manejo inicial del paciente intoxicado. Los cuales, no sólo pretenden
abarcar aspectos relevantes para el médico en los servicios de urgencias, sino presentar un
panorama del gran espectro que comprende la atención de este tipo de pacientes.
Facultad de Ciencias de la Salud

Colección Textos Académicos
Facultad de Ciencias Básicas e-ISBN: 978-958-722-794-1

Medicina de Urgencias

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Medicina de urgencias para el

Facultad de Ciencias de la Salud

1. Medicina de urgencias 2. Traumatología 3. Medicina interna

Medicina de urgencias para el medico general

Imagen de cubierta: Unsprash

Universidad Tecnológica de Pereira

Reservados todos los derechos

El médico moderno es, con frecuencia, quien debe realizar

El libro Memorias del I Simposio de Semilleros Medicina UTP:

a una vía aérea difícil no anticipada?, Sedación y manejo del dolor

Espero que, sean de enorme provecho para los lectores, las

José Fernando Gómez González,

María Leonor Galindo Márquez1

El shock se define como una inadecuada perfusión y entrega de

Los vasoactivos son un grupo de fármacos en los que se encuentran

1 Médica, Universidad Tecnológica de Pereira

1.2. Generalidades de los vasopresores

En este capítulo se hablará de los vasopresores más comunes y

Las catecolaminas actúan a nivel de los receptores alfa y

Los efectos de la dopamina son dosis dependientes y están mediados

Acción y efectos de las catecolaminas

Receptor/Efecto Alfa Vasoconstricción Beta Aumento del Beta Vasodilatación y

de venas y cronotropismo, broncodilatación

Adrenalina +++ (dosis dependiente) +++ ++ (dosis dependiente)

Dopamina + a +++ (dosis +++ (dosis 0 a + (dosis

dependiente) dependiente) dependiente)

Fuente: elaboración propia

La vasopresina actúa a través de los receptores V1a, V1b y V2, el

1.3. Importancia del uso de vasopresores

Como se mencionó anteriormente, el shock séptico es el más

se ha encontrado en varios ensayos clínicos que no hay diferencia entre

Aún no es claro cuál es el mejor método para reanimar, ya que

Dosis estándar de los vasopresores (14)

Noradrenalina 0,05-0,5 ug/kg/min

Adrenalina 0,05-0,5 ug/kg/min

Dopamina 1-20 ug/kg/min

Vasopresina 0,01-0,04 unidades/min

Fuente: elaboración propia

En el primer Surviving Sepsis Campaign en el año 2001 (7) se

Los principales temores por superar son las lesiones dérmicas

La tasa de complicaciones por el uso de vasopresores por vía

Los relacionados con la atención médica son falta de conocimiento

Figura 1.1.a) ampolla en la pierna; vesículas con necrosis en los dedos. b)

Tomada de: (Bonamigo RR, Razera F, Cartell A. Extensive skin necrosis

1.5. Manejo de las complicaciones

Los posibles signos clínicos de extravasación incluyen palidez

La fentolamina es un antagonista alfa-adrenérgico que promueve la

1.6. Recomendaciones para el uso de vasopresores

Como ya se mencionó, las tasas de complicaciones por el uso de

Se debe contar con personal capacitado tanto para la prevención

Utilizar infusiones menores a 12 horas con protocolos de cuidado

Tabla 1.3. Vasopresores para administración por vía periférica.

Vasopresor Concentración Dosis inicial Dosis máxima Vía

Norepinefrina 4mg/250ml (16mcg/ml) 0.05 - 0,1mcg/kg/min 25 mcg/min

Epinefrina 4mg/250ml(16mcg/ml) 0.05 - 0.1mcg/kg/min 25 mcg/min

100mg/250ml(400mcg/ml) 50 mcg/kg/min 250 mcg/min

Adaptada de: (Lewis T, Merchan C, Altshuler D, Papadopoulos J. Safety of

Las infusiones de vasopresores a través de vías intravenosas

Kislitsina O, Rich J, Wilcox J, Pham D, Churyla A, Vorovich E et

Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C et

Rodríguez F, Barrera L, De La Rosa G, Dennis R, Dueñas C, Granados

Overgaard CB, Džavík Vladimír. Inotropes and vasopressors.

Boron, W. Boulpaep, E. Fisiología médica. 5ta. Ed. España: Elsevier;

Annane D, Ouanes-Besbes L, de Backer D, DU B, Gordon A,