FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO - SESIÓN 9

EXPERIENCIA CURRICULAR
CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DE LA MUJER - PRÁCTICA

AUTORES:
ALVARADO SAAVEDRA DANY
MEDARDO JOCOPE CHUQUIHUANCA
GABY PAZ GONZALEZ BRENDA
BELEN
REYES LITANO FELIX JAVIER
ROSALES SILVA ARIANA
ZAPATA RODRIGUEZ KIARA JHANEIRA

ASESORA:
LIC. HUAMÁN SEMINARIO MARIA DEL ROSARIO

AULA:
A1P3

PIURA - PERÚ
2023
 CASO CLÍNICO

Paciente de 25 años (G1P0) que cursa una gestación de 34 semanas diagnosticada por
ecografía del primer trimestre y fecha probable de parto incierta, ingresa por cefalea
frontal de 4 horas de evolución y vómitos, en episodios, de tipo alimentaria
➔ Antecedentes Familiares: madre hipertensa.
Examen físico:
➔ PA: 170/90 mmHg
➔ FC: 82 por min
➔ FR:19 por min
➔ Tº: 36,6º C
➔ Paciente lúcida y colaboradora, ubicada en tiempo y espacio
➔ Con edema facial
➔ Ventila espontáneamente, con edema en miembros inferiores
y superiores
➔ Resto del examen físico sin particularidades.
Examen obstétrico:
➔ Altura uterina: 29 cm
➔ Dinámica uterina: -/10
➔ Latidos cardio fetales: 145 por minuto
➔ Movimientos fetales activos:+
➔ Tono normal
➔ Maniobras de Leopold: feto único, situación longitudinal, dorso derecho,
presentación cefálica. Tacto vaginal: P2 R2 E2 L2. Dilatación 0 cm.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
➔ Glóbulos rojos: 3.700.000/mm3.
➔ Hematocrito: 30%
➔ Glóbulos blancos: 7.500/mm3.
➔ Plaquetas:160.000/mm3
➔ Creatinina: 0.7 mg/dl
➔ Uricemia: 6.8 mg/dl
➔ Glucemia: 87 mg/dl
➔ Proteinuria: 5 g/lt.
➔ Eco Doppler fetal: normal.
Diagnóstico:
➔ Primigesta
➔ Preeclampsia severa con signos de eclampsia
➔ ARO.
TRATAMIENTO:
➔ Metildopa 2 gr/día.
➔ Sulfato de magnesio dosis de ataque y de mantenimiento, como la PA continua
elevada se decide iniciar Nifedipino 20 mg/día V.O.
➔ Al 3er día de internación se realiza maduración pulmonar fetal con Betametasona
12,5 mg/ 12 hr. IM. (2 dosis). Al 6to día de internación y debido a que la paciente se
encuentra refractaria al tratamiento se decide culminar la gestación por vía abdominal
obteniéndose un R.N. vivo de sexo masculino de 2.250gr. de 36 semanas por examen
físico. En el alumbramiento se constata un desprendimiento del 15% de la torta
placentaria.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

● Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos reguladores E/C

Aumento de la presión arterial (170/90 mmHg), edema facial y edema en miembros
superiores e inferiores.
● Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz F/R PA: 170/90 mmHg, edema en
miembros inferiores y rostro.
● Dolor agudo R/C agente lesivo biológico E/C Acude al servicio de urgencias por
cefalea.
● déficit de volumen de líquidos r/c Pérdida activa de volumen de líquidos e/p
se evidencia una alteración electrolítica y vómitos evolutivos
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de
Evidenciado por
datos Análisis e interpretación de
Confrontación con la literatura Problema Factor relacionado (Características
significativos datos
Definitorias)
dominios
Dominio: 11 Susceptible de disminución del Paciente de 25 años de edad,
Riesgo de Complicaciones posparto
Clase: 2 volumen de sangre, que puede gestante de 34 s.s se le realiza
Cod: 00206. sangrado
comprometer la salud. intervención quirúrgica cesárea.
Aumento de la presión
➔ Cefalea frontal
Dominio: 2 Exceso de compromiso de los arterial (170/90 mmHg),
Aumento de la retención de ➔ PA: 170/90 mmHg
Clase: 5 ➔ Edema en miembros volumen de mecanismos edema facial y edema en
líquidos isotónicos
Código: 00026 superiores e inferiores líquidos reguladores miembros superiores
e inferiores.
Riesgo de
Deterioro de la nutrición
Dominio: 4 PA: 170/90 mmHg, edema en perfusión
tisular debido a un déficit de PA: 170/90 mmHg, edema en miembros
Clase: 4 miembros inferiores y rostro. tisular
aporte sanguíneo a alguna inferiores y rostro.
(00201) cerebral
parte de la masa cerebral ineficaz
Dominio: 02 Paciente presenta vómitos en
Deterioro de la Riesgo de
Clase: 05 episodio de tipo alimentaria
deshidratación presentada en desequilibrio Vómitos
Código:
vómitos de electrolitos
(00195)
 Experiencia sensitiva y
emocional desagradable
ocasionada por una lesión
tisular real o potencial o inicio
Dominio: 12 Paciente presenta dolor en la
súbito o lento de cualquier Agente lesivo Acude al servicio de
Clase: 1 Dolor agudo
intensidad de leve a grave con parte frontal de la cabeza biológico urgencias por cefalea
Cod: 00132.
un final anticipado o
previsible y con una duración
inferior a
3 meses.

Dominio 2: La depleción de volumen, o

contracción del volumen del
Nutrición
líquido extracelular, se
produce como resultado de la Pérdida activa de se evidencia una
Clase 5:
pérdida del contenido corporal paciente debido a que tiene Déficit de
Hidratación volumen de alteración electrolítica y
total de sodio. Sus causas vómitos vómitos de repetición volumen de
líquidos.
incluyen vómitos, sudoración está deshidratando líquidos vómitos en evolucion
Código
excesiva, diarrea, quemaduras,
diagnóstico: consumo de diuréticos e
00027 insuficiencia renal.
 III. PLANIFICACIÓN
a) Priorización de los diagnósticos enfermeros

Priorización Dominio Clase Cod.

Dolor agudo R/C agente lesivo biológico E/C Acude al servicio de 12 1 00132
urgencias por cefalea
Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos 2 5 00026
reguladores E/C Aumento de la presión arterial (170/90 mmHg), edema
facial y edema en miembros superiores e inferiores.
Riesgo de desequilibrio de electrolitos r/c vómitos 2 5 00195

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz F/R presión 170/90 4 4 00201

mmHg, edema en miembros inferiores y rostro.
déficit de volumen de líquidos r/c Pérdida activa de volumen de líquidos 2 5 00027
se evidencia una alteración electrolítica y vómitos repetitivos
 b) Planificación

DIAGNÓSTICOS
NOC: OBJETIVOS NIC: INTERVENCIONES DE CRITERIO DE
DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
(PRIORIZADOS) GENERAL Y ESPECÍFICOS ENFERMERÍA EVALUACIÓN
DOMINIO 11: DOMINIO II: Salud fisiológica. DOMINIO II: Fisiológico -El monitoreo continuo es muy valioso para INDICADORES:
Seguridad/protecció CLASE (E): Cardiopulmonar complejo el personal de salud ya que les permite
evaluar en todo momento y de forma
n. CÓDIGO (2108): Severidad CLASE (N): Control de
completa las condiciones fisiológicas del
CLASE 2: Lesión de la pérdida de sangre. perfusión tisular.
paciente, además, permite hacer mejores
física. valoraciones y tomar mejores decisiones en
INDICADORES: su tratamiento.
CÓDIGO: 00206 _ sangrado vaginal (041307) CÓDIGO: (2860)
Autotransfusión.
Dx: Riesgo de _ palidez de la piel y mucosa -Es el procedimiento por medio del cual se
sangrado. (041313) lleva el registro de los ingresos y egresos de
ACTIVIDADES: líquidos al paciente.
_ disminución de la
-Vigilar constantemente los
hemoglobina (041316)
signos vitales o Monitorizar al -permeabilidad de una V.I permite
paciente administrar el flujo de medicamentos,
nutrientes, agua, iones.
-Vigilar pérdidas de líquidos.
-Los analgésicos son medicinas que
-Mantener vía IV permeable y reducen o alivian los dolores, existen
flujo de líquidos constantes muchos tipos diferentes de analgésicos y
para evitar la hipovolemia. cada uno tiene sus ventajas y riesgos.
 -Administración IV de
analgésicos para el dolor.

DIAGNÓSTICOS DE NOC: OBJETIVOS

NIC: INTERVENCIONES DE CRITERIO DE
ENFERMERÍA GENERAL Y FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ESPECÍFICOS ENFERMERÍA EVALUACIÓN
(PRIORIZADOS)
DOMINIO: 2 DOMINIO: 2: DOMINIO: 2: Fisiológico complejo ● su forma de instauración, la presencia INDICADORES:
Nutrición Salud fisiológica CLASE: Control de la perfusión tisular de factores ● 060101
CÓDIGO: (4170) desencadenantes específicos, la Presión arterial
CLASE: 5 CLASE: (G)
Manejo de la hipervolemia presencia de ruidos respiratorios ● 060112
Hidratación Líquidos y acompañantes y la existencia de Edema Periférico
CÓDIGO: electrolíticos ACTIVIDADES: variaciones a lo largo del día.
● La eclampsia es la presencia de
00026 CÓDIGO: (0601)
● Observar el patrón respiratorio por si convulsiones generalizadas
Dx: Equilibrio Hídrico hubiera dificultad respiratoria (disnea, inexplicables en pacientes con
Exceso de volumen de
taquipnea y apnea) preeclampsia. El diagnóstico se realiza
líquidos R/C
INDICADORES: ● Observar signos que induzcan al mediante la medición de la tensión
compromiso de los
● 060101 paciente a tener marea y visión borrosa arterial y las proteínas urinarias y con
mecanismos
Presión arterial ● Observar indicios de pruebas que evalúan el daño de
reguladores E/C
● 060112 deshidratación (mala turgencia de la órganos terminales.
Aumento de la presión
Edema Periférico piel, retraso del llenado capilar, pulso ● Si las proteínas en la orina permanecen
arterial (170/90
débil o a saltos, sed severa, mucosas altas, es probable que sea un signo de
mmHg), edema facial y
secas, disminución de la producción de enfermedad de los riñones o daño a los
edema en miembros
orina e hipotensión. riñones debido a otras afecciones. La
superiores e
● Vigilar la cantidad de proteínas en la cantidad de proteínas en la orina
inferiores.
orina que puedan inducir a un
daño renal.
 ● Monitorizar edemas periféricos. está relacionada con la cantidad de
daño que tengan los riñones.

DIAGNÓSTICOS NOC: OBJETIVOS

NIC: INTERVENCIONES DE CRITERIO DE
DE ENFERMERÍA GENERAL Y FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ESPECÍFICOS ENFERMERÍA EVALUACIÓN
(PRIORIZADOS)
DOMINIO: 4 DOMINIO: II: Salud DOMINIO II: Fisiológico complejo ● Los cambios en las constantes vitales INDICADORE
Actividad/Reposo fisiológica. CLASE: I Control Neurológico reflejan un aumento de la PIC S:
● 040609
CLASE: 4 CLASE: E: CÓDIGO: (Normalmente, la PIC fluctúa entre 1 a
Vómitos
cardiovasculares Cardiopulmonar 2550 Mejora de la perfusión cerebral 20 mm Hg), El aumento de la PIC puede
● 040613
pulmonares CÓDIGO: Actividades: provocar una hernia cerebral y la muerte
Presión
CÓDIGO:(00201) 0406 Perfusión ACTIVIDADES: si no se trata a tiempo.
● Monitorear los signos vitales: PA, FC, FR. sanguínea
tisular: cerebral ● De esta manera podemos identificar si
Dx:Riesgo de ● Valorar el estado neurológico con sistólica
INDICADORES: puede haber algún daño cerebral, es un
perfusión tisular ● 040609 frecuencia y comparar con la situación ● 040614
cerebral ineficaz F/R signo de alerta.
Vómitos anterior: pupilas, observando su tamaño, Presión
presión 170/90 ● El descenso del pCO2 indica la presencia
● 040613 forma uniformidad, reacción a la luz, sanguínea
mmHg, edema en de un problema respiratorio
miembros inferiores y Presión Glasgow. diastólica
sobreañadido que puede resultar
rostro.
sanguínea ● Mantener el nivel de pCO2 a 25 mmHg o peligroso si la acidosis metabólica se
sistólica superior. acentúa.
● 040614 ● Monitorizar los signos de sobrecarga ● La acumulación de líquidos en los
Presión de líquidos (roncus, distensión de la pulmones puede causar problemas
 sanguínea vena yugular, edema y aumento de las en la oxigenación tanto de la madre
diastólica secreciones pulmonares). como del feto.

DIAGNÓSTICOS DE
NOC: OBJETIVOS NIC: INTERVENCIONES DE CRITERIO DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
(PRIORIZADOS) GENERAL Y ESPECÍFICOS ENFERMERÍA EVALUACIÓN
DOMINIO: 02 DOMINIO II: salud Fisiológica DOMINIO II Fisiológico: ● La respiratoria INDICADORES:
monitorización
Nutrición CLASE G: líquidos y complejo supone la monitorización de los ● 060202 ingesta
CLASE: 05 de líquidos
electrolitos CLASE N: control de la parámetros ventilatorios, el
Hidratación
CÓDIGO: (00195) CÓDIGO: 0602 perfusión tisular seguimiento del intercambio gaseoso
CÓDIGO (2080) manejo de y el análisis de la mecánica
Dx:
líquidos y electrolitos pulmonar.
riesgo de INDICADORES:
desequilibrio de ● Los exámenes de laboratorio se
● 060202 ingesta de
electrolitos r/c líquidos ACTIVIDADES: consideran como un examen de
vómitos
rutina para detectar cambios en su
● Monitorizar los cambios del
estado respiratorio o cardíaco salud También ayudan a los médicos
que indiquen una sobrecarga de a diagnosticar cuadros clínicos,
líquidos o deshidratación.
planificar o evaluar tratamientos y
● Obtener muestras para el
análisis de laboratorio de los controlar enfermedades.
niveles de líquidos o electrolitos ● La administración de líquidos
alterados ( intravenosos es un aspecto
hematocrito, BUN, proteínas,
 sodio y potasio) según esencial en la atención de pacientes
corresponda. con enfermedades agudas. Puede ser
● Administrar líquidos, si está
necesario administrarlos como
indicado.
● Vigilar los signos vitales infusión en bolo para la reanimación
según corresponda. o como infusión continua cuando no
se pueden administrar suficientes
líquidos por vía oral.
● Los signos vitales reflejan funciones
esenciales del cuerpo, incluso el
ritmo cardíaco, la frecuencia
respiratoria, la temperatura y la
presión arterial. Su proveedor de
atención médica puede observar,
medir y vigilar sus signos vitales
para evaluar su
nivel de funcionamiento físico.
DIAGNÓSTICOS DE
NOC: OBJETIVOS NIC: INTERVENCIONES DE CRITERIO DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
GENERAL Y ESPECÍFICOS ENFERMERÍA EVALUACIÓN
(PRIORIZADOS)

● Los estímulos desencadenantes de INDICADORES:

DOMINIO: 12 DOMINIO V: Salud percibida DOMINIO I: Fisiológico: básico
dolor son detectados por receptores ● (210204)
CLASE: 1 CLASE V: Sintomatología CLASE E: Fomento de la nociceptivos que estimulan a las
terminaciones nerviosas amielínicas Duración de
CÓDIGO: 00132 CÓDIGO: 21032 comodidad física
identificadas como fibras C y los episodios
CÓDIGO: (1415) Manejo del estructuras nerviosas con un delgado
Dx: Dolor agudo R/C INDICADORES: dolor crónico. recubrimiento de mielina como lo de dolor.
agente lesivo son las fibras Aδ, que conducen esta ● (210227)
biológico E/C Acude ● (210204) Duración de los información a su primer relevo en el
al servicio de episodios de dolor. ACTIVIDADES: asta posterior de la Médula Espinal Náuseas.
urgencias por (ME), donde es amplificada y ● (210212)
● (210227) Náuseas
cefalea. ● Tomar los signos vitales posteriormente enviada medi ant e
● (210212) presión arterial los tractos espinotalámicos medial y presión
● Realizar una realización
exhaustiva del dolor que lateral, así como del sistema arterial.
trigeminal al cerebro, generando una
incluya la localización,
respuesta al estímulo dañino.
aparición, duración,
frecuencia e intensidad, así
como los factores que lo
alivian y lo provocan.
● Asegurarse de que el
paciente reciba atención
analgésica.
● Instruir al paciente y a su
familia sobre las bases del
manejo del dolor
● Alentar al paciente para que
controle su propio dolor y a que
utiliza enfoques de autocontrol
DIAGNÓSTICOS DE
NOC: OBJETIVOS GENERAL Y FUNDAMENTO CRITERIO DE
ENFERMERÍA NIC: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
ESPECÍFICOS CIENTÍFICO EVALUACIÓN
(PRIORIZADOS)

DOMINIO IV: Conocimiento y DOMINIO I: Fisiológico: Básico

conducta de salud CLASE E: Fomento de la comodidad física. Los vómitos
pueden dificultar
Dominio 2: CLASE Q: Conducta de salud CÓDIGO 1570 - Manejo del vómito INDICADORES:
comer o beber, lo
Nutrición
CÓDIGO: 1618) Control de cual aumenta el (161801)
náuseas y vómitos. Actividades: riesgo de padecer
Clase 5: Reconoce el inicio
Hidratación desnutrición y de náuseas.
Indicadores: ● Valorar el color, la consistencia, la presencia de deshidratación. La
sangre y la duración de la emesis, así como el desnutrición ocurre (161802) Describe
Código: 00027 (161801) Reconoce el inicio de grado en el que es forzado.
cuando una persona factores causales.
náuseas. ● Determinar la frecuencia y la duración del
vómito, utilizando escalas como la Escala no come o no
déficit de volumen
de líquidos r/c Descriptiva de Duke, o el Índice de Rhodes de absorbe la cantidad (161808) Utiliza
(161802) Describe factores suficiente de medicación
Pérdida activa de Náuseas y Vómitos.
causales. antiemética según
volumen de ● Conseguir un historial completo previo al calorías o
líquidos e/p se tratamiento. nutrientes las
(161808) Utiliza medicación ● Identificar los factores (medicación y recomendaciones.
evidencia una fundamentales que
antiemética según las procedimientos) que pueden causar o
alteración son
recomendaciones. contribuir al vómito.
electrolítica y necesarios para el
● Asegurarse de que se han administrado
vómitos antieméticos eficaces para prevenir el vómito funcionamiento
evolutivos (161815) Bebe pequeñas
cantidades de líquidos. siempre que haya sido posible. corporal saludable. Mantener en 2
● Colocar al paciente de forma adecuada para Aumentar a 4
prevenir la aspiración.
● Controlar el equilibrio hidroelectrolítico.
● Monitorizar los signos vitales