FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN

PACIENTE ADULTO MAYOR

CURSO: NATURALEZA DEL CUIDADO HUMANO

CICLO ACADEMICO: II

AUTORES:

Alamo Vílchez Nicole Zulema

Mejía Huamán Royer

ASESOR:

Mg. Karen Milagros Villareal Dávila

 DEDICATORIA

Principalmente, a Dios ya que me ha dado la vida y la bendición de haber

llegado hasta aquí fortaleciendo cada día mi corazón, iluminado mi mente y
el guiarme cada día, permitiéndome comprender que todas las
experiencias sucedidas en mi vida forman parte para poder seguir
adelante. Este trabajo va dedicado a dos personas muy importantes y
especiales para mí, que son mis padres, son mi motor para seguir
adelante, por haberme brindado su amor, su perseverancia y sobre todo su
fuerza para seguir luchando por mis metas, y así poder hacerlas realidad
con el esfuerzo de conseguir lo que anhelamos y el saber para poder
confrontarlas cada momento, logrando así ser una mejor persona, logrando
que sea de inspiración y fuerza en mi vida. A mis hermanos(as), por
siempre estar en los momentos que los necesito y en los que no también,
por brindarme suficiente ayuda esperando como recompensa mi éxito y así
el poder lograr superarme, así mismo con su ejemplo de seguir adelante
luchando con el día a día y no rendirme tan fácilmente. Con esto quiero
recalcar mi interminable respeto y admiración, porque sin el apoyo de
ustedes no hubiese logrado llegar al lugar en el que el día de hoy me
encuentro a pesar de los inconvenientes y adversidades de la vida. Todos
ustedes son mi razón y mi motivo para seguir luchando por mis metas, con
el infinito amor. Gracias Amada Familia.
 AGRADECIMIENTO

Primeramente, a Dios por su infinita bondad, por brindarme salud,

fortaleza, sabiduría y fortaleza, por guiarme y darme la oportunidad de
conocer mi verdadera vocación.

Expreso un sincero agradecimiento a la Mg. Villareal Dávila Karen milagros

quien me ha sabido guiar a lo largo de este proyecto, proporcionando apoyo y
orientación con sus sabias enseñanzas.

A mi familia por su comprensión, esfuerzo, entrega desinteresada e

incondicional colaborando así con el logro de metas propuestas.

A mis amistades de siempre, por estar a mi lado, ya que con cada palabra me
alentaron a seguir con mis proyectos.

A mis compañeros de enfermería que colaboraron con el desarrollo de la

investigación, brindando sus aportes y valioso tiempo en el desarrollo del
trabajo.
RESUMEN

ABSTRACT
 INDICE

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1.1. VALORACION DE CRIBADO

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de

Enfermería de la persona cuidada.

1.2. ANALISIS DE DATOS

1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN

PATRON

1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

1.6. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO

3.1. Plan de Cuidado de Enfermería

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN

REGISTROSOAPIE

CAPITULO V. EVALUACIÓN.

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS
INTRODUCCION
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACION DE ENFERMERIA
1 VALORACION INICAL O CRIBADO

1.1 RECOLECCION DE DATOS

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Valencia De Luzon Vicenta Victoria
Fecha de nacimiento: 05/04/49 Edad: 70 Sexo:F
Dirección: Macchu Picchu 142 – El Bosque
Servicio: Tópico de emergencia Fecha de ingreso: 09/04/19 Hora:12:00 PM
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( x ) Otro hospital( ) Otro( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( x )
Peso: 50kg Estatura:1.41 cm. PA: 120/70 FC: 72 x´ FR: 19x´T T°:36.5 °C
Fuente de información: Paciente ( x ) Familiar ( ) Otros ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( x ) ÚLCERAS ( x ) ASMA ( ) TBC ( )
Otros (especifique):
CIRUGÍA: SI ( x ) NO ( ) ESPECIFIQUE: Histerectomía FECHA:14/09/2018
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE
INGRESO):_____________________________________________________
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES NPT ( ) NE ( ) N.MIXTA ( x )
PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD M Tolerancia oral
Alergias y otras reacciones:
Dieta : D. Líquida amplia ( ) D. Blanda severa (
Fármacos ( ) especifique:
)
____________________
D. Completa ( x )
Alimentos ( ) especifique:
Apetito : Normal ( x ) Dificultad para deglutir (
____________________
)
Signos y síntomas: rash ( ) rinitis ( ) lagrimeo( )
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( )
urticaria( ) edema glotis( )
Cantidad/Características_____________________
Estilos de vida/hábitos:
SNG / SOG /SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía
Uso de tabaco: si ( ) no( x )
Cantidad /frecuencia: _____________________ Sonda a gravedad: si ( ) no ( x )
Uso de alcohol: si( ) no( x ) Características
Cantidad /frecuencia: _____________________ Blando / depresible
Realiza ejercicio: si( ) no( x ) Globuloso
Se auto medica : si( ) no( x ) Distendido / timpánico
ABDOMEN Doloroso
Estado de BUENO REGULAR MALO
higiene PIA
Corporal x Drenes
Higiene oral x Presencia de herida
Estilo de x operatoria
alimentación RHA Aumentados
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO M Disminuidos
PESO= 50 kg TALLA= 1.41cm IMC=25 RESIDUO SI (características)
GLUCOSA= GÁSTRICO ------------------------------------
NO
PESO: 50 kg
Delgadez (IMC <18.5 ) ( ) PIEL / Húmedas
Normal (IMC >18.5<25)( ) MUCOSAS Secas
Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( x ) Palidez
Obesidad (IMC >30) ( )
Ictérica
Dentición completa: si ( ) no ( x )
NPO
 Cianosis: …………………………………
Distal ( ) D° ( ) I° ( )
Peribucal ( ) Diaforesis ( )
General ( ) CUTÁNEA Exudado ( )
Intacta
Trasudado ( )
Dispositivos invasivos:
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO M T N
si ( ) no ( )
Sin déficit motor ( )
INTEGRIDAD DE Ubicación:_______________
Ictericia ACTIVIDAD/ Paresia:
LA PIEL MOTORA MSD ( ) MSI ( )
Sudoración
MID( ) MII ( )
Lesión por venopunción Plejía:
Equimosis MSD ( ) MSI ( )
Hematomas MID( ) MII ( )
Contracturas :
Flogosis
Si ( ) No ( )
Incisión Qx Flacidez : Si ( ) No ( )
LPP: ESCALA DE NORTON ( ) Fatiga : Si ( ) No ( )
Grado:
Localización: Escala de Downton:
Puntaje:________
SI .…/++++
Ritmo cardiaco :
EDEMAS NO RS ( ) TS ( )
Donde: BAV( ) CVP ( )
Normotermia Arritm. ( )___________
TERMOREGULACI Marcapaso: si ( ) no ( )
Hipotermia
ÓN Llenado capilar
Hipertermia
Frialdad distal: SI ( ) NO( )
PATRÓN III: ELIMINACIÓN M ACTIVIDAD
Espontánea Pulso radial: D ( ) I ( )
CARDIOVASC.
Sonda vesical Pulso poplíteo: D ( ) I ( )
SISTEMA Anuria Pulso pedio: D ( ) I ( )
URINARIO Talla vesical Pulso femoral: D ( ) I ( )
Oliguria Normotensión
Poliuria Hipertensión
Características Hipotensión
Deposición: Flujo urinario,
Estreñimiento ( ) aprox.(ml/kg/h)
SISTEMA
GASTRO Formada ( ) Inotrópicos
INTESTINAL Blanda ( x ) Vasodilatadores
Dura ( ) Diuréticos
Líquida ( )
Frecuencia:2 a 3 veces al día Respiración :
Melena Regular ( x ) Irregular ( )
SO2 = 95%
…..ostomía Disnea ( )
Patrón respiratorio Polipnea ( x )
SISTEMA Ruidos respiratorios: Tos: SI ( ) NO ( )
RESPIRATORIO Murmullo vesicular ( x ) Respiración :
Sibilantes ( ) ACTIVIDAD Espontánea Si ( ) No ( )
Estertores ( ) RESPIRATORIA Oxígeno suplementario:
Roncos ( ) Si ( ) No ( x )
Tos efectiva: Ventilación Mecánica:
si ( ) no ( ) Si ( ) No ( x )
Secreción Bronquial: TET ( )
Cantidad:
TRQ ( )
Características: ___________
Drenaje : si ( ) no( ) tipo: GRADO DE DEPENDENCIA
I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V( )
PATRÓN V: SUEN0-DECANSO M Diferencia Cultural ( )
Horas de sueño: 2 a 4 horas Barrera Psicológica ( X )
SUEÑO/ Problemas para dormir Medicamentos ( )
DESCANSO SI( x ) NO( ) Agudo ( )
Toma algo para dormir Localización:____________
SI( ) NO( x ) DOLOR Crónico ( )
Sueño Conservado Localización:____________
EVA
Insomnio
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / M T N
Inversión Día/Noche
AUTOCONCEPTO
SI ( ) NO ( )
Autoestima elevada ( )
Sedoanalgesia:
Autoestima media ( )
Escala de RASS ( )
Autoestima baja ( X )
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO M
Escala de Rosenberg /Puntaje ( -25 )
Orientado : T ( X ) E( X ) P(X)
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES M T N
ESTADO DE Confuso / agitado
Estado Civil: Casada Profesión: Ama de
CONCIENCIA Obnubilado casa/lavandera
Soporoso ¿Con quién vive?
Comatoso Solo ( ) Familia ( x ) Otros ( )
Fuentes de apoyo:
Sedado (RASS)
Familia ( x ) Amigos ( ) Otros( )
ESCALA DE Respuesta ocular: 4 3 2 1 Cuidado personal y familiar
GLASGOW Respuesta Verbal: 4 3 2 1 Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento (
Puntaje_____ ) Cansancio ( )
Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1
Otros: Preocupación que presenta en ese
P Isocóricas
momento
U Anisocóricas: D > I I > D Conflictos familiares : SI ( ) NO ( x )
P
Discóricas PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN M T N
I
L Midriáticas Estado civil:
A Mióticas Casado ( a) ( x ) Soltero (a) ( ) Divorciado(a) ( )
S Viudo(a) ( )
RFM: si ( ) no ( )
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL M T N
Reflejo corneal ESTRÉS
Edema periorbital Cambio de vida familiar en los últimos años:
EVALUACIÓN Parpadeo (+) (-) SI ( ) NO( x )
CORNEAL Especifique motivo: _________________________
Apertura ocular:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Completa ( )
Preocupación ( x ) Ansiedad ( x ) Temor ( )
Incompleta ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( )
Ausentes
Negación ( ) Otros:______________________
Rigidez de nuca PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS M T N
SIGNOS Babinski (+) (-) Religión:
MENÍNGEOS Convulsión Católico ( x ) Ateo ( ) Otros ( )
Especifique:____________________________
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas( )
Restricciones religiosas: SI ( ) NO( x )
Alteración en el proceso del pensamiento: Especifique:______________________________
SI ( ) NO( ) Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( x ) NO( )
Alteraciones sensoriales:
Visuales ( X ) Olfatorias ( ) Auditivas ( X ) Táctil
( ) ANEXOS
Cenestésicas ( ) Gustativas( )
Otros: ESTADO NUTRICIONAL
Alteración del habla:
SI ( ) NO ( x )
Disartria ( ) Afasia ( )
Barreras : IMC CLASIFICACION
COMUNICACIÓN Nivel de conciencia ( ) (PESO (kg)/ ALTURA (m²)
Edad ( ) < 18,5 BAJO PESO
Barreras físicas ( ) 18,5 - 24,9 PESO NORMAL
 25.0 - 29,9 SOBREPESO EXTENSION 2
30,0 - 34,9 OBESIDAD CLASE I NINGUNA RESPUESTA 1
35,0 - 39,9 OBESIDAD CLASE II TEC LEVE : 13 - 15
≥ 40,0 OBESIDAD CLASE III TEC MODERADO : 9 - 12
TEC GRAVE : 3 -8

ANEXOS
PULSOS PERIFERICOS:
MEDIR O GRADUAR EL EDEMA PERIFERICO 0 AUSENCIA
+1 DISMINUCION NOTABLE
1+ FOVEA LIGERA, DESAPARECE RAPIDAMENTE,( 2mm)
+2 DISMINUCION MODERADA
2+ FOVEA ALGO MAS PROFUNDA, DESAPARECE EN 10 a 15 seg,
+3 DISMINUCION LEVE
(4mm)
+4 PULSACION NORMAL
3+ FOVEA CLARAMENTE PROFUNDA, DURA MAS DE 1 min. (6mm)
4+ FOVEA MUY PROFUNDA, DURA 2 a 5 min. (8mm)

ESCALA DE NORTON

ESTADO ESTAD ACTIVI MOVILIDAD INCONTINE

FISICO O DAD NCIA
GENERAL MENTA
L

BUENO ALERT AMBUL TOTAL NINGUNA

A ANTE GRADO DE DEPENDENCIA
MEDIANO APATIC DISMI CAMIONA OCASIONAL
O NUIDA CON DEPENDENCIA I O PUEDE VALERSE POR SI MISMA,
DEAMBULA,ASISTENCIA DE ENFERMERIA
AYUDA ASITENCIA MINIMA ORIENTADA A LA EDUCACION EN SALUD,
REGULAR CONFU MUY SENTADO URINARIA ESTABILIDAD EMOCIONAL
SO LIMITA O FECAL DEPENDENCIA II O PUEDE VALERSE POR SI MISMA, REQUIERE AYUDA
PARCIAL, ENFERMEDAD CRONOICA COMPENSADA.
DA ASISTENCIA PARCIAL ALTERACION PARCIAL DE FUNCIONES VITALES, PRE Y
MUY MALO ESTUP INMOV ENCAMAD URINARIA Y POS OPERATORIO INMEDIATO EN CIRUGIA DE BAJA
COMPLEJIDAD, MEDICACION ORAL Y/O
OROSO IL O FECAL ÑPARENTERAL CADA 6 hrs, USO DE EQUIPOS DE
COMA REHABILITACION Y CONFORT.
TOSO DEPENDENCIA III O PRIORIDAD MEDIANA, NO PARTICIPA EN SU
CUIDADO, CRONICO INESTABLE, REQUIERE DE
CLASIFICACION DEL RIESGO: ASITENCIA INTERMEDIA VALORACION CONTINUA Y MONITOREO,
5a 9 = RIESGO MUY ALTO ALTYERACION SIGNIFIVCATIVA DE SIGNOS VITALES,
10 a 12 = RIESGO ALTO MEDICACION PARENTERAL PERMANENTE.
13 a 14 = RIESGO MEDI DEPENDENCIA IV O CRITICAMENTE ENFERMO, INESTABLE CON
COMPROMISO MULTIORGANICO SEVERO,RIESGO
>14 = RIESGO MINIMO/ NO RIESGO ASISTENCIA INTENSIVA INMINENTE DE SU VIDA, INCONSCIENTE, CON
SEDACION Y RELAJACION, TRATAMIENTO
QUIRURGICO ESPECIALIZADO, CUIDADOS DE
ENFERMERIA ESPECIALIZADOS, VALORACION,
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) MONITOREO Y CUIODADO PERMANENTE.
DEPENDENCIA V O SOMETIDAS A TRANSPLANTE DE ORGANOS,
CUIDADOS MUY ESPECIALIOZADSO, UNIDADES
PARAMETRO DESCRIPCION ASITENCIA MUY
VALOR ESPECIALES, EQUIPOS Y TYRATAMIENTO
ESPECIALIZADA SOFISTICADO.

APERTURA ESPONTANEA 4
OCULAR ESCALA DE ROSENBERG
ORDEN VERBAL 3
DOLOR 2
A B C D
NO RESPONDE 1
RESPUESTA ORIENTADO Y CONVERSANDO 5 1. Siento que soy una persona digna de
VERBAL aprecio, al menos en igual medida que los
DESORIENTADO Y HABLANDO 4
demás.
PALABRAS INAPROPIADAS 3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2 2. Estoy convencido de que tengo cualidades
buenas
NINGUNA RESPUESTA 1 3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como
RESPUESTA OBEDECE A ORDEN VERBAL 6 la mayoría de la gente
MOTORA 4. Tengo una actitud positiva hacia mí
LOCALIZA EL DOLOR 5
mismo/a
RETIRADA Y FLEXIÓN 4 5. En general estoy satisfecha de mí mismo/a
FLEXIÓN ANORMAL 3 6. Siento que no tengo mucho de lo que estar
 orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un
fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir más respeto por
mí mismo
9. Hay veces que realmente pienso que soy
un inútil
10. A veces creo que no soy buena persona.
A. MUY DE ACUERDO
B. DE ACUERDO
C. EN DESACUERDO
D. MUY EN DESACUERDO
Del ítem 1 al 5, las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1
De los ítems del 6 al 10, las respuestas A a D se puntúan de 1 a 4.
30 a 40 puntos: autoestima elevada, normal
26 a 29 puntos: autoestima media, mejorarla.
Menos de 25 puntos: autoestima baja, problemas significativos de
autoestima

ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA)

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO MAYOR
(DOWTON)

ESCALA DE RASS

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO (MORSE)

1.1.2. CONCLUSIÓN DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: REDACCIÓN DE LA
SITUACIÓN DE ENFERMERÍA DE LA PERSONA CUIDADA.

Adulta mayor de iniciales VVVDL de 70 años de edad, sexo femenino,

procedente de Chiclayo el bosque, ingreso al tópico de emergencia en el
centro de salud FERNADO CARVAJAL SEGURA “EL BOSQUE”, a unas
horas en observación, con diagnostico medico: LABERINTITIS

Se le observa en posición semi fowler lucido, orientado en tiempo,

espacio y persona.

Al control de signos vitales:

P.A:120/70 F.C:73x’ T:36.5 SO2 :95% FR:19X’ Peso:50 kg

Talla:1.41cm IMC:25

P. ABDOMINAL:95 cm

Al examen físico presenta cerumen en ambos conductos auditivos, presenta dolor

en el oído izquierdo que irradia a la región temporal de la cabeza EVA (5)10,
presenta mareos frecuentes, presencia de caries y sarro en dientes en mal estado
de higiene, en el paladar presencia de manchas oscuras y legua saburral, uñas
largas, permanece en cama en posición segura.

A la entrevista la paciente refiere: “mi cabeza esta enfermita y mi oído me duele”

“tengo una avispa en el oído” “el sueño se me quita por las noches y no puedo
volver a conciliarlo” “hijo refiere, mi mamá se preocupa por todo” “me preocupa que
pueda tener otra cosa”.

Tratamiento médico:

 Microser x 16 días c/d 12 horas.

 Metamizol 1g

Exámenes de laboratorio:

 Glucosa: 73 V.N:70-110 mg/dl

 Colesterol: 189 V. N:<200mg/dl
1.2 ANALISIS DE DATO

Jean Watson plantea la teoría del autocuidado la cual se basa en la armonía entre mente,
cuerpo y alma, a través de la relación de ayuda y confianza entre la persona cuidada y el
cuidador

Los 10 procesos de caritas de la teoría del cuidado humano son :

1- Formación de un sistema humanístico-Altruista de valores.

2- Inculcación de la Fe-Esperanza.
3- Cultivación de la sensibilidad para uno mismo y para los demás.
4- Desarrollo de una relación de Ayuda-Confianza
5- Promoción y aceptación de la expresión de sentimientos positivos y negativos.
6- Uso sistemático del método científico de solución de problemas para la toma
de decisiones.
7- Promoción de la Enseñanza-Aprendizaje interpersonal.
8- Provisión del entorno de apoyo, protección y correctivo mental físico,
sociocultural y espiritual.
9- Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas.
10- Permisión de fuerzas Existenciales-Fenomenológicas

Virginia Henderson. En Henderson, la Independencia de la persona en la satisfacción de sus

Necesidades Básicas es un criterio importante para la Salud.

Virginia Henderson nos dejó 14 Necesidades Básicas , las cuales son :

1. Respirar normalmente

2. Comer y beber adecuadamente

3. Eliminar por todas las vías corporales

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

5. Dormir y descansar

6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando

el ambiente.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

13. Participar en actividades recreativas

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar
los recursos disponibles
1.3 AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
/ DETE
C DOMINIO DATOS DATOS SUBJETIVOS TAR
OBJETIVOS
Dominio 1: Promoción Antecedentes de Que es un problema de UN
gastritis y úlceras preocupación
de la salud
Dominio 2: Nutrición Peso:50kg.
Estatura: 1:41cm
IMC: 25.1

Dominio 3: 2 a 3 veces al día

Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad Indica que presenta
y Reposo problemas para dormir,
duerme de 2 a 4 horas.
Dominio 5: Percepción Orientación en
/cognición tiempo, espacio y
persona
Presenta
alteraciones visuales
y auditivas.
Dominio 6: “Ya estoy viejita”
Autopercepción “ya que no termino sus
estudios” “Fui ama de casa”
Dominio 7: Rol y Recibió el apoyo de sus
Relaciones familiares.
Dominio 8: Presenta problemas de
Sexualidad actividad sexual
Dominio 9: Presenta Le preocupa que le vuelva a
Afrontamiento y preocupación y dar el dolor.
tolerancia al estrés ansiedad
Dominio 10:
Principios vitales
Dominio 11: Presencia de caries
Seguridad y y sarro en dientes.
Protección
PA:120/70
FC:72x FR:19x´

Dominio 12: Confort dolor profundo al

movimiento y tipo punzada.
Presenta dolor en el oído
izquierdo que irradia a la
región temporal de la cabeza
EVA (5)10
Dominio 13:
Crecimiento y
Desarrollo
PATRON
1.4 IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
POTENCIALES

ETIQUETA DIAGNOSTICA
DOMINIO DATOS CLASE
Dominio 1:
Promoción de
la salud

Dominio 2:
Nutrición

Dominio 3:
Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Indica que Clase 1 Insomnio (00095)
Actividad y presenta
Reposo problemas para
dormir, duerme de
2 a 4 horas.
Dominio 5:
Percepción
/cognición
Dominio 6: “Ya estoy viejita” Clase 1 Desesperanza (00124)
Autopercepció
n
Dominio 7: Recibió el apoyo Clase 2 Disposición para mejorar los
Rol y de sus familiares. procesos familiares (00159)
Relaciones
Dominio 8:
Sexualidad
Dominio 9: Me preocupa que Clase 2 Temor (00148)
Afrontamiento pueda tener otra
y tolerancia al cosa
estrés
Dominio 10: Clase 2 Disposición para mejorar el
Principios bienestar espiritual (00068)
vitales
Dominio 11:
Seguridad y
Protección
Dominio 12:
Confort
Dominio 13:
Crecimiento y
Desarrollo
 1.5 IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
POTENCIALES

DIAGNOSTO FOCALIZADO

ETIQUETA: OBESIDAD (00232)

DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión
DEFINICIÓN: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y
sexo, que excede los niveles de sobrepeso.

Características definitorias en la Características definitorias de la NANDA

persona
PESO: 50 kg TALLA: 1.41
ADULTO: índice de masa corporal (IMC) > 25kg/m2
cm
IMC: 25 kg/m2
OBESIDAD GRADO I

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/ Problemas

Problemas asociados persona asociados NANDA

No realiza actividad física por ser una La actividad física diaria media es inferior a la
persona mayor recomendada según el sexo y la edad

Diagnóstico de Enfermería: OBESIDAD (00232) r/c, Actividad física diaria media es inferior a la
recomendada según el sexo y la edad m/p ADULTO: índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2.

ETIQUETA: Insomnio (00095)

DOMINIO 4 : Actividad/ Reposo
CLASE 1: Sueño Reposo
DEFINICIÓN: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Características definitorias en la Características definitorias de la NANDA

persona
El sueño se me quita por las noches y no expresa dificultad para conciliar el sueño y trastornos
puedo volver a conciliarlo del sueño que tienen consecuencias al día siguiente

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/ Problemas

Problemas asociados persona asociados NANDA

No logra conciliar el sueño

“Hijo refiere mi mama se preocupa por Estrés
todo”

Diagnóstico de Enfermería: Insomnio (00095) r/c , ansiedad m/p cambios en el patrón de sueño y
dificultad para conciliar y mantener el estado de sueño.

ETIQUETA: Descuido personal (00193)

DOMINIO 4: Actividad/ Reposo

CLASE 5: Autocuidado
DEFINICIÓN: Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más
actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y
bienestar socialmente aceptables

Características definitorias en la Características definitorias de la NANDA

persona
 Higiene personal inadecuada
presencia de caries y sarro en dientes en
mal estado de higiene

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/ Problemas

Problemas asociados persona asociados NANDA

Temor a la institucionalización.
“Le preocupa que pueda ter otra cosa “

Diagnóstico de Enfermería : (00193) Descuido personal r/c. Higiene personal inadecuada m/p temor a
la institucionalización

CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERIA
2.1 Formulación del diagnóstico de enfermería

 OBESIDAD (00232) r/c La actividad física diaria media es inferior a la

recomendada según el sexo y la edad, m/p, ADULTO: índice de masa
corporal (IMC) > 25 kg/m2

ETIQUETA: OBESIDAD (00232)

DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión
DEFINICIÓN: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y
sexo, que excede los niveles de sobrepeso.

Características definitorias en la Características definitorias de la NANDA

persona
PESO: 50 kg TALLA: 1.41
ADULTO: índice de masa corporal (IMC) > 25kg/m2
cm
IMC: 25 m2
OBESIDAD GRADO I

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/ Problemas

Problemas asociados persona asociados NANDA

No realiza actividad física por ser una La actividad física diaria media es inferior a la
persona mayor recomendada según el sexo y la edad

Diagnóstico de Enfermería: (00232) OBESIDAD r/c, Actividad física diaria media es inferior a la
recomendada según el sexo y la edad m/p adulto : índice de masa corporal (IMC) > 25 m2.

 Insomnio (00095) r/c ansiedad m/p cambios en el patrón de sueño y dificultad

para conciliar y mantener el estado de sueño.

ETIQUETA: Insomnio (00095)

DOMINIO 4 : Actividad/ Reposo

CLASE 1: Sueño Reposo
DEFINICIÓN: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Características definitorias en la Características definitorias de la NANDA

persona
“Familiar refiere mi mama no puede volver expresa dificultad para conciliar el sueño y trastornos
a conciliar el sueño” del sueño que tienen consecuencias al día siguiente

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/ Problemas

Problemas asociados persona asociados NANDA
 No logra conciliar el sueño
“Hijo refiere mi mama se preocupa por Estrés
todo”

Diagnóstico de Enfermería: Insomnio (00095) r/c, ansiedad m/p cambios en el patrón de sueño y
dificultad para conciliar y mantener el estado de sueño.

Descuido personal (00193) r/c. Higiene personal inadecuada m/p temor a la institucionalización
ETIQUETA: Descuido personal (00193)

DOMINIO 4: Actividad/ Reposo

CLASE 5: Autocuidado
DEFINICIÓN: Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más
actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y
bienestar socialmente aceptables

Características definitorias en la Características definitorias de la NANDA

persona
Higiene personal inadecuada
presencia de caries y sarro en dientes en
mal estado de higiene

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/ Problemas

Problemas asociados persona asociados NANDA

Temor a la institucionalización.
“Le preocupa que pueda ser otra cosa “

Diagnóstico de Enfermería : (00193) Descuido personal r/c. Higiene personal inadecuada m/p temor a
la institucionalización
 2.2 Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Diagnostico 1

 Insomnio (00095) r/c ansiedad m/p cambios en el patrón de sueño y dificultad

para conciliar y mantener el estado de sueño.

Diagnostico 2

 OBESIDAD (00232) r/c La actividad física diaria media es inferior a la

recomendada según el sexo y la edad, m/p, ADULTO: índice de masa
corporal (IMC) > 25 kg/m2
 CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACION DE CUIDADO
3.1 Plan de cuidado
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico
Enfermería NOC NIC
PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO: (5614) Enseñanza: dieta prescrita,  Es un método prospectivo en formato abierto
preparar a un paciente para seguir que recoge información sobre los alimentos y
1006-Peso: Masa corporal
correctamente una dieta prescrita. bebidas consumidos en un periodo de tiempo
Dominio II: Salud fisiológica| previamente especificado, permite estimar la
OBESISAD(0  Evaluar los patrones actuales y ingesta actual del paciente, así como identificar
Clase I: Regulación metabólica grupos con riesgo de presentar ingestas
0232) r/c anteriores de alimentación del
DEFINICION: Grado en el que el peso, el musculo y la inadecuadas.(1)
actividad física paciente, así como los
grasa corporal son congruentes con la talla, la
constitución, el sexo y la edad. alimentos preferidos y los
diaria
hábitos alimenticios actuales.
promedio que ESCALA DE MEDICION: De desviación del rango  Una correcta monitorización de los parámetros
normal a sin desviación del rango normal  Reforzar la importancia de la
nutricionales puede ayudar a prevenir o a tratar
es menor a la monitorización continua y las
Puntuación Diana del resultado: Mantener a: 1 precozmente el deterioro en sus distintas facetas,
recomendada necesidades cambiantes que existen diferentes herramientas para medir el
Nunca Rarame A veces Frecuen Siempre puedan requerir estado de nutrición.(2)
por sexo y Indicado
demostr nte demostr temente demostr
res
ado demostr ado demostr ado modificaciones adicionales del
edad, según el ado ado
Controla plan de cuidados dietéticos.
la
índice de masa glucemia
1 2 3 4 5
(5395) Mejoras de la auto confianza
corporal Informa
de
(IMC) ≥ 25 kg síntomas
1 2 3 4 5  Preparar al individuo para los
de
complica estados fisiológicos y
/m2 ciones
emocionales que puede
experimentar durante los
intentos iniciales del desarrollo
 de una nueva conducta.  La obesidad se define como una acumulación
1280 Ayuda para disminuir peso anormal o excesiva de grasa que es perjudicial
para la salud, considerado como factor de riesgo
para numerosas enfermedades crónicas, entre las
 Ayudar a ajustar las dietas al estilo
que se incluyen la diabetes, las enfermedades
de vida y nivel de actividad. cardiovasculares y el cáncer (3).
 Desarrollar un plan de comidas
diarias con una dieta bien
equilibrada.
 Animar al paciente a comer frutas,
verduras, cereales integrales, leche y
productos lácteos desnatados o
semidesnatados, carnes magras,
pescado, legumbres y huevos.
 Enseñar a calcular el porcentaje de
grasa de los productos alimenticios.

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Enfermería NOC NIC
DEPRIVACIÓN DE Dominio: Salud funcional (1) •Animar al paciente a que Facilitar el mantenimiento
SUEÑO (00198) Clase: Mantenimiento de la energía - Animar al paciente a que de las rutinas habituales
Cambios en las Definición: Suspensión periódica natural de la establezca una rutina a la del paciente a la hora de
etapas conciencia durante la cual se recupera el hora de irse a la cama para irse a la cama, indicios de
de sueño organismo pre-sueño y objetos
ESCALA DE MEDICIÓN
facilitar la transición del
r/c el aumento de estado de vigilia al de familiares (para los niños
PUNTUACIÓN :1
datos y patrón del su manta/juguete favorito,
AUMENTAR: 3 sueño.
sueño no deparador ser mecidos, chupete o
m/p Hijo refiere: cuento; adultos leer un
“presenta problemas G.C S.C M.C L.c N.C libro, etc.), si procede.(4)
para dormir, duerme de Indica
2 a 4 horas dores Tener un buen descanso es
Calida fundamental para nuestra
d de 1 2 3 4 5 Fomentar el aumento de las salud, al igual que
sueño
Horas horas de sueño, si fuera mantener una dieta
de necesario equilibrada y hacer
1 2 3 4 5
sueño ejercicio regularmente
cumpl
ido Los pacientes ingresados en
el hospital no duerme bien,
unas veces por su patología,
NOC: (1211) Nivel de ansiedad - Observar / registrar el patrón y otras por causas
y número de horas del sueño ambientales.
Dominio: salud psicosocial (III)
del paciente.
Clase: bienestar psicosocial (M) Para las personas que
padecen un proceso de
Definición: gravedad de la aprensión enfermedad la necesidad de
tensión o inquietud manifestada urgida de descanso y sueño aumenta,
- Determinar el patrón del
una fuente no identificable. pues la situación patológica
sueño o vigilia del paciente
implica un gasto extra de
Escala de medición: grave hasta ninguno
•Observar/registrar el patrón y energía.
Puntuación de diana del resultado: -
 Aumentar 4
Indicador G S M L N
es

121129 1 2 3 4 5
trastornos
del sueño

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Descuido (0308) Autocuidados: higiene oral •Animar al paciente a que Higiene es la ciencia de la salud y su
personal (00193) (1801) ayuda con el mantenimiento, la higiene es un asunto personal
Dominio: salud funcional (I) determinado por los valores y prácticas del
autocuidado: baño/higiene
r/c. Higiene
Clase: Autocuidado (D) Definición: ayudar al paciente a individuo, implica el cuidado de la piel, el pelo, las
personal realizar la higiene personal uñas, los dientes, cavidad oral y nasal, los ojos,
Definición: Acciones personales para pabellones auriculares, y las zonas perineal-
inadecuada m/p Actividades:
cuidarse la boca y los dientes genitales.
temor a la independientemente con o sin dispositivo  Determinar la cantidad y
institucionalizació de ayuda tipo de ayuda necesitada
n. Escala de medición: gravemente  Proporcionar ayuda hasta El profesional de enfermería obtiene datos sobre
comprometido hasta no comprometido que el paciente sea las prácticas de higiene oral del paciente, incluidas
 totalmente capaz de las visitas dentales, la capacidad para el
asumir los autocuidados. autocuidado y los problemas pasados y actuales.
G.C S.C M.C L.c N.C  El dato sobre la higiene oral del paciente ayuda al
profesional de enfermería a determinar las
[1710] Mantenimiento de la necesidades de aprendizaje he incorporar las
1 2 3 4 5 salud bucal. necesidades y preferencias del paciente en el plan
asistencial (5)
1 2 3 4 5  Establecer una rutina de
cuidados bucales.
 Aplicar lubricantes para
humedecer los labios y la
mucosa oral, si es
necesario.
 Enseñar y ayudar al
paciente a realizar la Cuidados bucales diarios y rutinarios después de
higiene bucal después de las comidas, para prevenir alteraciones de la
las comidas y lo más a mucosa oral y del esmalte dental. Hábitos como
menudo que sea realizar enjuagues con colutorios con antiséptico y
necesario. un ligero cepillado dental los consideramos
esenciales para preservar la integridad de la vía
 Consultar con el médico o oral.
el dentista acerca del
reajuste de
alambres/aparatos de
ortodoncia y métodos
alternativos de cuidados
bucales, si se produce
irritación de las mucosas
bucales por estos
 dispositivos.

•Observar/registrar el patrón
y
REFERENCIAS:

1- Ministerio de Salud. Valoración Nutricional IMC.2015 .[ Consultado el 4 de

junio de 2022]. Disponible en:
https://bvs.ins.gb.pe/insprint/CENAN/Tabla_valor_nutricional_segun_IMC_ad
ultos.pdf.

2- Mariño, A; Núñez, M; Gámez, A. Alimentación Saludable. .2016 [ Consultado el 4 de

junio de 2022]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/actamedica/acm-
2016/acm161e.pdf

3- Organización Mundial de la Salud. Obesidad. [Internet]. 2020 [ Consultado el 4 de

junio de 2022]. Disponible en: https://www.who.int/topics/obesity/es/#:~:text=OMS
%20%7C%20Obesidad,review%20and%20enter%20to%20select.&text=Although
%2020%25%20of%20the%20population,underserved%20by%20the%20healthcare
%20system.

4- Cordero M., Lorenzo F., Los conocimientos sobre el sueño y los cuidados
enfermeros para un buen descanso, nº 17, oct. 2009 .[ Consultado el 4 de junio
de 2022]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1695-61412009000300005

5- Aranzamendi M, Machuenda S. Cuidados de la mucositis en pacientes con

quimioterapia. ROL 2002;25(5): 389-394. .[ Consultado el 6 de junio de
2022].Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1695-61412010000100021