La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS

Publicado por Update Software Ltd.

Conducta expectante versus tratamiento quirrgico para el aborto espontneo

Con el manejo expectante las mujeres requieren una intervencin quirrgica con mayor frecuencia que con el manejo quirrgico (repeticin de la ciruga), pero la conducta expectante conlleva un riesgo de infeccin significativamente menor. Donde la prevalencia del aborto inseguro es baja, el manejo expectante del aborto espontneo sera seguro y probablemente altamente costo efectivo.
Comentario de la BSR Andrew Weeks 1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA Esta revisin(1) evala los estudios que compararon el tratamiento quirrgico y expectante para el aborto espontneo con menos de 14 semanas de gestacin. Los autores intentaron incluir todos los tipos de abortos espontneos (aborto temprano retenido, muerte fetal tempana, aborto espontneo incompleto o inevitable), pero solamente hallaron estudios sobre el aborto espontneo incompleto o aqullos en los que se agruparon todos los tipos de abortos espontneos. Por lo tanto, los resultados de la revisin se aplican mayormente al aborto espontneo incompleto antes que a cualquier otro tipo de aborto espontneo. Tradicionalmente, el tratamiento del aborto espontneo en el primer trimestre era por evacuacin quirrgica de restos en tero, debido al temor a una hemorragia o una infeccin uterina. Sin embargo, actualmente est claro que el riesgo de infeccin o hemorragia es bajo en el aborto espontneo, an cuando no se administra ningn tratamiento(2) (a diferencia de los abortos espontneos que se inducen en forma insegura). Por consiguiente, se han realizado varios estudios para evaluar si la intervencin quirrgica es realmente necesaria en el caso de los abortos espontneos. En esta revisin se analizan cinco ensayos clnicos controlados aleatorizados (689 participantes) que se llevaron a cabo hasta diciembre de 2005 y proporciona recomendaciones sobre la eficacia y la conducta expectante para el aborto espontneo. En 2006, despus de que se obtuvo la publicacin de los resultados de la Revisin Cochrane de un nuevo (2) estudio clnico, (con 802 mujeres); en lneas generales, los resultados de ese estudio clnico coinciden con la conclusin de esta Revisin Cochrane. La investigacin de los autores para los estudios realizados para la revisin fue meticulosa y los mtodos de revisin fueron de alta calidad. Las intervenciones y los resultados en los cinco estudios incluidos fueron similares, lo cual aument la confiabilidad de los hallazgos de la revisin. En general, slo el 10% de las mujeres que recibieron la conducta expectante requirieron legrado quirrgico. Un 11% adicional de mujeres en el grupo conducta expectante eligieron tener una evacuacin quirrgica, lo cual sugiere una frustracin

entre esas mujeres debido al tiempo que llev para que se produzca el aborto espontneo. Por el contrario, todas las mujeres en el grupo tratamiento quirrgico se sometieron a una ciruga y el 2% requiri la repeticin de la ciruga para extraer los restos ovulares que seguan retenidos despus de la primera ciruga. Un nmero significativamente menor de mujeres en el grupo conducta expectante (1%) tuvo infeccin plvica despus del aborto espontneo, en comparacin con el grupo tratamiento quirrgico (3%). Adems de un aumento en las intervenciones quirrgicas no planificadas (10% en el grupo conducta expectante versus 2% en el grupo tratamiento quirrgico), la otra desventaja de la conducta expectante fue un promedio de dos das adicionales de sangrado vaginal. Sobre la base de estos resultados, los autores concluyen que ninguno de los dos mtodos es superior al otro. Por lo tanto, la preferencia de la mujer debera desempear un papel preponderante en la toma de decisiones con respecto al mtodo que se prefiere seguir. 2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS 2.1. Magnitud del problema El aborto espontneo se produce en forma natural y es comn en todos los lugares. Los datos de pases desarrollados sugieren que en aproximadamente un 15% de los embarazos se produce un aborto espontneo. Sin embargo, en muchos lugares los abortos inducidos en forma insegura tambin son comunes y hacer una distincin entre un aborto espontneo incompleto y un aborto inducido incompleto plantea un problema para los mdicos clnicos. Los abortos inseguros son de alto riesgo y con frecuencia producen una perforacin uterina, infeccin plvica y esterilidad a travs del bloqueo tubrico. Se estima que, en el mundo, los abortos inseguros representan 68 000 muertes por ao, el 13% de todas las muertes maternas (3). Casi todas estas muertes ocurren en los pases en vas de desarrollo. Por lo tanto, el aborto espontneo/aborto incompleto es un importante problema de salud pblica en los pases en vas de desarrollo. 2.2. Aplicabilidad de los resultados Todos los estudios analizados en esta revisin se realizaron en pases desarrollados donde existe un bajo riesgo de infeccin y slo en algunos casos los mdicos clnicos encuentran casos de abortos inseguros incompletos. Desde un punto de vista biolgico, los resultados de esta revisin seran aplicables a pases en vas de desarrollo. Sin embargo, en lugares donde existe una prevalencia elevada de abortos inseguros e infecciones latentes del cuello uterino, los resultados de la revisin seran menos aplicables. Un aumento en la tasa de infeccin de cuello uterino asociada con el aborto inseguro podra aumentar la morbilidad infecciosa en alguno de los grupos o en ambos (conducta expectante y tratamiento quirrgico). En ambos grupos existe riesgo de infeccin, por los instrumentos quirrgicos en el grupo ciruga y por la duracin prolongada de restos retenidos en el grupo conducta expectante. Los datos de la investigacin actual no responden a la pregunta con respecto a cul es la opcin de menor riesgo en estos lugares. Los estudios que comparan el tratamiento mdicoque utiliza misoprostol con el tratamiento quirrgico en zonas donde es comn el aborto inseguro no sugieren una diferencia en el riego de infeccin, aunque a menudo se utiliza una posible antibiticoterapia. (4). Por consiguiente, la conducta expectante puede ser segura, pero es necesario realizar con urgencia una nueva investigacin para confirmarlo. 2.3. Implementacin de la intervencin En las zonas donde la prevalencia del aborto inseguro es baja, la conducta expectante del aborto espontneo es segura y probablemente sea ms efectiva en

relacin con el costo. Por lo tanto, sta se recomienda como tratamiento de primera lnea para el aborto incompleto en el primer trimestre. Esta tranquilidad puede brindarse a las mujeres que se encuentran en todos los niveles del sistema de salud y simplemente requiere la educacin de los prestadores de salud. La extraccin con bomba aspirativa manual(5) puede reservarse para aquellas mujeres que continan sangrando intensamente o que desarrollan complicaciones relacionadas con infecciones del aborto espontneo. Es probable que esto sea bien recibido por muchos prestadores de salud, ya que liberara los escasos recursos que se usaban para el tratamiento quirrgico del aborto espontneo. Para las zonas donde son comunes los abortos inseguros, no existe evidencia suficiente para recomendar la conducta expectante. Por lo tanto, se recomienda la extraccin con bomba aspirativa manual o la administracin de misoprostol oral (600 g como nica dosis) (4, 5). 3. INVESTIGACIN No se ha establecido la seguridad de la conducta expectante en zonas donde es comn el aborto inseguro. Dada la frecuencia del problema, la alta morbilidad asociada con ste y el grado de escasos recursos que se usa en la evacuacin quirrgica, por razones ticas, hace tiempo que se debera haber realizado un estudio de conducta expectante versus ciruga.

REFERENCES 1. Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. The Cochrane Library Issue 3, 2006. 2. Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant; medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006;332:1235-1238. 3. Ahman E, Shah I. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated morbidity in 2000 (4th Edition). Geneva, World Health Organization, 2004. 4. Weeks A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, et al. A randomized trial of misoprostol versus manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Obstet Gynecol 2005;106:540-547. 5. Forna F, Glmezoglu AM. Surgical procedures to evacuate incomplete abortion. The Cochrane Library Issue 3, 2006.
Este documento debera citarse como: Andrew Weeks. Conducta expectante versus tratamiento quirrgico para el aborto espontneo: Comentario de la BSR (ltima revisin: 15 de diciembre de 2006). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.