REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MODELO 241-930-02

MISIÓN MÉDICA CUBANA

ACTIVIDADES DE ESTOMATOLOGÍA Pág 1 de 1
Variantes
Con estomatólogos cubanos PERIODICIDAD: SEMANAL
Con estomatólogos venezolanos

SEMANA: __________ MES: __________ AÑO: __________ UNIDAD DE MEDIDA UNO

ASIC:______________
ESTADO:__________________
PUNTO DE ESTOMATOLOGÍA:___________________
GRUPOS DE EDAD
CONCEPTO FILA TOTAL AÑO HISTÓRICO
0a4 5 a 11 12 a 14 15 a 19 20 a 34 35 a 59 60 y +
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Laca flúor 1
Charlas educativas 2
Total Consultas Estomatología General Integral 3
Consultas en terreno 4
Examinados 5
No requieren tratamiento (NRT) 6
Enfermos 7
Consultas de seguimiento 8
Consultas de urgencia 9
Total de extracciones 10
de ello: dientes permanentes 11
Total de obturaciones definitivas 12
Dientes permanentes 13
Amalgamas 14
Resinas 15
Con ionómero de vidrio 16
Dientes temporales 17
Amalgamas 18
Resinas 19
Con ionómero de vidrio 20
Obturaciones temporales (Sellados) 21
Tartrectomías 22
Pulpotomías 23
Atención concluída 24
Examinados PDCB 25
Remitidos PDCB 26
Radriografías realizadas 27
GRUPOS DE EDAD
MORBILIDAD FILA TOTAL AÑO HISTÓRICO
0a4 5 a 11 12 a 14 15 a 19 20 a 34 35 a 59 60 y +
C D 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Caries dental 28
Enfermedad periodontal 29
Maloclusiones 30
Disfunción por desdentamiento 31
Lesión de tejidos blandos 32
Caso presuntivo de cáncer bucal 33
Traumatismos 34
Personas
Madres
Embara- con Población
GRUPOS PRIORIZADOS FILA c/niños
zadas discapaci Indígena
<1 año
dad
E F 21 22 23 24
Examinados 35
No requieren tratamiento (NRT) 36
Enfermo 37
Atención concluída 38
Observaciones:

Certifico que los datos contenidos en este modelo se corresponden con los CONFECCIONADO POR: REVISADO POR:
anotados en nuestros registros primarios de acuerdo a las instrucciones vigentes Jefe de Dpto Director
para la elaboración del mismo.

Nombre y apellido Nombre y apellido

Día Mes Año

Firma Firma