TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA FORMACIN DE UREA Se conocen casos de deficiencia en cada una de las enzimas del ciclo de la urea.

Dado que el fin primordial del ciclo es la eliminacin de amoniaco, todos los padecimientos de la sntesis de urea provocan hiperamoniemia e intoxicacin por amoniaco. Esta intoxicacin es ms grave cuando el bloqueo metablico ocurre en las primeras reacciones. Los sntomas clnicos ms comunes a todos los padecimientos del ciclo incluyen vmito en la lactancia, rechazo de alimentos proteicos, ataxia intermitente, irritabilidad, letargo y retraso mental. Se observa una mejora significativa con una dieta baja en protenas y con esterilizacin del tracto digestivo, pudiendo evitarse gran parte de dao al encfalo. HIPERAMOINEMIA TIPO I. Hasta la fecha se ha descrito un solo caso por deficiencia de carbamil-fosfato sintetasa. Al parecer se trata de un padecimiento familiar. Se caracteriza por un incremento de los niveles de glutamina plasmtica.

HIPERAMONIEMIA TIPO II. Tambin manifiesta niveles altos de glutamina y gliclina plasmticas, adems de la presencia de metabolitos de pirimidina en la orina. La enfermedad est ligada al cromosoma X y se debe a un fallo de la ornitina transcarbamilasa. Se puede evitar la muerte eliminando el exceso de amoniaco y previniendo su acumulacin mediante una dieta baja en protenas. CITRULINEMIA. Se debe a una falta de actividad en la arginino-succinato sintetasa, lo que provoca elevaciones marcadas de citrulina en plasma y orina. En algunos casos la mayor parte del nitrgeno excretado se hace en forma de citrulina. La arginina de la alimentacin incrementa la excrecin de citrulina en estos enfermos. De igual forma, el benzoato ingerido desva al nitrgeno del amonio hacia hipurato por medio de la glicina. ACIDURIA ARGININO-SUCCNICA. La deficiencia de arginino-succinato liasa provoca esta enfermedad de gravedad variable. Con frecuencia est relacionada con la aparicin de pelo empenachado o ensortijado (ticorrexis nodular) y benzoato y fenilacetato, y el suplemento de arginina parecen ser tiles.

HIPERARGININEMIA. Este defecto (dos casos descritos) por deficiencia de arginasa provoca muchas anomalas en el desarrollo y funcionamiento del sistema nervioso central. Se acompaa de niveles elevados de arginina en sangre y su excrecin en orina junto con los aminocidos lisina y cistena, posiblemente por competencia en la reabsorcin en el tbulo renal. Sorprendentemente, tambin se excreta urea, lo cual se ha atribuido a un segundo tipo de arginasa que se encuentra en el rin. Ha mostrado ser til una alimentacin baja en protenas, sobre todo carente de arginina y la utilizacin del cetoanlogo en vez de este aminocido semiesencial; la adicin de benzoato sdico tambin es efectiva. DEFICIENCIA DE N-ACETILGLUTAMATO SINTETASA. La importancia de un activador alostrico para la carbamilfosfato sintetasa se demostr al descubrir en un recin nacido, cuyo hgado no poda sintetizar N- acetilglutamato, que presentaba hiperamoniemia. Este caso se trat con dieta baja en protenas y la administracin de carbamilglutamato, anlogo del N-acetilglutamato, que tambin es activador de la carbamilfosfato sintetasa. COMA HEPTICO Se trata de un cuadro clnico que acompaa a las afecciones hepticas agudas o crnicas, como la cirrosis. El coma heptico representa la etapa terminal de la encefalopata heptica. Los posibles mecanismos aceptados como causa de la encefalopata heptica incluyen deterioro de la neurotransmisin, alteraciones en la membrana neuronal y alteraciones en el metabolismo energtico cerebral.

Una de las sustancias ms frecuentemente relacionadas con la paricin de encefalopata heptica es el amoniaco, aunque tambin se han mencionado otras, como cistena, metionina (aminocidos sulfurados), cidos grasos de cadena corta, etc., las cuales, al no ser metabolizadas por el hgado enfermo, se acumulan en el cerebro. Sustancias sulfuradas como el etanetiol y el metanetiol se han aislado del aliento de pacientes con cirrosis heptica (fetor heptico). Un pequeo grupo de pacientes, usualmente nios, presentan encefalopata heptica amoniacal como consecuencia de una deficiencia hereditaria en alguna de las enzimas del ciclo de la urea. La cirrosis del hgado puede inducir la desviacin en el torrente sanguneo desde el sistema porta a la vena cava inferior, evitando el hgado. En algunas ocasiones esta desviacin porto-cava se realiza quirrgicamente. Sea cual fuere la causa, se produce una hiperamoniemia aguda que interfiere seriamente con el metabolismo cerebral. El amoniaco se ha implicado como un agente causal de la acumulacin de neurotransmisores inhibitorios como el GABA (cido -amino butrico). Segn otra teora, se forman en el curso de una enfermedad heptica avanzada falsos neurotransmisores derivados de aminocidos aromticos como feniletanolamina (de fenilalanina), tiramina y octopamina (de tirosina). Estos falsos neurotransmisores desplazan a los verdaderos y producen los sntomas de encefalopata. Se ha invocado tambin como causa una cada en los niveles de -cetoglutarato y con ello una disminucin del ciclo de Krebs con la consiguiente disminucin en la produccin de ATP. El manejo teraputico incluye la eliminacin por dilisis del exceso del amoniaco. Es tambin importante restringir la ingestin de protenas. La esterilizacin del colon por medio de antibiticos para reducir la produccin de amoniaco por la flora intestinal ha dado buenos resultados. Se han desarrollado otros tratamientos basados en la excrecin de nitrgeno en formas alternativas a la urea.