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Paquete informativo ICMA, Parte 3.

Informacin para Proveedores de Salud

International Consortium for Medical Abortion

www.medicalabortionconsortium.org

Introduccin
Se estima que, cada ao, 19 millones de mujeres alrededor del mundo se someten a un aborto inseguro. El resultado de esto son 68,000 muertes, sufridas en su gran mayora por las mujeres ms pobres y vulnerables, en especial las mujeres jvenes. Muchas ms mujeres sufren lesiones y complicaciones (1), y se estima que 5 millones de mujeres son hospitalizadas cada ao por complicaciones derivadas de abortos inseguros. La gran mayora de las muertes y lesiones de estas mujeres podran prevenirse o tratarse adecuadamente. En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (CIPD) del Cairo en 1994, se reconoci al aborto inseguro como un problema grave de salud pblica. El Programa de Accin de la Conferencia solicit:

Servicios mdicos oportunos, de alta calidad y humanizados para tratar las complicaciones de los abortos inseguros Servicios integrales de consejera y planificacin familiar para promover la salud reproductiva, reducir los embarazos no deseados y prevenir los abortos inseguros repetidos Servicios de aborto seguros para aquellas circunstancias contempladas por la ley (3)

En muchos pases, los profesionales de salud han jugado un papel muy importante en la promocin del acceso de las mujeres a los servicios de aborto seguro. Algunos de ellos han hablado pblicamente acerca de la necesidad de prevenir las muertes maternas por abortos inseguros, y tambin han sido lderes en la provisin de servicios de aborto seguro. Muchas organizaciones, tanto nacionales como internacionales, han afirmado pblicamente que los profesionales de salud tienen la responsabilidad de proveer servicios de aborto. Por ejemplo, las Guas de etica sobre aborto inducido por razones no mdicas publicada por la Federacin Internacional de Gineclogos y Obstetras (FIGO) subraya que: una vez que la mujer haya recibido el asesoramiento apropiado, tiene el derecho a acceder a un aborto con medicamentos o un aborto inducido quirrgicamente, y los servicios de salud tienen la obligacin de proveer dichos servicios de la manera ms segura que puedan. (4) El aborto con medicamentos, es decir la interrupcin de un embarazo con el uso de un medicamento o una combinacin de medicamentos, ha logrado revolucionar los procedimientos de aborto ya que no depende de una intervencin quirrgica. El aborto con medicamentos implica la posibilidad de que las mujeres, incluso aquellas que no pueden acceder a un aborto seguro por ausencia de instalaciones en los servicios de salud, puedan ahora elegir entre diferentes tipos de mtodos de aborto. El aborto con medicamentos tiene el potencial de expandir el acceso al aborto ya que el procedimiento es simple, por lo cual puede ser administrado por clnicos y proveedores intermedios que no cuentan con el entrenamiento necesario para proveer abortos quirrgicos. Adems, siempre y cuando tengan acceso a servicios mdicos apropiados, este mtodo permite que las mujeres con embarazos tempranos puedan tomar los medicamentos en su casa.

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En la actualidad, la mifepristona est disponible en ms de 35 pases1 y la lista sigue creciendo. En el 2004, ms de 22 millones de mujeres en China y alrededor de cuatro millones en el resto del mundo haban utilizado el aborto con medicamentos para terminar con su embarazo de manera segura y efectiva (5). En otra decena de pases se est utilizando el misoprostol solo para terminar con embarazos de manera segura y efectiva. En el ao 2005, la OMS agreg a la mifepristona y al misoprostol a la Lista de Medicamentos Esenciales para los pases donde el aborto es legal. Esta lista contiene todos los medicamentos que satisfacen las necesidades de salud prioritarias de las poblaciones de pases en vas de desarrollo, y fueron seleccionadas a partir de su eficacia, su seguridad y la relacin entre costo y efectividad (6). Para expandir el acceso al aborto con medicamentos en todos los pases, es necesario que los proveedores tengan el conocimiento necesario acerca del procedimiento y que lo acepten. La experiencia europea demuestra que aquellos proveedores que estn a favor del aborto con medicamentos tienen una proporcin mucho mayor de mujeres que optan por este procedimiento, mientras que los proveedores que tienen actitudes desfavorables tienden a tener un menor nmero de usuarias que elijen este mtodo (7). A pesar de que algunos proveedores potenciales han expresado su preocupacin al respecto, la provisin del aborto con medicamento no es complicada an en el segundo trimestre- y no requiere de entrenamiento extenso ni facilidades de referencia con altas tecnologas (8). Sin embargo, requiere que las usuarias tengan acceso a servicios de referencia mdicos y quirrgicos en el caso de ser necesarios. La falta de informacin adecuada sobre el aborto con medicamentos tambin puede influir en la disposicin de los mdicos para ofrecer este mtodo. En los pases donde el aborto est restringido legalmente o donde la informacin ha sido escasa, los proveedores pueden haber administrado dosis incorrectas, lo que resulta en efectos secundarios innecesarios o abortos incompletos o fallidos. En algunos casos, esto los ha desmotivado de seguir utilizando este mtodo (9). El objetivo de este Paquete Informativo es superar la falta de informacin acerca del aborto con medicamentos entre los proveedores de salud. Este captulo est organizado en seis secciones. La primera seccin provee informacin bsica sobre dosis y regmenes, elegibilidad mdica y protocolos de tamizaje. La segunda seccin trata de los requerimientos bsicos que necesita una institucin de salud para proveer servicios de aborto con mdicamente o para servicios de referencia para cuando el aborto con medicamentos sea provisto en situaciones no-clnicas. La tercera seccin trata acerca de la provisin de informacin y asesoramiento, que son aspectos importantes de todo servicio de aborto. La quinta seccin discute la promocin del acceso al aborto con medicamento en los sistemas de salud. Finalmente, la ltima seccin resume lo que est ocurriendo en escenarios donde, a pesar de tener restricciones legales para el aborto, el aborto con medicamentos es utilizado ampliamente. Este captulo del Paquete Informativo del ICMA ha tomado prestada informacin del documento Preguntas Clnicas Frecuentes sobre Aborto con Medicamentos publicado por

Para averiguar acerca de la disponibilidad de los medicamentos para aborto en su pases, ver:

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el Departamento de Salud Reproductiva e Investigacin de la Organizacin Mundial de la Salud en el ao 2006. Este documento representa las conclusiones de una conferencia de consenso internacional sobre aborto con medicamentos en el primer trimestre de embarazo, al que asisti un grupo internacional de investigadores y clnicos con mucha experiencia del mbito del aborto con medicamentos. Los participantes revisaron estudios sistemticos acerca de la evidencia ya existente relacionada con temas clave en la provisin del aborto con medicamentos, y tambin incluyeron sus experiencias personales para llegar a un consenso y contestar as las preguntas frecuentes que tienen los proveedores de salud de alrededor del mundo. De esta manera, hicieron recomendaciones sobre la prctica clnica (10).

I Aborto con medicamentos: cuestiones tcnicas


1. Medicamentos utilizados para realizar abortos Combinacin de dos medicamentos La combinacin de medicamentos ms utilizada para realizar abortos es: mifepristona, que se toma primero, y misoprostol, que se suministra 24-48 horas ms tarde. La mifepristona bloquea la accin de la progesterona en el cuerpo, lo que resulta en el retiro del efecto sostn que tiene la progesterona sobre el endometrio, la estimulacin de las contracciones uterinas y el desprendimiento del embrin implantado. Los efectos tambin incluyen reblandecimiento y dilatacin del cervix. La administracin del misoprostol a su vez, causa fuertes contracciones del tero que llevan a que se expulsen los productos de la concepcin. Este proceso es muy similar al de un aborto espontneo o prdida. Metotrexate y misoprostol En algunos de los pases donde no puede conseguirse la mifepristona, se usa una combinacin de metotrexate y misoprostol. Sin embargo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) no recomienda el uso de metotrexate para inducir un aborto, ya que de continuarse el embarazo, este medicamento puede provocar malformaciones fetales (11). La combinacin de metotrexate y misoprostol es menos efectiva que la combinacin de mifepristona y misoprostol, e implica un proceso de aborto ms prolongado e impredecible. En general, una vez que se tiene acceso a la mifepristona, los proveedores de salud la remplazan por el metotrexate. Los mdicos tambin se cuestionan si es que el uso de el metotrexate tiene alguna ventaja sobre el uso de misoprostol solo. 2. Indicaciones y uso 2.1 Indicaciones y uso: misoprostol solo En un embarazo temprano puede inducirse un aborto usando misoprostol. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en situaciones donde no pueda conseguirse la mifepristona o cuando sea demasiado cara. Sin embargo, cuando no se utiliza la mifepristona se necesita una dosis

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mucho ms alta de misoprostol y en general, se requieren dosis repetidas de 800 microgramos. Adems, el proceso de aborto puede ser mucho ms doloroso y puede tener efectos secundarios, como nuseas, vmitos, dolores abdominales, fiebre y escalofros, dependiendo de la forma de administracin. Tambin existe una proporcin ms alta de abortos frustrados y continuaciones del embarazo. Hasta ahora, la evidencia sugiere que cuando el misoprostol se usa solo para inducir un aborto temprano (hasta 63 das de embarazo), se necesitan 2 a 3 dosis de 800 microgramos. La eficacia es mayor cuanto menor sean los intervalos entre las dosis, en especial cuando el medicamento se utiliza la va sublingual. (12) A pesar de que la eficacia de la administracin por va vaginal no depende tanto de los intervalos de suministro, los resultados de algunos estudios farmacocinticos (13), como tambin un estudio randomizado sugieren que el intervalo ptimo para la administracin vaginal es de 3 a 6 horas. Cuando el misoprostol se suministra sublingual, debe hacerse en intervalos de 3 horas para lograr una efectividad semejante a la va vaginal. (12) 2.2 Regmenes de mifepristona-misoprostol La informacin del prospecto de la mifepristona indica que este medicamento se usa para la terminacin mdica de un embarazo intrauterino hasta 49 das con el suministro de misoprostol va oral, y hasta 63 das con el suministro va vaginal de un anlogo de una prostaglandina. (14). La mifepristona tambin est registrada para utilizacin en embarazos ms avanzados cuando se suministra la mifepristona seguida de un dosis repetidas del anlogo de una prostaglandina (en general, se usa el misoprostol). Los estudios que se han llevado a cabo en muchos pases diferentes demuestran que el aborto con medicamentos es seguro hasta las 24 semanas de gestacin. (15-20) Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a pesar de que la dosis de mifepristona no cambia, la dosis de misoprostol debe ser modificada de acuerdo a las semanas de gestacin. Se requiere una dosis total ms alta hacia el final del primer trimestre que al principio del primer trimestre. Durante el segundo trimestre, dada la sensibilidad ms alta de los msculos uterinos a causa de las postaglandinas, se aconseja reducir la dosis para evitar la hiperestimulacin y el riesgo de ruptura uterina cuando el embarazo es de ms de 22 semanas, o cuando haya una cicatrz uterina por una cesarea previa. El regmen combinado de mifepristona-misoprostol puede ser utilizado a lo largo del embarazo siempre y cuando se ajuste la dosis de misoprostol (15,20).

3. Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas Hay muy pocas contraindicaciones absolutas para el aborto con medicamentos. Cuando se utiliza una combinacin de mifepristona y misoprostol, stas incluyen: Embarazo ectpico conocido o sospechado; Alergia previa a alguno de los dos medicamentos; Porfiria hereditaria; Insuficiencia suprarrenal crnica; y/o

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trastornos de la coagulacin. Se requiere especial precaucin si la mujer: est en terapia con esteroides de largo plazo; tiene anemia severa; y/o tiene factores ya existentes de riesgo coronario o cardiovascular.

En cuanto a otras caractersticas de la mujer: Edad. No es una contraindicacin para el aborto con medicamentos. Anemia. No debe ser vista como una contraindicacin. Sin embargo, si la anemia se detecta en el momento del aborto debera ser tratada. La prdida de sangre promedio tras un aborto con medicamentos puede ser mayor a la prdida de sangre luego de un aborto quirrgico (21), y tanto la incidencia del sangrado abundante como la duracin del sangrado pueden ser mayores (22). Amamantamiento. Existe la posibilidad que la mifepristona pase a la leche materna, pero no se ha reportado ningn efecto clnico. De la misma manera, pequeas dosis de misoprostol pueden pasar a la leche materna, pero no se sabe si esto puede llegar a tener efectos en el nio. Dado que los niveles de misoprostol descienden rpidamente, se recomienda la toma del misoprostol inmediatamente despus de dar de amamantar (23). Diabetes insulino dependiente o desorden tiroideo. No hay evidencia que el aborto con medicamento cause problemas en mujeres con estas enfermedades. Embarazos mltiples (gestacin en curso). No hay evidencia de que haya un mayor ndice de fracaso del aborto con medicamentos o que se requiera otro rgimen de dosis en el caso de embarazos mltiples. Obesidad. No hay evidencia de que haya un mayor ndice de fracaso del aborto con medicamentos o que se requiera otro rgimen de dosis en el caso de que la mujer fuera obesa. Cesrea previa. Un estudio comprueba que la seguridad y la eficacia del aborto con medicamentos en una instancia temprana del embarazo no se ven afectadas por una cesrea previa (24). Fumar. No hay evidencia de las interacciones entre los riesgos de fumar y el aborto con medicamentos. Malformaciones uterinas, congnitas y adquiridas; ciruga cervical previa. No hay evidencia que sugiera contraindicaciones en estos casos. Es ms, el aborto con medicamentos puede ser ventajoso en estas situaciones debido a la dificultad agregada de los procedimientos quirrgicos. Se requiere tener cuidado en las siguientes situaciones: DIU in situ. Si una mujer tiene colocado un dispositivo intra uterino (DIU), ste debera removerse antes del uso del aborto con medicamentos.

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Mujeres VIH positivas. Hasta ahora, no existen estudios que investiguen los ndices de complicaciones del aborto inducido o los efectos especficos, de haberlos, del aborto inseguro para las mujeres que viven con VIH. Sin embargo, las mujeres con VIH pueden experimentar mayores complicaciones que sus compaeras VIH negativas, dado que las mujeres con VIH tienen mayor riesgo de sufrir de anemia, producto de malaria y de ciertos antiretrovirales, y pueden tener menor resistencia a las infecciones. Adems, las mujeres VIH positivas pueden tener mayor riesgo de infecciones plvicas o vaginales causadas por los productos retenidos de la concepcin, un efecto posible tanto del aborto con medicamentos como del aborto quirrgico. La pequea proporcin de mujeres que tiene un sangrado abundante con cualquiera de los dos mtodos debe ser tratada a la brevedad para evitar consecuencias serias. Es necesario llevar a cabo investigaciones acerca de la interaccin entre el aborto con medicamentos y las drogas antiretrovirales ya que la evidencia es escasa. (25) 4. Seguridad El aborto es uno de los procedimientos mdicos ms seguros, sin embargo, como con cualquier otro procedimiento mdico, siempre existe un pequeo riesgo de que haya complicaciones. Es importante recordar que el aborto con medicamentos es mucho ms seguro que la mayora de los mtodos de aborto peligrosos a los que se someten las mujeres cuando los servicios de aborto no son accesibles o no estn disponibles. A pesar de los avances de la tecnologa, la morbilidad y mortalidad relacionados con el procedimiento son mayores cuanto mayor sea la edad gestacional. Hasta ahora, la experiencia del aborto con medicamentos sugiere que es seguro en tanto sea provisto por profesionales de la salud entrenados y con servicios de referencia adecuados. El tiempo de sangrado luego tras un aborto con medicamentos no es mayor que la prdida de sangre promedio luego de un aborto quirrgico (26). Sin embargo, la incidencia de sangrado abundante e intenso (a pesar de afectar solo a una pequea proporcin de mujeres) es el efecto secundario ms importante en relacin al aborto con medicamentos. En general, el sangrado es ms abundante alrededor del momento de la expulsin, y algunas mujeres requieren tratamiento con medicamentos utertnicos o vaso-constrictores. El sangrado puede continuar hasta 2 a 3 semanas despus del tratamiento. Por esta razn, es importante que la mujer tenga acceso a servicios de emergencia con facilidades quirrgicas a nivel local o a travs de un mecanismo de referencia con contactos establecidos. Los servicios de referencia deberan incluir evacuacin, reemplazo de fluidos y transfusin sangunea. Cuando se suministran 200 mg de mifepristona seguidos por 800 microgramos de misoprostol vaginal 36-48 horas ms tarde, el 95-98% de las mujeres con embarazos de hasta 63 das desde la fecha de la ltima menstruacin tienen un aborto completo, 2-4% de ellas tienen una expulsin incompleta y el 0.3% de ellas requieren una aspiracin al vaco para interrumpir su embarazo (27,28). Entre el 0.35% y el 2.5% de estas mujeres (las cifras varan segn el estudio) necesitan una evacuacin uterina por razones hemostticas y este nmero es significativamente ms alto entre mujeres con gestaciones de 49 das o ms en comparacin con los embarazos ms tempranos (3.3% vs 1.5%; p=0.0193) (29). Alrededor de dos de cada mil mujeres tratadas requieren una transfusin de sangre. Algunos estudios que miden la concentracin de hemoglobina sugieren una disminucin importante una a dos semanas despus del tratamiento, pero en general estos valores vuelven a la normalidad. (30)

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Durante las visitas de seguimiento, los problemas ms comunes son el dolor persistente y el sangrado o flujo vaginal(31). Alrededor de la mitad de las mujeres con embarazos finalizados y >70% de las mujeres con un aborto fallido (diagnosticado por ecografa) siguieron sangrando despus de los 12 das. En general, segn las revisiones, la frecuencia de infeccin diagnosticada y/o tratada despus del aborto con medicamentos es <1% (0.92, n=46,421). Los casos de infecciones como consecuencia de un aborto con medicamento son escasos, y probablemente ocurran menos seguido que las infecciones despus de un aborto quirrgico. (Por favor, ver tambin pgina 19)

5. Regimenes Cuando se combinan, la mifepristona y el misoprostol actan sinrgicamente. Cuando se administran por separado, los dos pueden llevar a un aborto pero su efectividad es menor (sobre todo cuando se usa la mifepristona sola). Si el misoprostol se usa solo, se necesitan dosis ms altas, lo cual trae mayores efectos secundarios y ms dolor. Luego del pretratamiento con mifepristona, la dosis total del misoprostol puede reducirse, la eficacia es ms alta y los efectos secundarios son menores. El nico problema que tiene el regimen secuencial es el costo de la mifepristona. Dado que el costo es algo a tener en cuenta en muchos pases del mundo, el desafo ha sido encontrar un rgimen que combine las dosis ms bajas de los dos medicamentos y que sea altamente efectivo y tenga menos efectos secundarios. En muchos pases, la mifepristona est registrada como una sola dosis oral de 600 mg. No existen pruebas que una dosis mayor a los 200 mg sean necesarios para un efecto ptimo cuando esta seguido por una prostaglandina adecuada (30, 33-35). Por eso, el regimen aprobado en Europa fue revisado (Exelgyn, aprobado como mifepristona en 2007). Algunos estudios indican que la mifepristona puede ser administrada en cinco o seis dosis divididas de 25 mg en tres das, para una dosis total de 125-150 mg (36). Este rgimen se utiliza mucho en China y tiene una efectividad demostrada hasta los 49 das de gestacin cuando se utiliza en conjunto con el misoprostol. Sin embargo, es preferible utilizar una sola dosis de 200 mg de mifeprisona para la conveniencia tanto de la usuaria como del servicio de salud. Una dosis de 50 mg de mifepristona puede ser menos efectiva que una dosis de 200 mg cuando se administra en conjunto con la prostaglandina gemeprost por va vaginal (37). Algunos estudios continan investigando cul es la dosis efectiva ms baja de mifepristona. Los siguientes regimenes y dosis de medicamentos para el aborto con medicamentos estn basados en las ltimas recomiendaciones del Royal College of Obstetrics and Gynaecology y la Organizacin Mundial de la Salud. El rgimen recomendado para aborto con medicamentos es de 200 mg de mifepristona por va oral, seguido 24-48 horas despus de 800 microgramos de misoprostol administrado por va vaginal (14,38). La combinacin resulta en un aborto completo en ms del 96% de los casos; la tasa de embarazos que continan es menos del 1% en gestaciones de hasta 63 das de amenorrea (28, 39, 40).

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El misoprostol tambin puede administrarse va oral en una dosis de 400 microgramos, pero dado al alto ndice de fracaso con esta dosis en embarazos con una edad gestacional ms alta, se recomienda que el uso de misoprostol por va oral est limitado a embarazos muy tempranos hasta los 49 das. La administracin vaginal del misoprostol es ms efectiva porque est asociada con menos efectos secundarios que la administracin oral de la misma dosis (27,31,39,41). En algunos estudios se han administrado dosis repetidas de misoprostol, tanto de manera rutinaria para todas las mujeres como para aquellas con rastros de un aborto incompleto (27,28,42). Estas dosis repetidas estn asociadas con una incidencia ms alta de efectos secundarios como nuseas, vmitos y temblores. Tambin hay evidencia de que una administracin repetida de prostaglandinas aumenta hasta cierto punto la eficacia cuando la edad gestacional es mayor de 56 das, siempre y cuando se utilice el rgimen recomendado. Sin embargo, cuando el intervalo entre la mifepristona y el misoprostol es menor que 24 horas o cuando la edad gestacional es mayor que 63 das, se necesitan dosis repetidas de misoprostol para completar el aborto (43). Dosis vaginales ms bajas y diferentes rutinas de administracin del misoprostol, como por ejemplo bucal y sublingual, estn siendo investigadas y parecen prometedoras para el principio del primer trimestre. Intervalo entre la administracin de mifepristona y misoprostol El intervalo registrado y utilizado en la mayora de los casos (36-48 horas) (27-44) corresponde al tiempo en el cual el tero es ms sensible a la prostaglandina despus de la maduracin con mifepristona; por eso, la dosis teraputica puede reducirse al mnimo. Los estudios iniciales demostraron que este intervalo es el ms efectivo cuando la contractilidad uterina se mide en diferentes momentos entre la administracin de mifepristona y la prostaglandina (45). Sin embargo, un estudio reciente demostr que el intervalo puede reducirse a 24 horas o ser extendido a 72 horas cuando se administra la mifepristona en combinacin con 800 microgramos de misoprostol por va vaginal, sin que se reduzca su eficacia. (46, 47). El intervalo de 24-48 horas tambin puede utilizarse en el aborto del segundo trimestre (48-50). Hasta 9 semanas (63 das de embarazo) Mifepristona oral y misoprostol oral Hasta las 7 semanas (49 das) de embarazo Mifepristona: Una tableta de 200 mg por va oral, seguida 24-48 horas ms tarde de Misoprostol: 400 g (2 Mifepristona oral y misoprostol vaginal Hasta las 9 semanas (63 das) de embarazo Mifepristona: Una tableta de 200 mg por va oral, seguida 24-48 horas ms tarde de Misoprostol: 800 g (4 Misoprostol solo: vaginal o sublingual Hasta las 9 semanas (63 das) de embarazo Misoprostol (por va vaginal): 800 g (4 tabletas de 200 g cada una), insertadas profundamente dentro de la vagina,

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tabletas de 200 g cada una) va oral

tabletas de 200 g cada una), insertadas profundamente dentro de la vagina (15).

Seguido 3-6 horas ms tarde de una segunda dosis de misoprostol 800 g (4 tabletas de 200 g cada una) por va vaginal. Si no hay aborto, debe administrarse una tercera dosis de misoprostol vaginal 800 g. Si las tabletas se administran v sublingual las tres dosis de 800 g deben ser administradas en intervalos de 3 horas (12).

Ms de 9 semanas (63 das) de embarazo: (9-13 semanas y 13-24 semanas) Mifepristona va oral y misoprostol va vaginal + dosis adicionales de misoprostol oral o vaginal Entre las 9 y las 13 semanas de embarazo Mifepristona va oral y misoprostol va vaginal + dosis adicionales de misoprostol va oral Entre las 13 y las 24 semanas de embarazo

Mifepristona: una tableta de 200 mg por va oral, seguida de Misoprostol: 800 g (4 tabletas de 200 g) suminstradas por va vaginal 24-48 horas despus de la mifepristona. Dosis adicionales de 400g de misoprostol (2 tabletas de 200 g), suministradas por va oral o vaginal cada 3 horas, hasta un mximo de 4 dosis (17). La mujer debe quedarse en observacin en la clnica varias horas despus del aborto.

Mifepristona: una tableta de 200 mg por va oral, seguida de Misoprostol: 800 g (4 tabletas de 200 g), suministrados por va vaginal 24-48 horas despus de la mifepristona. Dosis adicionales de 400 g de misoprostol (2 tabletas de 200 g), suministradas por va oral cada 3 horas, hasta un mximo de 4 dosis (18,51). La mujer debe quedarse en observacin en la clnica varias horas despus del aborto.

6. Manejo pre-aborto Consejera Toda mujer que tenga un embarazo no deseado y est considerando la opcin de abortar debera recibir informacin sobre los mtodos de aborto quirrgicos y con medicamentos de tal manera que pueda entender dicha informacin y que pueda ser ella quien decida qu mtodo utilizar. La mayora de las mujeres ya han tomado la decisin antes de su visita a la clnica. Sin embargo, algunas mujeres requieren ms tiempo y contencin a la hora de tomar

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esa decisin. Tanto la consejera como el aborto deben ser provistos sin demoras. La privacidad es esencial y las mujeres deberan tener la libertad de elegir si es que quieren recibir consejera solas o con un/a compaero/a, familiar, o amigo/a. Quienes provean la consejera deben estar familiarizados con el rgimen jurdico en relacin con el consentimiento de las mujeres menores de edad. Sin embargo, no debe forzarse a las mujeres a involucrar a sus padres o compaero si ella no quiere hacerlo. Lo ideal sera que la consejera pre-aborto incluya una discusin sobre mtodos anticonceptivos futuros. Mientras que se ayuda a la mujer a elegir el mtodo anticonceptivo que ms le sirva, puede ser importante explorar las circunstancias que llevaron al embarazo no deseado. El objetivo del asesoramiento anticonceptivo y la provisin de mtodos en el contexto de servicios de aborto es que las mujeres comiencen a utilizar ese mtodo inmediatamente despus del aborto.

Confirmacin del embarazo y estimacin del tiempo de gestacin En la mayora de los casos, el embarazo puede confirmarse y el tiempo de gestacin se puede estimar basado en la historia de la mujer y el examen mdico. A veces se necesitan pruebas de laboratorio cuando las seales tpicas de embarazo no son claras y el profesional de salud no est seguro si la mujer est embarazada. La ecografa no es necesaria para la realizacin de un aborto temprano. Si se dispone de un ecgrafo, se pueden confirmar los embarazos intrauterinos y descartar los embarazos ectpicos despus de seis semanas. Tambin la ecografa puede ayudar a determinar la edad gestacional y a diagnosticar patologas o la no viabilidad del embarazo. Asesoramiento clnico y exmenes de laboratorio previos al aborto con medicamentos Como con cualquier otro mtodo de aborto, la historia clnica debe servir para identificar contraindicaciones y factores de riesgo para potenciales complicaciones. Las preguntas de la historia deberan incluir: historia personal y familiar de enfermedades relevantes; uso de medicamentos y alergias; historia obsttrica y ginecolgica, incluyendo embarazos ectpicos; cualquier tendencia a sangrar e historia de infecciones de transmisin sexual (ITSs). La historia debera incluir una evaluacin de ITSs, teniendo en cuenta los ndices locales de prevalencia de ITSs. El clnico debe estar alerta de la posibilidad de que haya habido violencia o coercin en el contexto de un embarazo no deseado. Las observaciones de rutina (frecuencia cardiaca, presin sangunea, y temperatura) son tiles como informacin de base. El aborto con medicamentos no requiere de ningn examen de laboratorio previo. Sin embargo, se pueden ofrecer exmenes como el nivel de hemoglobina, el grupo sanguneo y Rh y pruebas de hepatitis, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), e ITSs, dependiendo del factor de riesgo y los recursos. Lo ideal sera que los servicios provean pruebas para infecciones genitales bajas, y que ofrezcan tratamiento para las mujeres con resultados positivos.

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La prevalencia del estatus Rh-negativo vara con la etnicidad, siento mucho ms alto entre los/as caucsicos. Tericamente, el riesgo de una sensibilizacin Rh materna es muy baja para embarazos de hasta 63 das de gestacin. Por ende, la determinacin del grupo sanguneo y el estatus Rh, como tambin la oferta de anti-D en forma profilctica a mujeres Rh-negativas no son requisitos para un aborto temprano con medicamentos. En escenarios que as lo permitan, la oferta de la identificacin del grupo y factor y la anti-D profilctica puede servir como un componente preventivo de los servicios de aborto con medicamentos. Riesgo de un embarazo ectpico no diagnosticado La mifepristona y el misoprostol no son tratamientos para el embarazo ectpico que, de estar presente, va a seguir creciendo. Si se considera un aborto con medicamentos en un embarazo de escasa edad gestacional, es decir antes de que el embarazo intrauterino pueda ser diagnosticado con un ultrasonido, los clnicos deben estar muy alertas de la posibilidad de un embarazo ectpico. Se debe verificar si el tero parece ms pequeo de lo normal de acuerdo a la ltima fecha de menstruacin de la mujer. Por su lado, la mujer debera buscar asesoramiento medico rpidamente si tiene sntomas de embarazo ectpico, como dolores abdominales de un solo lado. En estos casos de aborto temprano, solo se puede verificar la expulsin si se compara el nivel de gonadotrofina corinica humana (hCG) antes y despus del tratamiento. Hay que hacer pruebas siempre que las caractersticas clnicas (por ejemplo, una historia de embarazo ectpico o ITS, discrepancia entre fechas menstruales y apariencia del ultrasonido, sangrado vaginal o dolor plvico) hagan sospechar un embarazo ectpico. Si se diagnostica un embarazo ectpico o si hay una sospecha de que exista, la mujer debera ser transferida a un servicio de ginecologa apropiado para su atencin. 7. El procedimiento de aborto En general, el tratamiento con mifepristona y misoprostol requiere de dos o tres visitas de la usuaria en embarazos de hasta 9 semanas, y de tres visitas clnicas cuando el embarazo es de ms de 9 semanas. 2 La primera visita En esta visita se administra una dosis 200mg de mifepristona por va oral. Dependiendo de la ley nacional, el protocolo, y siempre y cuando el embarazo sea de menos de 9 semanas, la mujer tiene la opcin de tomar el misoprostol en su casa, o de volver a la clnica para tomar el misoprostol bajo supervisin mdica. Las mujeres que eligen auto-suministrarse el misoprostol en sus casas deben recibir informacin y consejera. Puede ser de utilidad darle a la usuaria un folleto con detalles de qu hacer y cmo cuidarse a travs del proceso de aborto. La mujer debera ser instruida para que, en lo posible, llame a su proveedor si tiene alguna pregunta o problema en vez de ir a la sala de emergencias, ya que los profesionales de la sala de emergencias pueden no estar al tanto del procedimiento con medicamentos y la mujer puede terminar teniendo un

El uso del misoprostol solo en embarazos de ms de 9 semanas de duracin puede incluir una visita clnica, pero la usuaria debe quedarse en la institucin mdica por lo menos un da de forma de recibir dosis repetidas de misoprostol por va vaginal hasta que ocurra el aborto.

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procedimiento quirrgico que no necesita (Ver Anexo 1 para un ejemplo de folleto de informacin para la usuaria). Alivio del dolor durante el aborto con medicamentos El proceso del aborto causa dolor. Lo ms probable es que comience a sentirlo en la primera hora despus de que se haya suministrado el misoprostol, cuando el saco/embrin gestacional sea expulsado del tero. Los estudios demuestran que las mujeres sienten menos dolor si son mayores, si han estado embarazadas previamente o si estn en una etapa temprana del embarazo. Sin embargo, ninguno de estos factores es lo suficientemente predecible para manejarlo en cada caso individual. La percepcin del dolor y el pedido de alivio varan mucho entre individuos y entre diferentes culturas. El dolor tambin depende de la duracin del embarazo. Los proveedores de salud deberan tener a mano un analgsico adecuado para todas las mujeres que lo requieran durante el aborto con medicamentos. Un ejemplo de preparaciones utilizadas son: paracetamol de 500-1000 mg o medicamentos anti-inflamatorios no esteroides, como el ibuprofeno de 200 mg. En casos de dolor severo, se pueden agregar a los tratamientos mencionados antes, la codena de 30-40 mg. Segunda visita (si la mujer con un embarazo de hasta 9 semanas elige tomar el misoprostol en la clnica y en todos los casos de embarazos de ms de 9 semanas) Cuando una mujer con un embarazo de hasta 9 semanas decide tomar el misoprostol en la clnica, se le debe proveer el misoprostol de acuerdo al rgimen usado, y debe quedarse en la clnica bajo observacin por 4-6 horas. Ms del 90% de las mujeres el producto de la concepcin en este tiempo (15). Si el aborto no ocurre en este perodo de observacin, la mujer puede volver a su casa para abortar. Tambin puede volver a su casa justo despus del suministro del misoprostol. En embarazos de primer semestre de no ms de 9 semanas, se suministran cuatro pldoras de 200 microgramos de misoprostol por va vaginal, seguidos de dosis adicionales del medicamento por va vaginal u oral hasta que el aborto suceda, como se recomienda en el rgimen. La mujer debe permanecer en observacin varias horas despus de haber expulsado los productos de la concepcin. Se debe administrar a todas las mujeres: El alivio al dolor que corresponda si ella lo requiere, con instrucciones de dosis y cmo y cuando tomarlo. Informacin escrita sobre el mtodo de aborto, los efectos secundarios y signos y sntomas de complicaciones que requieren de atencin mdica (52). Una carta y un folleto con informacin suficiente sobre el procedimiento que le permita a otro profesional de la salud tratar cualquier complicacin, y la informacin de contacto del proveedor en caso de que hayan dudas o complicaciones. Un folleto con informacin (Ver Anexo 1) sobre cuidados posteriores. Toallitas femeninas o algodn. Recordatorio del turno de seguimiento. Informacin sobre mtodos anticonceptivos y eleccin de un mtodo.

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Visita de seguimiento Es importante confirmar que el embarazo se haya terminado luego del aborto con medicamentos. Si una persona calificada puede confirmar la expulsin del producto de la concepcin en las horas despus del suministro de la prostaglandina no es absolutamente necesario que haya una visita de seguimiento. De lo contrario, debe coordinarse una visita de seguimiento hasta dos semanas despus del suministro de mifepristona, en el momento que ms le convenga a la mujer. En la visita de seguimiento debe confirmarse que se complet el aborto clnicamente con un examen de plvico bimanual. Si se usan mediciones seriadas de gonadotropina corinica humana (hCG) en sangre o orina, hay que recordar que en algunos casos pueden detectarse niveles bajos de hCG hasta cuatro semanas despus de la expulsin exitosa. De haber una razn para sospechar que el aborto fracas, la mujer debera ser referida para una ecografa. Si la mujer sigue teniendo sntomas de embarazo y/o tuvo un sangrado mnimo, es probable que siga embarazada. 8. Manejo de efectos secundarios y complicaciones Sangrado abundante o excesivo El sangrado vaginal ocurre como parte del proceso de aborto. Para la mayora de mujeres, el sangrado comienza entre una y siete horas despus de haber tomado el misoprostol. El sangrado es ms abundante que la menstruacin mientras ocurre el aborto y mientras los productos de la concepcin son expulsados. Este sangrado abundante dura poco tiempo, entre 1-4 horas, y luego disminuye significativamente. Algunas mujeres pueden experimentar un segundo episodio de sangrado abundante un par de semanas despus de haber abortado (53); esto ocurre muy rara vez y no es predecible. El sangrado es excesivo si se empapan de sangre dos toallitas femeninas gruesas en una hora, y si esto ocurre dos horas seguidas. Cuando hay seales de hipovolemia como desorientacin, mareos, debilidad, fatiga o taquicardia, deberan suministrarse fluidos por vas intravenosas. (54) Si el sangrado abundante contina, la mujer puede llegar a necesitar una intervencin quirrgica. La transfusin sangunea no debera ser parte del procedimiento de rutina, sino que debera suministrarse solo en casos de necesidad mdica. Slo 1 de cada 1000 mujeres tiene un sangrado tan abundante que necesita una transfusin de sangre. (53) Algunas mujeres pueden tener sangrado luego de auto-suministrarse el misoprostol, en particular en situaciones donde el acceso al aborto est restringido por ley. El mdico debera evaluar si es que el aborto ya ocurri o si es que se necesita otra intervencin. En promedio, el sangrado vaginal disminuye gradualmente en alrededor de dos semanas despus del aborto con medicamentos, pero en casos individuales el spotting puede durar hasta 45 das. En general, el sangrado despus de un aborto con medicamentos dura ms que el sangrado despus de un aborto con aspiracin al vaco. Si la mujer est bien, ni el sangrado prolongado ni la presencia de tejido en el tero (lo cual se detecta por ultrasonido) son indicaciones para una intervencin quirrgica. Los productos restantes de la concepcin son expulsados en los sangrados menstruales que siguen. La evacuacin quirrgica del tero

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puede llevarse a cabo si as lo requiere la mujer o si el sangrado es abundante y prolongado, si causa anemia, o si hay evidencia de que haya una infeccin.

Infeccin La infeccin genital debera ser diagnosticada previo a proceder con el aborto. El tracto genital es ms susceptible a una infeccin cuando el cuello est dilatado luego del aborto o del parto. Hay poca informacin acerca de la incidencia de la infeccin plvica luego del aborto con medicamentos, pero parece ser muy poco frecuente y es mucho menos probable que si el procedimiento es una aspiracin al vaco. Mucho de los sntomas de la infeccin pelviana, como el dolor, no son especficos y por ende es difcil hacer un diagnstico preciso. Las mujeres con sntomas clnicos como el dolor plvico, abdominal o dolor a la descompresin anexial, flujo vaginal y fiebre deberan ser tratadas con antibiticos de alto espectro (32). Puede sospecharse que hay infeccin si la mujer: Tiene fiebre de 38C (100.4 F) o ms, que dura ms de 4 horas, o una fiebre que empieza 6-8 horas despus de haber tomado el misoprostol Tiene dolor abdominal severo Tiene dolor a la descompresin plvica Si la infeccin resulta de la retencin de los productos de la concepcin, deben administrarse antibiticos por va oral y se le puede hacer un aborto quirrgico. Si la infeccin es severa, la mujer puede necesitar hospitalizacin y antibiticos parenterales (53). Se han reportado algunas muertes recientes en Estados Unidos y una en Canad como resultado de un aborto con medicamentos relacionado con una infeccin de la bacteria anaerbica Clostridium sordellii. El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos organiz una serie de audiencias en mayo del 2006 pero no encontr evidencia que estas muertes estuvieran relacionadas al hecho que las mujeres hayan recibido mifepristona o misoprostol. Hasta ahora, no se hay reportado otros casos similares en otros pases (no hay informacin de China, donde ms de 22 millones de mujeres han usado el aborto con medicamentos). Se identificaron doce casos ms de Clostridium sordelli en casos obsttricos y ginecolgicos en Estados Unidos, incluyendo casos de infeccin post-parto, tres casos de aborto espontneo y un caso de endometritis. Todos menos una de estas infecciones resultaron fatales. La investigacin del aparente incremento de las infecciones Clostridium sordelli en Estados Unidos recin comienza (55-58). Continuacin del embarazo Si hay razones para sospechar que el embarazo contina cuando la mujer vuelve para su visita de seguimiento a los 14 das de haber tomado la mifepristona, hay que hacer un examen clnico, un dosaje de hCG en sangre o una ecografa. El proveedor debe tener siempre en cuenta la posibilidad de un embarazo ectpico. Si el embarazo contina, el proveedor puede darle a la mujer la opcin de llevar a cabo otro intento con medicamentos (de acuerdo con el tiempo de gestacin del embarazo), o un aborto quirrgico. Si la mujer decide continuar su embarazo luego de un aborto fallido, el mdico debe informarle que existen riesgo de defectos de nacimiento (59).

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Los proveedores que recin comienzan a proveer abortos con medicamentos tienden a intervenir con abortos quirrgicos mucho antes de lo necesario. Deben recordar que alrededor del 10% de las mujeres pueden empezar a sangrar recin 24 horas despus del misoprostol. En la mayora de los casos, puede ser ms adecuado esperar unos das y/o suministrar otra dosis de misoprostol. Slo si los estudios muestran que el embarazo contina cuando la mujer vuelve para su visita de seguimiento, es conveniente realizar una aspiracin. Slo debera hacerse la aspiracin si se identifica un saco gestacional persistente en los de estudios de ulstrasonido.

Riesgo de anomala fetal luego de un aborto frustrado con medicamentos Se ha reportado un solo caso de anomala luego del uso de mifepristona sola. Este caso se describe como siringomelia (60), y no se ha comprobado su conexin al uso del medicamento. Este tipo de anomala ocurre en una etapa anterior del embarazo que la etapa en la que se administra el medicamento. Se han reportado otros diecisis casos de malformaciones, todas ocurridas en embarazos en los que la mifepristona fue administrada en las 7-9 semanas de amenorrea, seguidas de ocho casos con gemeprost y cinco casos con misoprostol. Ninguno de estos eventos ha podido ser relacionado de manera conclusiva con el tratamiento (61). No se ha podido determinar si las anomalas reportadas fueron causadas por el tratamiento, dado que la incidencia de los defectos de nacimiento en una poblacin normal son de alrededor de 2 por cada 100 nacimientos (62). Algunas prostaglandinas fueron clasificadas como teratognicas, aunque el misoprostol no tuvo tales efectos en los estudios de toxicologa del embrin (63). La mifepristona no es teratognica, pero cuando se utiliza conjuntamente con la prostaglandina, puede inducir contracciones uterinas, que pueden ser la causa de algunos de los defectos observados (64). Dado que la informacin disponible es limitada e inconclusazo concluyente, no hay necesidad de insistir en la terminacin de un embarazo expuesto si la mujer deseara continuarlo. De todas maneras, hay que informar a la mujer que es muy importante hacer un seguimiento ya que no se conocen los riesgos de los medicamentos abortivos para el feto.

Ruptura uterina Hay que tener mucho cuidado si se usa el misoprostol solo en embarazos del segundo trimestre. Cuanto ms adelantado est el embarazo, las dosis de misoprostol deberan ser mucho menores, ya que despus de las 16 semanas el tero es muy sensible a las prostaglandinas. Despus de las 16 semanas de embarazo y en particular en mujeres que tienen una cicatriz de una cesrea previa, hay riesgo de perforacin del tero (65). II Requisitos bsicos de una institucin de salud para la provisin de servicios de aborto con medicamento Regulaciones sobre aborto Casi todos los pases cuentan con regulaciones para las instalaciones mdicas y el personal

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mdico que provee abortos quirrgicos. Estas regulaciones especifican cul es la infraestructura que se necesita y cul es el personal autorizado a proveer abortos. En aquellos pases donde el aborto es legal, estas regulaciones pueden pedir que las instalaciones mdicas realicen reportes sistemticos a las autoridades de salud estatales o nacionales. En muchas instancias, habr que reformular estas regulaciones para que incluyan requerimientos especficos al aborto con medicamentos. Esto incluye la calificacin profesional de los proveedores que pueden proveer abortos con medicamentos, requisitos de entrenamiento y de infraestructura, y recursos necesarios para la provisin de abortos con medicamentos. Aprobacin de la mifepristona y el misoprostol y el registro de estos medicamentos por las compaas farmacuticas Es necesario abogar para que las agencias reguladoras de medicamentos de los distintos pases aprueben la mifepristona y el misoprostol para el aborto con medicamentos y otras indicaciones ginecolgicas y obsttricas. Adems, hay que promover el registro y la distribucin de ambos productos por las compaas farmacuticas de cada pas. Ya que la legislacin de casi todos los pases permite el aborto en ciertas circunstancias, es muy importante garantizar el acceso y la licencia de la mifepristona y el misoprostol para que aquellas mujeres que se encuentren en estas circunstancias puedan acceder al aborto con medicamentos. Personal Histricamente, fueron siempre los mdicos quienes tuvieron autorizacin para practicar abortos. Sin embargo, ahora que la aspiracin y el aborto con medicamentos simplificaron los procedimientos, los proveedores intermedios que han sido entrenados pueden proveer tanto la aspiracin como el aborto con medicamentos bajo la supervisin de un mdico. En cualquier prctica mdica los profesionales de salud delegan la administracin de medicamentos a otros profesionales de la salud bajo su supervisin (66). El aborto con medicamentos es una prctica que tanto enfermeros como parteras pueden proveer sin problemas. En Francia, Gran Bretaa y Suecia, estos proveedores intermedios son responsables de muchos de los aspectos del proceso de aborto con medicamentos (67), incluso la provisin de informacin y el asesoramiento y provisin de anticonceptivos. En 15 de los estados de Estados Unidos, se enmendaron las regulaciones para permitir y entrenar a enfermeras-parteras, enfermeros y asistentes de los mdicos, para que provean los abortos con medicamentos en esos estados (68). En Suecia, las parteras proveen asesoramiento en mtodos de aborto y anticoncepcin, suministran la mifepristona, el misoprostol y el tratamiento del dolor y tambin se encargan del tratamiento de seguimiento (69). En Gran Bretaa, los enfermeros pueden administrar la mifepristona y el misoprostol siempre y cuando tengan la prescripcin de un mdico (7). Basada en esta experiencia, Sud frica reformul sus regulaciones sobre el aborto para permitir que los proveedores intermedios ya entrenados puedan manejar todo el procedimiento de aborto con medicamentos (70). Este cambio en poltica pblica aumentar el acceso de las mujeres al aborto temprano, en especial en lugares donde no hay muchos mdicos. Tambin ayudar a reducir en gran proporcin el costos de los servicios de salud. Al adaptar y desmedicalizar las tecnologas e intervenciones mdicas se abre camino para que los proveedores intermedios, no mdicos, jueguen un rol importante y expandan el acceso a estas tecnologas salvavidas an en lugares remotos de los pases en desarrollo.

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As fue el caso de los tratamientos para la malaria y tuberculosis, la provisin de servicios anticonceptivos y el tratamiento de las emergencias obsttricas. El aborto con medicamentos es un procedimiento de baja tecnologa que puede ser provisto de manera segura por proveedores intermedios que pueden o no tener el entrenamiento necesario para procedimientos de evacuacin quirrgica. An en pases en desarrollo, este procedimiento tiene pocas complicaciones y slo muy de vez en cuando se necesita un referente de emergencia o instalaciones de referencia apropiadas (71). En caso que el mtodo falle, alcanza con tener un contacto de referencia asegurado con un mdico o una institucin de referencia. Conocimiento y habilidades necesarias Todos los proveedores de salud que provean abortos con medicamentos deben estar entrenados, y deben contar con el conocimiento, las habilidades y los valores que siguen: (53) -conocimiento de las regulaciones mdicas y jurdicas respecto de la provisin del aborto con medicamentos, -conocimiento sobre los criterios de elegibilidad y las contraindicaciones mdicas, -la habilidad de determinar la duracin del embarazo de manera adecuada para poder determinar el rgimen adecuado, -habilidades para el manejo de los efectos secundarios y las complicaciones, como tambin conocimiento del proceso de referencia, de ser necesario, -habilidades para verificar si el embarazo fue interrumpido con xito, -habilidades para brindar asesoramiento y consejera, -conocimiento acerca de las normas ticas para la provisin de servicios de aborto (por ejemplo, consentimiento informado, privacidad y confidencialidad), -una actitud libre de prejuicios y la habilidad de sentir empata con las mujeres que solicitan un aborto y tratarlas con dignidad. No se debe exigir que el proveedor de aborto con medicamentos tenga el entrenamiento necesario para proveer el aborto por aspiracin. Sin embargo, un estudio en los EEUU demostr que los mdicos generales que refieren a las mujeres a especialistas para abortos por aspiracin tienden a hacer lo mismo si la mujer solicita un aborto con medicamentos. Muchos de ellos confesaron que nunca se les haba ocurrido que podan ser ellos quienes provean un aborto con medicamentos (8). Los proveedores de aborto quirrgico pueden no estar entrenados para dar informacin y asesorar a las mujeres cuando buscan abortos. Sin embargo, esto no debera disuadirlos de agregar el aborto con medicamentos a su espectro de servicios. Hay varias maneras de lidiar con este tema. El mdico podra entrenarse en consejera y tcnicas de comunicacin para que esto sea una parte integral de la interaccin entre la usuaria y el proveedor. Otra opcin es que algn otro miembro del servicios de salud, como los proveedores intermedios o los paramdicos, estn entrenados para proveer informacin y ofrecer asesoramiento a cualquier mujer que busque un aborto. Instalaciones e infraestructura del servicio de salud

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El aborto con medicamentos puede ser provisto en centros de atencin primaria y centros ambulatorios, incluso en consultorios privados, sobre todo cuando el protocolo incluye la posibilidad de que la mujer se auto-suministre el misoprostol en su hogar. En Francia, por ejemplo, se modificaron las regulaciones para permitir que los proveedores que trabajan en instalaciones registradas tambin puedan suministrar el misoprostol (<www.fiapac.org>). Este espacio debera estar preparado para asegurar la privacidad visual y auditiva para que la mujer pueda solicitar el aborto durante la consulta con el proveedor de salud y reciba el asesoramiento adecuado. Adems, los procedimientos deben asegurar que se proteja la confidencialidad de la usuaria. Hay que proteger la informacin al interior del servicio de salud y slo podr revelarse a otros miembros del equipo de salud siempre que estn involucrados en el cuidado de la paciente. La documentacin de la usuaria debe guardarse en lugares seguros que no sean accesibles a aquellas personas que no se encuentren directamente involucradas con su atencin. Es esencial contar con comodidades bsicas, como un inodoro en funcionamiento y una sala de espera con sillas. Si el misoprostol se suministra en la institucin, es de especial importancia contar con el nmero adecuado de inodoros y los arreglos para la provisin y desecho de las toallitas sanitarias y de los productos de la concepcin. Es importante tener las instalaciones para llevar a cabo las pruebas bsicas antes de suministrar el medicamento. Adems, hay que tener las condiciones para hacer los exmenes plvicos bimanuales, o sea: una camilla, instrumentos estriles, la privacidad adecuada y un proveedor de salud competente que pueda llevar a cabo los exmenes e interpretar los resultados. Una vez llevado a cabo el aborto con medicamentos en el primer trimestre del embarazo, es suficiente contar con un proveedor intermedio o un mdico para la consulta en persona o por telfono en caso de que la mujer tenga dudas. Si se trata de un aborto del segundo trimestre, un mdico debera estar disponible a travs del proceso de aborto. La provisin del aborto con medicamentos no requiere servicios de emergencia en la misma institucin de salud. Tanto para el aborto con medicamentos del primer trimestre como para abortos del segundo trimestre, alcanza con tener buenos contactos con instituciones de salud de referencia que puedan proveer internacin y/o atencin de emergencia para la pequea proporcin de mujeres que puedan necesitarla. De proveer abortos con medicamentos para el segundo trimestre, hay que tener una sala de internacin bsica, con algunas camas e instalaciones para que las pacientes puedan pasar la noche, de ser necesario.

Equipamiento e insumos

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Como mnimo, hay que tener acceso a: -insumos para realizar exmenes plvicos; -suministros adecuados de mifepristona y misoprostol, antibiticos profilcticos y medicamentos para tratar las infecciones del tracto genital bajo, solucin parenterales, analgsicos, oxitocina y otros medicamentos para tratar los efectos secundarios y las complicaciones potenciales; -insumos como pruebas de embarazo, guantes de ltex, toallitas femeninas/algodn, materiales grficos para las mujeres que no sepan leer y materiales escritos que describan el proceso del aborto con medicamentos y por aspiracin, mtodos anticonceptivos, e indicaciones sobre el seguimiento para llevar a casa. Las instituciones de salud no tienen que contar con ecgrafos ya que el ultrasonido no es un requisito de rutina para el aborto con medicamentos. Consideraciones acerca del tiempo Algunos proveedores de salud han expresado su preocupacin acerca de que el aborto con medicamentos sea un procedimiento que lleve mucho tiempo (8). Sin embargo, es importante tener en cuenta que no tiene que ser el proveedor quien atienda a la mujer, sino que puede ser el miembro auxiliar del equipo de salud quien est encargado de proveer informacin a la mujer, darle las pastillas y ayudar a la mujer mientras espera que el aborto se produzca. Servicios de referencia y atencin de la emergencia La institucin mdica que provee los servicios de aborto con medicamento debe proveerle informacin a la mujer sobre qu hacer en caso de una emergencia. Si hay una duda acerca de la duracin del embarazo o existen razones para sospechar que ha habido un aborto fallido, hay que referir a la mujer para que se le realice un ultrasonido . Adems, se debe hacer la referencia con instituciones apropiadas para que la mujer reciba una evacuacin quirrgica si falla el mtodo o si necesita atencin de emergencia. Las instalaciones obsttricas de emergencia ya existentes pueden cumplir este rol.

Quin es responsable de asegurar el acceso a los servicios de aborto? Dado el contexto jurdico en cada pas, el sistema de salud pblica es responsable de que todas las mujeres tengan acceso a los servicios de aborto y post-aborto, tanto en las instalaciones de salud pblica, incluyendo las del primer nivel de ser posible, como por clnicas sin fines de lucro o privadas. III

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Consejera 1. Principios Bsicos La consejera es un proceso de comunicacin entre una mujer y el proveedor de salud, que brinda apoyo a la mujer para llevar a cabo sus decisiones reproductivas. Cada mujer necesita recibir informacin acerca de los procesos de aborto con medicamentos y por aspiracin, y en lo posible, debe tener la opcin de elegir entre los mtodos y estar preparada para cualquiera sea el mtodo que elija. La mayora de las mujeres ya decidi que quiere hacerse un aborto, y no necesita explorar esta decisin con el proveedor. En general, est muy claro cuando una mujer no est segura, por ejemplo, de si que quiere o no un aborto o qu mtodo de aborto elegir, y en casos como este la consejera puede ayudarla a decidir. A veces los padres de una mujer joven, los padres polticos de una mujer casada o los propios compaeros precipitan la decisin e intentan influenciar a la mujer para que decida una u otra cosa. Para realmente apoyar a la mujer, la consejera debe llevarse a cabo de tal manera de no dirigir su decisin (72). La consejera tambin puede incluir cualquier tema relacionado con las experiencias o preocupaciones de la mujer (o la pareja) en relacin a la salud, los planes futuros, los valores religiosos o espirituales, y cualquier informacin errnea que pueda tener acerca del aborto o la anticoncepcin. Para lograr un buen servicio de consejera, el prestador debe ser sensible y receptivo con la situacin y los sentimientos de cada mujer. Para esto se requieren flexibilidad, empata y habilidades que el proveedor debe trabajar y reforzar constantemente.

Los principios de la consejera centrada en la mujer (52,73) Escucha activa Provisin de la informacin en un lenguaje simple y fcil de entender Utilizacin de materiales grficos y escritos que sean apropiados para las mujeres que van a la clnica Animar a las mujeres para que hagan preguntas Apoyar las elecciones y decisiones de las mujeres

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Los derechos de las mujeres que solicitan un aborto Informacin: Aprender sobre su salud reproductiva y las opciones de anticoncepcin y de aborto Acceso: Obtener los servicios, cualquiera sea su religin, etnia, edad, estado civil o situacin econmica. Decisin: Decidir libremente el mtodo de aborto, y de querer un mtodo anticonceptivo, decidir qu mtodo utilizar despus del aborto Seguridad: Tener acceso a un aborto seguro y tener la posibilidad de acceder a un mtodo de anticoncepcin seguro y efectivo Privacidad: Tener un ambiente privado durante el asesoramiento Confidencialidad: Estar segura que cualquier informacin personal ser confidencial

El asesoramiento y la provisin de informacin no siempre son la prioridad de los servicios de aborto. Estas son algunas de las barreras que deben enfrentar: Falta de entrenamiento en comunicacin Miedo a la hora de tratar con los sentimientos de las mujeres Falta de tiempo Limitaciones de espacio que no permiten asegurar la privacidad de las mujeres Falta de integracin con servicios de rutina (74).

Todas estas barreras pueden prevenirse si, por ejemplo, se invierte en entrenamiento y en recursos humanos, y si se incluye la consejera en el protocolo estndar para la provisin de los servicios de aborto con medicamentos. 2. Contenido de la informacin para proveer sobre aborto con medicamentos Es esencial proveer y discutir la siguiente informacin con la mujer durante el asesoramiento pre-aborto: Caractersticas del aborto con medicamentos y del aborto quirrgico Costo del aborto con medicamentos versus costo del aborto quirrgico Pasos que se requieren en el proceso de aborto con medicamentos, incluyendo los exmenes y las pruebas que hay que llevar a cabo Duracin del proceso desde el momento en que se recibe la mifepristona hasta la expulsin de los productos de la concepcin y el sangrado post aborto Sntomas fsicos que son parte del proceso de aborto: sangrado, dolor, nuseas y vmitos, y cmo manejarlos Visita de seguimiento para confirmar que el embarazo haya terminado de manera exitosa

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Cmo reconocer las complicaciones, tales como hemorragia, infeccin, aborto incompleto o continuacin del embarazo Cundo comenzar con la anticoncepcin. Algunos puntos para enfatizar pueden ser: Una vez que se toma la mifepristona, se termina el embarazo y el proceso no es reversible. El misoprostol que se toma luego slo ayuda a expulsar los productos de la concepcin. El proceso de aborto no se puede predecir de manera exacta y el tiempo que se necesita despus de la toma del misoprostol vara ampliamente de mujer a mujer. Es muy probable que la mujer vea los productos de la concepcin (75). La mujer luego debe decidir qu mtodo de aborto es mejor para ella. 3. Consentimiento informado La provisin tica de los servicios de aborto, como con cualquier servicio mdico, requiere la firma de un consentimiento informado formal por parte de la mujer que solicita un aborto. La mayora de las planillas de consentimiento informado requieren que la paciente afirme que consiente de manera voluntaria a la interrupcin de su embarazo luego de recibir informacin completa sobre el procedimiento, los criterios de elegibilidad y los efectos secundarios y complicaciones. El consentimiento informado debe incluir los siguientes detalles: Informacin bsica sobre la dosis, el proceso de aborto con medicamentos, los efectos secundarios y las complicaciones posibles. Acuerdo para autoadministrarse el misoprostol en su hogar, si es que eso fue lo que la mujer arregl con el proveedor. Acuerdo para volver para las visitas de seguimiento que sean necesarias. Indicacin de que en caso de un aborto fallido, la mujer puede necesitar un aborto por aspiracin (76) y que, de no llevarlo a cabo, el embarazo puede llegar a trmino. Indicacin sobre los riesgos de defectos de nacimiento en el caso que la mujer contine con el embarazo luego de utilizar el aborto con medicamentos.

En muchos pases, la informacin del prospecto de la mifepristona requiere que cada paciente reciba la informacin sobre el producto y que firme un Acuerdo de la Paciente muy similar a la planilla de consentimiento informado. En aquellos ambientes que son hostiles a la provisin de servicios de aborto, es posible que se use el consentimiento informado para tratar de convencer a la mujer de no tener un aborto. En algunos estados de Estados Unidos, por ejemplo, las leyes de consentimiento de aborto incluan lenguaje sesgado, con declaraciones exageradas o imprecisas sobre los riesgos de salud e imponan procedimientos engorrosos. (77)

4. Informacin luego del suministro de la mifepristona

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Una vez que la mujer decida tomar la mifepristona, debe recibir la siguiente informacin antes de retirarse de la clnica: Sntomas fsicos que pueda sentir Manejo del dolor y qu medicamentos puede tomar Informacin sobre los perodos de espera entre el suministro de la mifepristona y el misoprostol. No debe consumirse alcohol ni drogas narcticas luego del suministro de mifepristona y misoprostol, por lo menos hasta que el aborto se haya completado. Cundo volver a la clnica o cundo autoadministrarse el misoprostol, dependiendo del protocolo de la clnica, el tiempo gestacional del embarazo y/o la decisin de la mujer. 5. Anticoncepcin Durante la primera o segunda visita, la mujer debe recibir asesoramiento sobre anticoncepcin (y suministro del mtodo de anticoncepcin que elija), incluyendo los siguientes detalles (78,79): De no utilizar un mtodo anticonceptivo efectivo, la concepcin puede ocurrir dentro de los 10-14 das despus de haber tenido el aborto con medicamentos, dependiendo de la duracin de su ciclo menstrual. (80) La mujer puede empezar la pldora, la inyeccin o solicitar la colocacin de los implantes el mismo da que tom el misoprostol. Una vez que la mujer vuelve a tener relaciones sexuales, puede utilizar mtodos de barrera, tales como preservativos, gel y espumas anticonceptivas, el capuchn cervical o el diafragma. Si la mujer elije el DIU, hay que esperar a que el aborto se complete y que todos los productos de la concepcin hayan sido expulsado antes de insertarlo. La esterilizacin femenina puede llevarse a cabo en cualquier momento luego de la expulsin de los productos de la concepcin. 6. Visita de seguimiento Para muchas mujeres, el perodo entre el suministro de los medicamentos y la visita de seguimiento es muy estresante. Una vez que se confirma la terminacin del embarazo, la mujer siente un sentimiento de alivio muy fuerte. Sin embargo, pueden haber surgido algunas preguntas que requieren respuestas, como por ejemplo los sentimientos relacionados con los productos de la concepcin que la mujer pueda haber visto. Durante esta visita, el proveedor puede preguntarle a la mujer si comenz a utilizar un mtodo anticonceptivo, y animarla a que lo use si es que no lo hizo. Adems, durante la visita, hay que suministrar el mtodo hormonal o de barrera que la mujer elija o insertar el DIU. De requerir una esterilizacin (o vasectoma para la pareja de la mujer), hay que coordinar un turno. Es necesario contar con servicios de asesoramiento para preparar a las mujeres que tengan un aborto incompleto o un embarazo que contina. Las mujeres que hayan optado por el aborto con medicamentos porque queran evitar la anestesia o un procedimiento invasivo probablemente necesiten ms apoyo si es que su nica opcin es una intervencin quirrgica.

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Cuando el aborto con medicamentos falla, algunas mujeres deciden continuar su embarazo. En este caso, hay que prevenir a la mujer que existe un riesgo de defectos de nacimiento y la posibilidad de un aborto espontneo. Adems, es recomendable que la mujer vuelva para una segunda visita de seguimiento donde se le hace un ultrasonido para ver si hay malformaciones fetales. La decisin de tener un aborto puede ser muy difcil de tomar. Si la mujer se siente estigmatizada o con vergenza, es probable que no le haga preguntas al proveedor, como tambin es probable que no vuelva para la visita de seguimiento. Por eso, es muy importante ayudar a las mujeres a sentirse empoderadas por su decisin y sobre la importancia del la maternidad voluntaria. 7. Autoadministracin del misoprostol en casa Hay que proveer la siguiente informacin y asesoramiento para aquellas mujeres que se autoadministren el misoprostol en sus hogares: Informacin sobre cundo y cmo insertar las tabletas por la vagina. Las tabletas deben insertarse en la vagina lo ms profundamente posible, y algunos proveedores recomiendan que la mujer se acueste por al menos 30 minutos luego de la insercin. Informacin sobre cunto, cmo y con qu frecuencia debe insertar las tabletas por va vaginal, como tambin el riesgo de continuar un embarazo y qu hacer con un aborto incompleto. Cmo manejar el dolor y otros efectos secundarios Cundo y cunto tiempo es de esperar que contine el sangrado. La mujer debera saber que el sangrado va a ser ms largo que el sangrado de un aborto quirrgico, pero que la cantidad total de sangre perdida es la misma en los dos procedimientos. Cmo utilizar las toallas sanitarias para manejar el sangrado. La mujer debe entender que puede ver los productos de la concepcin que, dependiendo de la duracin del embarazo. Estos pueden ser cogulos y restos de tejidos, y que puede reconocer un feto a las 8 semanas de embarazo (76). Informacin escrita y oral sobre los efectos secundarios posibles y los sntomas de las complicaciones que requieran atencin mdica inmediata, como tambin, a quin contactar en caso de tener preguntas o dudas (Anexo 1). Instrucciones de no utilizar tampones o duchas vaginales ya que existe un mayor riesgo de una infeccin del tracto reproductivo (76). No tener sexo vaginal por un mnimo de una semana luego del suministro de los medicamentos. (80) Informacin y asesoramiento sobre anticoncepcin.

Durante esta etapa la mujer puede preocuparse por el sangrado o los clicos. Para aquellas mujeres que decidan autoadministrarse el misoprostol en sus hogares, es muy importante que cuenten con el apoyo que necesitan.

IV

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Entrenamiento para la provisin de aborto con medicamentos


Una de las limitaciones ms importantes a la disponibilidad del aborto con medicamentos es que el nmero de proveedores de la salud entrenados en la provisin de dicho procedimiento es muy limitado. Con el fin de entrenar a ms proveedores en aborto con medicamentos, las organizaciones de profesionales de la salud que tengan autoridad reconocida pueden organizar visitas de observacin y capacitacin para los proveedores que deseen ofrecer este servicio. Adems, estas organizaciones podran ofrecer un programa de entrenamiento en aborto con medicamentos en sus propias instalaciones. Es muy importante abogar para que los proveedores intermedios puedan proveer el aborto con medicamentos tanto en el sector privado como en el sector pblico. Estos son algunas de las cuestiones a tener en cuenta en la organizacin de un entrenamiento en una institucin de salud sobre aborto con medicamentos (81) Casos de aborto en la institucin: deben contar con un nmero suficiente de casos durante el perodo de entrenamiento (en general de 4 a 8 semanas) para as alcanzar el mnimo requerido que garantice el desarrollo de las habilidades. Un equipo bien entrenado que se encuentre en el lugar y que tenga tiempo para ofrecer el entrenamiento. Espacio fsico y equipamiento para el entrenamiento. Durante el entrenamiento el ritmo de la clnica ser ms lento, esto quiere decir que habr menos procedimientos o que debern tener otros proveedores para llevar a cabo el mismo nmero de procedimientos. Si se llevan a cabo menos procedimientos durante el entrenamiento, la clnica tendr que referir a las mujeres a otras clnicas, lo cual tiene implicaciones para las usuarias y para el sistema de salud . Las perspectivas de los pacientes: las mujeres que buscan un aborto con medicamentos deben ser informadas e invitadas a participar en el programa de entrenamiento y tambin deben conocer a los profesionales entrenados (73). Los proveedores deben asegurarse de mantener la dignidad y la privacidad de la mujer.

Los talleres de entrenamiento para el aborto con medicamentos tambin pueden incluirse como parte de los programas de Educacin Mdica Continua (EMC). Los profesores de las escuelas de medicina, las parteras y las enfermeras pueden incorporar informacin bsica sobre el aborto con medicamentos en sus programas. Tambin pueden usar foros extra curriculares para exponer a los estudiantes a informacin acerca del aborto en general, y el aborto con medicamentos en particular. Es muy importante que los talleres de entrenamiento para estudiantes de medicina vayan ms all del conocimiento tcnico y busquen trabajar sobre las actitudes de los estudiantes, tratar temas sociales y ticos relacionados al aborto y mejorar la comunicacin y las herramientas de consejera. La National Abortion Federation (EEUU) ha producido materiales para el entrenamiento del aborto con medicamento que estn accesibles por Internet, en: www.prochoice.org/education/resources/med_educational_resources.html

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Un currculum de entrenamiento excelente tambin se puede acceder en: http://www.ansirh.org/docs/EarlyAbortionTrainingWorkbook.pdf The Clinician Training Initiative lanzada en 1993 por la Asociacin de Planificacin Familiar de Nueva York (PPNYC) ofrece entrenamiento sobre aborto, incluyendo el aborto con medicamentos. La gua de asesoramiento para clnicos que ofrecen el aborto con medicamentos se ha convertido en una referencia estndar y puede encontrarse en: http://www.ppnyc.org/services/training.html

Promoviendo el acceso al aborto con medicamentos en los servicios de salud


1. Promoviendo el acceso al aborto seguro: el rol de los proveedores de servicios La palabra advocacy se puede definir como el acto o proceso de apoyar una causa o un tema (82). Los profesionales de la salud han jugando un rol crucial en muchos pases del mundo a la hora de hacer advocacy para que los servicios de aborto sean seguros y legales, como tambin para expandir el acceso a los servicios de aborto seguro. Tambin han encabezado la promocin del acceso al aborto con medicamentos en muchos pases, incluyendo los pases en desarrollo como China, India, Kenia, Nigeria, Sudfrica, Tnez, Turqua y Vietnam. En Kenia, por ejemplo, la Red de Proveedores Privados de Kenia del Este (PPNWK por sus siglas en ingls) recluta y entrena a mdicos privados, proveedores intermedios y trabajadores de salud de la comunidad para que sean capaces de proveer un tratamiento exhaustivo postaborto. Esto ejemplifica la manera en la cual las redes y el advocacy de la comunidad mdica puede mejorar los servicios de cuidado post-aborto en un contexto donde las restricciones legales permiten el aborto slo para salvar la vida de la mujer (83). En Nigeria, la Campaa contra el Embarazo no Deseado (CAUP por sus siglas en ingls) comenz a raz de la experiencia de tres mdicos que vean a las mujeres morir o sufrir consecuencias de salud muy graves por las complicaciones de los abortos inseguros. sta campaa se lanz en 1991, y en 14 aos la CAUP ha logrado introducir el tema del aborto inseguro en la agenda poltica, sus miembros han llevado a cabo una investigacin en terreno sobre el aborto en Nigeria y han entrenado a proveedores de salud en cmo tratar las complicaciones del aborto. Adems, la Campaa sigue abogando para cambiar liberalizar las leyes de aborto en Nigeria (84) Otros ejemplos de iniciativas de los proveedores de salud para expandir el acceso al aborto a travs de los cambios legales y el advocacy dentro de la profesin son los casos de organizaciones como los Clinicians for Choice y los Medical Students for Choice en los Estados Unidos, como tambin Womens Choice on Abortion en Gran Bretaa. Esta seccin extrae conclusiones de todas estas experiencias para presentar algunos ejemplos de las maneras en las cuales los proveedores de salud y directores de salud pueden abogar por

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el aborto con medicamentos, y/o contribuir al proceso de advocacy a travs de la investigacin y el entrenamiento.

2. Una agenda de advocacy sobre el aborto con medicamentos para proveedores de salud Reformar las leyes, polticas y regulaciones restrictivas. Remover las barreras para acceder a los servicios Promover servicios de aborto accesibles y asequibles Mejorar la calidad de los servicios de aborto Desarrollar un programa de entrenamiento sobre mtodos de aborto recomendables para que sea incorporado en los programas de medicina, obstetricia y enfermera. Buscar que se aprueben los medicamentos para el aborto, y trabajar para que las compaas farmacuticas los registren y distribuyan a precios razonables y, de ser posible, a precios convenientes para el sector pblico. Asegurar la disponibilidad de equipos para aborto por aspiracin en el sistema de salud. Desarrollar un protocolo nacional para la provisin de aborto con medicamentos que no requiera visitas reiteradas a la clnica ni el uso de altas tecnologas, como ultrasonido u otros procedimientos que no sean de estricta necesidad, y que incluyan la opcin del uso de misoprostol en casa. Incluir la mifepristona y el misoprostol en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de cada pas. Incluir los servicios de aborto con medicamento en todas las instituciones certificadas para la provisin del aborto quirrgico. Proteger la disponibilidad de los medicamentos necesarios para el aborto con medicamentos cuando corran peligro. Organizar las visitas de observacin y capacitacin para as aumentar el nmero de proveedores entrenados en aborto con medicamentos, y desarrollar programas de entrenamiento efectivos en aborto con medicamentos. Advocacy para que los proveedores intermedios puedan proveer el aborto con medicamentos. Diseminacin de la informacin sobre el aborto con medicamentos para los proveedores de salud, incluyendo los directores de servicios de salud, los proveedores de aspiracin y otros mtodos de aborto, aquellos que provean el cuidado de salud primario a las mujeres y los estudiantes de medicina, enfermera y partera. Asegurar que los esquemas de seguros mdicos para poblaciones de bajos recursos provean la cobertura para el aborto con medicamentos; y que la tasa de reintegro por el aborto con medicamentos no sea menor que la tasa de reintegro para el aborto quirrgico, ya que esto disuade a los proveedores de ofrecer el aborto con medicamentos. Diseminar informacin al pblico en general y a las mujeres en particular sobre la importancia del aborto seguro y cmo hacer para acceder los servicios de aborto. Desarrollar estudios de caso sobre cmo se ven afectadas las vidas de las mujeres por embarazos no deseados y la falta de acceso al aborto seguro para inspirar a los proveedores a que se involucren en la atencin del aborto.

Adems, en pases como Estados Unidos donde el seguro de mala praxis es un tema importante para los mdicos, stos deberan abogar para que el aborto con medicamentos se incluya en su seguro general, en vez de estar incluido solamente como parte del paquete

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gineco-obsttrico (que es muy caro), ya que esto hace que el aborto con medicamentos sea demasiado caro para los prestadores del primer nivel de atencin que no proveen otros servicios obsttricos. 3. Acercarse a los tomadores de decisiones que apoyan la causa Conozca a los hacedores de polticas y provale un dossier con evidencia sobre polticas progresistas, las regulaciones de otros pases y la aprobacin de los medicamentos para el aborto por la OMS y FIGO y regulaciones de otros pases. Invite a los hacedores de polticas a reuniones con organizaciones de profesionales de la salud donde se est discutiendo la introduccin del aborto con medicamentos. Peticione y junte firmas de un nmero importante de profesionales de la salud de nivel local y nacional, como tambin asociaciones mdicas, para as presionar y demandar cambios legislativos u otras demandas especficas. Documente historias de mujeres que se hayan visto perjudicadas por el aborto inseguro e ilegal. Esto sigue siendo una herramienta poderosa para obtener el apoyo para la despenalizacin del aborto. Publique los objetivos de la campaa en medios de comunicacin grficos y audiovisuales. 4. Diseminacin de la Informacin Prepare cartillas que contengan resmenes con evidencia exhaustiva y una lista de recursos informativos. Escriba artculos en boletines profesionales y en diarios. Tenga un puesto o una mesa en conferencias profesionales, y otros eventos que involucren a los proveedores de salud. Organice talleres y foros sobre aborto con medicamentos. Enve cartas a todos los miembros de una organizacin profesional para diseminar informacin precisa sobre el aborto con medicamentos y para crear una mayor base de apoyo (81).

5. Estudios clnicos y pruebas introductorias Las investigaciones y la evidencia ayudan a la hora influenciar los hacedores de polticas y los proveedores de salud. Algunos proveedores de salud han logrado impulsar la aprobacin, registro e introduccin del aborto con medicamentos a travs de estudios clnicos introductorios locales o nacionales. Los estudios introductorios se realizan una vez que se haya comprobado la seguridad y la efectividad de un nuevo mtodo a travs de ensayos clnicos iniciales. En India, China, Suecia, el Reino Unido y Vietnam, por ejemplo, los estudios clnicos y las pruebas introductorias ayudaron a lograr mayor apoyo para la introduccin del aborto con medicamentos. Los estudios introductorios examinan la seguridad y la efectividad en el escenario nacional o local, pero en general se enfocan en la aceptabilidad del aborto con medicamentos y en los requisitos de los servicios que lo proveen. Por ejemplo, los resultados de una prueba introductoria reciente en Turqua demostraron que el 75% de las mujeres que

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opt por un aborto con medicamentos decidi usar el misoprostol en su hogar, y el 90% de las mujeres que tuvieron un aborto con medicamentos dijo que lo elegira nuevamente si necesitaran otro aborto. Estos resultados respaldaron la introduccin del aborto temprano con medicamentos en Turqua (85). Los proveedores de salud tambin pueden aportar al cuerpo de conocimiento sobre los servicios de aborto con medicamentos. Para lograrlo, pueden llevar a cabo investigaciones en servicios basadas en los datos de los registros de las clnicas, la observacin se sesiones de consejera, entrevistas con mujeres y proveedores, discusiones del equipo y encuestas post procedimiento. VI El aborto con medicamentos en contextos con leyes restrictivas Las mujeres que necesitan un aborto en lugares donde el acceso est restringido por la ley pueden encontrarse muy solas a travs del proceso de aborto, ms all del mtodo de aborto que elijan y del proveedor que consulten (si es que consultan a algn proveedor). Es muy probable que la mifepristona no sea accesible en dichos lugares, y por ende, a no ser que el proveedor prescriba el metotrexate, las mujeres van a utilizar el misoprostol solo. Es muy importante que los farmaceutas, las parteras, las enfermeras y los mdicos sepan cmo usar el misoprostol de la manera ms segura y efectiva posible. Puede ser que a los mdicos les preocupe que las mujeres tomen el control del cuidado de su propia salud cuando las mujeres se autoadministran el aborto con medicamentos. Por esta razn, algunos mdicos deciden no compartir la informacin sobre las dosis adecuadas de los medicamentos. Sin embargo, esto es un error. Siguiendo el modelo de reduccin del dao, los mdicos deberan asesorar y ayudar a la mujer para prevenir resultados inseguros. Por ejemplo: en un hospital en Montevideo, donde el aborto inseguro causaba el 48% de todas las muertes maternas, un grupo de obstetras-gineclogos desarrollaron un programa llamado la Iniciativa de Salud Pblica contra el Aborto Inseguro. El programa incluye dos intervenciones para reducir los riesgos asociados al aborto inseguro. En primer lugar, se ofrece una consulta a cualquier mujer que se presente con un embarazo no deseado o que se auto-identifique como alguien en riesgo de tener un aborto inseguro. En esta visita previa, se determina la edad gestacional a travs de una ecografa y se evala la situacin legal para la terminacin del embarazo. En el caso de un embarazo normal en mujeres que no cumplen los requisitos para un aborto legal, se les ofrece informacin veraz acerca de los riesgos relativos de los diferentes mtodos de aborto. La informacin incluye la dosis correcta de misoprostol, que se encuentra disponible en Uruguay. No se ofrece informacin alguna sobre cmo conseguir el medicamento. Se recomienda que todas las mujeres vuelvan para una visita posterior, tanto despus de obtener un aborto como para cuidado prenatal. En el caso de un aborto incompleto (en un principio, esto ocurra en un 30% de los casos en los que se utilizaba el misoprostol, pero baj al 18% mientras segua el programa), las mujeres pueden obtener una aspiracin uterina como tambin un mtodo anticonceptivo efectivo en la visita de seguimiento. Mientras que se iban enterando de la existencia del programa, las mujeres comenzaron a autoreferirse; otras mujeres fueron referidas por trabajadores de salud de clnicas de atencin primaria u hospitales de otras ciudades. El programa comenz en marzo del 2004. Luego de seis meses, el Ministro de Salud aprob el Programa oficialmente. De 675 mujeres atendidas mensualmente por visitas previas, 73% de ellas volvi para la visita posterior. 88.9% de las 439 mujeres para las cuales se pudo obtener informacin haban abortado fuera del

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hospital, 3.5% volvieron para el cuidado prenatal y las otras 7.5% perdieron el embarazo o cumplieron los requisitos para un aborto legal en el hospital. Todas las mujeres que tuvieron un aborto y fueron a la visita posterior dijeron haber usado el misoprostol. No se registraron muertes maternas ni complicaciones severas en el hospital durante el perodo en que se llev a cabo el programa. Los proveedores de salud de los pases donde el aborto es ilegal o se encuentra severamente restringido probablemente no logren cambiar las leyes. Sin embargo, si implementan estrategias de reduccin de riesgos como sta (que ayudan a que las mujeres confen en sus proveedores de salud), se puede prevenir las complicaciones y el sufrimiento, como tambin reducir el costo del tratamiento para los servicios de salud pblica (86). En la mayora de los casos, los mdicos clnicos y otros proveedores que hacen abortos de manera no oficial son proveedores privados o proveedores pblicos que trabajan en clnicas privadas. Como tienen que proteger sus profesiones, estos proveedores pueden no estar en la posicin de ayudar a la mujer a travs de todo el proceso de aborto. Adems, los recursos para el cuidado de seguimiento pueden verse limitados por causa de las restricciones legales. El aborto inseguro es un problema de salud pblica que puede resolverse nicamente si se logra que el aborto sea legal y seguro.

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Anexo 1. Ejemplo de folleto informativo para las pacientes Hoy, ______________________ usted ha tomado una pastilla llamada mifepristona para interrumpir su embarazo. Esa pastilla tiene 200 miligramos de mifepristona. La tom a las _______ am/pm. Probablemente no se sienta diferente luego de tomar la pastilla. Quizs puede tener un poco de sangrado vaginal. a) PARA QUIENES SE AUTOADMINISTREN EL MISOPROSTOL EN SU CASA Entre 26 y 48 horas a partir de ahora, entre las ______ am/pm del ____(da) y las _____ am/pm del da ______(da), va a insertar 4 pastillas de otro medicamento, el misoprostol, en su vagina. Puede insertar el misoprostol an si ya ha comenzado a sangrar. Cada pastilla de misoprostol es de 200 microgramos. Elija colocrselo en algn momento del da cuando haya comido bien y est bien descansada. Luego de insertar estas pastillas en su vagina, es conveniente acostarse por al menos 30 minutos mientras el medicamento se absorbe en su cuerpo. No se preocupe si las pastillas se le caen luego de haber pasado los 30 minutos. b) PARA AQUELLAS QUE VUELVEN A LA CLNICA PARA EL MISOPROSTOL Usted debe volver a la clnica entre 26 y 48 a partir de este momento, entre las ____am/pm del ______(da) y las ______am/pm del _____ (da). En ese momento el mdico le va a insertar el misoprostol en la vagina. Tambin va a coordinar un turno para que usted concurra a la visita de seguimiento final. Qu esperar Tendr calambres y sangrado que pueden ser ms fuertes que los que tiene durante su menstruacin. Para la mayora de las mujeres, el sangrado comienza entre una y siete horas luego de haber tomado el misoprostol. El sangrado abundante dura poco tiempo, entre 1 y 4 horas, y luego disminuye. Es conveniente que beba abundantes lquidos, (evite el alcohol) y coma liviano. Monitoree su sangrado. Las pastillas no disueltas pueden salirse una vez que haya comenzado a sangrar; sin embargo, en la mayora de los casos, lo que se absorbi de las pastillas alcanza para que stas sean efectivas.

Emergencia Las emergencias son poco comunes, pero es importante estar preparada. Debera tener un plan de emergencia, incluyendo cmo llamarnos, quin podr traerla a la clnica y la direccin de nuestra clnica. CONTCTENOS al nmero de emergencia de la clnica que le dimos. Cundo llamar para pedir ayuda Llame si cree que necesita atencin de emergencia por: Sangrado excesivo (4 toallitas gruesas empapadas en 2 horas) Calambres o dolores excesivos (que no se alivian con los medicamentos para el dolor que le prescribimos) Fiebre de 100.4F (38C) o ms Vmitos y diarrea severos Llame al nmero de emergencia antes de ir a la oficina de otro mdico o a otro servicio de emergencia. Cuando llame, est preparada para dar la siguiente informacin: - Nmero de telfono de una farmacia conveniente, que est abierta. - Su temperatura en la ltima hora. - El nmero de toallitas que ha usado en la ltima hora.

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Cuidados posteriores Cualquier dolor de las mamas relacionado con el embarazo debera desaparecer en un par de das despus del aborto. Si observa que sale lquido lechoso de sus senos, use un material absorbente dentro de un corpio ajustado. La prdida debera detenerse en uno o dos das.

Nuseas Las nuseas deberan parar entre las 24 y 48 horas.

Fatiga Puede sentir fatiga y/o depresin leve en los prximos das, dado el cambio hormonal sbito que ocurre luego del aborto.

Actividad Puede volver a su actividad normal de estudio, trabajo y manejo de acuerdo a las indicaciones. Evite hacer una actividad intensa, como ejercicio fuertes, nadar, levantar pesas, andar a caballo, etc. por al menos dos semanas.

Relaciones sexuales No debera tener relaciones sexuales hasta despus de su visita de seguimiento post-aborto, ya que hay riesgo de infeccin post-aborto como tambin de embarazo en los prximos das al aborto.

Anticoncepcin Puede quedar embarazada poco tiempo despus de haber tenido el aborto. Recomendamos que no tenga relaciones hasta despus de la visita de seguimiento post-aborto. Dieta Puede comer lo que desee. Sin embargo, si tiene nuseas, probablemente se sienta mejor si come comidas livianas. Tampones o toallitas? Debera utilizar toallitas sanitarias en vez de tampones porque hay riesgo de infeccin. Las duchas vaginales no estn permitidas hasta despus de la visita de seguimiento 14 das despus del aborto. Su visita de seguimiento Debe volver para su visita de seguimiento 14 das despus de su visita inicial. Se le van a realizar un examen y/o una prueba de embarazo para determinar si el aborto est completo. No dude en contactarnos y volver a la clnica en cualquier momento durante este perodo. La mayora de las mujeres (el 90%) tienen un aborto completo el da de su visita de seguimiento. Si su embarazo ha continuado (el 1%), hay que programar un aborto por aspiracin tan pronto como sea posible. Si su embarazo no ha continuado, pero el aborto no se ha completado totalmente (alrededor del 5%), puede: a. Utilizar una segunda dosis de misoprostol y volver para una visita de seguimiento en una semana, o b. Optar por un aborto quirrgico.

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Debe programarse un aborto por aspiracin no se interrumpi el embarazo en las 5 semanas despus de su visita inicial, o si el mdico recomienda que este procedimiento se lleve a cabo. La posibilidad de un aborto por aspiracin La efectividad del aborto con medicamentos es de ms del 95%. Algunos casos requieren de un aborto por aspiracin para completar el proceso si los medicamentos no fueron completamente efectivos o en el caso de que haya sangrado excesivo. Tanto la mifepristona como el misoprostol aumentan la posibilidad de defectos de nacimiento. NO se recomienda continuar con el embarazo una vez que haya tomado uno o los dos medicamentos. Llmenos inmediatamente a la clnica si tiene algn problema o cualquier pregunta. ****** Adaptado del National Womens Health Organisations website at: http://www.nwho.com/ru.html accedido el 14 November, 2005; y Paul M, Stewart FH, Witz TA et al. Early abortion training workbook. UCSF Center for Reproductive Health Research and Policy: San Fransisco, CA 2003.

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