Formulario de Verificacion de Intermediario

Nombre del Visitante: Fecha:

Dirección del Inmueble:

Nos visita con un Intermediario o es usted un Intermediario? Si su respuesta es sí, favor llenar el siguiente recuadro:

Sí No

INFORMACION DE REFERENCIA DEL INTERMEDIARIO

Nombre y Apellido del Intermediario:

Cédula de Identidad: Dirección:

Teléfono: Correo Electrónico:

Email:

Razón Social de la Franquicia:

NIT: Matrícula de Comercio:

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Cámara a la cual pertenece la Franquicia:

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