PARTE 6 RETINA Y VÍTREO

Sección 1 Anatomía

Estructura de la retina neural

Hermann D. Schubert 6.1
la retina neural y las uniones apicales estrechas del epitelio pigmentario de la
Definición: la estructura de la retina neural refleja su desarrollo retina (EPR; fig. 6.1.3). En la ora serrata, el epitelio pigmentado se continúa
embriológico y su objetivo último: absorber y procesar los fotones de luz como EPR y su membrana basal se convierte en la membrana de Bruch. El
visible. epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar y la pars plana se continúa en sentido
posterior como retina neural; su membrana basal se convierte en la mem-
brana limitante interna. La unión de las capas epiteliales delimita el fondo
de saco anterior del espacio subretiniano en la ora serrata.3
Concepto clave La disposición apicoapical entre los epitelios que existe claramente anterior
• En una especialidad quirúrgica, los conocimientos de anatomía tienen a la ora se continúa hacia la parte posterior por las células de Müller, que
que mantenerse al mismo ritmo que los de las técnicas de imagen y afrontan y contactan de forma intermitente con el EPR (v. fig. 6.1.1). En este
los procedimientos realizados. caso, el contacto no se mantiene por uniones apicales (aunque existe una

Figura 6.1.2 Organización

apicoapical de la retina
INTRODUCCIÓN y el epitelio pigmentario.
El objetivo principal de la capa esclerocorneal y uveal del ojo es proteger la Las uniones apicales
conectan el iris y el epitelio
retina, además de nutrirla y permitir el movimiento ocular. La retina deriva
del cuerpo ciliar (línea roja
embriológicamente de la vesícula óptica, una evaginación del prosencéfalo de puntos).
embrionario.1 La estructura neuroepitelial en dos capas de la retina madura
refleja la organización apicoapical de la copa óptica original. También forma la
pared de una cavidad, la cavidad vítrea, que está llena de glucosaminoglucanos
y colágeno. La cavidad ocular es homóloga a la cisterna leptomeníngea,2 en el
sentido de que tanto el vítreo como la coroides derivan de mesénquima que
rodea como un sándwich el neuroepitelio en su trayecto desde el encéfalo.
El quiste neuroepitelial ocular tiene dos agujeros. En la parte anterior se
encuentra la pupila, que es una apertura de espesor completo, mientras que
en la posterior se encuentra el nervio óptico, en el que, como ocurre en el
coloboma, solo se encuentran derivados de las capas internas de la retina.
Dado que la parte apical de las células se orienta hacia el interior, las dos
capas de la copa óptica y sus derivados están envueltos externamente por una
membrana basal (fig. 6.1.1).
La relación entre las capas epiteliales se modifica de anterior a posterior.
Anterior a la ora serrata, el epitelio pigmentado y no pigmentado del iris y el
cuerpo ciliar están unidos en sus porciones apicales por un sistema de unio-
nes intercelulares (fig. 6.1.2), que se continúa con la capa limitante externa de

Figura 6.1.1 Organización

apicoapical de la glía
mülleriana y las células
del epitelio pigmentario
de la retina. Dado que las
vertientes apicales de las
células están enfrentadas
entre sí, el neuroepitelio
está rodeado en su parte
externa por una membrana
basal. Obsérvese que esta
membrana basal está
constituida por una sola
capa de neuroepitelio, a
diferencia de la membrana
limitante interna, formada
por las células de Müller.

Figura 6.1.3 Transición de la retina neural al epitelio no pigmentado en la

ora serrata. La membrana limitante externa, que es el lugar de anclaje de los
fotorreceptores y las células de Müller, se transforma en el sistema de uniones
apicales del epitelio de la pars plana. La membrana limitante interna se convierte
en la membrana basal del epitelio no pigmentado. 419
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6
Retina y vítreo

Figura 6.1.5 Márgenes de la fóvea, inclinación de la fóvea, fovéola y umbo.

El diámetro de la fóvea (desde un margen al contralateral) mide 1.500 µm y la fovéola
mide 350 µm de diámetro. La zona avascular de la fóvea es ligeramente más grande
(500 µm) y está delimitada por arcadas de capilares a la altura de la capa nuclear
interna. La excavación de la fóvea es la fóvea interna, que está revestida por la
membrana limitante interna. La fóvea externa se corresponde con el sistema de
uniones de la membrana limitante externa. Las dos fibras de Henle y la glía que
las acompaña se disponen en sentido horizontal y radial en la fóvea.
Figura 6.1.4 Estructuras de la retina que limitan con la cabeza del nervio óptico.
El sistema de unión de la membrana limitante externa conecta con el sistema de
uniones apicales del epitelio pigmentario de la retina y está sujetado por el tejido
límite intermediario de Kuhnt.

matriz entre los receptores), sino por la presión del vítreo y las fuerzas de
aspiración del EPR. La glía mülleriana es la principal célula estructural de la
retina neural y se encuentra por toda la retina, desde la ora hasta la cabeza
del nervio óptico.
En la cabeza del nervio óptico, la membrana limitante interna se continúa
como membrana basal de Elschnig, apoyada en el menisco glial de Kuhnt
(fig. 6.1.4). La membrana limitante externa (glial) se une a la porción apical del
EPR para formar el fondo de saco posterior del espacio subretiniano a la altura
del nervio óptico,3 que está delimitado por un tejido glial limítrofe: el tejido
intermediario limítrofe de Kuhnt. Este tejido limítrofe se continúa en sentido
posterior a la altura de la coroides como tejido limítrofe de Elschnig; ambos
separan la retina externa y la coroides de los axones en la retina interna. A su
vez, los axones fijan la retina posterior a la lámina cribosa de la esclerótica y
su sistema glial. Por lo tanto, la retina está fija a la coroides directamente a
Figura 6.1.6 Umbo (centro) y fovéola. La capa nuclear externa está separada
través del sistema de uniones apicales en la ora serrata (fondo de saco anterior
de la capa nuclear interna por las fibras oblicuas horizontales de Henle. El umbo
del espacio subretiniano) y de forma indirecta a través del cuerpo ciliar y la y la fovéola entre los escasos núcleos se caracterizan por la presencia de fibras
coroides, con sus inserciones en el espolón escleral y la esclerótica. En la müllerianas (tejido claro), delimitadas por las fibras de Henle en la parte externa
cabeza del nervio, todas las capas neuroepiteliales y coroideas están fijas por y la membrana limitante interna en la parte interna. Los 150-200 µm centrales son
los tejidos de unión y los axones que salen. La capa esclerocorneal protege, el umbo, en donde se encuentra la máxima concentración de conos.
mueve y mantiene la retina en la posición adecuada, y permite que los objetos
se concentren en el centro de esta.
limitante externa. Las fibras internas (axones) circulan en sentido radial y
periférico como fibras de Henle en la capa plexiforme externa (fig. 6.1.6).
CENTRO DE LA MÁCULA: UMBO Como consecuencia de la alta concentración y el apilamiento, los núcleos de
La fóvea representa una excavación en el centro de la retina y está compuesta los conos centrales se disponen en múltiples capas con una forma circular,
por un margen, una inclinación y una depresión (fig. 6.1.5). La parte de la por lo que recuerdan a un pastel (gateau nucleaire).5
depresión se corresponde con la fovéola, cuyo centro se denomina umbo. Los conos, incluidos los segmentos internos y externos, se rodean y recu-
El umbo representa el centro exacto de la mácula, la zona de la retina que bren con las prolongaciones de la glía mülleriana, que se concentra en la
consigue la máxima agudeza visual. En general, se denomina centro de la fóvea vertiente vítrea (tissu clair),5 justo por debajo de la membrana limitante
o mácula. Aunque se suelen emplear ambos en clínica, ninguno de los dos interna.7 Algunos núcleos de las células gliales se encuentran en esta capa inter-
es preciso desde un punto de vista anatómico. na, pero la mayoría forman parte de la capa nuclear interna desplazada
El fotorreceptor predominante en la fovéola y el umbo es el cono. El lateralmente. Por lo tanto, en el desarrollo de la fóvea participan la migración,
«pastel nuclear» de la fóvea se produce por la migración centrípeta de los la elongación, la concentración y el desplazamiento de las neuronas y, sobre
fotorreceptores y el desplazamiento lateral centrífugo de las células bipola- todo, de las células gliales, que son el principal elemento estructural de
res y ganglionares durante la maduración de la fóvea, que ocurre 3 meses la retina. Las estrías radiadas presentes en la membrana limitante interna de la
antes y 3 meses después del momento del parto.4,5 Aunque sus diámetros fóvea se relacionan con las fibras de Henle, pero posiblemente están mediadas
individuales son más estrechos porque se apilan de forma extrema, los conos por la glía que elaboran y se conectan con la membrana limitante interna.
centrales mantienen el volumen elongándose, hasta alcanzar incluso 70 µm.5 La densidad de la glía en la fóvea se estima en 16.600-20.000 células/mm2.6
El empaquetamiento central de los conos ocurre en una zona de 1.500 µm
de diámetro.4 La máxima concentración de conos se localiza en el umbo,
una zona de 150-200 µm de diámetro, que se conoce como el ramillete central
FOVÉOLA
de conos.5 Se estima que la densidad central de los conos alcanza 113.000 y El ramillete de conos centrales se rodea por el fondo de la fóvea, o fovéola, que
230.000 conos/mm2 en los babuinos y los macacos cangrejeros, respectiva- mide 350 µm de diámetro y 150 µm de grosor (v. fig. 6.1.5). Esta área avascular
mente. En el ramillete central, la densidad de conos puede alcanzar incluso está compuesta por conos densamente agrupados que son elongados y se
420 los 385.000 conos/mm2.6 Los segmentos internos de los conos (mioides) conectan entre ellos por la membrana limitante externa. Como consecuencia
se conectan lateralmente a través de un sistema de uniones, la membrana de la elongación de los segmentos externos, la membrana limitante externa
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Figura 6.1.7 Fondo normal con la mácula rodeada por las principales arcadas
vasculares. La mácula o área central tiene los siguientes componentes, del centro
a la periferia: umbo, fovéola, fóvea, parafóvea y perifóvea.
se abomba hacia el vítreo, fenómeno que se ha denominado fóvea externa.
Tanto el umbo como la fovéola son la parte más visible de la retina externa; sin
embargo, hasta el nivel de la membrana limitante externa, todos los conos y
sus axones están recubiertos por las prolongaciones de las células de Müller,
que forman la capa interna del vítreo y elaboran y dan soporte a la membrana
limitante interna. Por lo tanto, la disposición apicoapical de la copa óptica se
mantiene gracias a las prolongaciones de la glía mülleriana, que afronta la
parte apical de las células epiteliales pigmentarias de la fovéola. La elevada
exigencia metabólica de los conos centrales se satisface gracias al contacto
directo con el epitelio pigmentario y también a través de las prolongaciones de
la glía, cuyos núcleos se encuentran más periféricos a la capa nuclear interna
y más cerca de las arcadas vasculares perifoveolares (v. fig. 6.1.6).
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En situaciones patológicas, la pérdida del reflejo foveolar normal puede
indicar una lesión de la glía (lesión aguda de las células nerviosas, edema), que
puede ser primaria o mediada por el vítreo, que está unido de forma estrecha
a la delgada membrana limitante interna. La pérdida del reflejo de la fóvea
puede indicar tracción o edema de las células gliales y, secundariamente, de
los conos. La capa glial interna puede separarse de la capa nuclear, lo que
determina la esquisis seudoquística.
FÓVEA
La fóvea está constituida por una delgada depresión, una inclinación de 22°
(clivus) y un margen grueso (fig. 6.1.7; v. figs. 6.1.5 y 6.1.6). La depresión, o
fovéola, ya se ha descrito antes. La inclinación de 22° refleja el desplazamiento
lateral de las células bipolares, horizontales y amacrinas de la capa nuclear
interna, que también incluye los núcleos de la glía mülleriana. La fovéola
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avascular está rodeada por arcadas vasculares, un sistema circular de capilares.
Los vasos están localizados a la altura de la capa nuclear interna y dejan un
área avascular de 250-600 µm entre ellos. La inclinación se asocia también a 6.1
un aumento del grosor de la membrana basal, que alcanza el máximo en el
margen de la fovéola. El grosor de la membrana limitante interna y la potencia
Estructura de la retina neural
de los anclajes al vítreo son inversamente proporcionales, de forma que las
adherencias son más potentes en la fovéola.3 No resulta sorprendente que el
centro de la fóvea sea el más afectado por los agujeros maculares traumáticos
en los que los opérculos gliales sugieren que la causa es una tracción antero­
posterior. El margen de la fóvea (margo foveae) suele identificarse con el
biomiocroscopio como un reflejo anular de la membrana limitante interna,
que mide 1.500 µm de diámetro (tamaño del disco) y 0,55 mm de grosor
(v. fig. 6.1.7).
PARAFÓVEA
La parafóvea es un cinturón que mide 0,5 mm de anchura y rodea el margen
de la fóvea (v. fig. 6.1.7). A esta distancia del centro, la retina muestra una
arquitectura regular de capas, que incluye 4-6 capas de células ganglionares
y 7-11 capas de células bipolares.8
PERIFÓVEA
La perifóvea rodea la parafóvea a modo de cinturón de 1,5 mm de ancho
(v. fig. 6.1.7). Esta región se caracteriza por varias capas de células ganglionares
y seis capas de células bipolares.8
MÁCULA O ÁREA CENTRAL
El umbo, la fovéola, la fóvea, la parafóvea y la perifóvea constituyen en con­
junto la mácula o área central.9 Es posible diferenciar esta área central desde
la periferia fuera de esta por la capa de células ganglionares, dado que
tiene varias capas de espesor en la zona macular y solo una en la periferia
externa a esta. El margen de la mácula coincide con el trayecto de las
principales arcadas temporales y tiene un diámetro aproximado de 5,5 mm
(v. fig. 6.1.7), que incluye el diámetro de la fóvea (1,5 mm), dos veces el diáme-
tro de la parafóvea (2 × 0,5 ≡ 1 mm) y dos veces el diámetro de la perifóvea
(2 × 1,5 ≡ 3 mm).10
PERIFERIA FUERA DEL ÁREA
La retina periférica se divide de forma arbitraria en cinturones de periferia
cercana, intermedia, lejana y extrema.9 El cinturón de la periferia cercana
mide 1,5 mm de ancho, y el cinturón de la periferia media o ecuador 3 mm.
La periferia lejana se extiende desde el ecuador hasta la ora serrata. El ancho
de este cinturón varía en función del tamaño ocular y el error de refracción.
La circunferencia media del ojo alcanza 72 mm en el ecuador y 60 mm en
la ora serrata, y su grosor medio es 6 mm. Dado que la patología de la retina
periférica se suele representar como cuadrantes horarios, la 1 del reloj se
corresponde con 5,6 mm del perímetro de la periferia lejana. Por lo tanto,
la periferia lejana de la retina puede dividirse en 12 cuadrantes de aproxi-
madamente 6 × 6 mm. Como consecuencia de la inserción de la base del
vítreo posterior, la mayor parte de la patología periférica se localiza en estos
cuadrantes. La ora serrata y la pars plana se denominan periferia extrema.9
CAPAS DE LA RETINA NEURAL
Salvo en la fóvea, la ora serrata y el disco óptico, la retina neural se organiza en
capas, que dependen de la dirección de la glía mülleriana, que es su columna
vertebral estructural. Esencialmente, existe una capa de fotorreceptores y
una capa de células bipolares y ganglionares, que representan la primera
neurona externa y la segunda y tercera neurona internas de la vía visual. La
glía mülleriana elabora la membrana limitante interna como su membrana
basal y se extiende hacia la membrana limitante externa, donde comunica
con las porciones apicales del EPR (fig. 6.1.8).
La capa nuclear interna alberga los núcleos de la glía mülleriana, las
células bipolares y las células horizontales y amacrinas. Las células ama-
crinas se encuentran situadas dentro de la capa nuclear interna, y las células
horizontales fuera de la misma (v. fig. 6.1.8). La capa nuclear interna tiene una
capa plexiforme a cada lado, que la conecta con la capa externa de fotorrecep-
tores y la capa de células ganglionares (interna). Esta sencilla consideración
anatómica condiciona que los conos y los bastones establezcan sinapsis con
las células bipolares y horizontales de la capa plexiforme externa. Como
consecuencia del aumento de longitud de las fibras de Henle, el sistema de
uniones (la «membrana» limitante media) se localiza en el tercio interno de 421
la capa plexiforme externa, que es la única zona plexiforme de verdad de esta
 capa. Las células bipolares y amacrinas de la capa nuclear interna establecen

6 sinapsis con las dendritas de las células ganglionares de la capa plexiforme

interna. Durante la embriogénesis, la glía mülleriana, junto con su mem-
brana limitante interna y su orientación, preceden a la diferenciación de los
fotorreceptores; esto es análogo a lo que sucede en todo el sistema nervioso
Retina y vítreo

central, en el cual el desarrollo estructural antecede a la diferenciación de

células individuales.

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Figura 6.1.8 Conexiones neuronales en la retina y células participantes. La capa

nuclear interna contiene los núcleos de las células bipolares (segunda neurona) y la
glía mülleriana. Las células amacrinas se encuentran dentro de esta capa y las células
horizontales fuera de ella, al lado de sus respectivas conexiones plexiformes.

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