Fármacos colinérgicos
Varios medicamentos oftálmicos de uso común afectan la actividad de los
receptores de acetilcolina en las sinapsis de los sistemas nerviosos somático y
autónomo (Fig. 16-1). Estos receptores se encuentran en
• las placas terminales motoras de los músculos extraocular y elevador del
párpado superior (suministrado por nervios motores somáticos)
• las células del ganglio cervical superior (simpático) y los ganglios ciliar y
esfenopalatino (parasimpático) (suministrados por nervios autónomos
preganglionares)
• Sitios efectores parasimpáticos en el esfínter del iris y el cuerpo ciliar y en las
glándulas lagrimales, lagrimales accesorias y de Meibomio (suministradas por
nervios parasimpáticos posganglionares)
Aunque todos los receptores colinérgicos responden por definición a la
acetilcolina,
no son homogéneos y pueden clasificarse por sus respuestas a 2 fármacos:
muscarina y nicotina (cuadro 16-3). Los receptores muscarínicos se encuentran en
los órganos terminales del sistema autónomo parasimpático. Los receptores
nicotínicos se encuentran en las neuronas posganglionares de los sistemas
simpático y parasimpático, en el músculo estriado (el órgano terminal de el
sistema somático), y en la médula suprarrenal. Los fármacos colinérgicos pueden
dividirse aún más en los siguientes grupos (Fig. 16-2):
• agonistas de acción directa, que actúan sobre el receptor para provocar una
excitación postsináptica potencial
• agonistas de acción indirecta, que aumentan los niveles de acetilcolina endógena
en la hendidura sináptica al inhibir la acetilcolinesterasa
• antagonistas, que bloquean la acción de la acetilcolina sobre el receptor
Fármacos muscarínicos
Agonistas de acción directa
Los agonistas de acción directa aplicados tópicamente tienen 3 acciones:
• Provocan la contracción del esfínter del iris, que no solo contrae la pupila
(miosis), sino que también cambia la relación anatómica del iris con el cristalino y
el ángulo de la cámara.
• Provocan la contracción de las fibras circulares del músculo ciliar, relajando
zonular tensión en el ecuador de la lente y permitiendo que la lente se desplace
hacia adelante y asuma una posición más forma esférica (alojamiento).
• Provocan la contracción de las fibras longitudinales del músculo ciliar,
produciendo tensión en el espolón escleral (apertura de la malla trabecular) y
facilitando la salida del humor acuoso. La contracción de la musculatura ciliar
también produce tensión en la retina periférica, que ocasionalmente resulta en un
desgarro retiniano o incluso regmatógeno desapego.
La acetilcolina no penetra bien en el epitelio corneal y se degrada rápidamente.
por acetilcolinesterasa (Fig. 16-3). Por lo tanto, no se usa tópicamente.
Acetilcolina, 1%, y carbacol, 0,01%, están disponibles para uso intracameral en
cirugía del segmento anterior. Estos las drogas producen una miosis rápida y
marcada.
El inicio de la acetilcolina intracameral, al 1%, es más rápido que el de la
intracameral.
carbacol; la acetilcolina actúa segundos después de la instilación, pero el efecto es
de corta duración.
El fármaco no es estable en forma acuosa y, como se mencionó anteriormente, se
descompone rápidamente. por la acetilcolinesterasa en la cámara anterior.
Cuando se administra de manera similar el carbacol intracameral al 0,01% es 100
veces más eficaz y duradero que la acetilcolina al 1%. La miosis máxima se logra
en 5 minutos y dura 24 horas. Además, el carbacol, al 0,01%, es un fármaco
hipotensor eficaz que reduce la presión intraocular
(PIO) durante el período crucial de 24 horas después de la cirugía.
La pilocarpina, al 0,12 %, se usa de forma diagnóstica para confirmar una pupila
tónica de Adie, una afección
en el que la inervación parasimpática del esfínter del iris y el músculo ciliar es
defectuosa debido a la pérdida de fibras posganglionares. Músculo liso
muscarínico denervado
Las fibras en los segmentos afectados del iris exhiben hipersensibilidad y
responden bien a esta
miótico débil, mientras que el iris normal no lo hace.
Pilocarpina, 0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 %, 3 % o 4 % (4 veces al día) y carbacol, 1,5 %
o
3% (2 veces al día), se utilizan en el tratamiento del glaucoma primario de ángulo
abierto (GPAA)
porque reducen la PIO al facilitar el flujo de salida (cuadro 16-4). Uso de
pilocarpina más allá del 2% no es más eficaz e incluso puede provocar un
aumento paradójico de la PIO en algunos casos de
glaucoma de ángulo cerrado porque este fuerte miótico puede inducir el
movimiento anterior del
cristalino – iris diafragma. Esta es una preocupación particularmente en los casos
de cierre angular secundario atribuido a la rotación anterior del cuerpo ciliar y
edema coroideo (p. ej., glaucoma maligno [también conocido como desviación del
humor acuoso] y cierre angular inducido por topiramato,
respectivamente).
La terapia miótica también se puede usar (1) para tratar la PIO elevada en
pacientes con
glaucoma de ángulo cerrado en el cual el ángulo de la cámara anterior permanece
ocluible a pesar
iridotomía láser; y (2) como profilaxis para el cierre del ángulo antes de la
iridotomía, pero no como
sustituto a largo plazo de la iridotomía con láser (consulte la Sección 10 de BCSC,
Glaucoma, para obtener información adicional).
información).
La miosis, la cataratogénesis y la miopía inducida son generalmente efectos
adversos no deseados de la terapia muscarínica. Aunque la amplia gama de
adaptación a la oscuridad retiniana suele
compensa suficientemente el efecto de la miosis en la visión durante las horas del
día, los pacientes
tomar estos medicamentos puede quedar incapacitado visualmente en
condiciones de poca luz. Además, la miosis a menudo
agrava el efecto de las opacidades lenticulares axiales; por lo tanto, muchos
pacientes con cataratas son
incapaz de tolerar mióticos. Además, los pacientes mayores con cataratas
tempranas tienen dificultad visual en condiciones escotópicas, y la miosis inducida
por fármacos colinérgicos puede aumentar.
el riesgo de caídas. Los pacientes más jóvenes también pueden tener dificultades
con los mióticos. Por ejemplo, los pacientes menores de 50 años pueden
manifestar miopía incapacitante y acomodación inducida.
debido a la contracción inducida por fármacos del cuerpo ciliar, lo que aumenta la
convexidad
de la lente y desplaza la lente hacia adelante. Otras complicaciones observadas
con el uso de mayor
las concentraciones de mióticos incluyen quistes de iris y desprendimiento de
retina debido a la contracción del cuerpo ciliar y la tracción en la pars plana.
Los efectos adversos sistémicos de los agonistas muscarínicos incluyen
salivación, diarrea, urgencia urinaria, vómitos, espasmo bronquial, bradicardia y
diaforesis. Sin embargo, los efectos adversos sistémicos son raros después del
uso tópico de agonistas de acción directa. Por ejemplo, lentamente
disolver el gel de pilocarpina utilizado antes de acostarse minimiza los efectos
adversos no deseados de la
y es útil para pacientes más jóvenes, pacientes con síntomas de miopía variable o
miosis intensa, pacientes mayores con opacidades del cristalino y pacientes que
tienen dificultad para cumplir con regímenes de dosificación más frecuentes.
La estimulación del músculo ciliar puede ayudar a controlar la esotropía
acomodativa. La respuesta cercana es una sincinesia de acomodación, miosis y
convergencia. Como se discutió anteriormente,
los agonistas muscarínicos contraen el cuerpo ciliar e inducen la acomodación
como efecto adverso. Por lo tanto, el paciente no necesita acomodarse de cerca,
lo que disminuye no
sólo la respuesta de convergencia sincinética sino también el grado de esotropía
acomodativa.
Agonistas de acción indirecta
Los agonistas muscarínicos de acción indirecta (inhibidores de la colinesterasa)
tienen las mismas acciones que
agonistas muscarínicos de acción directa, aunque tienen una acción de mayor
duración y son
frecuentemente más potente. Estos medicamentos reaccionan con el sitio activo
de hidroxilo de serina de
colinesterasas, formando un complejo enzima-inhibidor que hace que la enzima no
esté disponible para hidrolizar la acetilcolina.
Hay 2 clases de inhibidores de la colinesterasa:
• inhibidores reversibles, como la fisostigmina (disponible en forma de polvo para
preparar compuestos)
y como solución inyectable), neostigmina y edrofonio
• inhibidores irreversibles, como el ecotiofato (yoduro de fosfolina, que ya no está
disponible para uso oftálmico en los Estados Unidos); fosforofluoridato de
diisopropilo (sin
ya disponible para uso oftálmico en los Estados Unidos), que fosforila
tanto la acetilcolinesterasa de la hendidura sináptica como la butirilcolinesterasa
(pseudocolinesterasa) de plasma; y bromuro de demecario (ya no está disponible
para
uso oftálmico en los Estados Unidos)
La duración de la acción inhibidora está determinada por la fuerza del enlace entre
el inhibidor y la enzima. Inhibidores que son derivados orgánicos del ácido
fosfórico (p. ej.,
organofosforados como el ecotiofato) se unen e hidrolizan inicialmente por la
enzima, formando un sitio activo fosforilado. Tal enlace covalente fósforo-enzima
es extremadamente estable y se hidroliza muy lentamente. Debido a las marcadas
diferencias en sus
duración de la acción, los inhibidores organofosforados son inhibidores
irreversibles.
La acción de los inhibidores de la colinesterasa fosforilantes puede revertirse
mediante el tratamiento
con compuestos que contienen oxima. Oxima pralidoxima, aunque útil en el
tratamiento
de intoxicación aguda por organofosforados (p. ej., exposición a insecticidas)—
tiene poco valor para revertir la marcada reducción de la actividad de la
butirilcolinesterasa plasmática que ocurre con la terapia irreversible a largo plazo
con inhibidores de la colinesterasa.
Los pacientes que reciben terapia inhibidora de la colinesterasa irreversible a largo
plazo, como el ecotiofato, pueden experimentar reacciones tóxicas debido a la
absorción sistémica de los anestésicos locales.
que contienen grupos éster (p. ej., procaína), que normalmente son inactivados
por la colinesterasa plasmática. Administración del relajante muscular
succinilcolina durante la inducción de la
La anestesia también es peligrosa en estos pacientes porque el fármaco no se
metaboliza y
prolongará la parálisis respiratoria.
Los inhibidores de la colinesterasa fosforilantes también pueden causar toxicidad
ocular local. En
niños, pueden desarrollarse proliferaciones quísticas del epitelio pigmentario del
iris en el margen de la pupila, lo que puede bloquear la pupila. Por razones
desconocidas, el desarrollo de quistes se puede minimizar
por el uso concomitante de gotas de fenilefrina (2,5%). En los adultos, se pueden
desarrollar cataratas o
las opacidades preexistentes pueden progresar. Curiosamente, estas cataratas
son raras en los niños y
los quistes epiteliales significativos son raros, si es que ocurren, en adultos.
Antagonistas
Los antagonistas muscarínicos de aplicación tópica, como la atropina, reaccionan
con los receptores muscarínicos postsinápticos y bloquean la acción de la
acetilcolina. Parálisis del esfínter del iris, junto
con la acción sin oposición del músculo dilatador, provoca dilatación pupilar o
midriasis
(Cuadro 16-5). La midriasis facilita el examen del cristalino periférico, el cuerpo
ciliar y la retina.
Los antagonistas muscarínicos están aprobados para uso terapéutico en el
tratamiento de la uveítis anterior
en adultos porque reducen el contacto entre la superficie posterior del iris y el
cristalino anterior
cápsula, previniendo así la formación de adherencias iris-cristalino, o sinequias
posteriores. Los antagonistas muscarínicos aplicados tópicamente también
reducen la permeabilidad de la barrera hematoacuosa.
y son útiles para tratar la enfermedad inflamatoria ocular. La atropina y el
ciclopentolato tienen
aprobado por la FDA para su uso en pacientes pediátricos, pero no para todas las
indicaciones.
Los antagonistas muscarínicos también paralizan los músculos ciliares, lo que
ayuda a aliviar el dolor asociado con la iridociclitis; inhibir la acomodación para una
refracción precisa en niños
(ciclopentolato, atropina); y tratar el glaucoma por bloqueo ciliar (maligno). Sin
embargo, el uso de
Los fármacos ciclopléjicos para dilatar las pupilas de pacientes con GPAA pueden
elevar la PIO, especialmente
en pacientes que requieren mióticos para el control de la presión. Por lo tanto, se
recomienda el uso de medicamentos de acción corta y el control de la PIO en
pacientes con daño grave del nervio óptico.
En situaciones que requieren una cicloplejía completa, como el tratamiento de la
iridociclitis (escopolamina, homatropina o atropina para adultos) o la corrección
refractiva completa de la esotropía acomodativa, se prefieren fármacos más
potentes. Aunque una sola gota de atropina
tiene algún efecto ciclopléjico que dura días, pueden ser necesarias 2 o 3
instilaciones al día
para mantener la cicloplejía completa para aliviar el dolor de la iridociclitis. Puede
llegar a ser necesario
cambie los medicamentos si la atropina provoca una irritación local característica
con hinchazón y maceración de los párpados e inyección conjuntival (hiperemia).
Cuando la midriasis sola es
necesario para facilitar el examen o la refracción, se prefieren los fármacos con un
efecto residual más corto porque permiten un retorno más rápido de la respuesta
pupilar y la capacidad de lectura.
La absorción sistémica de antagonistas muscarínicos tópicos puede causar
toxicidad relacionada con la dosis,
especialmente en niños, para quienes la dosis se distribuye dentro de una masa
corporal más pequeña. Una combinación de efectos centrales y periféricos,
incluidos sofocos, fiebre, taquicardia, estreñimiento,
puede producirse retención urinaria e incluso delirio. Los casos leves pueden
requerir solo la suspensión del fármaco, pero los casos graves pueden tratarse
con fisostigmina intravenosa (medicamento aprobado).
para adultos y niños), titulado lentamente hasta que desaparezcan los síntomas.
Se utiliza fisostigmina
porque es una amina terciaria (sin carga) y puede atravesar la barrera
hematoencefálica.
La administración de atropina por efecto sistémico bloquea el reflejo
oculocardíaco, un reflejo
bradicardia que a veces se desencadena durante la cirugía ocular por
manipulación de la conjuntiva, el globo ocular o los músculos extraoculares. El
reflejo también se puede prevenir en el
extremo aferente por anestesia retrobulbar, aunque puede ocurrir durante la
administración del
bloque retrobulbar
Drogas nicotínicas
Agonistas de acción indirecta
El edrofonio es el único inhibidor de la colinesterasa que los oftalmólogos
administran en forma
dosis lo suficientemente alta para funcionar como un agonista nicotínico de acción
indirecta. El edrofonio es un inhibidor competitivo de acción corta de la
acetilcolinesterasa que se une al sitio activo de la enzima pero
no forma un enlace covalente con él. Se utiliza en el diagnóstico de la miastenia
gravis, una enfermedad neuromuscular causada por la autoinmunidad a los
receptores de acetilcolina (receptores nicotínicos) en la unión neuromuscular y
caracterizada por debilidad muscular y marcado
fatigabilidad de los músculos esqueléticos. Esta enfermedad puede manifestarse
principalmente como ptosis y diplopía.
En pacientes con miastenia gravis, la inhibición de la acetilcolinesterasa por
edrofonio
permite que la acetilcolina liberada en la hendidura sináptica se acumule a niveles
que pueden actuar
a través de la reducción del número de receptores de acetilcolina. Debido a que el
edrofonio también aumenta la transmisión muscarínica, los efectos adversos
muscarínicos (vómitos, diarrea, micción,
y bradicardia) puede ocurrir a menos que se coadministren 0,4-0,6 mg de atropina
por vía intravenosa.
(ver BCSC Sección 5, Neurooftalmología).
Otro fármaco utilizado en el diagnóstico de la miastenia grave es el metilsulfato de
neostigmina,
un fármaco intramuscular de acción prolongada. La mayor duración de la actividad
permite al examinador
evaluar criterios de valoración complejos específicos, como las mediciones
ortópticas.
Antagonistas
Los antagonistas nicotínicos son bloqueadores neuromusculares que facilitan la
intubación para la anestesia general (cuadro 16-6). Hay 2 tipos de antagonistas
nicotínicos:
• agentes no despolarizantes, incluidos fármacos similares al curare como
rocuronio, vecuronio,
galamina y pancuronio, que se unen competitivamente a los receptores nicotínicos
en el músculo estriado pero no provocan contracción
• agentes despolarizantes, como la succinilcolina y el decametonio, que se unen
competitivamente a los receptores nicotínicos y provocan la despolarización inicial
del receptor y el músculo
contracción
En las fibras musculares con inervación única (en placa), la despolarización y la
contracción van seguidas de falta de respuesta prolongada y flacidez. Sin
embargo, los agentes despolarizantes producen contracciones sostenidas de
fibras inervadas múltiples, que constituyen una quinta parte del
fibras musculares de los músculos extraoculares. Tales contracciones de los
músculos extraoculares (un nicotínico
acción agonista) ejercen fuerza sobre el globo.
PERLA CLÍNICA
Los agentes despolarizantes no deben usarse para inducir la anestesia general
para operaciones.
en globos oculares abiertos porque la fuerza de las contracciones de los músculos
extraoculares en el ojo, que se produce con el uso de estos fármacos, podría
expulsar el contenido intraocular. Además, estos
los agentes pueden aumentar la PIO a través de un mecanismo similar y, por lo
tanto, deben usarse con precaución para los exámenes bajo anestesia
