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Carpeta Familiar Sus 1
Carpeta Familiar Sus 1
de SALUD
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
Egresado Universitario
No Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s) Parentesco Profesión Ocupación
Identidad Cultural
Técnico Superior
No corresponde
Técnico Medio
Analfabeta (o)
Divorciada (o)
No tiene C.I.
Separada(o)
Universitario
Licenciatura
Alfabeta (o)
Post Grado
Casada (o)
M F Día Mes Año Si No NC
Soltera (o)
Viuda (o)
Ninguno
PROVEEDOR
1
PRINCIPAL
2
10
TOTAL
5
4
3
2
8
7
6
9
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
10
No.
Total
TOTAL
A que subsector le corresponde la
atención médica APARENTEMENTE SANO(A)
No. GRUPO I
SI
Sedentarismo
que le
Consume alcohol
Acude al
subsector
NO
VI. SUBSECTOR
corresponde
Hábito de Fumar
A que subsector asiste Consumo de drogas ilícitas
Promiscuidad
Bono Juancito Pinto Consume Gaseosas
Bono Juana Azurduy Consume Frituras
Bono Solidario* Consume Conservas
Consume Golosinas
Renta Dignidad Exceso de sal
Subsidio Mujeres Sin Seguro Piezas dentarias incompletas o caries dental
GRUPO II
Riesgo
(Describir)
Factores de
Tuberculosis
Infección de Transmisión Sexual
Otros
Malaria
(Describir)
Beneficios
Lepra
ENF.
Leishmaniasis
SI
Chagas
TRANSMISIBLES
Hepatitis B o C
Enf. Cardiovascular
Recurre a
NO
Tradicional
Hipertensión Arterial
Partera(o) Diabetes mellitus
Obesidad
Naturista Insuf. Renal Crónica
Médico(a) Tradicional Enf. Reumáticas deformantes
V. SALUD DE LOS
GRUPO III
Enf. Hematológicas
VIII. MEDICINA TRADICIONAL
SI
¿El
Otras
NO
la Medicina Tradicional Recurre atendido de la familia
Crónicas
(Describir)
Enfermedades
SI
de
IX. DEFUNCIÓN
Tiene
NO TIENE DISCAPACIDAD
NO
falleció? defunción
integrante certificado
Si tiene carnet
Muy grave*
Leve
Moderada
Grave*
VISUAL
Muy grave*
INTEGRANTES DE LA
Leve
Moderada
GRUPO IV
Grave*
AUDITIVA
DISCAPACIDAD
Muy grave*
X. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA
Leve
Moderada
TUAL
Grave*
Muy grave*
TIPO DE DISCAPACIDAD
Leve
Moderada
FAMILIA
Grave*
PSÍQUICA
Muy grave*
INTELEC- MENTAL O
Leve
Moderada
Grave*
MÚLTIPLE
Muy grave*
l
SO
NO
S
N
SALUD
II III IV
NE
SE
DEL GRUPO
DE RIESGO DE
E
CLASIFICACIÓN
Sin Clasificar
XI. DETERMINANTES DE LA SALUD
SERVICIOS BÁSICOS ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA FUNCIONALIDAD DE LA VIVIENDA SALUD ALIMENTARIA
a) Abastecimiento de agua para consumo a) Tipo de Vivienda a) Tenencia de la vivienda Valor 0 ó 1
1. Cañería de red dentro de la vivienda 1 1. Casa 1 Durante los últimos tres meses, por falta de dinero u otros
1. Propia totalmente pagada 1 (No = 0
2. Cañería de red fuera de la vivienda, pero dentro del lote 2 2. Departamento 2 factores hubo algún momento en el que:
2. Propia y la están pagando 2 Si = 1)
3. Pileta pública 2 3. Cuartos o habitaciones sueltas 3 1. ¿Se preocupó (sintió pena) que en su hogar quedaran sin alimentos?
4. Carro repartidor (aguatero) 2 4. Choza/Pahuichi 4 3. En contrato anticrético 3
2. ¿Realmente en su hogar se quedaron sin alimentos?
5. Manantial o vertiente protegida 3 5. Vivienda improvisada o móvil 5 4. Cedida por servicios / prestada / 3. ¿Dejó de tener una alimentación nutritiva y saludable?
4
6. Pozo entubado, perforado con bomba 4 propiedad colectiva 4. ¿Tuvo una alimentación con poca variedad de alimentos?
b) Techo de la Vivienda
7. Pozo excavado protegido 4 1. Teja/ cemento/ arcilla/ fibrocemento 1 5. Alquilada 5 5. ¿Dejó de desayunar almorzar y cenar?
8. Pozo excavado no protegido 5 2. Losa de hormigón armado 1 6. ¿Comió menos de lo que está acostumbrado a comer?
9. Río, acequia manantial o vertiente no protegida 5 3. Calamina o plancha metálica 2 Número de integrantes de la familia 7. ¿Sintió hambre pero no comió?
10. Agua embotellada 1 4. Paja, caña, palma o barro 4 8. ¿Comió solo una vez al día o dejó de comer todo el día?
Cuántos cuartos o habitaciones de
b) Manejo de basura 5. Otro (papel, nylon, madera) 5 la vivienda ocupa para dormir Total
1. La recolecta el carro basurero 1 a) Grados de la Seguridad Alimentaria
c) Paredes de la Vivienda
2. Deposita en el basurero público 1 1. Ladrillo, bloques de cemento, hormigón 1 b) Índice de hacinamiento 1. Seguridad Alimentaria 0 1
3. La entierra 2 2. Adobe / Tapial 2 1. Sin hacinamiento < a 2,4 1 2. Inseguridad Alimentaria Leve 1-3 3
4. La tira en un terreno baldío o la calle 3 3. Piedra 2 3. Inseguridad Alimentaria Moderada 4-5 4
5. La quema 4 2. Hacinamiento medio 2,5 - 4,9 3
4. Madera 3 4. Inseguridad Alimentaria Severa 6o+ 5
6. La tira al río / quebrada 5 3. Hacinamiento crítico 5o+ 5
5. Tabique quinche 4 Valor 1 ó 5 (****)Riesgo de
7. Otro 5 6. Caña, palma, tronco, chuchio 4 c) Tenencia de animales (No = 5
(***)Riesgo b) Consumo diario de alimentos la Seguridad
c) Uso servicio higiénico o baño 7. Otro (papel, plástico, tela) 5 en la vivienda funcional de Si = 1) Alimentaria
1. Servicio higiénico usado solo por su familia 1 d) Pisos de la Vivienda 1. Sin animales 1 la vivienda 1. Consumo de cereales, tubérculos y derivados 1 7
2. Servicio higiénico compartido 5 1. Machimbre, piso flotante, tablón tratado 1 2. Alejados de la vivienda 2 1 3 2. Consumo de verduras 2 8-13
3. No tiene servicio higiénico o baño 5 2. Mosaico, baldosas, cerámica 1 3. Al lado de la vivienda 3 2 4-5 3. Consumo de frutas 3 14-21
d) Eliminación de excretas 3. Cemento 1 3 6-9 4. Consumo de lácteos 4 22-30
4. Dentro de la vivienda 4 5. Consumo de carnes
1. A la red de alcantarillado 1 4. Ladrillo 1 4 10-11 5 31-35
5. Dentro del dormitorio 5 5 12-15 6. Consumo de sal yodada
2. Baño ecológico ( compostaje) 2 5. Tabla de madera (no tratado) 4
3. A una cámara séptica 3 6. Tierra 5
4. Pozo de absorción/Pozo ciego/Letrina 4 e) Revoque de las f) Tiene cuarto
5. Baño ecológico (elimina al aire libre) 5 paredes interiores solo para cocinar
6. Superficie, calle, quebrada 5 1. SI EVALUACIÓN DE LAS DETERMINANTES RIESGO DE LAS DETERMINANTES EN SALUD
7. Río y otros 5 1 1. SI 1
EVALÚE AQUÍ
2. NO 5 2. NO 5 (*) Riesgo de los Servicios Básicos 1 33 Sin Riesgo
e) Iluminación de la vivienda (**) Riesgo la Estructura de la Vivienda 2 34-60 Riesgo Leve
1. Energía eléctrica pública 1 Valor 1 ó 5
2. Energía discontinua por panel solar 2 g) Riesgos externos (***) Riesgo de la Funcionalidad de la Vivienda 3 61-88 Riesgo Moderado
(No = 1
3. Energía por motor y panel 3 con relación a la vivienda (****) Riesgo de la Salud Alimentaria 4 89-121 Riesgo Grave
Si = 5)
4. Lámpara a gas 4 1. Cerca al rio o charco TOTAL 5 122-165 Riesgo Muy Grave
5. Vela o mechero 5 2. Cerca al corral
f) Combustible/energía para cocinar 3. Cerca a basural
1. Gas natural por red (cañería) 1 4. Inseguridad ciudadana
2. Gas en garrafa 1 5. Otros
3. Energía solar 1 XIII. TENENCIA DE ANIMALES
h) Riesgos internos con Valor 1 ó 5 (**)Riesgo XII. CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÓMICAS CANTIDAD
4. Electricidad 1 DOMÉSTICOS DE COMPAÑÍA
(No = 1 estructural de 1. Número de perros en la familia
5. Kerosén 4 relación a la vivienda Si = 5) El hogar tiene: SI/NO
6. Leña 5 la vivienda 1. Refrigerador o freezer 2. Número de gatos en la familia
1. Falta de higiene 1 2. Computadora / laptop 3. Otros animales domésticos o de compañía
7. Guano/Bosta/Taquia 5 en la vivienda 16
(*) Riesgo de los 2 3. Televisor
g) Acceso a comunicación 2. Gradas precarias 17-31 4. Horno microondas
Servicios Básicos 3. Vivienda en construcción 3
1. Tiene Teléfono fijo y celular 1 32-41 5. Lavadora / Secadora de ropa
1 7
2. Tiene Teléfono fijo y no celular 1 2 8 - 11 4. Animales de granja 4 6. Aire acondicionado
y corral en vivienda 42-56 7. Estufa
3. No tiene Teléfono fijo, pero si celular 1 3 12-17
5. Otros 5 57-80 8. Automóvil (uso del hogar)
4. No tiene Teléfono fijo, tampoco celular 5 4 18-24
9. Servicio de internet
5. Tiene otro medio de comunicación 3 5 25-35 10. Servicio de televisión por cable o antena parabólica FECHA DE REGISTRO: ...................................................................
COMPORTAMIENTO FAMILIAR
FECHA DE REGISTRO XX. FAMILIOGRAMA
Nuclear
XIV. ESTRUCTURA FAMILIAR Extensa
Ampliada
De formación
XV. ETAPA DEL CICLO De extensión
VITAL FAMILIAR De contracción
De disolución
XVI. FUNCIONALIDAD FAMILIAR
Desmembramiento*
Incremento*
1. CRISIS FAMILIAR Desmoralización*
Desorganización*
2. Violencia en la Familia*
3. Tabaquismo Pasivo*
4. Consumo de alcohol con repercusión en la familia*
5. Consumo de drogas ilícitas en presencia de la familia*
6. Cumple función Económica
7. Cumple función Educativa
8. Cumple función Afectiva
9. Cumple función Social
EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
FUNCIONAL
* DISFUNCIONAL
XVII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR
SIN PROBLEMA DE SALUD
CON PROBLEMAS DE SALUD Las determinantes de salud
A PREDOMINIO DE: La salud de los integrantes de la familia
El funcionamiento de la familia
XVIII. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA
Ayuda Educativa
Ayuda Terapéutica
Ayuda Comunitaria