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Paquete informativo de ICMA.

Parte 4: Informacin para responsables de la formulacin de polticas

TK Sundari Ravindran

International Consortium for Medical Abortion

www.medicalabortionconsortium.org

Paquete informativo de ICMA sobre el aborto con medicamentos


El Consorcio Internacional para el Aborto con medicamentos (International Consortium for Medical Abortion, ICMA) promueve el aborto con medicamentos dentro de la expansin del acceso al aborto sin riesgos en el mundo. Particularmente, busca satisfacer las necesidades de las mujeres de los pases en desarrollo, incluyendo los pases donde el aborto es inseguro o inaccesible. Este captulo es parte de un paquete informativo general preparado por el Consorcio. El paquete informativo se compone de cinco captulos, cada uno de los cuales est dirigido a un pblico especfico: mujeres y grupos de mujeres, activistas por los derechos y la salud de las mujeres, gerentes y prestadores de servicios de salud sexual y reproductiva, y responsables de la formulacin de polticas. Tambin hay un captulo con recursos informativos sobre el aborto con medicamentos.

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Introduccin
Mejorar la salud materna y reducir en tres cuartos la tasa de mortalidad materna para el ao 2015 es uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio, ODM (MDGs, Millennium Development Goals) respaldados por 189 pases en setiembre de 2000. Actualmente se realizan unos 19 millones de abortos en condiciones no seguras por ao. Las muertes por complicaciones resultantes del aborto no seguro 1 son una de las cinco principales causas de mortalidad materna y constituyen el 13% de las muertes maternas en todo el mundo, representando una cifra anual de 68.000 mujeres fallecidas. Sin embargo, el aborto no seguro y la morbilidad y mortalidad asociadas son totalmente evitables (1). Una de las formas ms eficaces de prevenir estas muertes y alcanzar el ODM sobre salud materna es ampliar el acceso a la contracepcin, la contracepcin de emergencia y a los servicios de aborto seguro (2). Las experiencias de un nmero de pases cada vez mayor demuestran que la legalizacin del aborto y el acceso a servicios de aborto seguro han contribuido a reducir la mortalidad por aborto (3). Adems, gracias a los avances en la tecnologa mdica de los ltimos 30 a 40 aos, el aborto es un procedimiento muy seguro. En la mayora de los pases, las polticas y las leyes que regulan los servicios de aborto se establecieron cuando los mtodos quirrgicos eran el nico mtodo seguro para interrumpir un embarazo. Con la aparicin del aborto con medicamentos, es posible inducir un aborto sin intervencin quirrgica ni procedimientos invasivos. Este captulo del paquete informativo de ICMA est dirigido a los responsables de la formulacin de polticas, quienes ocupan posiciones claves para influir en las polticas nacionales y provinciales relacionadas con el aborto. Presenta los fundamentos para hacer que el aborto con medicamentos forme una parte integral de los servicios de aborto, en el contexto de expandir el acceso a los servicios de aborto seguros, an en los pases donde el aborto es riesgoso. Uno de los problemas ms importantes de los decisores es revisar las leyes, las polticas y los servicios ya existentes, para asegurar que tanto la aspiracin al vaco como el aborto con medicamentos puedan ser ampliamente incorporados. The chapter gives arguments as to why legal reforms to liberalise abortion are essential from a public health and womens rights perspective, gives basic information on policy matters related to abortion, responds to some commonly held concerns about the consequences of expanding access to abortion services, and offers an action agenda for law reform and policy change.

El captulo ofrece argumentos sobre por qu, desde una perspectiva de salud pblica y de los derechos de las mujeres, es esencial realizar reformas legales para liberalizar el aborto,
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Un aborto no seguro es un procedimiento para interrumpir un embarazo no deseado llevado a cabo por personas sin la capacitacin necesaria o en un ambiente carente de las normas mdicas mnimas, o ambos.

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responde a algunas preocupaciones habituales sobre las consecuencias de extender el acceso a los servicios de aborto y ofrece un programa de accin para lograr reformas legislativas y cambios de polticas.

I
El acceso al aborto legal disminuye la tasa de muertes por aborto Cerca del 60 por ciento de las mujeres viven en pases con leyes de aborto liberales, mientras que el 25 por ciento viven en pases donde el aborto se permite slo para salvar la vida de la mujer. En tres pases el aborto no es legal bajo ninguna circunstancia (4). Aqu emplearemos el trmino restrictivo para describir las leyes que permiten el aborto slo cuando estn en riesgo la vida o la salud de la mujer y en los casos de anormalidad del feto, violacin o incesto. Aunque estos fundamentos son cruciales para el aborto legal, la mayora de los abortos no se encuentran dentro de estos casos. Emplearemos el trmino liberalpara describir las leyes que permiten el aborto no slo por estas razones sino tambin por razones socio-econmicas y/o a pedido de la mujer. La mayora de los abortos se convierten en abortos seguros cuando coinciden, por un lado, las razones de las mujeres para abortar y, por otro, los fundamentos legales. De esta manera, desde un punto de vista histrico, la eliminacin de las restricciones legales a los servicios de aborto ha conducido a una disminucin de la tasa de muertes por aborto. Por ejemplo, en los Estados Unidos, durante los cinco aos posteriores a la legalizacin del aborto en 1973, la tasa de muerte por aborto inseguro disminuy en 85 por ciento (5). Ms recientemente, en Sudfrica, entre 1996 ao en que se liberaliz la legislacin sobre el aborto y el ao siguiente, 1997, la tasa de complicaciones por aborto inseguro en un hospital especializado en Pretoria disminuy del 50,7 por ciento al 29,4 por ciento (6), y esta tendencia decreciente continuase reflej en todo el pas. Reformar las leyes es una condicin necesaria pero no suficiente para disminuir la incidencia de mortalidad y morbilidad por aborto no seguro. Esto debe ir acompaado de un mejor acceso a los servicios de aborto seguros y econmicamente accesibles. Los gobiernos tienen la responsabilidad de garantizar el derecho de las mujeres a la vida y a la salud, asegurando que dichos servicios estn disponibles y sean accesibles an para las mujeres ms pobres. Adems, se debe informar a las mujeres acerca de su derecho a abortar y dnde se ubican los servicios de aborto.

Aumento del apoyo internacional al aborto seguro y legal como un derecho de las mujeres El apoyo para lograr que el aborto sea seguro y legal comenz en los aos 1960, incluso antes en algunos pases, y ha crecido internacionalmente junto con el respaldo a la planificacin familiar. En las ltimas cuatro dcadas, la mayora de los pases europeos, los pases de la ex Unin Sovitica, los Estados Unidos y Canad, Nueva Zelanda y Australia, China, Cuba, Tnez y Turqua aprobaron leyes que liberalizaban el aborto. Poco a poco, otros pases en desarrollo van siguiendo esta tendencia.

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En el ao1994, el Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) [Programme of Action of the International Conference on Population and Development (ICPD)] llam a los gobiernos a considerar al aborto no seguro como uno de los principales problemas de salud pblica. Este programa reclamaba que all donde el aborto fuera legal, debera ser seguro. Esto fue reafirmado y respaldado por la Plataforma de Accin de la Cuarta Conferencia Mundial para la Mujer de 1995, que alentaba a los gobiernos a revisar las leyes que castigan el aborto (8). Luego de la revisin del quinto ao de la CIPD en 1999, los gobiernos instaron a los sistemas de salud que aseguren que el aborto seguro sea accesible en circunstancias en las cuales abortar no fuera contrario a la ley (9). Adems, declaraba que se debera prestar atencin postaborto a las mujeres que han tenido abortos riesgosos o incompletos. Luego, en el ao 2000, los Objetivos de Desarrollo del Milenio incluyeron un objetivo sobre el mejoramiento de la salud materna, con metas relacionadas a la disminucin de la mortalidad materna. El Comit de Derechos Humanos, quien interpreta y controla que las naciones cumplan el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos, ha hecho hincapi repetidas veces sobre la amenaza que constituyen las prohibiciones sobre el aborto para las vidas de las mujeres, ya que las conducen a buscar abortos no seguros. Tambin ha llamado repetidamente a los gobiernos a liberalizar las leyes penales sobre el aborto (10). El Comit de los Derechos del Nio, el rgano que interpreta y aplica la Convencin sobre los Derechos del Nio, ha expresado su constante preocupacin por la falta de acceso que las nias adolescentes tienen a los servicios de aborto, y por la necesidad de que los estados provean acceso a servicios de salud sexual y reproductiva incluyendo... servicios de aborto seguro (11). El Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer (CEDAW, por sus siglas en ingls) no protege explcitamente el derecho al aborto (12). Sin embargo, cuando se analizan los informes de los Estados, el CEDAW ha manifestado repetidas veces su gran preocupacin por la mortalidad materna debida a aborto inseguro, enmarcando el problema dentro del derecho a la vida de las mujeres, y ha llamado a los Estados a eliminar las leyes penales y otras barreras que restrinjan el acceso al aborto seguro. (13). En Europa, la Comisin Europea de Derechos Humanos y la Corte Europea han reafirmado repetidamente, en los casos que han sido all presentados, que el derecho de la mujer a un aborto seguro est protegido por la Convencin Europea para la Proteccin de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales de 1953 (10). En frica, un gran y reciente avance fue la ratificacin del Protocolo de la Unin Africana sobre los Derechos de la Mujer en frica, que provee que las los estados parte deberan autorizar el aborto en casos de abuso sexual, violacin, incesto y cuando la continuidad del embarazo ponga en peligro la vida o la salud de la mujer (14). Muchas asociaciones profesionales mdicas nacionales tambin han declarado que defienden el derecho de la mujer al aborto seguro y a los servicios de contracepcin y se han involucrado activamente en la promocin de las reformas de las leyes sobre el aborto y el establecimiento y provisin de servicios. A nivel internacional, las Normas ticas sobre

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el Aborto Inducido de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (International Federation of Obstetrics and Gynecologys Ethical Guidelines on Induced Abortion), aprobadas en 2001, establecen lo siguiente: El Comit recomienda que luego de recibir el asesoramiento adecuado, una mujer tiene derecho a acceder a un aborto con medicamentos o quirrgicamente inducido, y que los servicios de salud tienen la obligacin de proveer dichos servicios de la forma ms segura posible (15).

II
El alto costo de los abortos inseguros El costo que significa para los sistemas de salud la provisin de servicios de aborto seguro se debe contrastar no slo con el costo del tratamiento de las complicaciones que surgen del aborto en condiciones de riesgo, sobre todo en hospitales de tercer nivel, sino tambin con el costo que sufren las familias y la sociedad a causa de los abortos inseguros. Unos 19 millones de mujeres, la gran mayora de ellas en pases en vas de desarrollo, se someten a abortos no seguros cada ao, y el costo de hospitalizacin de, aproximadamente, 5 millones de ellas debido a complicaciones surgidas de abortos en condiciones de riesgo (16) es muy alto.

El aborto con medicamentos es un medio de expandir el acceso al aborto seguro El aborto con medicamentos es una forma de expandir el acceso al aborto seguro (ver Recuadro 1). Dado que el aborto es legal en ciertas situaciones en prcticamente todos los pases del mundo, hacer que el aborto seguro est a disposicin de las mujeres es de importancia en cualquier pas, incluso en aquellos contextos que sean legalmente restrictivos. De hecho, puede ser especialmente importante hacer que el aborto con medicamentos est disponible en entornos legalmente restrictivos donde la no disponibilidad de los servicios dificulta el acceso al aborto incluso para las mujeres elegibles. An en los pases donde el aborto est legalmente restringido y las mujeres se ven obligadas a recurrir a abortos clandestinos, el uso del aborto con medicamentos ha tenido efectos positivos por ser ms seguro que otros mtodos empleados tradicionalmente, en particular los mtodos invasivos no seguros. De hecho, en los pocos lugares donde se han llevado registros, el uso extendido del misoprostol ha llevado a una enorme reduccin de la cantidad y gravedad de las complicaciones (17-19). Por ejemplo, en Giania, Brasil, la tasa de muertes provocadas por abortos no seguros entre 1987 y 1991 ha cado casi a cero, como se muestra en la Figura 1 (20). Figura 1. Ventas de Cytotec, cantidad de complicaciones por aborto tratadas en hospitales y muertes relacionadas con aborto, Giania, Brasil, 198791 (20).

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Nmero de abortos 60 50 40 30 20 10 0 1987 1988

Venta de Cytotec 25 20 15 10 5 0 1989 Aos 1990 1991

Muertes por ab
Nmero de abortos tratados en hospitales (x 100)

En 2003, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incluy al aborto con medicamentos en su gua tcnica y de polticas sobre el aborto seguro (4), basndose en casi dos dcadas de investigacin internacional sobre la seguridad y eficacia del mismo. En 2005, la OMS agreg la mifepristona y el misoprostol a su Lista Modelo de Medicamentos Esenciales. Esta lista incluye los medicamentos ms eficaces, seguros y econmicos para los problemas de salud prioritarios, los cuales se seleccionan sobre la base de la relevancia presente y futura de la salud pblica y con potencial para tratamientos seguros y econmicos (21).

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Venta de Cytotec (x 1000)

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RECUADRO 1. QU ES UN ABORTO CON MEDICAMENTOS?


El aborto con medicamentos es la interrupcin del embarazo mediante el uso de un frmaco o de una combinacin de frmacos. La combinacin de frmacos ms comnmente empleada para el aborto con medicamentos es: mifepristona, un frmaco antiprogestgeno que se toma en primer lugar, y misoprostol, una prostaglandina, que se toma 36-48 horas despus

En algunos contextos, se utiliza nicamente el misoprostol para el aborto con medicamentos porque la mifepristona no est disponible o no es econmicamente accesible. Ms de 22 millones de mujeres de China y cerca de cuatro millones en el resto del mundo han usado la combinacin de mifepristona y misoprostol para interrumpir un embarazo, y la han considerado segura y efectiva (22). Una cantidad no determinada ha utilizado el misoprostol solo en contextos restringidos legalmente.
Para obtener informacin sobre seguridad y eficacia, dosificacin y regmenes sobre aborto con medicamentos y sobre cmo utilizar el mtodo, visite (website with information for women). Para obtener informacin clnica detallada, visite (website with information for health providers ).

El aborto con medicamentos es un mtodo adecuado para contextos de bajos recursos Proveer servicios de aborto con medicamentos requiere una modesta inversin inicial en instalaciones y equipos as como en la capacitacin de los proveedores adecuados. En centros de atencin primaria y en contextos de bajos recursos se puede administrar el aborto con medicamentos dentro de las 9 semanas de embarazo (23). En general, las complicaciones son pocas y la mayora no necesita derivacin a centros especializados (24); es suficiente con que est asegurada la derivacin a un centro de nivel secundario. Cuando el aborto no es completo o si contina el embarazo, puede ser necesaria la evacuacin quirrgica del tero (25). El aborto con medicamentos puede ser provisto de forma segura no slo por gineclogos, sino tambin por proveedores de nivel medio quienes pueden estar o no capacitados en procedimientos de aborto quirrgico temprano. En Francia, Gran Bretaa, Suecia, Sudfrica y algunos estados de los Estados Unidos, enfermeros/as y obsttricas estn autorizados a proveer aborto con medicamentos bajo la supervisin de un mdico (26-29). Luego de varias dcadas de experiencia positiva, es probable que aumente la tendencia a permitir que los proveedores de nivel medio puedan realizar abortos con medicamentos. Las mujeres encuentran al aborto con medicamentos altamente aceptable Los estudios demuestran que las mujeres aceptan el aborto con medicamentos por un variedad de razones: es ms natural, no implica ciruga ni anestesia, puede realizarse apenas la mujer se entera de su embarazo y las mujeres sienten que controlan mejor el proceso ya que este ocurre dentro de sus cuerpos (link with question 9 information for women). En la mayora de los estudios, casi todas las mujeres que han utilizado el aborto con medicamentos reportan que lo haran nuevamente o que lo recomendaran a una amiga (25). Como ya se ha demostrado con la anticoncepcin, la eleccin del mtodo de aborto es un aspecto muy importante de la calidad de la atencin. El aborto con medicamentos ofrece a las mujeres la opcin de un aborto temprano, el cual es ms seguro, de ms fcil acceso y

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menos medicalizado, mientras que el aborto quirrgico con aspiracin manual o elctrica ofrece un procedimiento que si bien slo requiere una intervencin de pocos minutos debe ser llevado a cabo por un prestador de salud. La opcin entre el aborto con medicamentos y el quirrgico permite a las mujeres elegir el mtodo ms adecuado para cada una y promueve el derecho de la mujer a beneficiarse de los frutos de los avances cientficos y tecnolgicos.

Los profesionales de la salud han estado con frecuencia al frente de la defensa del aborto con medicamentos En muchas partes del mundo, los profesionales de la salud han jugado un rol fundamental en las campaas a favor de legalizar y hacer accesibles los servicios de aborto, como tambin en la promocin del acceso al aborto con medicamentos, incluso en pases en desarrollo tales como China, Cuba, India, Sudfrica, Tnez, Turqua y Vietnam. En general, una vez que se les presenta el aborto con medicamentos, la mayora de los proveedores se muestra a favor de este mtodo. Algunas de las razones que han manifestado son: que disminuye la carga de trabajo del personal, que disminuye la tasa de complicaciones en situaciones en que el aborto sola ser inseguro (26),que es un procedimiento seguro y que puede estar disponible a un costo accesible (30).

Los responsables de la formulacin de polticas reconocen varias ventajas del aborto con medicamentos En muchos pases en desarrollo, los responsables de la formulacin de polticas ven que el aborto con medicamentos tiene muchas ventajas sobre los procedimiento quirrgicos. Los modestos requisitos en cuanto a la inversin en equipamiento, instalaciones y personal como tambin la relativa facilidad para proveerlo deberan llevara quienes formulan las polticas y estn a cargo del compromiso de hacer seguros los abortos a valorar al aborto con medicamentos. En Vietnam, por ejemplo, los responsables de formulacin de polticas entrevistados como parte de la evaluacin estratgica de la OMS para la introduccin del aborto con medicamentos afirmaron que los principales beneficios del aborto con medicamentos son: que evita infecciones, perforaciones de tero y desgarro del cuello uterino, que es un mtodo no invasivo y que podra contribuir a la privacidad de la mujer (31). En Sudfrica, los responsables de formulacin de polticas destacaron que la eleccin del mtodo es una ventaja importante. Tambin consideraron que, para los proveedores, el aborto con medicamentos podra ser ms fcil de ofrecer ya que no seran ellos quienes tengan que realizar el aborto directamente (26).

III Cuestiones importantes para los responsables de la formulacin de polticas: la realidad sobre el aborto

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Quienes deciden acerca de las polticas en relacin al status legal del aborto y la inversin en los servicios de aborto se enfrentan, a menudo, con una cantidad de afirmaciones acerca de los efectos negativos de la legalizacin del aborto formuladas por quienes se oponen al l. Sin embargo, la evidencia disponible refuta muchas de estas afirmaciones; los hechos se presentan y abordan a continuacin. Hecho 1: An con altos niveles de uso de anticonceptivos, por distintas razones seguirn existiendo embarazos no deseados y necesidad de servicios de aborto. Los embarazos no deseados son un hecho de la vida. Incluso en las sociedades donde el uso de anticonceptivos es muy alto, las mujeres (y sus parejas) pueden enfrentarse con un embarazo no deseado por muchas razones, que van desde el abuso o coaccin sexual a la falla del anticonceptivo o el no uso de anticonceptivos. La Organizacin Mundial de la Salud calcula que an si todos los usuarios de mtodos anticonceptivos los usaran perfectamente todo el tiempo, habra seis millones de embarazos accidentales por ao (4). Es ms, algunos embarazos deseados inicialmente, pueden convertirse en no deseados debido al diagnstico de una seria afeccin fetal o porque la vida de la mujer corre peligro durante el embarazo o a causa de ste, en cuyo caso se le aconseja la interrupcin del embarazo. Hecho 2: La legalizacin del aborto no aumenta el nmero de abortos. Cuando se liberaliza la legislacin sobre el aborto, en ocasiones hay un aparente aumento de la cantidad de abortos, pero es as porque, a medida que ms mujeres comienzan a recibir los servicios abiertamente en lugar de abortar en forma clandestina, hay muchos abortos que se registran por primera vez (32). El nmero de abortos tiende a estabilizarse en el transcurso de unos pocos aos (32). En Suecia, Francia y Gran Bretaa, la disponibilidad del aborto con medicamentos cuando el aborto ya era legal tampoco aument la cantidad de abortos (28). Hecho 3: Cuando el aborto con medicamentos es accesible, las mujeres pueden acceder a abortos muy tempranos. En la actualidad, las pruebas de embarazo pueden detectar el embarazo incluso antes de que a la mujer se le atrase el perodo. Donde el aborto con medicamentos es accesible, el embarazo puede ser interrumpido en forma temprana y efectiva. Esto es preferible para las mujeres, los proveedores y los sistemas de salud, pero tambin significa que se deben levantar las barreras impuestas a travs de las polticas en el acceso a los medicamentos. Hecho 4: No existen grandes riesgos de salud asociados con el aborto con medicamentos. El riesgo de desarrollar una complicacin posterior a un procedimiento de aborto seguro, incluyendo el aborto con medicamentos, es muy bajo. Menos del 1% de las mujeres sufrieron infecciones luego de un aborto con medicamentos durante las primeras nueve semanas de embarazo (33), y no ms de una de cada 1000 mujeres experimenta una hemorragia grave que requiere una transfusin de sangre (34).

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IV Qu pueden hacer los responsables de la formulacin de polticas


Los responsables de la formulacin de polticas comprometidos con la promocin de la salud y los derechos de las mujeres pueden tomar las siguientes acciones: 1. Apoyar la reforma de las leyes y polticas restrictivas del aborto para lograr que el aborto sea seguro, legal, econmicamente accesible y que est disponible. Los responsables de la formulacin de polticas tienen un rol fundamental en el apoyo a la reforma de leyes restrictivas sobre el aborto. Es importante hacer que la gente tome conciencia de que la igualdad de la mujer no ser posible mientras se niegue a las mujeres los medios para interrumpir un embarazo no deseado de manera segura y legal. Algunas de las leyes sobre el aborto que valen la pena considerar como modelos, como tambin para ver sus limitaciones prcticas son las de Bangladesh, Canad, Cuba, India, Suecia, Sudfrica, Tnez y el Reino Unido. Canad es en la actualidad el nico pas que ha despenalizado completamente el aborto (35). En 1988, la corte suprema de Canad aboli la ley federal sobre el aborto y el parlamento no la reemplaz por una nueva. Aunque desde el estado existen regulaciones sobre el aborto, cualquier retorno a la penalizacin del aborto sera ilegal. Esto representa la forma ms completa de normalizacin y despolitizacin del aborto posible, ponindolo a la altura de otros procedimientos mdicos y haciendo que las nicas cuestiones involucradas sean una buena praxis mdica y la calidad de la atencin en la provisin del servicio. Cualquier incumplimiento de las prcticas mdicas es punible bajo otras leyes existentes. Esto ha funcionado satisfactoriamente en Canad y podra funcionar de la misma forma en otros pases (36). Cuba es un ejemplo de legalizacin temprana del aborto por causales amplias entre los pases en desarrollo. En el contexto de los cambios radicales en los servicios de salud del pas que sucedieron en 1959, la ley de 1936, que haba legalizado el aborto sobre la base de riesgo grave para la salud de la mujer, fue oficialmente interpretada de forma de abarcar la definicin de salud de la OMS como el estado total de bienestar y los servicios de aborto se extendieron a todos los hospitales de ginecologa y obstetricia. Cuando en 1979 se redact un nuevo Cdigo Penal, en lugar de especificar cundo un aborto era legal, se especific cundo era ilegal. Segn este Cdigo, se determin que el aborto es ilegal si se lo lleva a cabo sin el consentimiento de la mujer, o en lugares que no fueran instalaciones hospitalarias, o si el proveedor no cumpla con las normas establecidas o si se lo realizaba con fines de lucro. Como los hospitales de todo el pas proveen aborto gratis, las condiciones son favorables para el cumplimiento del Cdigo. La ley incluso especific que la regulacin menstrual no equivale al aborto ya que los retrasos en la menstruacin pueden deberse a razones ajenas al embarazo (37).

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En Bangladesh, aunque las leyes permiten inducir el aborto slo para salvar la vida de la mujer, la regulacin menstrual es legalmente accesible. Ya en 1978, se organiz un programa de capacitacin a gran escala sobre la regulacin menstrual dirigido a mdicos del gobierno y a visitadores de bienestar familiar (38). En la actualidad, la regulacin menstrual por medio de la tcnica de aspiracin al vaco est ampliamente disponible en Bangladesh a travs de instituciones pblicas, privadas y ONGs, y est permitida a pedido de la mujer hasta las 10 semanas de embarazo (es decir, 12 semanas desde el primer da del ltimo ciclo menstrual). Sin embargo, a pesar de esta amplia disponibilidad, el acceso a los servicios de regulacin menstrual se ve limitado por barreras tales como la distancia hasta los centros de salud y los costos de transporte, las tarifas no oficiales, la falta de privacidad, la confidencialidad e higiene de los centros de salud pblicos y, en algunos casos, las actitudes de los proveedores del servicio. La calidad de la atencin se ve comprometida por controles de infeccin deficientes y por capacitacin o asesoramiento profesional inadecuados (39). La ley aprobada en Sudfrica en 1996 es un ejemplo de una ley progresiva con una serie de condiciones una vez cumplido el primer trimestre de embarazo. Su aprobacin fue acompaada de esfuerzos para desarrollar la prestacin de servicios de calidad en todo el pas. Hasta las 12 semanas de embarazo, el aborto se hace por solicitud de la mujer. A partir de las 13 y hasta las 20 semanas de embarazo, el aborto se permite si existe riesgo para la salud fsica o mental de la mujer, si existe un riesgo comprobado de anormalidad fetal, si el embarazo es consecuencia de violacin o incesto y si el embarazo afecta significativamente las circunstancias sociales o econmicas de la mujer; adems, la interrupcin debe tener la aprobacin de un mdico. Luego de la 20ma semana, el aborto se permite si la continuacin del embarazo pone en peligro la vida de la mujer o si existe un riesgo comprobado de anormalidad fetal; adems, la realizacin del aborto necesita el consenso de dos mdicos o de un mdico y una partera registrada (40). En Suecia, el aborto est disponible a solicitud de la mujer hasta las 18 semanas de embarazo y con el consentimiento de una junta mdica pasado ese tiempo (41). Esto permite que casi todos los abortos se deban solamente a la decisin de la mujer, una poltica facilitadora que evolucion sobre la base de la experiencia y una conciencia creciente sobre las necesidades de las mujeres por parte de los profesionales de la salud y de los responsables de la formulacin de polticas.

2. Apoyar la aprobacin gubernamental de la mifepristona y el misoprostol como medicamentos esenciales por parte del organismo regulador nacional y promover que estos frmacos estn disponibles en su pas. El aborto con medicamentos representa dcadas de investigacin mdica para desarrollar y poner a disposicin una alternativa segura al aborto quirrgico. Se ha demostrado que el misoprostol tambin es til para otros usos en obstetricia. La inclusin de la mifepristona y del misoprostol en la lista de medicamentos esenciales es una meta importante. Desde 1977, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha venido publicando una Lista Modelo de Medicamentos Esenciales que cumplen con las necesidades prioritarias de atencin mdica en los pases en desarrollo. Los medicamentos incluidos en esta lista son

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seleccionados con relacin a la relevancia para la salud pblica, la evidencia de su eficacia, y costo-efectividad. Desde mediados de 2005, la OMS agreg la mifepristona y el misoprostol a la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales. Las listas nacionales de medicamentos esenciales tienen como objetivo servir de base fundamental para que el sector pblico obtenga y distribuya estos frmacos en aquellos pases que se rigen por dichas listas. La inclusin de la mifepristona y el misoprostol en las listas nacionales de medicamentos esenciales, para el aborto con medicamentos y otros usos en obstetricia y ginecologa, allanara el camino para una mayor disponibilidad de los mismos en lo servicios de salud pblicos. Las mujeres tienen el derecho a gozar de los frutos del avance cientfico y a poder elegir entre el aborto quirrgico y el aborto con medicamentos. ICMA cree que estn dadas las condiciones para apoyar la disponibilidad de la mifepristona y el misoprostol para el aborto con medicamentos en todos los pases donde el aborto est permitido por al menos una indicacin. Sin embargo, en algunos pases la aprobacin de la mifepristona por parte de las autoridades sanitarias ha sido complicada. Entre los miembros de ICMA hay organizaciones con experiencia en esta rea que pueden asesorar y asistir en este proceso. Como parte de este proceso, es necesario asegurar que una o ms compaas farmacuticas tengan la voluntad de poner la mifepristona y el misoprostol a disposicin en el pas. Tal vez el misoprostol ya est disponible en el pas para otras indicaciones. Hubo un caso reciente en 2006, en Australia, donde luego de una campaa exitosa a favor de lograr que las autoridades sanitarias aprobaran el aborto con medicamentos (42), ninguna compaa farmacutica se postul para importar y distribuir la mifepristona. Esto hizo que quedara en manos de los mdicos solicitar a la Administracin de Bienes Teraputicos (Therapeutic Goods Administration) el permiso para importar el frmaco y administrarlo solamente a sus propias pacientes, cosa que algunos mdicos haban comenzado a hacer para mediados de 2006 (42).

3. Asegurar que los servicios de aborto, incluyendo el aborto con medicamentos, sean accesibles a las mujeres legalmente elegibles para solicitar un aborto. En los pases donde el aborto es legal slo bajo determinadas circunstancias (por ejemplo violacin, incesto, riesgo para la vida o la salud de la mujer), se deben garantizar abortos legales seguros incluyendo aborto con medicamentos a las mujeres que se encuentren en tales circunstancias. A menudo, los profesionales de los servicios pblicos de salud se sienten incapaces de proveer servicios de aborto incluso cuando es legal porque no se sienten autorizados, o bien solicitan a la mujer que presente una autorizacin judicial. En ocasiones, intervienen terceros (a menudo grupos religiosos conservadores) que intentan tomar medidas legales para evitar la realizacin del aborto an cuando ste sea legal segn la legislacin del pas. Los responsables de la formulacin de polticas estn en una posicin desde donde pueden facilitar los mecanismos necesarios para permitir que los mdicos practiquen abortos legales. Tanto en Mxico como en Brasil, los gobiernos locales o provinciales han trabajado juntamente con los hospitales para proveer servicios integrados para mujeres que han sido vctimas de violaciones; estos servicios incluyen

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asesoramiento y apoyo, tratamiento de infecciones de transmisin sexual, anticoncepcin de emergencia y servicios de aborto, si fuera necesario (43-44). 4. Eliminar las barreras que dificultan o hacen imposible que las mujeres accedan al aborto legal a tiempo. Incluso en los pases donde el aborto est permitido en una amplia gama de indicaciones, pueden existir barreras para el acceso a los servicios de aborto. Estas incluyen, por ejemplo, el asesoramiento obligatorio en vez de voluntario, un perodo de espera que no tiene fundamento bajo una buena praxis mdica, el consentimiento de un tercero, tal como un esposo o padre, an cuando la mujer (joven) tenga la capacidad de dar su propio consentimiento, lo que permite que los proveedores u otros puedan negarse a practicar un aborto legal, y la objecin firme por parte de los proveedores del servicio que no deseen derivar a la mujer a otro lugar (45). Estas barreras slo sirven para que las mujeres tengan abortos ms tarde de lo necesario mdicamente (vea el Recuadro 2). En estos casos, muchas mujeres, especialmente si son pobres recurren a un aborto inseguro, , con todos los riesgos para la salud y la vida que ello conlleva. Es importante que estas barreras sean eliminadas y aunque se requiera cambiarlas regulaciones, el resultado ser un aborto realizados a tiempo y en condiciones ms seguras. Recuadro 2. Superar las barreras para aborto legal El asesoramiento no debe ser obligatorio La informacin sobre los mtodos para abortar y el proceso del aborto, la atencin posterior y la informacin sobre la anticoncepcin y la eleccin de un mtodo por parte de la mujer son parte integral de la provisin de un aborto. Asesorar no es lo mismo que suministrar informacin. La mayora de las mujeres ya saben que desean interrumpir su embarazo cuando llegan a una clnica en busca de un aborto. Sin embargo, si una mujer se muestra insegura sobre qu hacer o si parece estar presionada por su pareja o su familia, se le debera ofrecer asesoramiento objetivo para ayudarla a que tome su propia decisin. Por otra parte, el asesoramiento obligatorio tiende, a menudo, a desalentar a la mujer a recurrir a un aborto. El asesoramiento en este sentido nunca debera ser obligatorio. No debe imponerse un perodo de espera Los perodos de espera obligatorios tambin tienen la intencin de desalentar a las mujeres y no tiene fundamento bajo una buena praxis mdica. Antes de que el aborto fuera legal en la mayora de los pases europeos, unos pocos pases, tales como Francia, instituyeron un perodo de espera de varios das para desalentar a las mujeres de Espaa y Portugal de dirigirse a Francia para tener abortos. Las clnicas deben contar con la facilidad de reservar turnos para realizarse un aborto. Siempre habr mujeres que cambien de opinion y cancelen el turno, sin la necesidad de imponerles un perodo obligatorio de espera.(45). No debe requerirse el consentimiento de terceros En muchos pases se requiere que una mujer casada que desee realizarse un aborto

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obtenga el consentimiento de su cnyuge (45). Mientras que la mayora de las mujeres casadas involucran a sus esposos y toman una decisin conjunta sobre el aborto, el involucrar al cnyuge debera permanecer dentro de la potestad de cada mujer. En muchos pases, para que una nia menor de determinada edad solicite un aborto se requiere que la obtencin del consentimiento del padre, madre o tutor o, en su lugar, de una autoridad judicial (45). Un modelo alternativo es el de Sudfrica, cuya ley sobre el aborto dice que el nico consentimiento requerido para abortar es el de la propia mujer. En el caso de nias que an son legalmente menores de edad, la ley requiere que el proveedor del aborto aconseje a la joven que consulte con sus padres, tutores, familiares o amigos, pero de todos modos puede solicitar un aborto aunque no lo hiciera (46). Permitir el aborto a solicitud de la mujer o para una amplia variedad de indicaciones hasta las 24 semanas de embarazo La mayora de los pases donde el aborto est disponible para una amplia variedad de indicaciones o a solicitud de la mujer establecen lmites respecto al tiempo de embarazo hasta el cual se puede practicar un aborto. Por lo general, el aborto a pedido de la mujer se permite hasta las 12-14 semanas o, como en Suecia, 18 semanas. Luego de este perodo, el aborto puede permitirse solamente bajo circunstancias especficas como: riesgo para la vida o la salud de la mujer o en casos de violacin o anormalidad fetal. En unos pocos pases puede ser necesario el permiso de uno o ms mdicos o de una junta mdica. Aunque estas restricciones alguna vez pueden haber intentado evitar la morbilidad y la mortalidad asociadas con los abortos durante el segundo trimestre, en la actualidad los procedimientos realizados durante el segundo trimestre, incluyendo el aborto con medicamentos, son muy seguros (si bien se incrementa el riesgo a mayor edad gestacional). Los abortos en el segundo trimestre son apenas una pequea minora del total de abortos. En un estudio, muchas de las mujeres que buscaron una interrupcin tarda no reconocieron los signos de embarazo; para otras, la decisin de tener un aborto fue muy difcil de tomar, mientras que otras se demoraron debido a que se toparon con obstculos mientras buscaban un proveedor dispuesto a practicar el aborto (47). Las restricciones para acceder a abortos durante el segundo trimestre pueden empujar a las mujeres a buscar un aborto bajo condiciones inseguras, elevando el riesgo de morbilidad y de mortalidad mucho ms que en un aborto seguro en un entorno clnico adecuado. Reemplazar las leyes que autorizan slo a los mdicos como aquellas que restringen las condiciones respecto de la infraestructura por polticas que habiliten a los proveedores de nivel medio a realizar abortos en centros de atencin primaria En una gran cantidad de pases donde el aborto est disponible, hay leyes que autorizan slo a los mdicos a practicar abortos, lo cual impide que los proveedores de nivel medio a que realicen abortos en centros de atencin primaria. En muchos pases en particular en los pases en desarrollo existe una limitada cantidad de gineclogos, por lo cual permitir a los proveedores de nivel medio que prescriban el aborto con medicamentos es la nica posibilidad de aumentar significativamente el acceso al aborto seguro (23). An en lugares donde el aborto con medicamentos ha sido aprobado y ha estado

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disponible desde hace tiempo, las regulaciones han cambiado lentamente. Los requisitos para las instituciones que realizan abortos quirrgicos deben ser revisados de modo que los mdicos clnicos, obsttricas y enfermeros/as de planificacin familiar puedan proveer el aborto con medicamentos en centros de atencin primaria. Asegurar que la objecin a conciencia no sea una excusa para evadir la responsabilidad profesional. Algunos proveedores tienen objeciones de conciencia vlidas para la provisin del aborto. Sin embargo, en contextos donde el aborto est legalmente restringido y no es seguro, algunos proveedores utilizan la objecin de conciencia como una excusa para no proveer abortos en el sistema pblico pero ofrecen sus servicios privados a las mujeres a cambio de un honorario. Esto constituye una violacin del derecho de las mujeres a la atencin de la salud. Las Guas ticas sobre Objecin de Conciencia de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (Ethical Guidelines on Conscientious Objection of the International Federation of Obstetricians and Gynaecologists) establecen que los profesionales con objeciones personales contra la provisin de un servicio mdico tienen la obligacin de derivar a la paciente a otro proveedor o institucin donde el servicio est disponible. Tambin establecen que Los mdicos deben proveer tratamiento oportuno a sus pacientes cuando no sea posible referirlos a otros facultativos a tiempo y dicha demora pueda poner en peligro la salud y bienestar de las pacientes, tal como cuando las pacientes presenten un embarazo que no deseen (48). Es ms, la objecin de conciencia se aplica a los individuos y no a las instituciones. El que un hospital o clnica se niegue a practicar abortos por este motivo es una violacin de la tica mdica.

5. Inversin en capacitacin de proveedores En muchos contextos, el aborto es limitado debido a la escasez de proveedores capacitados. Se debe ofrecer capacitacin sobre aborto con medicamentos a proveedores ya entrenados en la realizacin de abortos con aspiracin al vaco de modo que puedan ofrecer a las mujeres otras opciones. Adems, la capacitacin en aborto con medicamentos tambin puede ser organizada para mdicos generalistas, obsttricas y otros proveedores de nivel medio que pueden estar capacitados o no en aborto con la aspiracin al vaco. Esta capacitacin puede realizarse antes y durante la capacitacin formal de estos profesionales y debe incluir no slo las habilidades tcnicas (incluyendo el manejo del dolor) sino tambin los aspectos sociales y ticos del aborto, as como el asesoramiento y provisin de anticonceptivos. 6. Mejorar la calidad de la atencin vinculada con el aborto

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Las normas, protocolos y guas sobre la prestacin de servicios deben desarrollarse en aquellos lugares que an no disponen de regulacin. La publicacin Aborto sin riesgos. Gua tcnica y de polticas para Sistemas de Salud, es un excelente documento para los gerentes de programas (4). Para los clnicos existe la gua del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Colegio Real de Obstetras y Gineclogos) (49). Otras guas incluyen el documento Medical Abortion in Developing Countries (Aborto con medicamentos en pases en desarrollo: una gua introductoria) (25) y, en francs, Prise en charge de linterruption volontaire de grossesse jusqu 14 semaines (50). La calidad de la atencin no se trata solamente de la calidad tcnica sino tambin de promover la autonoma de la mujer en la decisin de abortar, y de proveer servicios de aborto de una manera respetuosa para su dignidad.. Los servicios de aborto con medicamentos deben tambin incluir servicios de asesoramiento de buena calidad. Los protocolos de prestacin de servicios deben incluir mecanismos para subsanen la mala atencin o el maltrato que sufrieron las mujeres durante la bsqueda de servicios de aborto seguros. 7. Promover la investigacin y la documentacin sobre la prestacin de los servicios de aborto La documentacin sobre la disponibilidad del aborto y los cambios subsiguientes a los esfuerzos para expandir el acceso pueden ser una herramienta importante para ayudar a cambios ulteriores de polticas. Esto incluye documentar las mejoras logradas al incrementar la disponibilidad del aborto con medicamentos. Tambin es necesario invertir en investigaciones operativas para hacer un seguimiento de los servicios de aborto, tanto con medicamentos como por aspiracin al vaco, desde el punto de vista del proveedor y de la mujer. La documentacin de los desafos logsticos, administrativos y organizativos, relacionados con la introduccin de servicios de aborto con medicamentos y por aspiracin al vaco en el proceso de hacer accesibles estos servicios ayudara a quienes trabajan localmente a nivel de las polticas y programas. 8. Apoyar el financimiento del sector pblico para que los servicios de aborto, incluyendo el aborto con medicamentos, sean accesibles para todas las mujeres que lo necesitan. El costo de las tabletas de mifepristona es uno de los mayores componentes del costo de proveer el aborto con medicamentos. En cambio, el misoprostol es accesible econmicamente en la mayora de los pases donde est disponible. De hecho, en muchos pases se est usando el misoprostol solo debido a su costo ms bajo. Adoptar un rgimen de 200 mg de mifepristona, segn lo recomienda la OMS, en lugar de los 600 mg descritos en la informacin del prospecto de la mifepristona, como lo han hecho la mayora de los pases, ha significado una reduccin sustancial del costo. Este cambio de dosificacin fue desde un inicio recomendado por la OMS (4). Es ms, al momento de redactar este documento, existen distintas iniciativas en marcha para producir pldoras de 200 mg de mifepristona a bajo costo. Tambin se han hecho esfuerzos para negociar el

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precio de ambos frmacos para el sector pblico dado que estn en la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS. El otro factor tiene que ver con el tipo de institucin donde se ofrece el aborto con medicamentos, y el tipo de proveedor. Para un gineclogo es mucho ms costoso proveer aborto con medicamentos en un servicio dentro de un hospital. Poner a los proveedores de nivel medio a cargo de la provisin de abortos con medicamentos en centros de atencin primaria reduce considerablemente el costo de los mismos. Si las mujeres con hasta nueve semanas de embarazo pueden usar misoprostol en sus hogares (ya sea posterior al uso de mifepristona o solo), una opcin que muchos estudios han confirmado ser segura y eficaz, incluso en pases en desarrollo (25) los costos se reducen an ms. Finalmente, los seguros de salud dirigidos a grupos de bajos ingresos deben proveer cobertura para los servicios de aborto, incluyendo el aborto con medicamentos. En ausencia de tales seguros, es indispensable que las instituciones del sector pblico cobren poco o provean servicios gratuitos para mejorar el acceso de las mujeres de escasos recursos. Esta es otra razn por la que es muy importante proveer el aborto con medicamentos a nivel de los centros de atencin primaria.

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