Bravo G, Jimnez C, Baztn JJ, Guilln F.

Sndrome de inmovilizacin y lceras por

presin. En: Anzola PE, Galinsky D, Morales MF, Salas A, Snchez A ~ (eds.) .. La
atencin de los ancianos: un desafio para los aos noventa. Publlcaclon Clentlflca
. No. 546. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington, USA; 1994: 159-171.
SNDROtv1E DE INMOVILIZACiN Y LCERAS
POR PRESION
G.1. Bravo, C. Jimnez Rojas, J.J. Baztn y F. Guilln Llera
Introduccin
La clnica gcritrica se identifica, ms
que por la existencia de enfermedades
especficas en el anciano, por la presen-
cia de grupos sindrmicos. que integran
diferentes signos y sntomas de origen
multifactoriaL En este artculo se revi-
san dos de estas situaciones en las que se
entremezclan diferentes etiologas, un
manejo muy frecuentemente inadecuado
de los casos y la existencia habitual de
complicaciones, muchas veces evitables,
de vital trascendencia en la evolucin y
el pronstico de los pacientes: el sn-
drome de inmovilidad y las lceras por
presin.
Sndrome de inmovilidad
Conceptos genero/es
La inmovilidad puede definirse como
la reduccin de la capacidad para desem-
pear actividades en la vida diaria por
deterioro de runciones relacionadas con
el sistema neuro-msculo-esqueltico.
Es uno de los grandes sndromes ge-
rilricos y se debe considerar como un
problema mdico independiente que
requiere una valoracin y un manejo
especficos.
La inmovilidad aguda, entendida como
el episodio de declinacin rpida de la in-
dependencin en la movilidad hacia una
situacin de encarnamiento o de "vida ca-
ma-silln" durante tres das como mni-
mo, supone una verdadera emergencia
mdica y requiere atencin inmediata,
tanto por su impacto en el pronst ico
runcional, como por la elevada mortali-
dad que en s conlleva: hay datos que in-
dican que este tipo de inmovilidad se aso-
cia con un 33% de mortalidad a los tres
meses y hasta de un 58% al ao (1).
Existe una evidente tendencin a
identificar ralta de movilidad con edad
avam.ada. Los estudios que nnaliznn In
actitud de los mdicos y del personnl de
salud rrente a este problema demuestran
que muy pocas veces las distintas situn-
ciones de inmovilidad quedan reflejadas
en la historia clnica e incluso que muy
rrecuentemente el personal que trnbaja
con ancianos es incapaz de definir el gra-
do de cnpacidnd funcional de sus pacien-
tes (2. 3).
En cuanto a prevalencia, se estima
Sindrome de inmovilizocin y lceros por presin

que entre 15 y 18% de los mayores de 65
aos tienen problemas p2P10 mO\oili-'oars(:
por s rni.3mos. que 53% d2 les Rncial:OS
de ms de 70") ao5 tienen dificultades pa-
ra sali r 1e casa, y que estn prcti-
ca:nente corlfinacios el"! su domicilio (4, />).
Se ha sealade adems que con frecuen-
cia el cuidad\) md:co capaz d..:- f.rromo-
\-r. pr .5up"Jestu de r.10UO no
mayor dtpendencia E: inmovilidad, cOlldi -
clonada por la inercia del propio lJacientl::
y. sobre roda, por la de los que lo ruidan,
obsesionados demasiadas \Oeces en el
anciano Est "quieto, Call ado y seco" (6).
Hay toda una serie de puntos a con-
siderar (Cuadro 1) en lo que se refiere
a valoracin y manejo de la inmovili-
dad en el anciano, Para una valoracin
completa de la inmovilidad es necesa-
rio identificar tanto la etiologa como
la5 complicaciones asociadas, que, co-
mo se ver ms adelante, pueden ser
mltiples y concurrir varias de ellas en
un mismo paciente, L confeccin de
un listado completo de las posibles cau-
sas etiolgicas facilitara el manejo cl-
nico del problema, enfocado tanto al
tratamiento mdico de causas reversi-
bles como a la valoracin de posibilida-
des rehabilitadoras. Muchos pacientes
con inmovilidad, y no solamente las
originadas por accidente cerebrovascu-
lar o fractura de cadera, pueden benefi -
ciarse de tcnicas fisioterpicas para
aumentar el rango de movimiento de
sus articulacioDes. reforzar la muscula-
tura de apoyo alrededor de las mismas,
mejorar el patrn de la marcha con o
sin ayuda, y facilitar la transferencia y
la capacidad de incorporarse del silln o
de la cama, aspecto indispensable para
el mantenimiento de grados razonables
de independencia. La terapia ocupacio-
nal va a ser un segundo y fundamental
instrumento para lograr autosuficiencia
en la realizacin de actividades de la vi-
da diaria y optimizar el grado de inte-
gracin del paciente en su medio social
habitual.
Incluso en inmovilidades severas pue
cen cnnsguirst:::" mejc.rs qUe, aunl...{ue a
\';>(:es sean lp.ves, disminuir la in-
cidencia y.:-Ia gravedad de
dones, aumentar el wado de bienestar
uel pacif:nte y facilitar su manejo a los
que los cuidan (7),
ClIadro 1, Ccracters!icas de lo
inmovilidad del anciano,
Elcvada prevalenci2
identificacin de etiologias y consecuencias
Ctiliz8('in de medidas preventivas eficaces
:\""(,cesidad de manejo c!:ni cu-asistencial
Trat:imil:!nto medico o quirrgico de etiologas
roeversibies
Prevencin interdisciplinaria de las complica-
ciones
Rehabilitacin y terapia ocupacional
,Ayudas y adaptaciones del hugar
Indicacin del nivel asistencial ms adecuado
La importancjk\'oode la utilizacin de
ayudas y adaptac6nes radica en que el
grado real de discapacida\l puede signifi-
car poco en comparacin con el nivel has-
ta el que puede ser enseado un paciente
a hacer frente a la misma (6). Si el obje-
tiyo es el mantenimiento de la indepen-
dencia, y ello no siempre es posible de
forma completa, es obligada la bsqueda
de alternativas que faciliten la perma-
nencia del en la comunidad, ta-
les como el empleo de ayudas para la mo-
vi lizacin y para facilitar las actividades
de la vi da diaria, y realizar las dems
adaptaciones en el hogar, y de sistemas
de apoyo a pacientes y cuidadores.
Para el correcto manejo del anciano con
inmovilidad es necesario disponer de una
estructura asistencial escalonada. La elec-
cin del nivel asistencial depender de la
situacin de la enfermedad principal, de
las posibilidades rehabilitadoras reales y
de los condicionantes mentales y sociales
del paciente_ La unidad de media estancia
o rehabilitacin y, sobre todo, el hospital
de da van a proporcionar, sobre todo para
inmovilidades establecidas, dondE:
recibir tratamiento especfico (fisioterapia
Bravo. Jimnez Rojos. Boztn y GuiIJn Llera
----
y terapia ocupacional> y oportunidad pa-
ra \';lCer ?erdia de y adquirir
segurirlad.
EtioJogC5 Y cornpiicociones
Todas 1as lJfermenades que producen
dOlor y ::on causas de
irJm0vilicad en el anciu;1o ;l.).
La p<:::.tObg3 bElcamente
degenerativa Y fundamenta1mente de
artict:laciones de carga, es, por su alta
prevalencia, la prirr.era "::3usa de discapa-
cidad en pacientes ancianos. La osteopo-
rosis, la osteomalacia, la enfermedad de
Cuadro 2. Causas de inmovilidad en el
anciano.
Dolor rigidez.
O!;teoartrosis, artritis reu matoidea. pscudogota,
poliomialgia reumtica, ost.coporosis
Enfenneclades malip'as (meLstasisl
Causas podolgicas
Osteomal.acia
Enfermeciad de- Parkinson
Causas pulmonares
Insuficiencia cardaca ):/0 resp;ratoria scveras
Cardiopata isqumica con angina frecuente
Arteriopa ta perifrica a\"a07.ada
Causas neurologicas
Accidente cerebro"ascular agudo, cerebeJopatas,
neuropatias
Causas de debilidad generalizada
EndocrinoJbicas, metablicas, hematoJgicas,
cardacas
Insuficiencia heptica y renal, dao tisular
Psicolgicas, mal nutricin, postinfecciosas
Causas mentales y sensoriales
Sindrome confusional agudo
Demencia se\'cra
Depresin
Alteraciones visuales y auditivas
Inestabilidadt roieao a caidas
Farmacos
Alteraciones de la marcha
Hipotensin ortosl.tica
, Incontinencias
Urinaria ylo fecal
_. Iatrogenia
Fnnacos (psicofnnacns, hipolensores,
antiinflamatonos no esteroideos)
, Hospitalizacin
Inmovilizacin forzada
lnmo\'i.liz.acin innecesaria
Mtodos inadecuados de restriccin fsica
Paget, las metstasis seas y los trauma- .
tismos, qPI? pueden jJro\"oc.8!' de [(11'-
ma prclongad<:l, Sll1 que se hayo.
prouucldo fractur(:!, 50n etiolgas
.que !=;e consideran en este artcuio. Todas
ell3.s obligan, j'.lDto al tratamiento et.iol-
gico a instaurar p<Hnas analgsi-
ca . .:; suficiente-s Y a v2iora:' la
de quil'rg:c0s, cumo la
prtesis lirtlcular.
El accidentp. agudo
(ACVA) es otra causa importante de i n-
movilidnd en paciente.s ar.Clrm05. Al ana-
lizar los datos de nu.stras propias series,
50% de los pacientes supervivientes pa-
saron a sus domicilios sin necesidades
especia1es de ayuda, mientras que 30%
present dependencia residual severa (8) .
El tratamiento rehabilitador continuado,
la prevencin dt: las complicaciones fre-
cuentes y el manejo correcto de los
blemas asociados (incontinencia, disfa-
gia, etc.) determinar en gran medida la
magnitud de la inmovilidad residual de
los mismos.
La "debilidad generalizada" es un tr-
mino que ha sido bien acogido en la lite-
ratura. Expresa el hecho, frecuente en la
prctica clnica, de encontrar un paciente
que, como nico sinwma, ha restringido
su movilidad, no encontrndose una etio-
loga claramente reconocible. El diagns-
tico difcrencial en eE- :' casos es, desde
luego, mltiple (6),:. ,: ;mportancia ra-
dica tanto en que muchas de las causas
pueden ser tratables, como en las eviden-
cias de que la inmovilidad secundaria a
"debilidad generalizada" conlleva un peor
pronstico vital que el secundario a una
causa determinada (1).
Los estados de confusin y la depre-
sin no solo favorecen per se la inmovi -
lidad a corto plazo, sino que cuando
acompaan a otros procesos dificultan
enormemente el tratamiento rehabilita-
dor por los problemas de comunicacin
del paciente con el terapeuta Y por la
tendencia al negativisrno que presentan
ante el menor sntoma de dolor o rigidez. , ..
Sind rome de inmovilizacin y lc elos POI presin
En la derr. encia, los estudios realiza-
dos sebrc InJ'T1cvj]jdad no eJlcuentran un:=t
clara Ji recta entre el grado de
deterioro cogn oscitivo y la di snlinucin
de ]a movi li dad, 531 .... 0 en cases de demen-
cias muy se'.'ras. Por ello, C1.l3nd UT)
paciente con demencia leve o moderada
se inr.1Ovi!ila. deben
etiolgio:.:os (9).
Las altei-aciones de 10:> 6rgan0S de los
sentidos son sumamente comurles eJl El
anciano y en ellas se originan, o est:1 re-
lGicicnadas con enas, no situaciones
de inmovilidad. Los dficit vi suales
mo la prdida de la capacidad para la
acomodacin que provoca dificultaJ para
realizar los movimientos con exactitud y
favorece los tropiezos con obstculos o las
cataratas, el glaucoma y la degeneracin
maculnr- condenan al anciano a restrin-
gir la amplitud de su entorno habitual y
dificultan las posibilidades de desenvol -
verse en lugares no conocidos, por miedo
a cadas y accidentes. La disminucin
de la agudeza auditiva provoca en el an-
ciano falta de seguridad y limitacin en
sus movimientos por dificultad para
identificar el lugar de donde provienen
l os sonidos que le rodean; asimismo el
. aislamiento social que conlleva el dficit
audltivo puede contribuir a la inmovili-
dad en el anciano.
Los problemas podolgicos son otra
causa habitual de limitacin en la moyjJj-
dad habitual, frecuentemente olvidada
en la exp10racin fsica del paciente an-
ciano (JO). La posibilidad de reversibili-
dad, parcial o total, de muchas de estas
lesiones hace absolutamente obl igado un
examen completo de posibles defonnida-
des y altera clones drmicas y ungueales.
La inestabilidad en la marcha y el
miedo a las cadas son dos de las causas
ms frecuentes de inmovilidad en el an-
ciano. J...a exploracin sistemtica de la
marcha y la anamnesis sobre cadas son
aconsejables en todo paciente mayor de
65 aos. Aun cuando no se llegue a un
diagnstico preciso, la marcha que al ex-
p}orador parezca inestable ser casI
si err.pl'e ;;).seg-,lTa para el pOclente y :kb
alerta. de la necesidad de (j)'udas (6).
L.a incontinencia urinaria (fund amen-
talr:1ente por estrs) puede hacer que un
anclano limite su moviHdPld por miedo a
prdidts de onna 3ccidentales. T3:11bin
empleo de dI';! conttm-:if1 C0n'c
pnr.ales, sr.uas, etc., en
puco o tratadas, pueden favo-
recer inmovilidad a1 origii1ar aislam'iento
y retraimie!1to social.
La fecal igual -
mente evaluacin inmediata, ya que,
salv0 en pacientes muy deteriorados, ra-
ramente es justificable, pudindose en-
contrar con frecuencia una causa mdica
o quirrgica corregible.
La iatrogenia eE causa frecuente de in-
movilidad_ Son muchos los frmacos que
pueden contribuir a disminuir la movili-
dad del anciano, por lo que en la valora-
cln es imprescindible una revisin ex-o
haustiva de la medicacin , tales como
neurolpticos, sedantes, hipnticos y es-
teroides.
La hospitalizacin es un factor etiol-
gico fundamental y agravante de ]a in-
movilidad_ Con frecuencia se asume que
el paciente hospitalizado debe estar en
cama para su tratamiento. Aunqu-e. se sa-
be que el reposo absoluto es estrictamen-
te necesario en muy pocas situaciones
(infarto agudo de miocardio reciente, in-
suficiencia cardiorrespiratoria severa,
postoperatorio inmediato), todava es
preciso insistir en las rdenes mdicas en
que un paciente puede y debe levantarse.
Cuando el personal de salud entra en la
habitacin de un anciano hospitalizado,
sistemticamente tiene siempre que con-
siderar la necesidad de aumentar sus ni-
veles de actividad, pensando en sentarlo
si est encamado y en movilizarlo en to-
do caso (por la habitacin y el bao, pe-
queos paseos por la planta, etc.).
Afortunadamente existe una tenden-
cia creciente en las unidades de hospita-
lizacin de pacientes agudos de los servi-
\ f
Bravo. Jimenez Rojos. Boztn y Guillen L1ero
cjos de gel;atra a mantener al paciente,
siemp!"e ,!ue su eSi.,ado lu permita, yestido .
L()n su propia r0pa ) roueado de sus oryje-
tos personale5 de uso comn. Toda esta
filosofa asistencial. esencialmente rcha-
billtaorA.. unida a un mt:jor y
adaptacin ce las unidades hospitalarias,
p!"ct.ende mi!1i!Tlizar los rit::sgcs qUf' Supo-
!le la hGspi1.al1zacin para mantener la
independ.encia del I.nciano.
El emplee de formas de restriccin fsi -
ca (muequeras. vendajes de sujecin,
cinturones. etc.) es otro punto dp. impor-
tancia a considerar dado su uso cada da
ms comn en hospitales y residencias de
ancianos para el manejo de pacientes
8gjtados. Las razones que se dan para su
utilizacin son, sobre todo, la prevencin
de cadas de la cama o del silln, la pro-
teccin de otros enfennos, la mayor segu-
ridad del paciente y el mantenimiento de
sondaje y vas de administracin de fr-
macos (JO). AJ estudiar las consecuencias
de la utllizacin de este tipo de restriccio-
nes a los ancianos se ha observado que,
sumado al riesgo que produce cualquier
tipo de inmovilizacin, las cadas son ms
graves, el comportamiento se altera ms,
con mayor presencia de estados de confu-
sin y que adems parece que aumentan
la mortalidad en estos pacientes (11-13)_
Euste toda una serie de alternativas
al empleo de estas restricciones fsicas
(11) que no son solo el aumentar la su-
pervisin y la compaa del paciente por
parte del personal o familiares, especial-
mente durante la noche_ La adecuacin
del entorno (iluminacin, timbres accesi
bIes, ubicacin del paciente agitado cerca
del control de enfermera, retirada de
ruedas y disminucin de la altura de ca-
mas, aco1chonamlento de suelos para mi
tigar posibles cadas), l a valoracin de la
posibilidad de cambio en la va y ritmo
de administracin de frmacos (J2) y la
retirada de sondajes, cuando es el mante-
nimiento de esas medidas lo que obliga a
. la inmo'vilizacin fsica del paciente, son
algunos de los aspectos a considerar. En
todo caso, el tiempo que se estime nece-
sario para y el pronstico
del pacle!lte sern factores que candicio-
narn su empleo.
Las consecuencias de la inmovilidad
son generalmente graves, mltiples y en
muchas ocasiones evitables. Puedell de-
sPi1cadenarsf:. y autopt,;l"pe-
tuerse en forma de "C.Sr:I.d::". Qj'igina!1do
sHuacions irreversible,:; que complican
an ms la atencin de esto:; p&cientes
(]4)_ En el Cuadro 3 se presenta una lis-
ta de las principales complicadones liga-
das a la inmovilidad.
Cuadro 3. Consecuencias del inmovilismo.
Rigidez
Contracturas
Inestabilidad
Prdida de fuerza
muscular
Osteoporosis
Trombosis arterial y venosa
Infecciones
Cuadros c:onfusionaJes
lceras por presin Malnutricin. deshidratacin
Hipotermia Depresin
Retencin!
incontinencia
urinaria
Clculos
Estreimiento!
incontinencia!
impactacin fecal
Deprh'acin sensorial
Aislamiento social
DEPENDENCIA INSTITUCIO:<ALIZACJON
Valoracin de lo in.--.ovilidod
La valoracin de la inmovilidad debe ir
dirigida obligada mente a la identifica-
cin de las posibles etiologas, a la eva-
luacin de la discapacidad mediante las
correspondientes escalas de valoracin, y
a la planificacin de objetivos (Cuadro 4)_
Cuadro 4. Valoracin de lo inmovilidad.
Historia clnica
Exploracin generai
Exploracin del nivel de inmo\"ilid:'ld
Exploraciones complementarias
Planificacin de objetivos
..
Sndrome de inmovifizocin.:..:y..:u::.lc =:e:.: 'o::s:.;P=:o::.'::p::.'e::.s::.i::.:.:n _ ______ _____ _
En la historia clnica deben reseFlrse
jas r.onuiciones d'nicas (fue contribuyen a
ia inmovilidad, ]03 facLores dI:: aso-
ciados, el uso de frmacos, e:J tiempo y ti-
po de evolucin: el impacto que tendr
en la realizacin de actividades dial"ja::;
y, por supuesto, los aspectos psicolgi-
cos, soci::lles y a"mbientaJes C]ue rodean
al paciente.
La exploracin sica ir dir.gida hacia
la valoracii1 r.l-sculo-esquelti;:a: tono,
fuerza, rango de movimiento articular; la
de dflcit r:euro16gicos, la en-
cuesta de deformidades, el estado nutri-
ciona! y de la piel, El examen pdo]gico
y la bsqueda de dficit sensorial en
cuanto a la vista y el odo.
La valoracin de los niveles de movili-
dad debe realizarse mediante el empleo
de una o vanas de las escalas existentes
en la literatura. Un ejemplo de estas, re-
flejado en el Cuadro 5, es la Escala de
Discapacidad Funcional de la Cruz Roja,
ampliamente utilizada en Espaa.
Cuadro 5. Escala de la Cruz Roja de
valoracin de capacidad fsica (grados).
O Se vale totalmente por si miEmo. Camina con
normalidad
Realiza suficientemente laE actividades de la
vida diana (AVD). Alguna;:: dificuhades para
desplazamient.os complicado;::
2 Algunas dificultades en las AVD, por lo que
necesita apoyo ocasional. Camina con ayuda
de bastn o similar
3 GTa\es dificultades en las A VD, necesitando
apoyo en casi todas. Camina con mucha difi
cult.ad, ayudado, al menos, por una persona
4 Imposible realiz.ar, sin ayuda, cualquiera de
las AVD. Capaz. de caminar, con extraordina-
ria dificultad, ayudado, al menos, por dos per-
sonas
5 InmO\" lizado en cama o silln. Necesita cuida-
dos continuos
Los exmenes complementarios sern
dirigidos por los hallazgos de la historia
clnica y de la exploracin. Al menos se
realizarn: un anlisis elemental para la
detenninacin de protenas, estudios ra-
diolgicos y un electrocardiograma. La
realizacin de tcnicas de imagen, elec-
y la necesidad de va 10-
racin par otros esppcialistas
ga, otoninolaJingologa, ortopedia, etc.)
depender de la situacin de cada
individuahzado.
Finalmente, resulta fundamental la
rlz un plz.n de que ::1
certo y a !argo pla?:os la toma
decisiones adoptdas con respec7.o a tr-
tamiento etiolgico (mdit:o O quirrgico),
fisioterapia y necesidades de ayudas pa-
ra la mo\'iHzadn, va]orar;i.n de posibl es
modificaciones ambientales y eleccin del
nivel asistencial adecuado.
Ayudos poro lo movilizacin
Las ayudas para la movilizacin (basto-
nes, muletas y andadores) son elementos
auxiliares para favorecer la deambulacin
independiente y la transferencia, mejorar
la estabilidad y aumentar la confianza del
paciente (15). Tanto este como su cuida-
dor requieren un breve perodo de apren-
dizaje (preferiblemente de un profesional)
y de adaptacin, ya que solo se beneficia-
rn de su empleo ruando estn plenamen-
te convencidos de su utilidad.
Los bastones y muletas aumentan la
base de sustentacin, proporcionan esta-
bilidad en la marcha y permiten la des-
carga de las articulaciones afectadas.
Generalmente es aconsejable el empleo
de dos muletas en lugar de una. Hay
muy diversos tipos de muletas a utilizar
en funcin de la situacin del paciente;
algunas, como las auxiliares, se emplean
poco por los problemas de compresin
que originan. Los bastones de codo y los
de antebrazo son tiles cuando hay pato-
logas degenerativas con grandes defor-
midades en las manos que impidan los
movimientos de presin. Los de tipo tri-
pode, que dan estabilidad, son una buena
opcin (16).
En el mismo sentido, la utilizacin de
andadores contribuye a una deambula-
-'
Bravo. Jimnez Rojos. Bozln y Guilln Llera
cin ms tanto en el domicilio co-
mo Pon el exterior; lgicamente hay que
vigilar su l11::mtp.nimiento, altura adf'clla-
da, almohadillado correcto, etc. (17).
Hay muchos tipos de andadores: pueden
llevar nledo.s (req'!.lieren menos e::;fuE'r7.o y
el patrn de la ma:-cna P.S ms fisiolgico, .
rero obligar. o. un go m3S r::oord;nRdo);
ser ijos (que son ms: est3blE::s, pro)J}'cic-
nan un .s61ido apoyo para k:'.'anta!"se y sen-
tarse y seg'..lTOS, pero reqweren un mc:t.yor
aprendizaje); articulados (complejos, poco
para ancianos); plegables, eU ..
Las sillas de ruedas estn indicadas
cuando el paclente est& muy inmovillza-
do. Deberian intentarse primero los
otros tipos de ayudas antes de optar por
su uso definitivo; cuando eHo no sea posi-
ble, hay que favorecer el mantenimiento
de cuotas de independencia con un co-
rrecto aprendizaje de su manejo y de la
transferencia silla-cama o silln.
Valoracin de adaptaciones en el
hogar
El domicilio habitual no siempre tiene
el mejor diseo para favorecer el mante-
nimiento de la autosuficiencia. Ante si -
tuaciones de discapacidad, es importante
realizar una valoracin de] domicilio del
paciente, detectando los problemas am-
bientales que puedan estar favorecindo-
las (J). El terapeuta ocupacional, miem-
bro bsico del equipo multidisciplinario,
ser encargado de indicar las modificacio-
nes y adaptaciones que sean necesarias en
el hogar, a veces muy simples, que facili-
tarn al anciano mayor independencia en
la realizacin de las actividades de la vida
diaria. Cualquier tipo de decisiones sobre
las adapUiciones deben tomarse siempre,
para que cobren solidez y sean efectivas,
conjuntamente con el paciente y su fami-
lia (18). .
Algunos ejemplos al respecto son el ti -
po de puertas (demasiado pesadas, altura
inadecuada, cerraduras poco accesibles o
de dificil manejo) y la amplitud de espa-
cios para la movili zacin {anchura de pa-
sillas, mobiliario poco til que pueda in-
terferir en la marchA). Es impnrtante que
10::; suelr..s estn llbrs de a]:cmbras, cor-
dones)' cables cen los que se tro-
pezar, y que la superficie no sea deslizan-
te. La il uminacin tlene que ser acecua-
da, con jnterruptores sencillcs de mar.ej'3.:'
y en lugares ac:r.esibles; si p.l anr.iano pUf'-
de cncc:1dcr ]a luz dt':sde ia al el)-
teaT el) la y desde lOE ext;:e-
mas de1 pasjlk\ se evitarn sittlaciones'
peligrosas, especlalrnente por la noche.
Los m;mdos de l c0cina pueder! adaptar-
se, siendo til, si se usa gas, el empleo de
encendedores 2specialp.s en lugar de ceri-
llas. En los lavabos pueden instalarse ba-
rras de sujecin y elevadores para la taza
del inodoro, que facilitan que el anciano
se levante y se siente con menos esfuerzo.
La ducha es preferible manual y la super-
ficie de la baera, antideslizante. Es con-
veniente valorar la solidez de los mue-
bles, en los que el anciano se apoya para
la marcha, y la accesibilidad a armarios
donde guarda su ropa y objetos de uso co-
tidiano. Las sillas han de ser firmes, pre-
feriblemente con respaldo alto y apoya-
brazos.
En el mercado existen numerosas
adaptaciones, en general muy simp1es,
para facilitar el empleo de los instrumen-
tos de uso diario: mangos para los cubier-
tos y los vasos, tiles de aseo especial-
mente diseados, etc.
Es obvio que la intervencin sobre es-
tos factores comentados puede convertir
en ms seguro un hogar peligroso para el
anciano discapacitado, facilitndole la
realizacin de las actividades de la vida
diaria y aumentando la confianza del cui-
dador y del paciente.
lceras por presin
Las lceras por presin son disrup-
ciones de la integridad cutnea que se
producen por accin externa sobre los
tegumentos y que no son debidas a un .
traumatismo o quemadura, diferencin-
dose, por tanto, de aquellas que apare-
Sndrome de inmovilizacin y lceros por presin
cen por dos ltimos mecanismos o
por c.lt::r2.cicn2s del medio :ntrr.seco
c' . .lt:1eo.
El trminq lcera por presin es prefe-
rible Al de lcera de decbito. por cuanto
mucha;:: de I?stas lesiones aparecen estan-
do el enfeJmo en posicin distinta a la de
: f:cer: :ldE:maE=, "lcera PO!'
prC:'::i!1" ref1ej<'l. el mecanismo fisiopntul-
gico subyacente ms importante.
Las lceras por presin representan un
problema clnico frecuente, manejable
nJedia:i1te un cuidadoso control de Jos fac-
tores tie riesgo y correcto tratamiento;
son, por t::mtc, un indicador de la calidad
de los cuidados. Sin embsrgo, su preoen-
cia es muy frecuente en pacientes geri-
tricos, denotando una inadecuada aten-
cin, tanto en la prevencin como en el
empleo de medidas teraputicas efectivas.
Epidemiologa
La prevalencia de las lceras por pre-
sin puede estimarse en alrededor de 43
casos por 100000 habitantes, de los cua-
les un 50 a 909 aparecen en los mayores
de 65 aos (]921). La prevalencia varia
.en los diferentes niveles asistenciales:
en las unidades hospitalarias de agudos
es de 3 a 11 %, llegando hasta un 28% en
aquellos pacientes cuya patologa conlle-
va postr'acin en cama o silla de ruedas
durante ms de una semana (20, 22, 23);
de 60 a 70% de los pacientes con lceras
por presin desarrollan esta patologa
durante las dos primeras semanas del
ingreso 124, 25J.
En residencias de ancianos la prevalen-
cia eo similar a la intrahospitalaria 121,
26). con una incidencia que vara entre
9,5'k para el primer mes de estancia y 20%
a los dos aos (27), siendo importante
destacar que de 11 a 33o/c de los pacientes
admitidos en residencias presentan lce-
ras por presin a su ingreso en el centro
(27, 28). En pacientes geritricos atendidos
en programas de ayuda a domicilio la pre-
valencia varia de 8 a 27% (21, 26, 28). Esta
patologa es tambin frecuent.e, aunque
r:1n05. E.i1 unidades oe reh:=ioUit:cin y en
hoopitoi es de die (28 30).
Fisio::JiQtoiogo
Entre los implicados. cuatro
pa r'ecp.Jl sel critko:::
Es la fUE'rza eje!"cida por uni-
dad de superficie y constituye, sin duda,
el factor fisiopatulgico ms importante,
aun cuando sea contro'lE:!rtido el mecanis-
mo preciso por el cual la prcsin induce la
necrosis tisular. Resulta crtico el tiempo
durante el cual se mantiene presin sobre
una zona determinada, especialmente
graye cuando persiste ms de dos horas.
Fuerza por cizal/amiento o langf:ncial.
Es la fuerza que se produce al deslizarse
entre s superficies adyacentes formadas
po!' elementos laminares, cuando se pro-
duce un desplazamiento relativo ulterior.
Este mecanismo puede rebajar hasta en
un 50% la presin requerida para provo-
car dao tisular (25), ya que durante el
mismo se produce estiramiento y angula-
cin de los vasos, favorecindose la isque-
mia de los tejidos. La grasa subcutnea es,
adems, especialmente susceptible a las
fuerzas tangenciales al carecer de fuerza
tensi} intrnseca. En la prctica c1inica es-
tos hechos aparecen en dos situeciones: al
elevar la cabecera de la cama y en el desli-
zamiento hacia adelante que se produce
en muchas personas sentadas (20).
Friccin o roce. Es la fuerza de desli-
zamiento aplicada sobre la piel por in-
mediata solucin de continuidad entre
la superficie corporal y el terreno que
subyace; este mecanismo provoca el des-
prendimiento de} estrato crneo que
protege la epidermis. Los cambios que
se producen en la piel como consecuen-
cia del proceso de envejecimiento contri-
. buyen, adems, a que los mecanismos
por cizalJamiento y friccin aumenten
an ms el riesgo de desarrollar loeras
de presin en los pacientes .
Bravo. Jimnez Rojos. Saztn y Guilfn Llero
Humedad. Aumenta sustancialmente
el riesb"o de forJJ1?d,in de ;ceros, p8.rti-
ct:.larmeflte por efecto
y ]a posible accin lnitaLiva local de los
lquidos en contacto con ]a piel.
Valoracin cinico
El dign6stico por
COmip.Dza al identificar la aparici:1 y
concurrencia de factores de riesgo, as co-
mo al realizar un cuidadoso examen en
busca de jos primeros signos de (:ambios
por presin en la piel. La lcera estable-
cida se recC'noce fcilmente por el contex-
to clnico (Cuadro 6) y la localizacin tpi-
ca (Cuadro 7). Morfolgicamerote es sen-
cillo distinguir las siguientes caractens-
ticas en una lcera por presin.
Cuadro 6. Factores de riesgo de los lceras
por presin.
Inmovilidad
Incontinencia urinaria
Prdida del autocuidado
Incontinencia recal
Desnutricin
Anemia
Hipoproteinemia
Hipoalbuminemia
Lesin neurolgica
Trastornos vasculares perifricos
Deshidratacin
Piel seca o descamativa
Alteracin nivel de conciencia
Shock
Cuadro 7. localizaciones tpicas de los
lceras por presin.
: "' Regin sacra
Regin escapular
'. Tuberosidades isquiticas
. Codos
Regin occipital
Costillas
. Tajones
.-.. Apfisis espinosas vertebrales
'-:. Malolos externos
auriculares
Estado 1: Hiperemia que blanquea .
. El !=>igno clnico ms precoz en una !cera
po!" presin es el !itt'ma ('utnt:o qe de-
saparece al ejercerse una llgera presin
con el dedo.
Estado JI: Hiperemia que no blanquea.
Eritema cutneD que no blanquea al efec-
tuar presin sobre la zona afect.ao;).
Estadio Ill: Formacin de a,'po!la y
eSc:Qra. Ej d capilar y la extr8Y3SD.cill
de liquido originan la formacin de una
ampolla, resultando en uno. necrosis tisu-
lar 'lue genera una re-Rccin inf1amatoria
intnsa, producindose la fOfmacin de
un margen bien delimit.ado CIJTI el tejido
sano circundante. La deshidratacin sub-
secuente y el ennegrecimiento posterior
del tejido necrtico forma la escara (cos-
tra).
Estadio IV: Ulceracin. La aparicin
de tejido necrtico por debajo de ]a
ra que se deshace, pro\'oca su desprendi-
miento, quedando configurada como tal
la tipica lcera por presin ,
Resulta tambin til una categoriza-
cin posterior de las lceras, teniendo en
cuenta su extensin, puesto que esta in-
fonnacin puede ayudar al enfoque tera-
putico ya cierto grado pronstico (31).
Grado 1. Respuesta inflamatoria que
abarca todas las capas de tejidos blan
dos, con un rea de ulceracin mal defi-
nida y de contorno irregular, confinada a
epidermis y que deja expuesta la dermis.
Esta lesin semeja cHnicamente una
abrasin,
Grado JI. Respuesta inflamatoria y fi-
broplstica que se extiende a travs de la
dermis hasta la grasa subcutnea.
Grado lII. Ulcera que se extiende a
travs de los tejidos subcutneos hasta la
fascia profunda.
Grado IV. La lesin sobrepasa la fas -
cia, alcanzando la necrosis al msculo y/o
estructuras ms profundas.
Como se coment con anterioridad, en
la evaluacin inicial es fundamental el
,..:
Sndrome de inmovilizocin y lceras por presin
-----
examen fsico cuidadoso. Debe anotarse
el estAd,) de 1<1 piel l:n toda 13.
('_ on especial hinr<.:pi las zonaS de nja-
yor riesgo. En el cas de determinarse la
presencia de una lesjl)n, resulta de suma
nportancia delimitar bien su tamao,
estadio y grado, junto con su profundidad
y j:usiules est:-uctu::a:-- R:;enaJA,s. Teua
e1l0 es priynord1l, ya qt.:e lA. h:s!:1 por
presin es mayor en profundidad que en
superficie, reflejo de Llna mayor
bilidad del tejido y muscular
a la presin (20, 25, 32).
caractenst:as externas van a per-
mitir diferendar las lesiones agudas de
aquellas con un mayor tiempo de evolu-
cin; las primeras son 3. menudo de con-
tornos irregulares, mientras que la
crnica tiene bordes regulares formados
por rodetes fibrosos. Adems, hay que ha-
cer un diagnstico diferencial con otras
ulceraciones frecuentes en la piel no in-
ducidas primariamente por mecanismos
de presin, tales como las producidas por
patologa venosa, arterial, diabbca, vas-
cultica, neoplsica, mictica, por radia-
cin, otras patologas infecclosas o el pio-
denna gangrenoso. Para esta diferencia-
cin resulta importante la morfologa, la
localizacin, la presencia o no de dolor
asociado, as como otras caractersticas
generales que pueden acompaar a cada
proceso en particular (20, 22, 25). De la
correcta identificacln del tipo, caracte-
rsticas y mecanismos subyacentes a la
lesin va a depender, lgicamente, el tra-
tamiento y el pronstico.
Se pueden utilizar diferentes escalas o
ndices para determinar la probabilidad
de aparicin de lesiones de presin en
un paciente. Las escalas por lo general
incluyen una serie de factores de riesgo
de tal modo que la suma de l os mismos
en diversos grados indicara, con una
probabi li dad determinada, la posibili -
dad de aparicin de 1ceras por presin.
La ms conocida en este sentido es la
creada por Norton (33).
Complicaciones
l...as cumplicaciones derivadas de ln ;.;
keras por presin se pueden clasificar
en locales o sistmicas, tempranas { taro
das y pri!Ilarias q (Cuadrr,
8). Las cumplicaciones locales sor. aqu(-
11 COI s se producen por la inva!'-i.6n tifo
tejiJos y adyacentes a la ::1) -
lucin de ('(lntir.uirlad del tegu!Ileljta
tineo; por complicaciones sistmicas !;f'
entienden las que aparecen a distancia
de la lesin 'inicial y/o 'afectan a mlti-
ples tejidos. Las tempr-anas son las qtH:
se producen en un plazo corto de tiemp
tras la aparicin de la lesin; las
son aquellas que aparecen cuando la IE--
sin persiste por un perodo largo de.--
tiempo. Las llamadas complicacioTIC>E
primarias son las derivadas directamen-
te de la aparicin de la lesin; las secun
darias estn relacionadas con el perjui
cio para el paciente (en la fase de recu
peracin) por la mayor estancia hospit a-
laria, las complicaciones del tratamient w
de las lceras, el retraso de la rehabili
tacin y el aumento de la carga de Jo,
cuidadores (J9, 23, 27), as como el incre
mento de los costos asistenciales deri\"a-
dos (9).
Cuodro 8. Complic aciones de los lceras
por presin.
Locales
Sangramiento
Infeccin de la lesin
Celulitis
Osteomielitis
Invasin local de otros tejidos por
contigidad
Sistmicas
Anemia
Sepsis
Amiloidosis
Primarias
Locales
Secundarias
Mayor estancia hospitalaria
Mayor costo asistenciul
Retraso en la rehabilitacin
e ;.
Bravo. Jimnez Rojos. Boztn y Guilln L/ero
Se deber sospechar infeccin en toda
lcera ce grados 111 y IV. as cerno" en
aquellas de grados 1 y 11 con
miento de la sana circundante o des-
carga de material pur:.llento por la heri
da. Lus estudies bl.cteriolgitos no es-
tn indicados, sal ... o en aquellos casos de
evolucin trpida e sospp.cha de sobrein
fe:cin por an8.eroni os l 2nt2 la p!'sen
cil d? .'lE-psis u o::,tecmielitis. El ('nltivo
de ms de 100000 colonias por gramo de
tejido se puede con3iderar como factor
proOlstico y tambin correlac:junarse con
nala curacin de la lcera y rechazo en
caso de injerto (]9;. Es importante re-
cordar que en ocasiones, adems del tra-
tamiento antibitico, puede ser necesa-
rio realizar profilaxis antitetnica en l-
cP. ... s de grado II! o mayor.
Hay que pensar en osteomielitis ante
la presencia de lceras de grados I!I y
IV, evolucin trpida de las lesiones, la
presencia de sepsis aadida, leucocitosis
(> 15000 leucocitos/mm
3
no explicada
por otras causas, o velocidad de sedimen-
tacin mayor o igual a 120 mmlh (25).
Para el diagnstico se aconseja la reali-
zacin de garnmagrafa sea o tomografia
axial computarizada (TAC) y no una
radiografa simple ya que esta ltima no
es sensible ni especfica. La gammagra-
fia sea con Tc99m o galio ti ene una sen-
sibilidad de 60-100% y una especificidad
de 30-60%. El estudio por TAC ofrece
una sensibilidad de 10-50% y una especi -
ficidad de 90% y est claramente indica-
do ante la presencia de lesiones compli-
cadas mayores de 5 cm de dimetro, so-
bre todo en aquellas regiones anatmicas
donde hay abundancia de tejido graso
. SUbcutneo, con sospecha de absceso pl-
vico o de partes blandas. No obstante, el
diagnstico definitivo sera siempre por
sea.
Tratamiento
El mejor tratamiento de las lceras
gor presin es siempre la prevencin
(20). Resulta esencial tanto una identi-
todos los factores de ric::sgc
una ;rlspe("cin d!2!"l(i de la piel,
sobre tocio lle la que recubre prominen-
cias seas. A continuacin, y de forma
inmediata. se deb,= i niciar un rgimen
pre\'entivo y anota;- en :a historia ct'ni-
C2 los factort:'s de riesgo identificad0s, el
est.ad:..: de L.1 !!iej Y d crulor::ola 11lS:ClUi"3-
de (Cnadro 91.
Cuadro 9. Ayudas para prevenir los lceras
por presin.
---
Superficies qUf' 21i"ian la pre5n
Suplementos acolchonados estndar
Cohenur<l piel de oveja"
Botines prt>tectores de los talones
Almohadilla de material geJificado para la
z.ona sacra
Colchones de superficie: generalmente de
fibras de polister
Colchones de goma-espuma
Colchones de celdillas de aire nicas
Colchones de celdillas de aire mltiples
Colchones con soporte de aire
Colchones de agua
Colchones de flotacin seca
Camas mecnicas
Como medjdas iniciales debern consi-
derarse las siguientes:
1. Comenzar la accin preventiva des-
de el primer momento. Es importante re-
cordar que una lcera por presin puede
comenzar a fonnarse en el propio domici-
lio del paciente y establecerse en la sala
de urgencias; resulta, pues, indispensa-
ble una fonnacin adecuada de cuidado-
res y profesionales de salud, especifica-
mente en aquellas medidas dirigidas a
alivjar la presin (22).
2. Establecer un patrn de cambios de
postura, que debe ajustarse a las activi-
dades del paciente y a la rutina diaria.
Idealmente los cambios debern realizar-
se cada 2 horas y de fonna que no se pro-
duzcan fuerzas de roce o cizallamiento.
3. Limitar el tiempo de inactividad en
posicin sedentaria , ya que crea una
{
Sndrome de inmovilizacin V lceras por presin
--
enorme presin sobre las tuberosidades
:squitic.s. Como no!ma, se ceber in-
tentar mantener al enfermo sl'!1tado iJar
un perodo de tiempo infe--i0f a 2' horas.
sillas o sillones sern rle respaldo
\ertical. con aimohndilla especial (de alta
consistencia, con superficie lisa o en bo-
slmple usar y
8.nJ!o5 de piast icD pJ.r::1 este fin.
-L :'lantell' ilna adecuad3 higiene
corpera!. La piel deber permanecer lim-
pia'y seca. Cr.a vez efectuada la higiene
local. se podr usar lociones con sustan-
cias que repelan la humedad.
5. Cuando el enff:rmo permanezca
acostado, no se elevar la cabecera ms
de 30 grados, para evitar que el paciente
resbale hacia los pies de la cama, gene-
!"9
n
C.O con ello las intensas fuerzas de ci -
zalIamiento ya comentadas.
6. Ensear al paciente a realizar cam-
bios frecuentes de posicin. De esta for-
ma se evitar mantener fuerzas sosteni -
das de presin sobre una misma rea,
con la consiguiente reduccin del flujo
sanguneo local y el resto de cambios que
van a ayudar en la gnesis de las lceras
por presin.
7. Determinar la necesidad de recursos
tcnicos de proteccin. Aunque existen
muchos tipos, no hay estudios rigurosos
que demuestren claramente su eficacia
o una favorable r elacin costo-benefi cio
(24, 34); por ello el empleo de medidas
que supongan un gasto importante debe
hacerse tras de una cuidadosa valora-
cin para cada paci ente. Los ms utili -
. zados son los distintos tipos de colcho-
nes antiescara, que pueden suponer
una buena ayuda, siempre sin suplan-
tar las medidas comentadas, en casos
individualizados o en instituciones.
Una vez formada la lesin, hay que es-
tablecer una estrategia teraputica enca-
minada a la curacin de la misma:
Tratamiento local. Es imprescindible
efectuar una adecuada limpieza de la l -
cera, paso previo a su curacin. Puede
utilizarse suero salino, seguido de protec-
cin mediantf' oci;]sin de Id. herida, utiJj -
znrto.:3e a!guno d"1:! distintcs de
agefltes 0 apsitos tpicos aisponibles en
el mercado.
Tratamieltlo de las enfermedades de
base. E3 obviamente necesario evaluar
A.queBss patologas que
la forJr..acin de tilclC:"ras pur presi0n, Si02fl-
df) rEsta'Jr3r 105
n'Jtricionales. Una evaluacin quin.rgica
determinar en qu casos este es el pro-
cedimiento de eleccin.
Tratamiento de las complicaciones. B-
sicsmente en el control de la in-
feccin secundaria, bien empleando anti-
biticos tpicos, bien por antibioterapia
sistmica ante complicaciones infecciosas,
sean locales o sistmicas. Adems, se de-
ber consultar con un servicio de ciruga
si la lcera es de grado III o IV, as como
la correccin quirrgica de l a destruccin
de tejido cutneo y/o de otras estructuras.
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