UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

SEDE: DELEGACIN ISSSTE, HIDALGO.

CURSO POSTCNICO DE ADMINISTRACION Y DOCENCIA EN LOS SERVICIOS DE ENFERMERIA 2008.

CATEDRTICO: M.C.MSP: Alejandro Islas Mrquez.

Estudio sobre la no adherencia teraputica en pacientes mayores de 30 aos con Diabetes Mellitus Tipo Dos que acuden a la consulta externa, de la clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008.

ALUMNA: E. E. Rosa Caada Meja

Mayo 2008.

INDICE
1.- Introduccin. 2.- Justificacin. 3.- Planteamiento del problema. 4.- Marco terico. 5.- Tipo de investigacin. 6.- Hiptesis. 7.- Objetivos. 8.- Definicin de variables. 9.- Diseo de investigacin. 10.- Seleccin de la muestra. 11.- Consideraciones ticas. 12.- Tcnicas y procedimientos. 13.- Recursos 14.- Recoleccin de datos. 15.- Anlisis e interpretacin de la informacin. 16.- Resultados. 17.- Conclusiones. 18.- Cronograma de actividades. 15.- Referencias bibliogrficas. 16.- Anexos.

INTRODUCCIN
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica degenerativa y representa un problema de salud pblica a nivel mundial. En Mxico segn datos de la Secretara de Salud el 9 % de la poblacin adulta es diabtica y 28 de cada 100 enfermos desconocen que la padecen. Afecta, a ms de 10 millones de personas y es ya la primera causa de muerte en nuestro pas, con poco ms de 67 mil defunciones anuales y la tasa de mortalidad registra una tendencia marcada a la alza en los ltimos seis aos mayor al 3%. En trminos econmicos, la diabetes ataca a la sociedad mexicana, pues segn cifras del Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP) el gasto anual por diabetes supera los 3 mil 500 millones de pesos y las instituciones de salud en el pas gastan ms de 5 por ciento del total de su presupuesto en atender casos de diabetes. En promedio un paciente de instituciones de salud pblica le cuesta al estado ms de 18 mil pesos anuales y los gastos mdicos de una persona con diabetes son entre dos y cinco veces ms altos que los de alguien que no tiene esa enfermedad. La adherencia teraputica es la medida del comportamiento de las personas ante el medicamento, el seguimiento de una dieta, los cambios en el estilo de vida, as como de las medidas que corresponden con las recomendaciones establecidas por el personal de la salud. Entre los dominios que integran la adherencia teraputica incluyen: el conocimiento que tiene el paciente de su rgimen teraputico, si toma u olvida sus medicamentos, si sigue la dieta, la actitud para tomar los medicamentos, el cumplimiento a las citas y si ha requerido atencin de urgencia por su enfermedad. La meta del Programa Nacional de Salud 2007-2012 es disminuir la alta tasa de mortalidad 20 por ciento a nivel nacional. Por lo que se debe reorientar a los servicios de salud para que se brinde una atencin integral a las personas con diabetes, centrada en la educacin del paciente, a fin de que se propicien cambios en el comportamiento y la autonoma del paciente en el cuidado de su enfermedad. Es indispensable que, como personal de salud, estemos dispuestos y capacitados, promover cambios de actitud con estrategias dirigidas a mejorar la calidad de atencin que se brinda, a fin de que el diagnstico de la diabetes se haga con mayor oportunidad. Adems de promover y asegurar la adherencia del paciente al tratamiento que necesite. Los costos econmicos asociados al tratamiento y sus complicaciones representan una grave carga para los servicios d salud y para los pacientes por lo que la NOM-015-SSA2-1994 para la prevencin , tratamiento y control de la diabetes define las acciones preventivas as como los procedimientos para su deteccin,dianostico,tratamiento y control por lo que su aplicacin ayuda a reducir la incidencia que actualmente registra, evitar o retrasar sus complicaciones y disminuir la mortalidad por esta causa.

JUSTIFICACIN
La diabetes mellitus representa un problema de salud pblica mundial y es considerada como una de las enfermedades crnicas que ha tenido gran emergencia en la ltima dcada, siendo caracterizada como una epidemia. Datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la Federacin Internacional de Diabetes han sealado para el ao 1994 la existencia de aproximadamente 110 millones de pacientes diabticos, con una franca tendencia a llegar a 240 millones para el ao 2010. Se ha estimado que para entonces Latinoamrica doblar el nmero de diabticos de 12 a 24 millones, al igual que otras regiones en vas de desarrollo, como resultado del fenmeno de envejecimiento poblacional y del estilo de vida nocivo. En el mundo una persona muere cada 10 segundos por causas relacionadas a la diabetes. La diabetes en responsable de aproximadamente un milln de amputaciones cada ao y principal causa de ceguera en el mundo. En Mxico representa uno de los principales problemas de salud pblica, segn datos de la Secretara de Salud el 9 % de la poblacin adulta es diabtica y 28 de cada 100 enfermos desconocen que la padecen. Afecta, a ms de 10 millones de personas y es ya la primera causa de muerte en nuestro pas, con poco ms de 67 mil defunciones anuales y la tasa de mortalidad registra una tendencia marcada a la alza en los ltimos seis aos mayor al 3%. Desde el ao 2000 es la principal causa de muerte en el pas y de no poner mayor atencin, para 2012 se calcula que morirn cerca de 100 mil mexicanos por ao, Comparativamente poco ms de 67 mil defunciones que ocurrieron en el 2005, siendo las mujeres las ms afectadas por dicha enfermedad al tener 10 por ciento ms probabilidades de contraer el padecimiento. El estado de Jalisco se encuentra en cuarto lugar de mortalidad por diabetes mellitus, segn cifras de la Secretara de Salud (SSA), con 4 mil 583 casos, slo por debajo de Veracruz que tiene 4 mil 987, el Distrito Federal con 8 mil 250 y a la cabeza de la lista, el estado de Mxico, con 8 mil 870 casos. Si bien la letalidad total por diabetes es de 9%, cifra que coincide con la correspondiente a la causada por complicaciones renales, se eleva significativamente cuando la causa es por cetoacidosis (23%) o coma hiperosmolar (43%). La morbilidad por diabetes mellitus en Mxico ha mostrado una tendencia ascendente, lo que condiciona que la demanda de hospitalizacin en los ltimos aos sea cinco veces mayor que la de otros padecimientos, con una mayor incidencia de complicaciones. En 1990 el IMSS inform que en su poblacin atendida la diabetes ocup el primer lugar de morbilidad, tercero en demanda de consulta, sexto en incapacidades y quinto en mortalidad.

Actualmente apreciamos un elevado costo de la atencin y los servicios de hospitalizacin estn saturados como resultado del aumento en el nmero de casos y representarn una amenaza potencial que podra causar mayores problemas en la operacin de los servicios de salud, elevados gastos sociales y otros derivados del tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones. En trminos econmicos, la diabetes tambin ataca a la sociedad mexicana, pues segn cifras del Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP) el gasto anual por diabetes supera los 3 mil 500 millones de pesos y las instituciones de salud en el pas gastan ms de 5 por ciento del total de su presupuesto en atender casos de diabetes. Los nmeros del INSP indican que ms de 420 millones de pesos del gasto pblico de la Secretara de Salud y ms de mil 150 millones de pesos divididos entre el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) son destinados al tratamiento de la diabetes y es ms econmico prevenir que curar. En promedio un paciente de instituciones de salud pblica le cuesta al estado ms de 18 mil pesos anuales y los gastos mdicos de una persona con diabetes son entre dos y cinco veces ms altos que los de alguien que no tiene esa enfermedad. Entre consulta hospitalaria, hemodilisis e incapacidad por pacientes enfermos, se pierden millones de pesos que podran destinarse a la prevencin y el tratamiento de enfermedades crnicas, evitando as tantas muertes prematuras. Estudios epidemiolgicos recientes permiten estimar la existencia aproximada de un milln de diabticos, con una alta frecuencia de complicaciones agudas y crnicas, como insuficiencia renal, retinopata, nefropata y enfermedad coronaria y cerebrovascular, con el consiguiente alto costo econmico, social y familiar. En el mundo una persona muere cada 10 segundos por causas relacionadas a la diabetes. En la actualidad, la principal causa de muerte en los diabticos es la enfermedad vascular, como tambin es la principal causa de ceguera, insuficiencia renal y de prdida de extremidades por amputacin. Los grupos de edad ms vulnerables a este mal son las personas de 40 aos en adelante, y en el caso de ndices de mortalidad, los ms afectados son los mayores de 65 aos, con 40 mil 568 muertes por ao, enseguida est el grupo de de 15 a 64 aos, con 26 mil 385 muertes por aos y luego los menores de 14 aos, con 46 muertes anualmente. La Asociacin Mexicana de Diabetes AC est llevando a cabo la campaa Identificacin de Factores de Riesgo donde por medio de un examen de glucosa y un cuestionario se puede identificar a las personas que son propensos a padecer diabetes. La atencin de este problema de salud compromete seriamente la eficacia y la competencia del sistema actual de atencin en salud y pone a prueba la

capacidad de organizacin de todas las organizaciones que lo conforman, razn por la cual el Programa Nacional de Salud 2007-2012 y en el programa de accin especfico para la diabetes se establecen las estrategias y acciones que juntos debemos de emprender, a fin de dar cuenta de este problema, el cual por lo general est asociado a otros padecimientos como se ha escuchado aqu, con el sobrepeso, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares. Por ello, hemos establecido una estrategia vinculada en el marco de la estrategia nmero dos, fortalecer e integrar las acciones de promocin de la salud y prevencin y control de enfermedades y en la lnea de accin 2-12 impulsar una poltica integral para la prevencin y control del sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus y riesgo cardiovascular, en donde se contempla de manera por dems prioritaria el mandar a la poblacin una lnea en el Sector Salud para consolidar un programa nico interinstitucional y la aplicacin de acciones coordinadas con la participacin de todas las instituciones de salud del mbito pblico y privado. Por ello, nuevamente agradezco la presencia de todos ustedes en este acto que permite evidenciar el compromiso que todos tenemos con la atencin de este problema. Promover cambios de actitud en el personal de salud con estrategias dirigidas a mejorar la calidad de atencin que brindan, a fin de que el diagnstico de la diabetes se haga con mayor oportunidad. Adems se promueva y se asegure la adherencia del paciente al tratamiento que necesite. Reorientar los servicios de salud para que se brinde una atencin integral a las personas con diabetes, centrada en la educacin del paciente, a fin de que se propicien cambios en el comportamiento y la autonoma del paciente en el cuidado de su enfermedad, para lo cual se pondrn en marcha nuevas opciones y modalidades de atencin integral. La meta del Programa Nacional de Salud 2007-2012 es disminuir la alta tasa de mortalidad 20 por ciento a nivel nacional. Los costos econmicos asociados al tratamiento y sus complicaciones representan una grave carga para los servicios d salud y para los pacientes por lo que la NOM-015-SSA2-1994 para la prevencin , tratamiento y control de la diabetes define las acciones preventivas as como los procedimientos para su deteccin,dianostico,tratamiento y control por lo que su aplicacin ayuda a reducir la incidencia que actualmente registra, evitar o retrasar sus complicaciones y disminuir la mortalidad por esta causa

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La no adherencia teraputica es el motivo de la presencia de hiperglucemia en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo Dos mayores de 30 aos que acuden a la consulta externa, turno matutino de la clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008. . .

MARCO TERICO
ANTECEDENTES DE LA DIABETES MELLITUS TIPO DOS: Proviene del latn diabtes, y ste del griego (diabetes) que significa correr a travs. Compuesto de (da-): a travs; y (btes): correr; derivado de (diabanein): atravesar. Hace referencia al paso rpido del agua, debido a la sed y orina frecuentes. Es una enfermedad metablica crnica degenerativa debida a una produccin inadecuada de la insulina que elaboran las clulas beta de los islotes de Langerhans del pncrea, a un defecto de la accin o mala utilizacin de la hormona en los tejidos orgnicos o a ambas circunstancias con lo que resulta un metabolismo inadecuado de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas cuyo principal indicador es la hiperglucemia. HIPERGLUCEMIA: Elevacin de la cantidad de glucosa en la sangre por encima de lo normal. ADHERENCIA TERAPUTICA: Los participantes en la reunin sobre adherencia de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en junio de 2001, consideran que la adherencia teraputica es la medida del comportamiento de las personas ante el medicamento, el seguimiento de una dieta, los cambios en el estilo de vida, as como de las medidas que corresponden con las recomendaciones establecidas por el personal de la salud. Entre los dominios que integran la adherencia teraputica incluyen: el conocimiento que tiene el paciente de su rgimen teraputico, si toma u olvida sus medicamentos, si sigue la dieta, la actitud para tomar los medicamentos, el cumplimiento a las citas y si ha requerido atencin de urgencia por su enfermedad.

ANTECEDENTES HISTRICOS
La diabetes mellitus era ya conocida antes de la era cristiana. En el papiro de Ebers descubierto en Egipto, correspondiente al siglo XV antes de Cristo, ya se describen sntomas que parecen corresponder a la diabetes. En el siglo I el filsofo griego Arateus el Capadocio se refiri a esta enfermedad y le dio a esta afeccin el nombre de diabetes, que significa en griego sifn, refirindose al signo ms llamativo que es la eliminacin exagerada de agua por el rin, expresando que el agua entraba y sala del organismo del diabtico sin fijarse en l. En el siglo II Galeno tambin se refiri a la diabetes. En el siglo XI, el mdico y filsofo uzbeko Avicena (980-1037) habla con clara precisin de esta enfermedad en su famoso Canon de la medicina.

Despus de un largo intervalo fue Thomas Willis quien, en 1679, hizo una descripcin de la diabetes magistral para la poca, quedando desde entonces reconocida por su sintomatologa como entidad clnica. Fue l quien, refirindose al sabor dulce de la orina, le dio el nombre de diabetes mellitus (diabetes con sabor a miel), a pesar de que ese hecho ya haba sido registrado cerca de mil aos antes en la India, hacia el ao 500. En 1775 Dopson identific la presencia de glucosa en la orina. Frank, en esa poca tambin, clasific la diabetes en dos tipos: diabetes mellitus (o diabetes vera), y diabetes inspida (porque esta ltima no presentaba la orina dulce). Los primeros trabajos experimentales relacionados con el metabolismo de los glcidos fueron realizados por Claude Bernard, quien descubri, en 1848, el glucgeno heptico y provoc la aparicin de glucosa en la orina excitando los centros bulbares. Ya en la mitad del siglo XIX, el gran clnico francs Bouchardat seal la importancia de la obesidad y la vida sedentaria en el origen de la diabetes y traz las normas para el tratamiento diettico, basndola en la restriccin de los glcidos y en el bajo valor calrico de la dieta. Los trabajos clnicos y anatmico-patolgicos adquirieron gran importancia a fines del siglo XIX, en las manos de Frerichs, Cantani, Naunyn, Lanceraux, etc., culminando en experiencias de pancreatectoma en perros, realizadas por Mering y Mikowski en 1889. La bsqueda de la presunta hormona producida por las clulas descritas en el pncreas, en 1869, por Langerhans, se inici de inmediato. Hedon, Gley, Laguesse y Sabolev estuvieron muy cerca del ansiado triunfo, pero ste correspondi, en 1921, a los jvenes canadienses Banting y Best, quienes consiguieron aislar la insulina y demostrar su efecto hipoglucemiante. Este descubrimiento signific una de las ms grandes conquistas mdicas del siglo XX, porque transform el porvenir y la vida de los diabticos y abri amplios horizontes en el campo experimental y biolgico para el estudio de la diabetes y del metabolismo de los glcidos. A pesar de la caracterizacin del cuadro clnico, es hasta el siglo XIX que Bouchardat propone un manejo basado en la alimentacin y en el ejercicio como tratamiento para la diabetes. Sin embargo, los resultados de este manejo eran muy poco consistentes y dependan en gran medida de las caractersticas clnicas de los pacientes. El primer avance significativo en el manejo de la diabetes mellitus tuvo lugar a principios de siglo cuando Banting y MacLeod, en la Universidad de Toronto, lograron identificar a la carencia de insulina como la causa de la diabetes. Fue en 1992 cuando un paciente recibe tratamiento mediante la primera insulina aislada del pncreas.

TIPOS DE DIABETES
La diabetes mellitus tipo 1: Es un trastorno autoinmune en el que el pncreas no fabrica insulina, causada por la destruccin de las celulas Beta del Pancreas que conlleva, usualmente, a una deficiencia total de insulina (antes llamada insulinodependiente o diabetes juvenil). Puede aparecer a cualquier edad, pero es ms frecuente en nios y jvenes, estas personas pueden tener cetoacidosis. Constituye el 10-15% de todas las formas de diabetes en el mundo occidental. Se caracteriza por un inicio en general brusco y antes de los 30 aos. Suele acompaarse de delgadez y se controla con insulina, dieta y ejercicio. La diabetes mellitus tipo 2: Causada por resistencia a la insulina, con disminucion de la produccion o alteracion en la secrecion de la misma (antes llamada no insulinodependiente). Suele aparecer por encima de los 45 aos de edad. Presenta un componente gentico y puede ir acompaada o no de obesidad. Habitualmente se puede controlar con la dieta, pero normalmente hay que recurrir a los frmacos hipoglucemiantes. La diabetes mellitus gestacional: Consiste en la presencia de altos niveles de glucosa en la sangre, en cualquier momento durante el embarazo, en una persona que no tiene diabetes. Otros tipos de diabetes mellitus menores (desarrollados en el contexto de otras enfermedades o trastornos que se asocian a la diabetes mellitas, < 5% de todos los casos diagnosticados): Tipo 3A: defecto gentico en las clulas beta. Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genticamente. Tipo 3C: enfermedades del pncreas. Tipo 3D: causada por defectos hormonales. Tipo 3E: causada por compuestos qumicos o frmacos (glucocorticoides). Inducida por infecciones Formas no comunes de diabetes mediada por inmunidad Otros sndromes genticos asociados con diabetes

ETIOLOGA
Para comprender la diabetes, es importante entender primero el proceso normal de metabolismo de los alimentos. La diabetes es un trastorno metablico. Normalmente, la mayora de los alimentos que comemos se descomponen en glucosa y otros azcares simples. La glucosa se absorbe en el torrente circulatorio y las clulas la usan como energa. Las clulas necesitan glucosa para trabajar y la glucosa en sangre aumenta tras la ingestin de alimentos. Entonces, la insulina se libera desde el pncreas a medida que se elevan los niveles de glucosa en sangre. Las clulas

poseen en su exterior receptores y, cuando la insulina se fija a ellos, se permite la entrada de glucosa a la clula. La insulina abre la clula como si fuese una llave. La glucosa pasa de la sangre al interior de las clulas de manera que sta se mantiene en el nivel adecuado. El exceso de alimento se convierte normalmente en grasa y se almacena. Cuando una persona padece diabetes, los alimentos se descomponen de la misma forma. La glucosa tambin se produce y se absorbe en la sangre de la forma habitual. El problema surge con la accin de la insulina. Con poca o ninguna accin de la insulina, la glucosa no puede penetrar en las clulas. Si la glucosa no entra en las clulas, el cuerpo no puede utilizarla para producir energa. Entonces queda demasiada glucosa en la sangre, lo que causa los sntomas de la diabetes. Las personas con diabetes presentan hiperglucemia, debido a que el pncreas no produce suficiente insulina o a que msculos, grasa y clulas hepticas no responden de manera normal a la insulina, o ambos. La diabetes tipo 2, generalmente es acompaada por obesidad y resistencia a la insulina. Resistencia a la insulina significa que la insulina producida por el pncreas no puede entrar en las clulas grasas y musculares para producir energa. Dado que las clulas no estn recibiendo la insulina que necesitan, el pncreas produce cada vez ms. Con el tiempo, se acumulan niveles anormalmente altos de azcar en la sangre, una situacin llamada hiperglucemia. Muchas personas con resistencia a la insulina tienen hiperglucemia y niveles altos de insulina en la sangre al mismo tiempo. Las personas con sobrepeso tienen mayor riesgo de padecer resistencia a la insulina porque la grasa interfiere con la capacidad del cuerpo de usarla. En la DM tipo 2, se considera la carga gentica como el principal factor relacionado con la aparicin de este tipo de diabetes. No obstante, tambin estn descritos factores ambientales y metablicos. Podemos decir que los dos factores ms importantes que caracterizan la DM tipo 2 son, la existencia de resistencia de los tejidos a la accin insulnica y la secrecin anmala de insulina, modulada por diversos factores ambientales. Algunos de estos factores moduladores de la secrecin son la obesidad, el sedentarismo, la alta ingesta de grasas y azucares.

EPIDEMIOLOGA
La diabetes mellitus representa un problema de salud pblica mundial y es considerada como una de las enfermedades crnicas que ha tenido gran emergencia en la ltima dcada, siendo caracterizada como una epidemia. Datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la Federacin Internacional de Diabetes han sealado para el ao 1994 la existencia de aproximadamente 110 millones de pacientes diabticos, con una franca tendencia a llegar a 240 millones para el ao 2010. Se ha estimado que para entonces Latinoamrica doblar el nmero de diabticos de 12 a 24 millones, al

igual que otras regiones en vas de desarrollo, como resultado del fenmeno de envejecimiento poblacional y del estilo de vida nocivo. En el mundo una persona muere cada 10 segundos por causas relacionadas a la diabetes. La diabetes en responsable de aproximadamente un milln de amputaciones cada ao y principal causa de ceguera en el mundo. Para el ao 2000, de acuerdo con la OMS, se estim que alrededor de 171 millones de personas eran diabticos en el mundo y que llegarn a 370 millones en 2030. La diabetes afecta a unos 20 millones de estadounidenses y alrededor de 40 millones tienen prediabetes. En 1979 la DM 2 se identific en 17% de una poblacin de mexicoamericanos de 45 a 74 aos que radicaban en Laredo, Texas. En Mxico representa uno de los principales problemas de salud pblica, segn datos de la Secretara de Salud el 9 % de la poblacin adulta es diabtica y 28 de cada 100 enfermos desconocen que la padecen, estudios epidemiolgicos recientes permiten estimar la existencia aproximada de un milln de diabticos, con una alta frecuencia de complicaciones agudas y crnicas, como insuficiencia renal, retinopata, nefropata y enfermedad coronaria y cerebrovascular, con el consiguiente alto costo econmico, social y familiar. Esta situacin se ve empeorada por el bajo nivel educativo de la poblacin afectada y la inadecuada capacitaci6n tcnica de los profesionales que asisten a dichos pacientes. La morbilidad por diabetes mellitus en Mxico ha mostrado una tendencia ascendente, lo que condiciona que la demanda de hospitalizacin en los ltimos aos sea cinco veces mayor que la de otros padecimientos, con una mayor incidencia de complicaciones. La prevalencia es la medicin que permite evaluar mejor la magnitud y tendencia de esta enfermedad. En la dcada de los sesenta la prevalencia estimada por la OMS indic que 2% de los mexicanos eran diabticos, a la fecha se estima que su prevalencia es superior al 5%. La mortalidad por diabetes tambin ha mostrado una tendencia ascendente en los dos ltimos decenios. En 1976 del total de muertes 7% correspondi a diabetes y en 1993 alcanzo 13%. Por otra parte, la mortalidad hospitalaria por diabetes aument de 2% en 1977 a 6% en 1984. En 1990 el IMSS inform que en su poblacin atendida la diabetes ocup el primer lugar de morbilidad, tercero en demanda de consulta, sexto en incapacidades y quinto en mortalidad. De acuerdo con los resultados obtenidos en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas de 1993, la prevalencia para la poblacin de 20 a 60 aos fue de 6.7%. De este grupo 68.7% tena diagnstico previo de diabetes y

en 31.3% se hizo el hallazgo, lo cual indica que dos tercios del total de los diabticos son conocidos; sin embargo, al considerar los resultados de las curvas de tolerancia a la glucosa la razn de conocidos: desconocidos es de 1:1. Si bien la letalidad total por diabetes es de 9%, cifra que coincide con la correspondiente a la causada por complicaciones renales, se eleva significativamente cuando la causa es por cetoacidosis (23%) o coma hiperosmolar (43%). En la actualidad, la principal causa de muerte en los diabticos es la enfermedad vascular, pasando las infecciones a un lugar marginal.

FACTORES DE RIESGO
Existen muchos factores de riesgo para esta enfermedad, como:

Un progenitor o hermanos con diabetes Obesidad Edad mayor a 45 aos Algunos grupos tnicos (particularmente afroamericanos, nativos americanos, asiticos, isleos del pacfico e hispanoamericanos) Diabetes gestacional o parto de un beb con un peso mayor a 4 kg (9 libras) Nivel alto de colesterol en la sangre Antecedentes de diabetes gestacional Deterioro previo de la tolerancia a la glucosa Sedentarismo, la falta de movimiento, y la ms importante la omisin del ejercicio. Sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) manifestados por irregularidades menstruales y/o exceso de vello, hirsutismo. Estrs emocional, tabaquismo y alcoholismo.

La Asociacin Estadounidense para la Diabetes (American Diabetes Association) recomienda que todos los adultos mayores de 45 aos se sometan a un examen para diabetes al menos cada tres aos y con una frecuencia mayor para las personas que se encuentran en alto riesgo. Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla gradualmente. La mayora de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso en el momento del diagnstico. Sin embargo, la diabetes tipo 2 puede presentarse tambin en personas delgadas, especialmente en los ancianos. Los antecedentes familiares y la gentica juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso excesivo (especialmente alrededor de la cintura) aumentan significativamente el riesgo de desarrollar este tipo de diabetes.

Recuerde que la poblacin mexicana tiene ms tendencia a desarrollar DM2. Idealmente se deber hacer una prueba de glucosa en ayuno, si el paciente no est en estas condiciones, deber hacerse una prueba casual o glucemia capilar (aunque el margen de error sea mayor). Si el paciente presenta factores de riesgo, ste es el mejor momento para hacerle recomendaciones que pueden prevenir el desarrollo de diabetes y sus complicaciones.

SIGNOS Y SINTOMAS
Los niveles altos de glucemia pueden causar diversos problemas incluyendo: Poliuria Polidipsia. Polifagia. Adinamia. Prdida de peso y visin borrosa.

Sin embargo, debido a que la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente, algunas personas con niveles altos de glucemia son completamente asintomticas. Sntomas de la diabetes tipo 1:

Poliuria. Polidipsia. Prdida de peso a pesar del aumento del apetito Fatiga. Nuseas Vmitos

Los pacientes con la diabetes tipo 1 generalmente desarrollan sntomas en un perodo de tiempo corto y la enfermedad con frecuencia se diagnostica en una sala de emergencias. Sntomas de la diabetes tipo 2:

Poliuria Polidipsia. Polifagia. Fatiga Visin borrosa Infecciones que sanan lentamente Impotencia en los hombres

DIAGNOSTICO:
El diagnstico temprano de la diabetes es fundamental para modificar la evolucin de la enfermedad, y desarrollar una adecuada prevencin de las complicaciones vasculares y nerviosas.

Criterios para el diagnstico. Sntomas tpicos de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida de peso por causa desconocida), acompaado de glucemia plasmtica casual > 200 mg/dl. Glucosa plasmtica en ayuno > 126 mg/dl. Glucosa plasmtica a las 2 horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral > 200 mg/dl, utilizando 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua. EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS Indice de masa corporal = (peso en kg/talla en m)2 La hemoglobina glucosilada (HbA1c A1c) indica el promedio de glucosa de los 2-3 meses previos; es el indicador ptimo del control glucmico y se utiliza para valorar la calidad de la atencin en diabetes.

Examen Fsico Peso y talla (ndice de masa corporal). Cintura abdominal, circunferencia plvica (relacin abdomen/cadera). Presin arterial. Agudeza visual, fondo de ojo Exploracin cardiovascular: pulsos, auscultacin precordial. Exploracin neurolgica: sensibilidad superficial y profunda, reflejos osteotendinosos. Examen de los pies: inspeccin de coloracin y lesiones, sensibilidad superficial con monofilamento, sensibilidad profunda con diapasn, pulsos (pedio, tibial posterior). Pruebas diagnsticas Glucemia en ayunas Glucemia posprandrial Hemoglobina glucosilada ** Examen de orina Colesterol total, triglicridos, colesterol HDL Electrocardiograma (en hombres > 35 aos, mujeres posmenopusicas > 45 aos y pacientes con ms de 10 aos de diagnstico. Paciente con diabetes mellitus Historia clnica orientada Antecedentes familiares Diabetes, hipertensin, obesidad, litiasis vesicular, enfermedad coronaria o cerebrovascular Historia de enfermedad renal o ceguera en familiares con diabetes Antecedentes personales Hipertensin, obesidad, tabaquismo, litiasis vesicular, enfermedad coronaria o

cerebrovascular Antecedentes ginecobsttricos Nmero de gestaciones (embarazo actual?), partos, abortos, cesreas, productos macrosmicos, bitos, productos con malformaciones congnitas, infecciones ginecolgicas (vulvovaginitis), sndrome de ovarios poliqusticos Historia de diabetes Tiempo de evolucin (edad de diagnstico) Condiciones de diagnstico inicial Por deteccin. Sntomas: cansancio, prdida de peso, poliuria, polidipsia, polifagia, infecciones repetidas Complicaciones crnicas: retinopata (evaluacin previa por oftalmlogo, historia de aplicacin lser), disfuncin erctil, lceras en los pies, enf. coronaria (pesadez, tensin, presin y/o dolor en el pecho, dolor que se irradia a hombro, brazo izquierdo, espalda, mandbula, sensacin de falta de aire), enf. cerebrovascular arterial perifrica (claudicacin intermitente). Cifra de glucemia en el momento del diagnstico Historia de obesidad Infecciones urinarias recurrentes Ingresos previos (nmeros, fechas, causas) Tratamiento previo, incluyendo automonitoreo Primera consulta Paciente con DM2 Evaluacin inicial El mdico general deber insistirle al paciente sobre la importancia del plan de nutricin y el ejercicio, se debe enfatizar en que no es necesaria la prohibicin de determinados alimentos sino su adecuada combinacin, en las cantidades recomendadas por el mdico. En cada consulta hay que recomendar al paciente que disminuya la ingesta de grasas, sal y alimentos ricos en carbohidratos y/o almidones. Anlisis de orina para detectar glucosa y cetonas producto de la descomposicin de las grasas. Examen que se utiliza en la diabetes tipo 1, las cetonas son producidas por la descomposicin de la grasa y el msculo, y son dainas en altos niveles. Los niveles altos de cetonas en la sangre pueden ocasionar una afeccin grave llamada cetoacidosis. Los exmenes de cetonas generalmente se realizan en los siguientes momentos:

Cuando el azcar en la sangre es superior a 240 mg/dL Durante una enfermedad aguda (por ejemplo, neumona, ataque cardaco, accidente cerebrovascular). Cuando se presentan nuseas o vmitos. Durante el embarazo.

Glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor de 126 mg/dL en dos oportunidades. Los niveles entre 100 y 126 mg/dL se denominan alteracin de la glucosa en ayunas o prediabetes. Dichos niveles se consideran factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones. Glucemia aleatoria (sin ayunar): se sospecha la existencia de diabetes si los niveles son superiores a 200 mg/dL y estn acompaados por los sntomas clsicos de aumento de sed, miccin y fatiga. (Esta prueba se debe confirmar con otra glucemia en ayunas.) Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas (esta prueba se usa ms para la diabetes tipo 2). La diabetes tipo 2 se diagnostica con los siguientes exmenes de sangre: Nivel de glucosa en la sangre en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor de 126 mg/dL en dos oportunidades. Nivel de glucosa en la sangre aleatoria (sin ayunar): se sospecha la existencia de diabetes si los niveles son superiores a 200 mg/dL y estn acompaados por los sntomas tpicos de aumento de sed, miccin y fatiga. (Este examen se debe confirmar con una prueba de glucemia en ayunas). Prueba de tolerancia a la glucosa oral: Tras un ayuno de 10 a 12 horas se extrae una muestra de sangre. Se suministra una dosis de glucosa y se toman muestras de sangre cada 30 minutos. Si despus de dos horas, el resultado del ensayo es igual o superior a 200 mg/dl, la persona padece diabetes. Un resultado de glucosa en plasma ocasional o de glucosa en sangre aleatorio superior a 200 mg/dl, con sntomas, tambin indica que la persona padece diabetes.

TRATAMIENTO:
El tratamiento consiste en medicamentos, dieta y ejercicio para controlar el nivel de azcar en la sangre, al igual que prevenir los sntomas y sus complicaciones. AUTOEXAMEN: Si una persona tiene diabetes, el mdico puede pedirle que verifique regularmente los niveles de glucemia en su casa. Existen muchos dispositivos disponibles, los cuales utilizan nicamente una gota de sangre. El automonitoreo le informa al paciente qu tan bien estn funcionado la dieta, el ejercicio y los medicamentos juntos para controlar la diabetes y le puede ayudar al mdico a prevenir complicaciones.

La Asociacin Estadounidense para la Diabetes ( American Diabetes Association ) recomienda que los niveles de glucemia previos a las comidas estn en un rango de 80 a 120 mg/dL y los niveles de glucemia a la hora de dormir en un rango de 100 a 140 mg/dL. El mdico puede ajustar esto dependiendo de las circunstancias de cada paciente. DIETA Las personas con diabetes tipo 1 deben comer ms o menos a la misma hora todos los das y tratar de ser coherentes con el tipo de alimentos que eligen. Esto ayuda a prevenir que los niveles de azcar se eleven o bajen demasiado. Entre tanto, las personas con diabetes tipo 2 deben seguir una dieta bien balanceada y baja en grasas. La planificacin de comidas consiste en elegir alimentos saludables y en comer la cantidad adecuada, a la hora adecuada. Se recomienda trabajar en colaboracin con el mdico para aprender qu cantidades de grasa, protena y carbohidratos necesita en la dieta. Es necesario que los planes especficos de comidas se adapten a los hbitos y preferencias personales. Es importante controlar el peso y comer una dieta bien balanceada. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos despus de una prdida de peso intencional, aunque la diabetes sigue estando presente. Un dietista certificado puede ser de ayuda para determinar las necesidades dietarias especficas. Para lograr el equilibrio entre los grupos de alimentos, la tendencia actual es administrar al diabtico un porcentaje de hidratos de carbono similar al de una persona sana y reducir el aporte graso, en especial las grasas saturadas y el colesterol, debido a que los pacientes sometidos a este tipo de dietas presentan una menor incidencia de complicaciones y por lo tanto la morbilidad y mortalidad condicionadas por la enfermedad disminuyen. Hidratos de carbono Un individuo sano consume diariamente en una dieta normal entre 120 a 300 g de hidratos de carbono, que representan 50% de las caloras totales y se constituyen por carbohidratos simples y complejos. Para calcular el aporte en hidratos de carbono es necesario hacer las siguientes consideraciones: El requerimiento mnimo diario es de 50 g para evitar la cetosis condicionada por el catabolismo proteico y graso. Son preferibles los carbohidratos complejos, que tienen la caracterstica de absorberse lentamente debido la liberacin gradual al torrente circulatorio de la glucosa que contienen, por lo que ejercen una accin moduladora sobre la concentracin evitando las bruscas oscilaciones que condicionan hiperglucemia.

El aumento en el consumo de carbohidratos simples o complejos incrementa el nivel de triglicridos. Fibra insoluble La incorporacin de fibra insoluble a la dieta como el salvado (Psyllium plantago) y el nopal (se recomienda el consumo diario de 25 g por cada 1000 caloras) ha demostrado ser til en el control de la DM 2, al disminuir los niveles de glucemia por el secuestro intestinal de glucosa y lpidos. Grasas El aporte de grasas en la dieta normal corresponde hasta 40% de las caloras totales; en los diabticos se debe reducir a 30% e integrarse fundamentalmente por grasas insaturadas para reducir la ingesta de colesterol a cifras menores de 300 mg por da y disminuir el riesgo de aterognesis. Protenas Para prevenir el dao renal en los diabticos las protenas se calculan a 0.8 g/kg de peso corporal/da en lugar de 1 g/kg/da. En los que ya tienen nefropata la restriccin es mayor (0.6 g/kg/da) para reducir la proteinuria y retrasar la progresin hacia insuficiencia renal.

Sal La cantidad de sal debe reducirse a 3 g/da debido a que en el diabtico la hiperinsulinemia condicionada por la enfermedad incrementa la reabsorcin renal de Na+ y de forma alterna estimula el sistema simptico, lo que favorece la asociacin de hipertensin arterial y diabetes. En el paciente hipertenso se recomienda un- consumo no mayor de 2.4 g/da. Vitaminas Los aportes de cido ascrbico y vitaminas A y E son elementos complementarios de la dieta del diabtico que tienen efecto benfico al actuar como secuestradores de radicales libres, implicados en el desarrollo de aterosclerosis. El suministro de piridoxina reduce la proporcin de hemoglobina glucosilada. Edulcorantes Se pueden permitir edulcorantes como la sacarina en cantidades < 500 mg/da o aspartame < 50 mg/da. El sorbitol, manitol y fructosa contienen las mismas caloras que la glucosa, por lo que se debe tener cuidado con ellas.

ACTIVIDAD FSICA REGULAR Hacer ejercicio en forma regular es importante para todas las personas, pero especialmente si la persona tiene diabetes. El ejercicio regular ayuda a controlar la cantidad de glucosa en la sangre y tambin ayuda a quemar el exceso de caloras y grasa para que la persona pueda controlar el peso. El ejercicio beneficia la salud en general, mejorando el flujo sanguneo y la presin arterial. Disminuye la resistencia a la insulina incluso sin prdida de peso. El ejercicio tambin aumenta el nivel de energa del cuerpo, baja la tensin y mejora la capacidad para manejar el estrs. Informacin que se debe tener en cuenta al momento de iniciar un programa de ejercicios:

Hablar con su mdico antes de iniciar un programa de ejercicios. Escoger una actividad fsica que se disfrute y que sea apropiada para el estado fsico actual. Hacer ejercicios diariamente y, de ser posible, a la misma hora. Revisar en casa los niveles de azcar en la sangre antes y despus de hacer ejercicio. Llevar alimentos que contengan un carbohidrato de rpida accin, en caso de que los niveles de glucosa en la sangre bajen demasiado durante o despus del ejercicio. Portar una tarjeta de identificacin como diabtico y un telfono celular o monedas para hacer una llamada en caso de emergencia Tomar abundante lquido que no contenga azcar antes, durante y despus del ejercicio. Los cambios en la intensidad o duracin de los ejercicios pueden requerir una modificacin en la dieta o la medicacin para mantener los niveles de glucosa dentro de los lmites apropiados.

CMO TOMAR LOS MEDICAMENTOS Los medicamentos para tratar la diabetes incluyen la insulina y los hipoglucemiantes orales para reducir los niveles de glucosa. Las personas con diabetes tipo 1 no pueden producir su propia insulina, por lo que necesitan inyecciones de insulina todos los das,se suministra mediante inyecciones que, por lo general, se requieren de una a cuatro veces por da. Algunas personas usan una bomba de insulina que se lleva permanentemente y libera un flujo estable de insulina durante todo el da. Otras personas pueden hacer uso de un nuevo tipo de insulina que se inhala. Las preparaciones de insulina se diferencian en la manera rpida como comienzan a hacer efecto y la duracin del efecto. Algunas veces, se mezclan diferentes tipos de insulina en una sola inyeccin. El mdico experto en el

cuidado del diabtico es quien debe determinar el tipo de insulina a utilizarse, las dosis y el nmero de inyecciones diarias. A las personas que necesitan insulina, los mdicos y los educadores en diabetes les ensean a autoinyectarse. A diferencia de la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 puede responder al tratamiento con ejercicio, dieta y medicamentos orales. Existen varios tipos de frmacos hipoglucmicos orales utilizados para reducir el nivel de glucosa en la diabetes tipo 2 y se clasifican en tres grupos a saber:

Medicamentos llamados sulfonilureas que incrementan la produccin de insulina por parte del pncreas. Medicamentos llamados tiazolidinedionas que ayudan a incrementar la sensibilidad de las clulas (respuesta) a la insulina. Medicamentos que retardan la absorcin de la glucosa por parte del intestino, entre los cuales estn la acarbosa y el miglitol.

Existen algunos medicamentos inyectables utilizados para bajar los niveles de glucemia, entre los cuales estn: exenatida y pramlintida. La mayora de los diabticos tipo 2 requerir ms de un medicamento para un buen control de la glucemia en los tres primeros aos de comenzar el primer medicamento. Se pueden combinar diferentes grupos de medicamentos o utilizarlos con insulina. A veces, las personas con diabetes tipo 2 ya no necesitan medicamentos si pierden peso y aumentan su actividad, debido a que cuando alcanzan su peso ideal, su propia insulina y una dieta cuidadosa pueden controlar sus niveles de glucemia. La diabetes gestacional se trata con insulina y cambios en la dieta.

MEDICAMENTOS Cuando la dieta y el ejercicio no logran mantener niveles normales o casi normales de glucosa en la sangre, el mdico puede recetar medicamentos. Algunos de los medicamentos ms comunes se enumeran abajo y se toman por va oral.

Sulfonilureas orales (como glimepirida, gliburida y tolazamida): funcionan estimulando al pncreas para que produzca ms insulina. Biguanidas (metformina): actan ordenndole al hgado que disminuya la produccin de glucosa, lo cual incrementa los niveles de glucosa en el torrente sanguneo. Inhibidores de la alfa-glucosidasa (como, acarbosa): disminuyen la absorcin de carbohidratos en el tracto intestinal y, por lo tanto, disminuyen los niveles de glucosa luego de las comidas.

Tiazolidinedionas (como, rosiglitazona): ayuda a la insulina a trabajar mejor en las clulas. En esencia, aumentan la sensibilidad de la clula (respuesta) a la insulina. La rosiglitazona puede aumentar el riesgo de problemas cardacos, por lo que se recomienda consultar con el mdico. Meglitinidas (que incluyen repaglinida y nateglinida): estimulan al pncreas para producir ms insulina en respuesta a la cantidad de glucosa presente en la sangre.

CUIDADO DE LOS PIES: Las personas con diabetes estn en riesgo de sufrir lesiones en los pies debido a la probabilidad de dao a los vasos sanguneos y a los nervios, y a la disminucin de la capacidad para combatir infecciones. Los problemas con el flujo sanguneo y el dao a los nervios pueden hacer que no se perciba una lesin en los pies hasta cuando se desarrolle infeccin. Asimismo, puede presentarse muerte de la piel y otro tejido. Sin tratamiento, es posible que sea necesario amputar el pie afectado. De hecho, la diabetes es la enfermedad que ms comnmente lleva a amputaciones. Para prevenir las lesiones en los pies, los diabticos deben adoptar una rutina diaria de revisin y cuidado de los pies, de la siguiente manera:

Revisarse los pies cada da e informar de cualquier lcera, cambio o signo de infeccin. Lavarse los pies todos los das con agua tibia y un jabn suave, y luego secarlos muy bien. Suavizar la piel seca con una locin o con vaselina. Protegerse los pies con zapatos cmodos, que ajusten bien. Ejercitarse a diario para promover una buena circulacin. Visitar a un podiatra para que identifique problemas en los pies o para que extirpe callos o callosidades en los mismos. Quitarse los zapatos y las medias durante la visita al mdico y recordarle que los examine. Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco empeora el flujo de sangre a los pies.

CUIDADO CONTINUO Una persona con diabetes de tipo 2 debe visitar al mdico especialista en diabetes cada 3 meses. Un examen completo incluye:

Hemoglobina glicosilada (HbA1c): es un promedio trimestral del nivel de glucosa en la sangre. Esta prueba mide cunta glucosa se ha estado adhiriendo a los glbulos rojos y a otras clulas. Un nivel alto de HbA1c es un indicador de riesgo de sufrir complicaciones a largo plazo. Actualmente, la Asociacin Estadounidense para la Diabetes (ADA, por sus siglas en ingls) recomienda un nivel de HbA1c menor a 7% para

protegerse de complicaciones. Esta prueba se debe realizar cada tres meses Control de la presin arterial Examen de pies y piel Oftalmoscopia Examen neurolgico

Las siguientes evaluaciones se deben llevar a cabo al menos una vez al ao:

Microalbmina aleatoria (anlisis de orina para detectar protenas) BUN y creatinina srica Colesterol, HDL y triglicridos en suero ECG Examen de la retina dilatada

La atencin de la DM2 incluye cinco aspectos: 1. Programa o plan de accin 2. Gua o recomendacin clnica 3. Recursos para medir la glucemia 4. Actividad para el control de otros factores de riesgo cardiovascular 5. Planeacin y organizacin para garantizar la revisin peridica del paciente TRATAMIENTO FARMACOLGICO METAS DE CONTROL PARA LA PREVENCIN DE COMPLICACIONES INDICADOR ADA IDF ACE Glucemia en ayunas 80-130 mg/dl <100 mg/dl < 110 mg/dl Preprandial Glucemia <180 mg/dl <135 mg/dl <140 mg/dl Posprandial A1C <7.0% <6.5% <6.5% Presin Arterial < 130/ 80 mmHg - - - - - - - Colesterol LDL < 100 mg/dl - - - - - - - Colesterol HDL > 40 mg/dl - - - - - - - Triglicridos < 150 mg/dl - - - - - - - MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS FRMACO MECANISMO Metformina: Disminuye la produccin heptica de glucosa. Aumenta el metabolismo intracelular de glucosa. Baja la frecuencia de produccin de hipoglucemia. Produce disminucin moderada de peso. Insulina:

Aumenta la oxidacin y el consumo de glucosa Disminuye la produccin heptica de glucosa

Sulfonilureas: Aumentan la secrecin de insulina por las clulas. Secretagogos: Aumentan la sensibilidad perifrica por la insulina Incrementan la concentracin plasmtica de insulina Producen hipoglucemia Producen aumento de peso Glitazonas Aumentan la sensibilidad perifrica a la insulina Reducen el hiperinsulinismo; reducen la resistencia a la insulina Aumentan la captacin perifrica de glucosa Reducen la gluconeognesis heptica No producen hipoglucemia Efecto antioxidante Reducen las cifras de triglicridos Mejoran la funcin endotelial Otros Inhibidores de alfa-glucosidasas: Disminuyen la digestin de carbohidratos Retardan la absorcin de carbohidratos Reducen la glucemia posprandial No modifican la produccin de insulina No producen hipoglucemia Abordaje teraputico Para alcanzar el control de la glucemia existen cuatro etapas que deben considerarse en cada consulta. a. Plan de nutricin. b. Actividad fsica y ejercicio. c. Educacin en diabetes. d. Tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia: 1. Metformina Diabetes Tipo 2 2. Sulfonilureas Diabetes Tipo 2 3. Insulina Diabetes Tipo 1, Tipo 2 o Gestacional Insulina y dosis La insulina es de uso obligatorio en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y que en el caso de la diabetes mellitus tipo 2 se reserva, habitualmente, para los pacientes que no logran mantener rangos aceptables de glucemia a pesar del uso adecuado de la combinacin de dieta, ejercicios y medicamentos orales.

En condiciones fisiolgicas, la insulina se secreta en dos patrones: Secrecin basal contina. Despus de las comidas (posprandial o postabsorcin de alimentos). Se calcula que la secrecin total de insulina es de 18 a 32 unidades de insulina diaria en personas sin diabetes. La secrecin basal controla la produccin heptica de glucosa para mantenerla en equilibrio con el consumo de glucosa del sistema nervioso y otros tejidos. La secrecin posprandial de insulina estimula el consumo y almacenamiento de glucosa, e inhibe la produccin heptica de glucosa. En pacientes con DM1, la dosis de insulina debe cubrir la secrecin basal y las necesidades de insulina posprandial; esto se puede lograr con dosis bajas de insulina NPH al acostarse o antes del desayuno. Las necesidades posprandiales se atienden con insulina de accin rpida 30 minutos antes de cada comida. Cuando se aplican 2 o ms dosis de insulina, debe repartirse en tercios (2/3 antes del desayuno; 1/3 antes de la cena). Dosis de insulina en pacientes con DM2 Idealmente la insulina que debe utilizarse es la humana. La dosis cotidiana se calcula entre 0.5 a 1.2 U/kg de peso por da. El tratamiento se inicia con dosis bajas de insulina intermedia, de 0.2 a 0.4 U/kg/da, y se van incrementando las unidades a razn de 2 a 3 U de acuerdo con las cifras de glucemia. Durante las situaciones de estrs agudo o severo generalmente se requiere aumentar la dosis. Uno de los principales problemas del tratamiento con insulina exgena es no poder reproducir el patrn de secrecin de la hormona fisiolgica. En la seleccin de la insulina apropiada para cada paciente debe tomarse en cuenta el tipo de diabetes, los hbitos del paciente, la dieta, la dosis y el tipo de insulina que se va a administrar. En pacientes con DM2, la dosis de insulina se basa en las cifras de glucemia en ayunas (ver cuadro 4) y se considera que los pacientes que requieren dosis menores de 0.3 U/kg/da, pueden ser controlados con sulfonilureas, secretagogos no sulfonilureas, biguanidas o inhibidores de alfa-glucosidasas. En pacientes con glucemia preprandial de 140-200 mg/dl se recomienda iniciar la aplicacin de insulina al acostarse, para controlar la hiperglucemia en ayunas, mientras que en los pacientes con glucemia preprandial persistente mayor a 200 mg/dl es necesario cubrir las necesidades de insulina durante las 24 horas del da. En este caso, se ha demostrado la eficacia del uso de dos dosis de insulina N o de mezclas de insulina 30/70 (30% de insulina de accin rpida, 70% de insulina N). Bomba de infusin de insulina. Estos dispositivos sustituyen en algunos casos a las clsicas jeringas, consiguiendo liberaciones de insulina ms fisiolgicas y adecuadas a la ingesta.

GLUCEMIA EN AYUNAS DOSIS DE INSULINA <140 mg/dl Es posible lograr el control con antidiabticos orales 140-200 mg/dl 0.15-0.6 U/kg/da (N) 200-250 mg/dl 0.3-0.6 U/kg/da >250 mg/dl 0.6-1.2 U/kg/da La insulina NPH (insulina isfana humana) es el estndar actual para la insulina basal en el tratamiento para la disminucin de la glucemia en personas con diabetes mellitus tipo 2. El modo de accin de esta insulina es sumamente variable, lo cual puede ser la causa de las dificultades que tienen algunas personas con diabetes para lograr los objetivos actuales de control metablico a largo plazo. Por lo tanto, se han desarrollado nuevas insulinas que se cree poseen propiedades ms favorables de accin: insulina glargina e insulina detemir. Debido a sus ventajas tericas, se considera que el tratamiento con estos nuevos anlogos de la insulina puede producir un efecto beneficioso, por ejemplo, una disminucin de la hipoglucemia o un mejor control metablico, que posiblemente produzca una mejora en la calidad de vida y la satisfaccin con el tratamiento, y menos complicaciones tardas de la diabetes como problemas en la vista, los riones o los pies e infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte. Aunque los estudios epidemiolgicos indican que las concentraciones altas de glucemia producen un mayor riesgo de estas complicaciones tardas, las pruebas de un efecto beneficioso del tratamiento para la disminucin de la glucosa son contradictorias. A partir de los diferentes resultados de los ensayos clnicos amplios, las intervenciones parecen producir diferentes efectos adversos o beneficiosos especficos a la sustancia. Por lo tanto, no es posible establecer conclusiones sobre los efectos de diferentes intervenciones que disminuyen la glucemia para estos resultados a partir del efecto sobre la concentracin sangunea de glucosa sola. La calidad metodolgica de todos los estudios se calific como baja ("C"). En ocho estudios se investigaron 2293 personas. Los ensayos duraron entre 24 y 52 semanas. El anlisis de los ensayos a largo plazo actualmente disponibles que compararon anlogos de la insulina de accin prolongada con insulina NPH demostr que la insulina glargina y la insulina detemir fueron casi idnticamente efectivas comparadas con la insulina NPH para el control metablico a largo plazo (HbA1c). Menos personas presentaron episodios hipoglucmicos sintomticos generales o nocturnos con el tratamiento con cualquiera de los dos anlogos. No se posee informacin concluyente sobre las complicaciones tardas o sobre las posibles diferencias en el nmero de muertes. Para la insulina glargina, un estudio encontr una tasa mayor de evolucin de la retinopata diabtica en los pacientes tratados con insulina glargina, mientras que en otra investigacin se encontr el resultado opuesto. Por lo tanto, no fue posible concluir de manera segura si el tratamiento con insulina glargina es seguro o no. A partir de los ensayos recuperados, tampoco fue posible establecer conclusiones firmes sobre los efectos de estas insulinas nuevas sobre la calidad de vida o su efectividad en relacin con el costo.

Hasta que se disponga de datos a largo plazo sobre los beneficios y riesgos, se indica un enfoque cauteloso al tratamiento con insulina glargina o insulina detemir. NO OLVIDE LO SIGUIENTE: El mdico tiene un papel importante en la educacin del paciente diabtico, pues lo ayudar a comprender cmo manejar su enfermedad y los beneficios del apego al tratamiento no farmacolgico y farmacolgico. Muchos pacientes utilizan formas de medicina alternativa cuya eficacia y seguridad no estn documentadas, por lo tanto hay que advertir al paciente que ninguna terapia cura la diabetes. Las complicaciones crnicas pueden prevenirse o al menos retardar su aparicin con un buen control de la glucemia, sin embargo cuando stas se presentan, se debe motivar al paciente a incrementar los cuidados y a la atencin mdica. En pacientes que se aplican mltiples inyecciones de insulina, el automonitoreo de glucosa se debe llevar a cabo 3 o ms veces al da. El automonitoreo es til en la prevencin de hipoglucemia y ajuste de medicamento, plan de nutricin y actividad fsica. Se debe llevar a cabo un examen de HbA1C al menos 2 veces por ao en pacientes que necesitan alcanzar las metas del tratamiento. La meta de A1C para pacientes en general es de <7%. Se debe realizar examen de lpidos por lo menos una vez al ao. Se recomienda la administracin de aspirina (75-162mg/da) ya sea como prevencin secundaria en personas con enfermedad cardiovascular o como prevencin primaria en diabticos tipo 1 y 2, que sean mayores de 40 aos y/o tengan factores de riesgo cardiovascular. El control ptimo de la glucemia reduce el riesgo de nefropata, retinopata y neuropata.

Para conseguir un buen control de la Diabetes Mellitus, en todos los tipos de sta, es imprescindible la Educacin Teraputica en Diabetes que, impartida por profesionales sanitarios especficamente formados en Educacin Teraputica en Diabetes (mdicos o enfermeros/as-Educadores Teraputicos en Diabetes-), persigue el adiestramiento de la persona con Diabetes y de las personas cercanas a ella, para conseguir un buen control de su enfermedad,

modificando los hbitos que fuesen necesarios, para el buen seguimiento del tratamiento (Dieta + Ejercicio Fsico + Tratamiento medicamentoso-si precisa-). Farmacodinamia (hipoglucemiantes) En general se absorben rpido. La concentracin mxima se alcanza en corto tiempo y se difunden con rapidez a los tejidos. Su principal efector es la clula beta. Se unen a las protenas plasmticas en ms de 90%, lo que les confiere accin prolongada; debido a esta propiedad, en el tratamiento crnico se recomienda una o dos dosis diarias. Su degradacin se lleva a cabo principalmente en el hgado y sus catabolitos son eliminados por el rin o la bilis. Algunos de los catabolitos pueden tener accin hipoglucemiante como la clorpropamida y la glibenclamida; esta condicin explica que en ocasiones tengan una accin an ms prolongada, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. Estrategias en el tratamiento En pacientes en quienes se inicia tratamiento con sulfonilureas se puede escoger cualquiera administrada media hora antes del desayuno en una sola toma. La dosis debe adecuarse cada semana hasta alcanzar el control ptimo o la dosis mxima permitida. Cuando se logra el control deber continuarse con la misma dosis y realizar adecuaciones slo cuando sea necesario. Es importante que el mdico insista que aun con el tratamiento con hipoglucemiantes es necesario cumplir con la dieta, el ejercicio fsico y las citas mdicas asignadas para el control de la enfermedad, con la finalidad de obtener la respuesta esperada e identificar las fallas por la presencia de infecciones o complicaciones. La identificacin de stas en fases tempranas permite dar tratamiento oportuno o realizar los ajustes necesarios.

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la diabetes mellitus pueden dividirse segn su evolucin en agudas y crnicas. Entre las complicaciones agudas tenemos: Cetoacidosis diabtica: Condicin grave y potencialmente letal que predomina en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 en la cual se produce una gran cantidad de cuerpos cetnicos provenientes del hgado en respuesta a la ausencia absoluta de insulina. Estado hiperosmolar no cetsico: Tambin conocido como "coma diabtico" es la complicacin aguda que predomina en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en este caso el aumento de la glicemia y el estado de deshidratacin conllevan a un aumento de la osmolaridad plasmtica y se manifiesta principalmente por alteraciones neurolgicas.

Hipoglicemia: como consecuencia del uso inadecuado de los medicamentos o la insulina o por ingesta inadecuada de alimentos. Entre las complicaciones crnicas encontramos: Retinopata diabtica Nefropata diabtica Cataratas Macroangiopata diabtica Pie del diabtico

PRONSTICO
Los estudios han mostrado que un estricto control de los niveles de glucemia y de presin arterial en personas con diabetes ayuda a reducir el riesgo de nefropata, enfermedad ocular, neuropata, ataque cardaco y accidente cerebrovascular. La reduccin de HbA1c incluso al 1% puede disminuir el riesgo de complicaciones en un 25%.

MEDIDAS PREVENTIVAS
Conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicin o progresin. NIVELES DE PREVENCIN Prevencin Primaria. Tiene por objeto evitar el inicio de la diabetes mellitus, con acciones que se toman antes que se presenten las manifestaciones clnicas. En la poblacin en general. Modificar el estilo de vida y las caractersticas socioambientales, que junto con los factores genticos constituyen causas desencadenantes de la enfermedad. Existen factores de riesgo para la diabetes tipo 2 que son modificables: obesidad, sedentarismo, hiperlipidemias, hipertensin, tabaquismo y nutricin inapropiada. Las acciones de prevencin primaria son responsabilidad de las autoridades sanitarias mediante una decisin poltica que utilice los medios de comunicacin masiva con mensaies claros y positivos, fomentando ptimos hbitos de vida e impartiendo las medidas sanitarias que respalden esta accin, con el asesoramiento de las instituciones mdicas. Acciones complementarias deberan incluir la obligacin de la industria alimentaria para que las etiquetas de los alimentos envasados incluyan la composicin y la cantidad de caloras que contienen; as mismo, que los programas de educacin para la salud incluyan la diabetes mellitus y otras enfermedades crnicas desde la edad escolar.

En la poblacin en riesgo. El equipo de salud deber dedicar sus esfuerzos a identificar a la poblacin en riesgo para hacer prevencin primaria. La poblacin en riesgo est constituida por personas mayores de 40 aos, obesos, con antecedentes familiares de diabetes mellitus, mujeres con hijos macrosmicos y/o antecedentes obsttricos patolgicos, menores de 40 aos con enfermedad coronaria, hipertensos e hiperlipidmicos.

Prevencin Secundaria. Est dirigida a los portadores de intolerancia a la glucosa y a los pacientes diabticos ya diagnosticados. Tiene como objetivo procurar el buen control de la enfermedad, retardar su progresin y prevenir las complicaciones agudas y crnicas. Se debe incidir en la modificacin del estilo de vida, el control metablico ptimo, la deteccin y el tratamiento precoz de las complicaciones. Prevencin Terciaria. Est dirigida a pacientes con complicaciones crnicas, para detener o retardar su progresin. Esto incluye un control metablico ptimo, evitar las discapacidades mediante la rehabilitacin fsica, psicolgica y social e impedir la mortalidad temprana. La prevencin secundaria multidisciplinaria de y terciaria requiere profesionales de la participacin especializados.

DIETA EN LA DIABETES
Lo ideal es que un nutrilogo elabore un plan de alimentos individual. Esto quiere decir que la dieta se disee de acuerdo a las caractersticas, necesidades y gusto del diabtico. Para facilitar la adherencia al plan de alimentacin, el nutrilogo debe de tener en cuenta consideraciones culturales, tnicas y financieras. Una alimentacin equilibrada consiste de 50 a 60% de carbohidratos, 10 a 15% de protenas y 20 a 30% de grasas. Esto es vlido para todas las personas y con ello es tambin la composicin alimenticia recomendable para los diabticos del tipo 2. Una dieta reductiva comn consiste de la alimentacin con una menor cantidad de caloras. La cantidad de caloras debe establecerse para cada individuo. Ha dado buenos resultados que se fijen consumos calricos totales semanales y no se esclavice a lmites calricos diarios. Tambin ha dado buenos resultados la conduccin de un registro diario de alimentacin para mantener el control.. La nutricin balanceada es un elemento indispensable para el tratamiento de la diabetes mellitus. Un buen rgimen alimentario se caracteriza por ser individual. Para ello debemos tener en cuenta la edad, el sexo, el peso, la estatura, el grado de actividad, clima en que habita, el momento biolgico que

se vive (por ejemplo una mujer en embarazo, un recin nacido, un nio en crecimiento, un adulto o un anciano), as como tambin la presencia de alteraciones en el nivel de colesterol, triglicridos o hipertensin arterial. Alimentos muy convenientes Son los que contienen mucha agua y pueden comerse libremente. Se encuentran en la acelga, apio, alcachofa, berenjena, berros, brcoli, calabaza, calabacn cebolla cabezona, pepino cohombro, coliflor, esprragos, espinacas, habichuela, lechuga, pepinos, pimentn, rbanos, repollo, palmitos y tomate. Alimentos convenientes Son los alimentos que pueden ser consumidos por la persona diabtica sin exceder la cantidad ordenada por el nutricionista. En estos se encuentran las harinas: Arroz, pastas, papa, yuca, mazorca, pltano, avena, cebada, frjol, lenteja, garbanzo, soya, alverjas, habas, panes integrales y galletas integrales o de soda. En las frutas son convenientes las curubas, fresas, guayabas, mandarina, papaya, patilla, meln, pia, pitaya, pera, manzana, granadilla, mango, maracuy, moras, naranja, durazno, zapote, uchuvas, uvas, banano, tomate de rbol, mamey y chirimoya. En cuanto a los lcteos son convenientes la leche descremada, cuajada, kumis y yogurt diettico. Tambin son saludables las grasas de origen vegetal como el aceite de canola, de maz, la soya, el aceite de girasol, ajonjol y de oliva. Las verduras como zanahoria, ahuyama, etc. Alimentos inconvenientes Carbohidratos simples como el azcar, la panela, miel, melazas, chocolates, postres endulzados con azcar, helados, bocadillos, mermeladas, dulces en general y gaseosas corrientes. Tambin son inconvenientes las grasas de origen animal como las carnes gordas, embutidos, mantequilla, crema de leche, mayonesas, manteca, tocino de piel de pollo y quesos doble crema. Cmo debe ser el horario de las comidas. Hay que comer cada 3 a 4 horas (alimentacin fraccionada) ya que de esta manera se evita una hipoglucemia o baja en nivel de azcar en la sangre. El alimento se ajusta a la accin de los medicamentos para el tratamiento de la diabetes, sean estos hipoglicemiantes orales como son las tabletas o la accin de la insulina inyectada. Dieta La dieta es el pilar fundamental sobre el que descansa el tratamiento. Al proporcionar los nutrientes y caloras apropiados a cada paciente es factible llevarlo y mantenerlo en el peso ideal, adems de obtener un mejor control metablico, minimizar las fluctuaciones de la glucemia tanto en ayuno como durante el periodo posprandial, mediante un balance adecuado de carbohidratos, protenas y grasas. Esto influye favorablemente sobre las manifestaciones clnicas de la enfermedad y la limitacin de la progresin de los cambios degenerativos que se manifiestan como complicaciones, y consecuentemente en el incremento de los aos de vida saludable.

Para lograr el equilibrio entre los grupos de alimentos, la tendencia actual es administrar al diabtico un porcentaje de hidratos de carbono similar al de una persona sana y reducir el aporte graso, en especial las grasas saturadas y el colesterol, debido a que los pacientes sometidos a este tipo de dietas presentan una menor incidencia de complicaciones y por lo tanto la morbilidad y mortalidad condicionadas por la enfermedad disminuyen. Requerimientos calricos Puesto que el peso corporal influye profundamente en la etiopatogenia de la DM 2 (resistencia a la insulina), en los requerimientos insulnicos y en el control de la glucosa, la ingestin calrica adecuada es la clave del plan de nutricin y puede valorarse con el recordatorio de las ltimas 24 horas. El plan de alimentacin debe individualizarse y las proporciones de nutrientes dependern de los objetivos que se tengan con cada paciente. Una vez calculado el requerimiento calrico se distribuye para lograr la ley del equilibrio diettico. Las caloras se dividen en los tres alimentos principales de la siguiente forma: desayuno 20%, comida de 20 a 30%, cena de 20 a 30% y en dos o tres pequeas colaciones entre comidas de 10% cada una. Se sugiere revisar y reajustar la dieta por lo menos cada seis meses o antes si el caso lo amerita. En pacientes que realizan ejercicio fsico se debe calcular un aporte calrico adicional. Para conocer el aporte que se proporciona en la dieta se recomienda utilizar el sistema de intercambio de alimentos diseado por la American Dietetic Association y American Diabetes Association, que divide en seis listas bsicas los grupos alimenticios que contienen aproximadamente la misma cantidad de hidratos de carbono, protenas, grasas y caloras por racin, lo que facilita el diseo de la dieta de acuerdo con las caractersticas del paciente.

TIPOS DE INSULINA
Uso de Insulinas: caractersticas principales. Tiempo de accin: a. Insulinas de accin rpida (inicio: 15-60 min; efecto mximo: 2-3 h; duracin: 4-6 h) b. Insulinas de accin intermedia (inicio: 2-4 h; efecto mximo: 4-10 h; duracin: 14-18 h) c. Insulinas de accin lenta (inicio: 3-4 h; efecto mximo: 4-12 h; duracin: 1620 h) Grado de pureza: depende de la cantidad de protenas no pancreticas. Insulinas purificadas: <10 partculas por molcula Especie de origen: humana INSULINAS DISPONIBLES EN MXICO

Insulina humana R 100 U/ml IV, SC Inicio de accin 30 min. actividad mxima 2-4 hr Duracin total 6-8 hr. Insulina lispro o aspart 100 U/ml SC Inicio de accin 15 minutos, duracin total 5 horas. Insulina humana N 100 U/ml SC Inicio de accin 1-2 hr actividad mxima 6-12 hr Duracin total 18-24hr. Mezcla 30/70 (R 30%; N 70%) 30/70 U/ml SC Igual que insulina R o insulina N Mezcla 25/75 (LP25%; N75%) 25 U/75 U SC Igual que insulina lispro.

ASPECTOS SOBRE ADHERENCIA TERAPUTICA

La definicin clsica de adherencia teraputica enunciada por Sackett y Haynes, el grado de coincidencia del comportamiento de un paciente en relacin con los medicamentos que ha de tomar, el seguimiento de una dieta o los cambios que ha de hacer en su estilo de vida, con las recomendaciones de los profesionales de la salud que le atienden. La magnitud de la falta de adherencia teraputica se estima cercana al 50% en los pacientes que padecen enfermedades crnicas. Al menos en la mitad de stos, los beneficios potenciales de la terapia prescrita se ven mermados a causa de esta falta de adherencia. Segn las patologas la variabilidad de los datos encontrados es significativa en los diabticos 30-40%. El trmino adherencia, aun resultando imperfecto, resalta por encima de todo la participacin activa del paciente en la toma de decisiones, ganando terreno en el consenso internacional. Otros trminos definen tambin, con distintos matices, el mismo concepto. Concordancia enfatiza el acuerdo y la armona que ha de existir en la relacin mdicopaciente, mientras que cumplimiento, un trmino ms clsico, ha sido criticado por entenderse que remite a actitudes paternalistas y de obligacin pasiva por parte del paciente. Una forma sencilla de clasificar la falta de adherencia teraputica puede ser la siguiente: Primaria: - Aquella prescripcin que no llega a retirarse de la farmacia Secundaria: - Alteracin en la dosis correcta - Cambio en los intervalos de dosificacin - Olvido en la administracin del frmaco o aumento en la frecuencia de dosis - Suspensin del tratamiento antes del tiempo recomendado La falta de adherencia teraputica es un problema de salud pblica de primera magnitud, con una prevalencia media del 50% en patologas crnicas y causalidad multifactorial. Cualquier estrategia de intervencin, en orden a

maximizar su eficacia, debera incidir en la no culpabilizacin del paciente, el fortalecimiento de los vnculos de confianza con el personal sanitario, la simplicidad de las intervenciones, la multidisciplinariedad de los agentes implicados y la individualizacin de las tcnicas empleadas. Actualmente no se puede establecer qu tipo de intervencin es la ms efectiva y no se ha demostrado que ninguna intervencin, aislada o en conjunto, sea eficaz en todos los pacientes, enfermedades o entornos. La combinacin de diferentes intervenciones es considerada por la mayor parte de los autores como la mejor estrategia frente a las intervenciones aisladas. La decisin final sobre qu estrategia seguir debe ser individualizada, teniendo en cuenta las circunstancias que rodean a cada paciente y su patologa. CONCLUSIONES CMO DETECTAR LA FALTA DE ADHERENCIA Existen varios mtodos para calcular la adherencia que pueden ser clasificados en directos e indirectos. Los mtodos directos se basan en la determinacin del frmaco en sangre, orina u otro fluido, por lo que no son de utilidad en la prctica clnica cotidiana. Los mtodos indirectos se detallan a continuacin en los tres cuestionarios principales pertenecientes al mtodo de la entrevista personalizada, probablemente el ms prctico desde la perspectiva de un profesional sanitario Segn los resultados obtenidos en los distintos estudios de validacin, el conocimiento de la enfermedad (test de Batalla) es un mtodo sensible y el mejor en la deteccin de pacientes con falta de adherencia, mientras que el cumplimiento autocomunicado (test de Haynes-Sackett) presenta mayor especificidad, siendo ms til en pacientes con buena adherencia. El ms utilizado de los tres en nuestro entorno es el test de Morisky-Green, sencillo en su utilizacin y disponible en el sistema informtico de historia clnica al que tienen habitualmente acceso mdicos y enfermeras. METODOS VENTAJAS INCONVENIENTES OBSERVACIONES Caractersticas generales de los mtodos indirectos para evaluar la adherencia. Test de Batalla: Analiza el conocimiento que tiene el paciente de su enfermedad y dirigido esencialmente a HTA y dislipemia. Una respuesta incorrecta de las 3 siguientes conlleva falta de adherencia. 1. Es la HTA una enfermedad para toda la vida? 2. Se puede controlar con dieta y/o medicacin? 3. Cite dos o ms rganos que pueden lesionarse por tener la presin arterial elevada. Test de Morisky-Green: Valora si el paciente adopta actitudes correctas en relacin con la teraputica. 1. Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?

2. Toma los medicamentos a las horas indicadas? 3. Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos? 4. Si alguna vez le sientan mal, deja de tomar la medicacin? Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas las preguntas debe ser adecuada (no, s, no, no). Test de Haynes-Sackett: Tambin denominado cuestionario de comunicacin del autocumplimiento. Consiste en realizar al paciente la siguiente pregunta: 1. La mayora de la gente tiene dificultad en tomar los comprimidos, tiene usted dificultad en tomar los suyos? Si la respuesta es afirmativa se solicita al paciente el nmero medio de comprimidos olvidados en un periodo de tiempo (por ejemplo los ltimos siete das o el ltimo mes) y se determina el porcentaje con respecto al nmero de comprimidos indicado. Se considera buena adherencia en aquel enfermo que declara haber tomado una cantidad de comprimidos > 80% y < 110% de los prescritos. Por ltimo, el buen conocimiento previo sobre la enfermedad se considera un punto de partida para toda intervencin. Relacionados con la patologa La bibliografa es coincidente en que las patologas crnicas generan mayores problemas de adherencia que las agudas, as como que la ausencia de sntomas percibidos por el paciente conducen a peores tasas de cumplimiento. Otras peculiaridades tales como el tiempo de evolucin de la enfermedad, su naturaleza o las expectativas de curacin tambin se han estudiado, destacndose entre todas una mejor aceptacin del tratamiento cuanto ms asumido est el proceso patolgico por parte del paciente. Relacionados con el tratamiento La mayor complejidad del tratamiento farmacolgico (en nmero de frmacos, tomas diarias o duracin) se debera correlacionar habitualmente con una peor adherencia teraputica, si bien es destacable la debilidad de las pruebas halladas en muchos de los estudios publicados. Un segundo factor mencionado a menudo por los pacientes para alterar la posologa motu proprio es el temor a las reacciones adversas de los frmacos. Sin embargo se constata que en la prctica esta razn no suele ser tan primordial como se aduce. S lo es, en cambio, la falta de confianza en la efectividad de la terapia o la interferencia de sta con los hbitos y costumbres del paciente. Por ltimo se evidencia una mayor dificultad en la fidelidad al tratamiento en aquellas terapias que implican cambios en el estilo de vida (dieta, ejercicio) con respecto a las que involucran la toma de medicamentos. Relacionados con el equipo asistencial Han mostrado relacin con la adherencia factores tales como la confianza recproca profesional sanitario - paciente, la continuidad asistencial y una

adecuada accesibilidad al centro dispensador. La implicacin activa del personal de enfermera en la deteccin de problemas de adherencia y el refuerzo hacia el paciente del plan teraputico prescrito por el mdico es tambin un elemento clave a hacer hincapi. Por ltimo, otros puntos a cuidar de cara a obtener adherencias ptimas seran la no contradiccin entre prescripciones procedentes de distintos niveles asistenciales, un adecuado grado de supervisin del paciente o la garanta de confidencialidad de los datos clnicos. ASPECTOS COMUNES A CUALQUIER INTERVENCIN Previo al anlisis detallado de las diversas estrategias utilizadas para mejorar la adherencia, es importante destacar determinados elementos comunes que no deberan faltar en ninguna intervencin para optimizar su eficacia, as como el orden lgico de los pasos a dar por los profesionales sanitarios. APOYO, NO CULPA. El paciente es slo uno ms de los factores involucrados en el origen de la falta de adherencia, no siendo justo ni eficaz el hacer recaer sobre l toda la responsabilidad del problema. INDIVIDUALIZACIN. Dado el contenido multifactorial subyacente al tema de la adherencia, se hace muy necesario conocer a fondo las caractersticas del paciente concreto y adecuar con distintas estrategias la intervencin global a poner en marcha. VNCULOS DE CONFIANZA. Una adecuada relacin de respeto y confianza promovida por el profesional sanitario permite iniciar estrategias asumidas como propias por el paciente, lo que lleva a menores tasas de abandono. SIMPLICIDAD. La excesiva sofisticacin de las intervenciones conduce a la dificultad de poder implantar de forma generalizada dichas estrategias, siendo poco prcticas en el entorno real de una consulta. MULTIDISCIPLINARIEDAD. La prevencin, deteccin y abordaje de la falta de adherencia no son competencia exclusiva de una categora profesional sanitaria determinada, sino abierta a la sinergia procedente del trabajo de mdicos, enfermeras, farmacuticos, psiclogos, etc. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA A pesar de la gran diversidad de estudios sobre intervenciones para mejorar la adherencia, no existe una evidencia clara sobre su efecto para favorecer el cumplimiento o los parmetros clnicos. No obstante, un metaanlisis de estudios observacionales evalu la asociacin entre adherencia teraputica y mortalidad, encontrando que una buena adherencia estaba ligada con resultados positivos en salud. De forma general, las estrategias que aparecen ms frecuentemente descritas en la literatura cientfica podran agruparse en las siguientes categoras.

Reduccin de la complejidad del tratamiento. Se ha identificado la complejidad del tratamiento como una de las causas de falta de adherencia. Puede considerarse por tanto razonable, pensar que las intervenciones encaminadas a su simplificacin favoreceran el cumplimiento. La reduccin del nmero de dosis parece mejorar la adherencia segn una revisin sistemtica de 76 estudios publicada sobre el tema. Sin embargo, slo se alcanza la significacin estadstica entre la administracin una vez al da frente a tres o cuatro veces al da. No se aprecian diferencias entre la administracin dos veces al da frente a tres o entre una administracin diaria frente a dos. Por el contrario, hay estudios que sealan el mayor riesgo de prdidas de dosis (ms das sin tratamiento) o de sobredosificacin en las pautas de una dosis/da frente a dos dosis al da. Esto puede ser relevante en aquellos tratamientos con estrecho margen teraputico, por lo que debera individualizarse el beneficio-riesgo de cada pauta posolgica. En relacin con la utilizacin de organizadores de dispensacin (envases con recordatorio, blster) existen varias revisiones sistemticas que incluyen unos u otros estudios en funcin de los criterios de inclusin de la revisin. Los resultados sugieren que este tipo de intervencin parece mejorar la adherencia al tratamiento y los resultados clnicos, aunque la baja calidad y heterogeneidad de los estudios comprometen los resultados. Se han evaluado otras estrategias recordatorio como llamadas telefnicas o cartas las cuales parecen mejorar la adherencia. Informacin / Educacin sanitaria Los estudios en los que se utiliza la informacin/educacin del paciente en relacin con su enfermedad y tratamiento, son los ms abundantes. Sin embargo los resultados no son homogneos y resulta difcil establecer su verdadera utilidad. No obstante, las estrategias que incrementan los conocimientos sobre la enfermedad y el tratamiento parecen necesarias, aunque no suficientes, para modificar el comportamiento respecto a la adherencia al tratamiento. Estas intervenciones incluyen informacin verbal y/o escrita, a travs de cartas, folletos, soporte audiovisual o telefnico, sesiones individuales o grupales y realizada por cualquier profesional sanitario (mdico, enfermera, farmacutico). En relacin con la informacin verbal y escrita, para que sean eficaces deben utilizarse conjuntamente, e incrementan su utilidad en combinacin con otras estrategias. Mejora de la comunicacin mdico-paciente

A pesar de los escasos ensayos publicados, parece claro que la relacin de calidad mdico-paciente tiene mucha relevancia en la consecucin de los resultados teraputicos. El mdico es el profesional sanitario que conoce la enfermedad y cmo se cura, y debe ganarse la confianza del paciente para que siga sus indicaciones. En nuestro medio, la participacin de enfermera juega un papel de especial relevancia. La consulta de enfermera constituye un entorno ideal para la obtencin de informacin sobre miedos y reticencias, culturales o individuales de cada paciente. El resultado de una labor multidisciplinar y coordinada, permitira introducir las estrategias ms adecuadas de mejora en la adherencia. Otros: Apoyo familiar/social Un adecuado entorno familiar parece favorecer la adherencia a los tratamientos. Sin embargo la evidencia es escasa en cuanto a intervenciones que impliquen a la familia o al entorno social. Los mejores resultados se han obtenido en pacientes con patologa mental crnica. Considerando la accesibilidad a los tratamientos farmacolgicos dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, el soporte social relacionado con la financiacin no se perfila como una estrategia prioritaria en relacin con la adherencia. Otros 35 aspectos como la mejora del transporte y mayor cercana al Centro de Salud, menores tiempos de espera, facilidad para la citacin o agendas menos apretadas, podran considerarse en determinados pacientes como estrategias que puedan mejorar su adherencia al tratamiento. Combinacin de intervenciones La combinacin de diferentes intervenciones es considerada por la mayor parte de los autores como la mejor estrategia frente a las intervenciones aisladas. Esto se afirma en base a las mltiples causas asociadas al incumplimiento. No obstante, debe tenerse en cuenta que intervenciones complejas pueden disminuir la participacin de los pacientes y no se observa mayor beneficio si se acta en ms de dos aspectos sea cual sea la intervencin. Teniendo en cuenta la heterogeneidad de los estudios de los que se extrae la informacin, resulta difcil identificar qu combinacin es la ms efectiva. Las intervenciones combinadas ms repetidas incluyen estrategias informativas/educacionales con otras de recordatorio o reduccin de la complejidad del tratamiento. En cualquier caso, la decisin final sobre qu estrategia seguir debe ser individualizada, teniendo en cuenta las circunstancias que rodean a cada paciente y su patologa. Es imprescindible considerar e implicar al paciente como parte activa en la seleccin de una u otra estrategia. A fin de cuentas es el paciente quien toma la decisin final de tomar o no la medicacin. Las perspectivas actuales sobre la atencin de la diabetes otorgan una funcin central al autocuidado del paciente. Esto implica no slo la responsabilidad de una correcta administracin de la terapia farmacolgica (antidiabticos orales y/o insulina), sino que se extiende a la adecuada monitorizacin glucmica, ajuste del consumo de alimentos, actividad fsica, cuidado de los pies, visitas

de control mdico, etc. Si nos remitimos exclusivamente al tratamiento farmacolgico, una revisin Cochrane muy reciente incluy 21 estudios que evaluaban intervenciones cuyo objetivo era mejorar el cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento, excepto dietas y ejercicio, en personas con diabetes tipo 2. Las herramientas de medida y los resultados hallados fueron heterogneos, si bien las intervenciones siguientes mostraron un pequeo efecto sobre algunas variables, entre ellas la HbA1c: estrategias dirigidas por enfermeras, educacin en diabetes, intervenciones realizadas en la oficina de farmacia y adaptacin de la posologa.

ESTUDIOS REALIZADOS
En el ao 2005; Jimnez-Benavides Ana Mara y cols. realizaron un estudio descriptivo, observacional, transversal y prospectivo. En la Unidad de Medicina Familiar No.32 " Cd, Guadalupe Nuevo Len. Con un muestreo no probabilstico por cuota, basado en proporciones obtenindose una n de 380 pacientes diabticos a quienes se les aplic encuesta validada para valorar el grado de funcin familiar (APGAR) y el control glucmico, en relacin a la funcin familiar y su control de glucosa. Los resultados fueron: Con control de su glucosa y adecuada funcin familiar 155 pacientes (40.78%), Sin control de su glucosa pero con adecuada funcin familiar 176 pacientes (46.3%). Con buen control de glucosa y con disfuncin familiar 7 pacientes (1.8%) y sin control de su glucosa y disfuncin familiar 38 pacientes (10%). En el ao 1997-1998; Blanca Rosa Durn-Varela y cols. Realizaron un estudio sobre el Apego al tratamiento farmacolgico en pacientes con diagnstico de diabetes mellitus tipo 2, fue un estudio transversal, comparativo, efectuado en 150 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de la unidad de medicina familiar No. 33 del Instituto Mexicano del Seguro Social de Chihuahua, Chih., Mxico. Los resultados fueron: El apego correspondi a 54.2%. Los factores asociados al no apego fueron la escolaridad primaria y la falta de informacin sobre la enfermedad (p<0.05).

TIPO DE INVESTIGACIN

Estudio no experimental, descriptivo, transversal, analtico y no propbabilistico realizado del 15 al 30 de Mayo del 2008.

HIPTESIS

1.- La falta de informacin sobre la enfermedad impide llevar a cabo la adherencia teraputica por lo que existe la presencia de hiperglucemia en personas con diabetes mellitus tipo dos, mayores de 30 aos. 2.- El no llevar a cabo la dieta tal y como fue indicado impide llevar a cabo la adherencia teraputica por lo que existe la presencia de hiperglucemia en personas con diabetes mellitus tipo dos, mayores de 30 aos. 3.- El olvido de la toma del medicamento tal y como fue indicado impide llevar a cabo la adherencia teraputica por lo que existe la presencia de hiperglucemia en personas con diabetes mellitus tipo dos, mayores de 30 aos. 4.- El tipo de trabajo u ocupacin impide llevar a cabo la adherencia teraputica por lo que existe la presencia de hiperglucemia en personas con diabetes mellitus tipo dos, mayores de 30 aos. 5.- La falta de economa para llevar a cabo la adherencia teraputica (tratamiento nutricional y medicamentoso) es el motivo de la presencia de hiperglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo dos, mayores de 30 aos 6.- La falta de apoyo familiar provoca que el enfermo no ponga el empeo adecuado para llevar a cabo la adherencia teraputica por lo que existe la presencia de hiperglucemia en personas con diabetes mellitus tipo dos, mayores de 30 aos.

OBJETIVO GENERAL:

Analizar si la no adherencia teraputica es el motivo de la presencia de hiperglucemia en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo Dos mayores de 30 aos que acuden a la consulta externa, turno matutino de la clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008. .

OBJETIVOS ESPECFICOS:
1.- Identificar las caractersticas universales: Sexo, edad, estado civil, escolaridad, ocupacin y tipo de vivienda en los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo Dos mayores de 30 aos que acuden a la consulta externa, turno matutino de la clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008. 2.- Identificar la no adherencia teraputica en los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo Dos mayores de 30 aos que acuden a la consulta externa, turno matutino de la clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008. 3.- Identificar las causas de la no adherencia teraputica en los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo Dos mayores de 30 aos que acuden a la consulta externa, turno matutino de la clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008. 4.- Asociar la no adherencia teraputica con la presencia de hiperglucemia en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo Dos mayores de 30 aos que acuden a la consulta externa, turno matutino de la clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008.

DEFINICIN DE VARIABLES
VARIABLES UNIVERSALES SEXO: Cualitativa, discreta, nominal. CONCEPTO: Conjunto de caracteres orgnicos que en cada especie distinguen al macho de la hembra. OPERACIONALIZACION: Expresin a la que hace referencia la persona segn su condicin orgnica, femenino o masculino. EDAD: Cualitativa, discreta, escalar. CONCEPTO: Tiempo que una persona ha vivido desde que naci. OPERACIONALIZACION: Se considera a la edad como: El tiempo que una persona ha vivido desde que naci. ESTADO CIVIL: Cualitativa, discreta, nominal. CONCEPTO: Estado: Situacin en que esta una persona o cosa. Civil: Relativo a la ciudad o a los ciudadanos. OPERACIONALIZACIN: Condicin de cada persona en relacin a los derechos y obligaciones civiles. ESCOLARIDAD: Cualitativa, discreta, ordinal. CONCEPTO: Periodo de tiempo durante el cual asiste a la escuela o a un centro de enseanza. OPERACIONALIZACION: Se le considera al periodo de tiempo que una persona asiste a la escuela o a un centro de enseanza. OCUPACIN: Cualitativa, discreta, ordinal. --------CONCEPTO: Accin y efecto de ocupar; ejercer un empleo o cargo. OPERACIONALIZACION: Se le considera al tipo de trabajo, oficio o actividad en que uno emplea el tiempo. VIVIENDA: Cualitativa, discreta, ordinal. CONCEPTO: Refugio natural o construido por el hombre, en el que ste habita de modo temporal o permanente. OPERACIONALIZACIN: Se le considera al lugar donde habita el hombre de modo temporal o permanente. INGRESO/SALARIO: Cuantitativa, CONCEPTO: Dinero que se percibe regularmente, remuneracin del trabajo efectuado por una persona OPERACIONALIZACIN: Se le considera al dinero o remuneracin del trabajo efectuado por una persona.

VARIABLE DEPENDIENTE: (EFECTO-HIPERGLUCEMIA) presencia de hiperglucemia, por su posicin en la hiptesis dependiente; por su atributo cualitativa; por su presicin discreta; por su medicin nominal. CONCEPTO: Presencia: Tiempo verbal que indica accin actual. Hiperglucemia: Elevacin de la cantidad de glucosa en sangre por encima de lo normal. OPERACIONALIZACION: En este estudio se considerar la presencia de hiperglucemia a la referencia de dos o ms signos y sntomas que hayan referido las personas encuestadas como: Aumento de la glucemia, polidipsia, boca seca, poliuria. PONDERACIN: Cada pregunta tendr dos opciones de respuestas en donde SI es igual a 1 y NO igual a 2, con un total de cuatro reactivos que corresponde al 100%, si las personas contestan dos a ms puntos afirmativos o con 50% a ms SI hay presencia de hiperglucemia y menos de tres puntos NO hay presencia de hiperglucemia. VARIABLE INDEPENDIENTE: (CAUSA) La no adherencia teraputica; por su posicin en la hiptesis independiente; por su atributo cualitativa; por su presicin discreta; por su medicin nominal. CONCEPTO: No: Expresa la idea de negacin, rechazo y se opone a s. Adherencia: Accin o efecto de adherirse o pegarse. Teraputica: Parte de la medicina que tiene por objeto el tratamiento de las enfermedades. OPERACIONALIZACION: En este estudio se considerar como la no adherencia teraputica, la falta de informacin sobre la enfermedad, el nmero de veces que se ha hospitalizado por su enfermedad, el no acudir a consulta para llevar un control, el no llevar a cabo un tratamiento para controlar su enfermedad, el no llevar a cabo el tratamiento nutricional tal y como fue indicado, el comer alimentos entre comidas que no estn indicados, el comer alimentos fuera de casa, el no llevar a cabo el tratamiento medicamentoso tal y como fue indicado, el no realizar algn tipo de ejercicio, su empleo, ocupacin e ingreso econmico que le impidan llevar a cabo su tratamiento tal y como le fue indicado, adems del contar con el apoyo familiar para llevar a cabo su tratamiento tal y como le fue indicado. PONDERACIN: Cada pregunta tendr dos o tres opciones de respuestas segn corresponda en donde SI es igual a 1, NO igual a 2 y ocasionalmente igual a 3, con un total de 12 reactivos que corresponden al 100%, si las personas contestan a 5 o ms puntos afirmativos se considerar como SI ADHERENCIA TERAPEUTICA y 5 o ms puntos negativos se considerar como NO ADHERENCIA TERAPEUTICA.

DISEO DE INVESTIGACIN.
Estudio de carcter no experimental, transversal, analtico, no probabilistico y retrospectivo realizado del 15 al 30 de mayo del 2008. NO EXPERIMENTAL: Por qu no se realizar manipulacin de variables. TRANSVERSAL: Por que se recopilarn datos en un momento nico, se describirn las variables y analizarn su incidencia e interrelacin en un momento dado, poder hacer un alto en el tiempo y realizar la investigacin del problema a travs de la generacin de hiptesis. (Se medirn una sola vez las variables dependientes e independientes). ANALTICO: Por que se examinar cual es el nivel o modalidad de una o diversas variables en un momento dado. RETROSPECTIVO: Porque son estudios que parten de efecto a causa. Las hiptesis tendrn una comprobacin con significancia estadstica, con intervalos de confianza del 95% de veracidad, con una muestra de tamao adecuado para obtener esta significancia estadstica.

UNIDAD DE INVESTIGACIN.
Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo Dos, mayores de 30 aos que acuden a la consulta externa, turno matutino de la clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008. . MUESTRA: En esta investigacin se utilizar una muestra, no probabilstica, por conveniencia.

TAMAO DE LA MUESTRA: Todos los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo Dos, mayores de 30 aos que acuden a la consulta externa, turno matutino de la clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008. . .

CRITERIOS DE SELECCIN
CRITERIOS DE INCLUSIN 1.- Personas con Diabetes Mellitus Tipo Dos. 2.- Personas con Diabetes Mellitus Tipo Dos mayores de 30 aos. 3.- Personas con Diabetes Mellitus Tipo Dos, que deseen contestar voluntariamente. 4.-Personas con Diabetes Mellitus Tipo Dos, que asistan a la consulta externa, turno matutino de la clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008). . CRITERIOS DE EXCLUSIN 1. Personas con problemas de lenguaje. 2. Personas con problemas auditivos. 3. Personas con problemas mentales evidentes. 4.- Personas que por causas ajenas abandonen la encuesta. CRITERIOS DE ELIMINACIN 1.- Encuestas incompletas. 2.- Encuestas mal llenadas. 3.- Encuestas alteradas. 4.- Ilegibles.

CONSIDERACIONES TICAS.
En este estudio se considerar como marco legal. La Declaracin de Helsinki. La cual contiene propuestas de principios ticos para orientar a los mdicos y a otras personas que realizan investigaciones mdicas en seres humanos. Estas investigaciones deben conformarse con los principios cientficos generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografa cientfica y en otras fuentes de informacin pertinente. Tambin se considerar el Declogo del Cdigo de tica para Enfermeras y Enfermeros de Mxico la cual se construy para fortalecer el comportamiento tico de los profesionales de salud y con ello contribuir a mejorar la calidad de los servicios, unos de los puntos se refieren a asumir el compromiso responsable de actualizar y aplicar los conocimientos cientficos, tcnicos y humansticos de acuerdo a su competencia profesional. En cuanto a Los Derechos de los Pacientes se incluyen el recibir trato digno y respetuoso, otorgar o no su consentimiento validamente informado, ser tratado con confidencialidad. En la ley general de salud se mencionan varios reglamentos como: el derecho a la proteccin de la salud que tiene toda persona en los trminos del artculo cuarto de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, tambin establece las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud, la educacin para la salud, prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles, el desarrollo de la enseanza y la investigacin cientfica y tecnolgica para la salud, el artculo 32 menciona que atencin mdica es el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud, el artculo 33 menciona las actividades de atencin mdica que son: I. Preventivas, que incluyen las de promocin general y las de proteccin especfica; II. Curativas, que tienen como fin efectuar un diagnstico temprano y proporcionar tratamiento oportuno, y III. De rehabilitacin, que incluyen acciones tendientes a corregir las invalideces fsicas o mentales. La NOM-015-SSA2-1994 para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes define las acciones preventivas as como los procedimientos para su deteccin, dianostico, tratamiento y control por lo que su aplicacin ayuda a reducir la incidencia que actualmente registra, evitar o retrasar sus complicaciones y disminuir la mortalidad por esta causa Adems el estudio se realizara con fines de investigacin, bajo consentimiento informado, manteniendo el anonimato y confidencialidad de las personas.

TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS.
En este estudio se aplicara una tcnica subjetiva que es la encuesta utilizando un cuestionario donde se realizaran preguntas sobre las variables a medir.

PROCEDIMIENTO

1.- Se abordar a las personas amablemente con un saludo. 2.- Presentarse mencionando el nombre y profesin. 3.- Mostrar una identificacin (credencial de la escuela). 4.- Informar lo que se est estudiando y nombre de la escuela. 5.- Se les dir lo que se esta realizando (estudio de investigacin, tema, finalidad, aplicacin de un cuestionario y si desean contestarlo). 6.-Si acepta se empiezan a realizar las preguntas e ir anotando las respuestas con un lpiz nmero dos. 7.- Si no acepta contestar el cuestionario se le agradecer la atencin prestada. 8.- Se le proporcionara orientacin a la persona encuestada sobre dudas que surjan durante el llenado del cuestionario. 9.- Una vez que haya terminado de contestar la persona encuestada, se guardar el cuestionario en un lugar seguro. 10.- Se proceder a despedirse en donde se le agradecer su participacin amablemente con una sonrisa o de mano.

RECURSOS.

RECURSOS HUMANOS Investigadora: Caada Meja Rosa, Alumna del Curso Pos-tcnico de Administracin y Docencia en los Servicios de Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM. Catedrtico: M.C.MSP: Alejandro Islas Mrquez.

RECURSOS FSICOS 1.- Saln de clases. 2.- Consulta externa de la Clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hgo.

RECURSOS MATERIALES Libreta Lpices Lapiceros Marcadores de texto Hojas tamao carta bond Goma Fotocopias Mesa Silla Sacapuntas Tabla de apoyo

CANTIDAD 1 2 2 2 200 1 200 1 1 2 1

CARACTERISTICAS PRECIO Tamao profesional $ 10.00 100 hojas/bond. De madera/Dixon. $ 6.00 Bic punto mediano. $ 8.00 $ 22.00 Pelikan. $ 50.00 Bond. Pelikan. $ 3.00 A color/blanco y $ 200.00 negro. Madera. $ 120.00 Tubular. $ 80.00 Plstico. $ 8.00 Madera. $ 30.00 $ 537.00 PRECIO LG/procesador intel $12.000.00 celaron M. LG $ 280.00 Casio. $ 180.00

Total 413 RECURSOS CANTIDAD TECNOLGICOS Laptop LG,.. 1 USB 1Gb Calculadora 1 1

Internet 4 Hrs. Diarias. Impresora 1 Cartucho de 2 color, blanco y negro. Total

Prodigy Hogar Laser/HP Lexmar Lexmar/Nmero 17.

$ 1200.00 $ 350.00 $ 300.00

$ 14,310.00

RECURSOS FINANCIEROS

TOTAL: $14,310.00

RECOLECCIN DE DATOS
En este estudio se realiza un cuestionario que se aplica a todas las personas con Diabetes Mellitus tipo Dos, mayores de 30 aos que acuden a la consulta externa, turno matutino de la clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008. Con la finalidad de recabar datos que sean tiles y poder conocer si existe o no adherencia teraputica en esto pacientes, adems de corroborar o eliminar las hiptesis planteadas. Posterior al levantamiento de las encuestas se revisara la informacin recabada tomando en cuenta los criterios de inclusin, exclusin y eliminacin. Para la clasificacin y computo de la informacin se utilizara el paquete estadstico SPSS versin____,el archivo se llamar base de datos adherencia teraputica. Cada una de las variables estarn sealadas en relacin a su medicin y estadstico por lo que: Las variables nominales: sexo, estado civil, presencia de hiperglucemia y adherencia teraputica se aplicara el estadstico moda. Las variables ordinales: Escolaridad, ocupacin, vivienda se aplicara moda y mediana. Las variables escalares: Edad se aplicar moda, media y mediana. En la encuesta se proceder a otorgarle a cada una de las variables una codificacin por lo que en: 1.- No. Prog: Anotar dgitos. 2.-Fecha: Anotar 6 dgitos. 3.- Sexo: 1 Masculino, 2 Femenino. 4.- Edad: Anotar los dgitos correspondientes. 5.- Estado Civil: 1Soltero, 2casado, 3viudo, 4divorciado, 5unin libre, 6otros. 6.- Escolaridad: 1Primaria, 2secundaria, 3preparatoria, 4carrera tec. 5 licenciatura, 6 Otros. 7.- Ocupacin: 1Hogar, 2empleado, 3Jubilado, 4desempleado. 8.- Tipo de vivienda: 1Propia, 2rentada, 3otros. 9.- Cuanto tiempo tiene de padecer diabetes: 1-1 ao, 2-1 a 2 aos, 3-3 a 5 aos, 4- 5 a ms.

10.- Ha requerido atencin de urgencia por tener la glucosa alta: 1SI, 2NO 11.- Cundo ha requerido de atencin de urgencias ha manifestado tener mucha sed: 1SI, 2NO 12.- Cundo ha requerido de atencin de urgencias ha manifestado tener la boca seca: 1SI, 2NO 13.- Cundo ha requerido de atencin de urgencias ha manifestado ganas frecuentes de ir a orinar: 1SI, 2NO 14.- Acude a consulta para llevar un control de su enfermedad: 1SI, 2NO 15.- Cada cuando acude a consulta: 1C/ mese, 2C/ 6meses, 3C/ ao a ms 16.- Ha recibido informacin sobre esta enfermedad: 1SI, 2 NO 17.- Lleva a cabo un tratamiento para controlar su enfermedad: 1SI, 2 NO, 3CUAL 18.- El tratamiento medicamentoso lo lleva a cabo tal y como le fue indicado: 1SI, 2NO, 3Ocasionalmente. 19.- Realiza algn tipo de ejercicio: 1SI, 2NO, 3Ocasionalmente. 20.- Lleva a cabo un tratamiento nutricional para el control de su enfermedad: 1SI, 2NO, Ocasionalmente. 21.- El tratamiento nutricional lo lleva a cabo tal y como le fue indicado: 1SI, 2 NO, 3 Ocasionalmente. 22.- Come alimentos entre comidas: 1SI, 2NO, 3Ocasionalmente. 23.- Come alimentos fuera de casa: 1SI, 2NO, 3Ocasionalmente. 24.- Su empleo u ocupacin le impide llevar a cabo su tratamiento tal y como le fue indicado: 1SI, 2 NO, 3 Ocasionalmente. 25.- Su ingreso econmico le impide llevar a cabo su tratamiento tal y como le fue indicado: 1SI, 2NO, 3 Ocasionalmente. 26.- Para usted es indispensable contar con el apoyo familiar para llevar a cabo su tratamiento tal y como le fue indicado. 1SI, 2NO, 3Ocasionalmente.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LA INFORMACIN.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

1.- Manual de la Enfermera. Barcelona Espaa.Oceano; p. 295-300. 2.- Diccionario de Medicina; 4 ed. Barcelona Espaa. Ocano; p.378. 3.- L.S. Brunner- D.S. Suddarth. Enfermera Mdico Quirrgica 6 ed. Mxico D.F. Interamericana; 1989. p. 922-958. 4.- Base de datos Internet; disponible en: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htm 5.- es. Wikipedia.org/wiki/Diabetes. 6.- .es. Wikipedia.org/wiki/Diabetes mellitus. 7.- geosalud.com/diabetesmellitus/Dmtipo2.htm 8.sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/acta_medica/1999_n1/prevencion_diabete s.htm 9.- www.abbottdiagnostic.es/tusalud/diabetes.asp

10.- www.mapfre .com/salud/es/cinformatico/diabetesmellitus.shtml

ANEXO 1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CURSO POSTECNICO DE ADMINISTRACION Y DOCENCIA EN LOS SERVICIOS DE ENFERMERIA INVESTIGACION SOBRE LA NO ADHERENCIA TERAPUTICA Y LA PRESENCIA DE HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO DOS.

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CUESTIONARIO

Este cuestionario ser aplicado a personas con Diabetes mellitus Tipo Dos mayores de 30 aos que acudan a consulta externa de la Clnica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hgo. Durante el periodo Nmero progresivo: Se anotar con nmeros arbigos secuencialmente segn como vaya realizndose el cuestionario, p.e. 1, 2, 3,4,.. Fecha: Se anotar con nmeros arbigos, 6 nmeros iniciando por el da, mes, ao p.e.: 01-06-07. DATOS PERSONALES Sexo: Preguntar a la persona cul es su sexo marcando con una X la opcin segn corresponda. Edad: Preguntar a la persona cuntos aos tiene cumplidos hasta la fecha. Estado civil: Preguntar a la persona cul es su estado civil marcando con una X la opcin segn corresponda Escolaridad: Preguntar a la persona cual es su escolaridad marcando con una X la opcin segn corresponda. Domicilio: Preguntar a la persona su domicilio y anotarlo donde corresponda. Ocupacin: Preguntar a la persona cul es su ocupacin marcando con una X la opcin segn corresponda. Tipo de vivienda: Preguntar a la persona cul es su tipo de vivienda marcando con una X la opcin segn corresponda. Ingreso econmico mensual: Preguntar a la persona su ingreso y anotarlo donde corresponda.

DATOS DE LAS VARIABLES

Se realizar el cuestionario mencionando a las personas que la informacin ser confidencial y annima, invitndolo a que conteste con la verdad eligiendo una y solo una respuesta, que se marcara con una X.

Por ltimo se les agradecer a las personas su participacin.

ANEXO 2

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA CURSO POSTECNICO DE ADMINISTRACIN Y DOCENCIA EN LOS SERVICIOS DE ENFERMERA

CUESTIONARIO
Buenos das Sr. (a) estoy realizando un protocolo de investigacin sobre DIABETES MELLITUS, por lo que requiero de sus respuestas con la verdad, estas sern utilizadas confidencialmente y exclusivamente con fines acadmicos. Fecha: ________________ FICHA DE IDENTIFICACIN 1.- Sexo: 1 M_____ 2 F_____ No. Prog.___

2.- Edad en aos cumplidos: _______ 3.- Estado Civil: libre___6otros__ 1Soltero___2casado__3viudo___4divorciado___5unin

4.- Escolaridad: 1Primaria___2secundaria___3preparatoria___4carrera tec.___ 5 licenciatura____6 Otros____ 5.- Domicilio: Calle: ____________ ______________ No. Ext: ________________________ No. Int: _________________________ Colonia: ________________________ Opio: __________________________ Ciudad: _________________________ 6.- Ocupacin: 1Hogar____ 2empleado____3Jubilado____ 4desempleado____ 7.- Tipo de vivienda: 1Propia_____2rentada_____ 3otros_____ 8.- Cuanto tiempo tiene de padecer diabetes? 1-1 ao_____ 2-1 a 2 aos____ 3-3 a 5 aos____4- 5 a ms_____

9.- Ha requerido atencin de urgencia por tener la glucosa alta? 1SI____ 2NO_____

10.- Cundo ha requerido de atencin de urgencias ha manifestado tener mucha sed? 1SI____ 2NO_____ 11.- Cundo ha requerido de atencin de urgencias ha manifestado tener la boca seca? 1SI____ 2NO_____ 12.- Cundo ha requerido de atencin de urgencias ha manifestado ganas frecuentes de ir a orinar? 1SI____ 2NO_____ 13.- Acude a consulta para llevar un control de su enfermedad? 1SI____ 2NO_____

14.- Cada cuando acude a consulta? 1C/ 3 meses_____ 2C/ 6meses_____ 3C/ ao a ms_____ ---------------------------------------------------------------------------------------15.- Ha recibido informacin sobre esta enfermedad? 1SI_____ 2 NO_____

16.- Lleva a cabo un tratamiento para controlar su enfermedad? 1SI____ 2 NO____ CUAL____________

17.- El tratamiento medicamentoso lo lleva a cabo tal y como le fue indicado? 1SI_____ 2NO______ 3Ocasionalmente______

18.- Realiza algn tipo de ejercicio? 1SI_____ 2NO______ 3Ocasionalmente______

19.- Lleva a cabo un tratamiento nutricional para el control de su enfermedad? 1SI_____ 2NO_____Ocasionalmente______

20.- El tratamiento nutricional lo lleva a cabo tal y como le fue indicado?

1SI_____ 2 NO______ 3 Ocasionalmente______ -----------------------------------------------------------------------------------------21.- Come alimentos entre comidas? 1SI_____ 2NO______ 3Ocasionalmente______

22.- Come alimentos fuera de casa? 1SI_____ 2NO______ 3Ocasionalmente______

23.- Su empleo u ocupacin le impide llevar a cabo su tratamiento tal y como le fue indicado? 1SI_____ 2 NO______ 3PORQU______TIPO DE EMPLEO_____ 24.- Su ingreso econmico le impide llevar a cabo su tratamiento tal y como le fue indicado? 1SI_____ 2NO______ 3 Ocasionalmente______

25.- Para usted es indispensable contar con el apoyo familiar para llevar a cabo su tratamiento tal y como le fue indicado? 1SI_____ 2NO______ 3Ocasionalmente______

GRACIAS POR SUS RESPUESTAS Y SU PARTICIPACION ANEXO 3

CONSENTIMIENTO INFORMADO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA CURSO POSTECNICO DE ADMINISTRACION Y DOCENCIA EN LOS SERVICIOS DE ENFERMERIA INVESTIGACION SOBRE LA NO ADHERENCIA TERAPUTICA Y LA PRESENCIA DE HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO DOS. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ______________________________doy por hecho que he recibido informacin sobre la investigacin que estn realizando las alumnas del Curso Postcnico de administracin y docencia en los servicios de enfermera, he informo que es mi decisin contestar la encuesta de manera consciente y voluntaria sin ningn tipo de presin. Ixmiquilpan Hidalgo a ___________2008.

Firma de aceptacin

Nombre y firma del encuestador

________________

___________________________