Proceso de atención de enfermería (PAE)
Materia: Practicas Profesionalizantes
Alumna: Catan Mónica
Docente:Iván kowaluk
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Índice
Tabla de contenido
Contenido
ÍNDICE..........................................................................................................................................2
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................2
PRESENTACIÓN DE PACIENTE.......................................................................................................2
VALORACIÓN................................................................................................................................2
1- RESPIRAR..................................................................................................................................2
2- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL..............................................................................2
3- MOVERSE Y CONSERVAR UNA BUENA POSTURA:....................................................................2
4- ESTAR LIMPIO Y ASEADO- PROTEGER LOS TEGUMENTOS........................................................2
5- VESTIRSE Y DESVESTIRSE..........................................................................................................2
6- NUTRIRSE E HIDRATARSE.........................................................................................................2
7- ELIMINACIÓN...........................................................................................................................2
8- COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES....................................................................................2
9- DORMIR Y REPOSAR.................................................................................................................2
10- EVITAR PELIGROS...................................................................................................................2
11- ACTUAR DE ACUERDO A SUS CREENCIAS Y VALORES.............................................................2
12- PREOCUPARSE DE SU REALIZACIÓN (CONSERVAR SU AUTOESTIMA)....................................2
13 – RECREARSE....................................................................................................................2
14 – APRENDER.....................................................................................................................2
DIAGNÓSTICO DE RIESGO............................................................................................................2
MARCO TEÓRICO...........................................................................¡Error! Marcador no definido.
FÁRMACOS...................................................................................................................................2
CONCLUSIÓN..................................................................................¡Error! Marcador no definido.
BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................2
2
Introducción
Lugar donde se realizó el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), en el
hospital de Clínicas “ José de San Martin “.
Se confecciono el trabajo práctico, de acuerdo a las 14 necesidades de
Virginia Henderson, Meningitis, la recopilación de los datos fue de la primera
Fuente (paciente).
En este caso se presenta un paciente de sexo femenino de 66 años
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Presentación de paciente
Curso: enfermería 3 er año turno Tarde
Paciente cama 5117
Nombre: Stella Maris Ghivaudo
Edad: 66 años.
Se confeccióna el PAE de acuerdo a las 14 nesecidades de Virginia
Henderson.
Ingresa el día 15/06/2023 al piso 05 área ginecología sala 01 cama 5117.
Paciente de nombre Stella Maris Ghivaudo .Edad 66 años.
Motivo de internación, cirugía programada de Patología vulvar.
16/06/2023 Hora 16:00 atiendo a la Paciente, se encuentra lúcida ubicada en
tiempo y espacio, está acompañada por su esposo. Stella Maris refiere que se
le realizó una cirugía en la vulva (vulvectomia )Bajo del quirófano a la 1:00 .
Tiene colocado en el MsI un PHP 28 gt x m.y un paralelo con 500 ml de sf con
50 MGr de tramadol y y 10 MGr de metroclopramida ,una sonda vesical la cual
la llevará puesta cuando se vaya de alta por unos 7 días más para evitar la
contaminación con orina la incisión .
17:00 horas control de SV TA 120/80 - TEM.36.4- Oxígeno 96 % -FC 81 - Fr
18. La paciente refiere mucho dolor y molestia en la zona de la incisión . lo
cual se le informa a la Doctora, indica administración de 10 mgr de keterolac y
ciprofloxacina 500 mgr vo .
18:30 cambio de ropa a la paciente y acondicionamiento de la cama.
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Tcontrol de signos vitales. Tem:36.4
T.A 120/80 Administración de medicamentos
Keterolac 10 mgr vo.
F.C 81por min. Ciprofloxacina 500 mgr vo
F.R 18 por min. Paracetamol 1 gr. VO.
Oximetría 96% Omeprazol VO.
Heparina 5000u .
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Valoración
Campo Práctico
Guía para Recolección de Datos
(Basada en las 14 Necesidades Básica de Virginia
Henderson)
Apellido y Nombre : Stella Maris Ghivaudo
Edad: 66 años
Sexo: femenino
Nacionalidad: Argentina
Domicilio: caba
Estado Civil: casada
Obra Social:no
Ocupación: ama de casa
Grupo de convivencia: Esposo
Escolaridad: primaria
Religión: católica
Sala/ Unidad ginecología.Cama: 5117
Motivo de ingreso: cirugía de patología vulvar
Otros problemas de salud:
Alergias: no
¿Cuáles?....................................................................................
DBT……no………….HTA……si………….Otros………………………………
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Tratamiento que realiza en su domicilio: Hipertensión toma Losartan
Observaciones Significativas: obesidad
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL DIAGNOSTICO
MEDICO ACTUAL
ACCESO A
MEDIO SOCIO- ESTILO DE SISTEMA
BIOLOGICO
AMBIENTE CULTURAL VIDA
SANITARIO
Femenina Vive en una Primaria Ama de casa Obra social
de 66 años casa completo no
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: laboratorio completo, rx de torax ,TAC,
ecografia ginecología.
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1- RESPIRAR
a.- RESPIRACIÓN:
Frecuencia…18……X’
Características……………………………………
Patrón: eficaz
Simetría…………………………........................
Profundidad…………………………..Disnea……no……………
Entrada de aire: Unilateral izq.…Bien……Der……bien…..
Bilateral……………… Uso de músculos accesorios……
permeables……………
Ruidos respiratorios: Sibilancias……no……….Rales..………….Roncus…
no……...........
Secreciones características………Blanca……………………Tos…
no………………………….
Oxigenoterapia: Bigotera…no…….Mascara………Traqueotomía…
No……………………
Fio2 %....No.....% Humidificado…
No……………………………………………… Drenaje Pleural……
No………Característica…………………
Gasometría Arterial (datos de laboratorio)……No……………
Oximetría……91%………………
b.- PERFUSIÓN
PULSO: Frecuencia…85……X’
Característica……………………………………………
Ritmo……………………………Intensidad…………………………………………
Pulsos periféricos……………………Latido apical………X’.
Ruidos Cardíacos (1-2-3-4)… …no……………
Edemas Localización………No……Tamaño………..Signo de Godet…No……..
Várices Localización……no…………Ingurgitación yugular………No……
8
TENSIÓN ARTERIAL Habitual…140/85……………....mmHg.
TENSIÓN ARTERIAL Actual…120/80………………....mmHg.
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2- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
Tº Axilar:…36.4……ºC Tº Rectal:…………ºC Tº Bucal…………..ºC
Tº Diferencial:
…………………………………………………………………………….
¿Experimenta con frecuencia
frío?.............no.............................................................
Están frías sus manos……no……sus pies…no…..…
sudoración………………………...
Piloerección……no…………….. Escalofríos…………
No…………………………………
Factores Ambientales Controlados:……
Si………………………………………………
3- MOVERSE Y CONSERVAR UNA BUENA POSTURA:
Limitaciones para la movilidad…
no……………………………………………………….
Deambulación: Con dificultad………no……………. Sin Dificultad……
Mareos……………….
Utilización de dispositivos de Ayuda ¿Cuál?.........ayuda de un
acompañante.................................................
Antecedentes de Caída: no
Fracturas Previas………no………………………
Actuales………………………………
Tracciones (especificar): Yeso (especificar): Férula (especificar)
Amputaciones Localización:
DOLOR: Localización
Intensidad (1/9) Tipo: intenso Duración 20minutos
Factores que lo intensifican: dolor en la zona de insicion
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Actividades de la Independiente Semidependiente Dependiente
vida diaria
Si
_______________________________________________________________
4- ESTAR LIMPIO Y ASEADO- PROTEGER LOS TEGUMENTOS
Aspecto General: limpia
Higiene: si
Características de la piel de buen aspecto
Color: claro
Livideces: no
Palidez: No
Enrojecimiento: No
Otros:
Tº de la piel: Tibia
Caliente:….................Fría:……………………
Lesiones de la piel: Localización:
Mucosas (bucal, nasal) Características:
Estado General de Cabellos y faneras: ………
prolijos………………………………………
5- VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Tiene vestimenta acorde (al lugar, clima, circunstancia): ……
si………………………
Conserva su aspecto personal: Prolijo…y cuidado……… ………………………
¿Necesita ayuda para vestirse y
desvestirse?.........si.................................................
……………………………………………………………………………………………
…
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6- NUTRIRSE E HIDRATARSE
Peso: Habitual: 100Kg. Actual: 120Kg.
Talla: ……1,70………………..
Tejido Subcutáneo: Aumentado / Disminuido……normal………………………
Obesidad: si
Desnutrición……no…………………………………
Signo de Pliegue: positivo
Hábitos Dietéticos: Alimentos no tolerados
Masticación
Estado de piezas dentarias: Prótesis Dentaria:no
Deglución: Autonomía para alimentarse: Total………………..Parcial………
Requiere ayuda…………….
Alimentación enteral: SNG
Gastrostomía………no………......
Yeyunostomía……No……………………
Otros…………………………………………..
Dieta según Indicación Médica:……Iposodica…………………………………
Ingreso por vía parenteral: Vía Central……Si…............ Vía
Periférica………………
Localización……Yugular……………………… Nº de Catéter…
24………………………………
PHP………si…………… Solución……
fisiológico……………………………………………………
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7- ELIMINACIÓN
INTESTINAL: Frecuencia Habitual…...diaria............. Fecha última
deposición…………...
Características de las heces:………
blandas……………………………………………………..
1. Diarrea………no…………Estreñimiento……………no…… Ostomía
¿Cuál?……………………………………………………………………………………
Valoración del Abdomen (RHA, distensión, dolor a la palpación,
Características)……
Distendido……………………………………………………………………….
…………………
URINARIA: Características: Olor
Color: ámbar
Sedimento……………………………….Cantidad en 24 hs……
1500ml……………………….
Incontinencia……no…… Retención……No…….Disuria………
No….Hematuria……………..
Poliuria……No…Oliguria…No……. Polaquiuria……No.… Piuria……No…..
Nicturia.........no........
Presencia de: Sonda Vesical……Si…….Talla Vesical……14….. Colector
Urinario….si....
Ostomía ¿cuál?………………………………………………………………
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GASTROSTOMÍ
PARENTER A-
VÍA ORAL SNG- SNE
AL YEYUNOSTOMI
A
CARACTERÍSTICAS
CANTIDAD
BALANCE DE
EGRESOS
PIEL/ DRENAJE
ORINA HECES VÓMITOS
PULMÓN S
CARACTERÍSTICA
S
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8- COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES
Nivel de Conciencia: Alerta/ Lucido……si…Confuso:………
No…….Delirante:……No……
Letárgico:……no…….Obnubilado:…No…………Estuporoso:…No……..Coma:
………No……
Ubicación:
Tiempo……si………..Espacio………si……….Persona……si………………..
Su comunicación es:
Verbal………Si………..Gestual………………Escrita:………….
Escala de Glasgow Puntaje
4- Espontánea 3- Al Hablar 4
Apertura Ocular
2- Al dolor 1- Sin respuesta
6- Obedece a Ordenes 5- Localiza estímulos 6
Respuesta
4- Localiza 3-Flexión
Motora
2- Extensión 1- Sin respuesta
5- Orientado 4- Confuso 5
Respuesta
3- Inapropiado 2- Incomprensible
Verbal
1- Sin respuesta
vision:leeyescribe?..................Si........................................
Audición: ¿Escucha con dificultad?........................No
Pupilas: Especificar: (Isocoricas- Anisocoricas- miosis Midriasis)… ……
No………………
Expresión facial: Alegre……si………….…….Enfadado…………………
Relajado…………….Tenso…………………….
Se manifiesta: Ansioso…
poco………….Tímido……………….Confiado……………….
Depresivo…………….Otro……
preocupada y extraña a sus hijos…………………………………………………
No quiere hablar de: ……………………………………
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9- DORMIR Y REPOSAR
Patrón de Sueño (características) poco duerme de ratos
.Alteraciones del sueño:
Factores que impiden el descanso (ambientales, emocionales,
dolor,
otros)…Dolor………………………………………………………………………
Hábito para inducir el sueño (relajación, lectura, otros)
………………………………
Toma medicación para inducir el sueño
¿Cuál?..............no.........................................
10- EVITAR PELIGROS
Factores de riesgo relacionados con tratamientos
invasivos ……Sonda vesical
Factores de riesgo relacionado con el ambiente hospitalario
……riesgo de contagio de algún virus intra hospitalario
Factores de riesgo relacionado con las capacidades
Alteradas
Factores de riesgo relacionado con la medicación. Mirar que la medicación no
esté vencido, antes de administración verifico si la paciente correcta. , Control
de que no sea alérgica a algún medicamento administrado………………………
Factores de riesgo relacionados con la alimentación……Verificar que sea la
dieta indicada por el médico, verificar si la paciente puede deglutir y si
necesitas ayuda para comer.y que sus alimentos estén en condiciones
……………………………
Factores de Estrés…no presenta
Percepción del paciente sobre el proceso salud - enfermedad …Preocupada
por como va higenisar y mantener la sonda vesical
Percepción de la familia sobre el proceso salud – enfermedad…preocupado su
esposo……………
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11- ACTUAR DE ACUERDO A SUS CREENCIAS Y VALORES
Práctica religiosa durante su internación……
catolica…………………………………………. Respuesta frente a
su enfermedad……si bien está preocupada tiene esperanza de
recuperarse rápido…
Expresa temores………si………preocupaciones………si……
ansiedad…no….. Respuesta de la familia: Máxima………
si…….Mínima……….afronta eficazmente………
Se encuentra negativa a tratamientos terapéuticos por motivos:
Religiosos / Morales (especificar)…………No…………………….
Culturales (especificar)………No…………………………………
Experiencias de internaciones previas………Si partos por
cesárea…
12- PREOCUPARSE DE SU REALIZACIÓN (CONSERVAR SU AUTOESTIMA)
Lo más importante actualmente es:…su…… recuperación…
Su estado de salud actual le impide su capacidad de logros………
si………………
¿Por qué?...... debe cuidar de su recuperación.
Expectativas………………
13 – RECREARSE
Su estado de salud le impide recrearse………si…
Actividades en su tiempo libre (especificar)………distracción con
celular y charlar con su esposo…
Distracción preferida durante su internación………
uso del celular………………………………….
Experimenta durante la internación aburrimiento…no…… ¿por qué?........
Recibe visitas……si………………......Necesita acompañante………
si…………………
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14 – APRENDER
¿Conoce el motivo de esta internación?...si.......................
Aprendizajes prioritarios (síntesis de la valoración de cada necesidad)……
respiración: no presenta ninguna alteración.
Moverse y conservar una buena postura: si se encuentra alterada debido a su
cirugía y al estar a la espera del resultado de la biopsia
Estar limpio y aseado: presenta un buen aspecto.
Vestirse y desvestirse: requiere ayuda.
Nutrirse e hidratarse: presente algunas dificultades con la ingesta y la toma de
líquidos.
Eliminación: catarsis positiva, diuresis positiva.
Comunicación con sus semejantes: no presenta dificultades.
Dormir y reposar: tiene dificultades para dormir, debido a mucho dolor de la
zona de incisión.
Evitar riesgos: debido a los mareos y su cirugía resiente, corre peligro de
caerse.
Recrearse: no presenta dificultades .
Educación adecuada para el paciente: (describir)
Se recomienda a la paciente, no levantarse sola de la cama, ya que tiene que
esperar la orden médica.
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Diagnóstico real
DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION
VALORACION DE
ENFERMERIA
NECESIDAD DATOS OJETIVOS ACCIONES FUNDAMENTACION
ALTERADA DE
ENFERMERIA
Nada Paciente Stella Dolor r/c Lograr *por La inflamación de
Dominio 12 Maris Ghivaudo cirugía vulvar disminuir el indicación la meningitis son
Confort años 66. m/p dolor a corto médica causado por virus
físico Cirugía vulvar *Dolor en la plazo. admistrar , y bacterias,sus
Dolor en la zona de medicación signos y síntomas
zona de incisión incisión . para calmar suelen ser
Csv . *irritabilidad el dolor . Hipertermia,
TA:120/80 *molestia en la *Educar a la Dolor de cabeza ,
Tem :36 .4 vulva . paciente que rigidez en la nuca
ox:96% no se toque entre otros, La
FR:18 la zona de Hipertermia debe
FC:81 incisión. ser controlada
*Mantener rápidamente ya
las vías de que pueda poner
administraci en riesgo la vida
ón del paciente.
permeables .
*Proteger la
Herida con
gasas y
buena
asepsia .
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Diagnóstico de riesgo
DIAGNOSTICO PLANIFICACI EJECUCION
VALORACION DE ON
ENFERMERIA
NECESIDAD DATOS OJETIVOS ACCIONES DE FUNDAMENTACION
ALTERADA ENFERMERIA
Nanda Paciente Stella Nanda (00004) Evitar Higienizar bien El cateterismo con
dominio 11 Maris Ghivaudo riesgo de infección. la zona de la sonda vesical,
seguridad/ años 66. infección R/C entrada de la consiste en el paso
protección Cirugía vulvar sonda vesical. sonda para de una sonda, a
Dolor en la prevenir el través de la uretra
zona de incisión ingreso de hasta la vejiga para
Csv . bacterias. evacuar la orina
TA:120/80 contenida en ella.
Tem :36 .4 Educar al Este procedimiento
ox:96% paciente de puede ser a corto o
FR:18 cómo hacerlo largo plazo. De ser a
FC:81 en su casa. largo plazo la
Usar guantes, paciente recibe
secar con gasas educación de cómo
estéril. mantener los
cuidados que debe
No dejar que se tener con la sonda
llene la bolsa vesical.
colectora.
Si se obstruye
concurrir de
inmediato a la
guardia.
Si se sale la
sonda concurrir
a la guardia.
Ante cualquier
dolor, olor, o
temperatura
avisar al
20
médico.
21
22
Fármacos
FARMACO INDICACION PRESENTACION REACCIONES DOSIS VIA DE
ADVERSAS ADMINISTRA
CION
Paracetamol Alivio o Comprimido. Los Las R.A. que 1 v.o
tratamiento comprimidos son más se han GRAM
sintomático ranurados de informado O cada
del dolor color blanco. La durante el 8 hs.
ocasional ranura sirve periodo de
leve o únicamente para utilización de
moderado, fraccionar y paracetamol
como dolor facilitar la son:
de cabeza, deglución pero no hepatotoxicida
dental, para dividir en d, toxicidad
muscular dosis iguales. renal,
(contracturas Cada comprimido alteraciones
) o de contiene: en la fórmula
espalda Paracetamol……. sanguínea,
(lumbalgia) y 500 mg hipoglucemia y
estados dermatitis
febriles en alérgica
adultos y
niños
mayores
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FARMACO INDICACIO PRESENTACION REACCIONES DOSIS VIA DE
N ADVERSAS ADMINISTRACI
ON
heparina Para Se presenta en Las reacciones 8 v. intravenosa
prevenir la forma de solución adversas más unidades
formación para inyección en frecuentes de en
de coágulos viales de 5 ml. la heparina deltoides
de sangre Cada ml de sódica son las .
en quienes solución contiene hemorragias
padecen 5.000 UI de (piel, mucosas,
algunas heparina sódica heridas, tracto
afecciones (equivalente a 50 gastrointestinal,
médicas o mg). urogenital,
se someten etc.), las cuales
a ciertas son dosis-
cirugías. dependiente y
derivadas de la
acción
farmacológica
del
medicamento.
Otras
reacciones
adversas
frecuentes son
las elevaciones
moderadas y
transitorias de
los niveles de
transaminasas
(AST, ALT) y
gamma-GT, sin
repercusión
sobre la
bilirrubina o
función
hepática.
24
INDICACIO PRESENTACIO REACCIONE DOSIS VIA DE
N N S ADMINISTRACION
ADVERSAS
omeprasol Cápsulas de *cefaleas
20 *vomitos
Protector miligramos. *náuseas. 1capsul a de 20 Vo.o
gástrico Inyectables. *Estreñimient miligramos al día inyectabl
o. e
*Dolor
abdominales.
Medicación Presentacion
25
Bibliografía
-pag web intranet (marco teórico)
-cima.aemps.es/cima/publico/home.html
- Guía para Recolección de Datos
(Basada en las 14 Necesidades Básica de Virginia Henderson
- nanda
26
