GUÍA DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA INFANTIL

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Apellidos y Nombres: __________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___/ ___/ ____ Edad: _____________ Sexo: __________
Lugar de Nacimiento: _______________ _______________ _______________
Lugar que ocupa en su familia: __________________________________________
Religión :
__________________________________________________
Institución Educativa: __________________________________________________

Apellidos y Nombres del Padre: ______________________ Grupo Sanguíneo: ___

Fecha de Nac. __/ __/__ Edad: ___ Instrucción: __________ Ocupación: _________
Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°: ____________
Centro de trabajo: ________________Dirección: ________________ Telf. _______
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________

Apellidos y Nombres de la Madre: _____________________ Grupo Sanguíneo: __

Fecha de Nac. __/ __/__ Edad: ___ Instrucción: __________ Ocupación: _________
Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°: ____________
Centro de trabajo: ________________ Dirección: ________________ Telf. _______
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________

Si corresponde: Padrastro – Madrastra incluir los mismos datos de la madre y

padre (a excepción de la edad) registrar la edad que tenía al hacerse cargo del
evaluado(a) ____________
Informante: _________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________ Telf. _________
En caso de Emergencia a qué teléfono llamar: _____________________________
Evaluador: _______________________________ Fecha: ___/ ___/ ___
Hermanos

Nombre Fecha de Nacimiento Escolaridad

 Familiares que viven con el niño

Parentesco Edad Grado de Ocupación

Instrucción

II. PROBLEMA ACTUAL:

● ¿Su hijo tiene algún problema? ______________________________

● ¿Puedes describirlo? __________________________________________

● ¿Desde cuándo se dio cuenta?_____________________________________

● ¿Quién fue el primero en darse cuenta? _____________________________

● ¿Cómo reaccionaron los miembros de su familia? _____________________

_____________________________________________________________
● ¿Tiene Ud. Información especializada con respecto al problema? SI ( ) NO ( )
Especifique ___________________________________________________
● Su hijo acepta o rechaza el contacto con los demás: ___________________

● Otros :________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

III. HISTORIA Y DESARROLLO DEL NIÑO:

a) Condiciones de Embarazo y Parto:

 ANTECEDENTES PRENATALES

Estado Psicológico de la Madre: ___________________________________

______________________________________________________________
Actitud del padre durante el embarazo: _____________________________
Hijo deseado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? _____________ Actitud Tomada ______
Sexo deseado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? ____________ Actitud Tomada ______
N° de Embarazos: __________ Perdidas: _______ Abortos previos: _______
Han ingerido y/o tomado durante el embarazo:
¿Medicamentos sin consulta médica?: ______________________________

Estado de la madre durante la gestación:

Hemorragias SÍ ( ) NO ( )
Infecciones: Rubéola ( ) Sarampión ( ) Hipertensión ( )

TBC SI ( ) NO ( ) Rayos X ________ Amenaza de Aborto ______

Toxoplasmosis SI ( ) NO ( ) Retención de Líquido __ Perdida de Liquido __
Intoxicación por: Mercurio ( ) Plomo ( ) Maltratos ( )
Otros: ___________________ Radiaciones ( ) Golpes y/o caídas ________
Especifique: ___________________________________________________
Complicaciones durante el embarazo: ______________________________
N° de controles: _______________ Inicio___________ Termino _________

Embarazo: Duración Pre- Término ( ) A Término ( ) Post- Termino ( )

Cesárea imprevista ___ Asfixia ___ Carencia de llanto ___
Cesárea programada ___ Ictericia ___ Estrangulamiento ___
Uso de anestesia ___ Convulsiones ___ Nac. Traumático ___
Fórceps ___
Ayuda que recibió
Capa de oxígeno: ____________________________ Incubadora SÍ( )NO( )
Reanimación _________________________________
Estado del Niño al Nacer: ________________________________________
● Normal ( )

● Con Problema( )

● Explicar _________________________________________________
 Actitud del Padre después del parto: _______________________________
______________________________________________________________

Peso al nacer: _______________________

Talla: ______________________________
APGAR: ____________________________
Grupo Sanguíneo del niño: ____________

● Comentario del médico sobre el niño (a) al momento de nacer:

_______________________________________________________
● Sentimientos de la madre al ver al niño (a) ____________________
_______________________________________________________
● Existió depresión post- parto _______________________________

b) Condiciones Generales del Desarrollo: (Coloque el mes)

b.1. Desarrollo neuromuscular b.2. Desarrollo del Lenguaje

Levantó la cabeza ___ Sonrisa ___
Se arrastró ___ Gorjeo ___
Se sentó con ayuda ___ Gestos imitativos ___
Se sentó solo ___ Parloteo ___
Se paró con ayuda ___ Sonidos Onomatopéyicos ___
Se paró solo ___ Comprensión del no ___
Camino ___ Primeras palabras ___
Frases de dos palabras ___
Oraciones completas ___
A pedir objetos que quería ___

● ¿Presentó dificultades para pronunciar las palabras? SI __ NO__

● ¿Cuáles? ______________________________ Edad: ________

● ¿Qué hacían cuando pronunciaba mal?

Se reían ______ Lo corregía _____ No le daban importancia _____
 ● En la casa donde habita el niño hay alguna persona con dificultad
para hablar: Si ( ) No ( ) Especifique ____________ Bilingüismo ___
¿Hay alguna persona que solamente hable otro idioma? _________
Ante qué situación ___________ Con qué frecuencia ___________
● Usa un lenguaje que solo es entendido por los familiares que viven
con él SI ___ NO ___
● Usa sólo un lenguaje mímico y /o gestual SI ___ NO ___

b.2. Visión
● ¿Presentó dificultades visuales? SI ___ NO ___

● ¿Cuáles? ________________________ Usa correctamente _______

b.3. Audición
● Respondió a los estímulos auditivos ____ _____________ Edad ____

● Discrimino voces ____________________ Sonidos ______________

b.4. Historia Escolar

● ¿A qué edad inició su escolaridad? ____ Cuna __ Est. Temprana __

● ¿Se adaptó fácilmente? Si ( ) No ( ) Especifique ________________

● ¿Qué mano usó siempre? __________________________________

● ¿Recuerda Ud. ¿Alguna observación que la profesora hizo en

relación a su conducta?
__________________________________________
● Siempre concluye lo que inicia (tarea) ________________________

● Otros: __________________________________________________

b.5. Juegos
 ● ¿Quién está a cargo del cuidado de los 3 primeros años de vida?
________________________________________________________
● ¿Existe interés manifestado por el niño (a),hacia los juegos?SI( )NO( )
Prefiere jugar con: Adultos ( ) Jugar solo ( ) con sus compañeros ( )
Mayores que él ( )
● ¿Qué juegos prefiere? Motrices ( ) Sedentarios ( ) de salón ( )

● ¿Dónde y con quién los realiza? _____________________________

● Al jugar tiene tendencia a:

Dirigir: Si __ No __ Ser dirigido: Si __ No __
● ¿Es fácilmente aceptado por sus compañeros de juego? Si __ No __

● Agrede al jugar __ siempre inicial él los juegos__ no controla sus

impulsos __
● Cuando juega: se cae ( ) bota las cosas ( ) se golpea ( )

Cambia constantemente de juegos ( )

Permanece en un mismo juego por mucho tiempo ( )
● Otros: __________________________________________________

IV. HISTORIA FAMILIAR:

Características de la relación parental:

Descríbela: __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Situaciones más comunes que se presentan en su relación:

RESPETO Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
ANARQUISMO Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )

IMPOSICIÓN Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )

CORDIALIDAD Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
DESCALIFICACIÓN Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
AUTORITARISMO Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
 AGRESIVIDAD Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )

Relación con sus hijos:

Autoritario(a) Afectuoso(a) Castigador(a) Carente de Indiferente Comprensibl otros

Normas e

Padre

Madre

▪ ¿Motivo más frecuente de discusión? ______________________________

▪ ¿Alguno de los padres abandonó el hogar? Si ( ) No ( ) Cuando _________

▪ ¿Por qué? _____________________________________________________

▪ Los padres son y/o están:

Casados __ Convivientes__ Separados__ Divorciados__ Viudo(a) __

Relación con sus hermanos:

▪ Preferido __ Agredido __ Mimado __ Aceptado __ Engreído __

Rechazado__ Hay peleas continuas__ Tiene celos: ________________
▪ Familiares muy influyentes en el manejo de conducta del niño(a): ________
______________________________________________________________
▪ ¿Considera que existen modelos negativos en su hogar? Si__ No __

▪ ¿Cuáles? _____________________________________________________

▪ ¿Por parte de quién? ____________________________________________

▪ ¿Cómo es el carácter del padre? ___________________________________

▪ ¿Cómo es el carácter de la madre? ________________________________

▪ ¿A quién se parece su hijo? ______________________________________

Tipo de castigo más utilizado

 ▪ Físico ________ Verbal ______________ Otros: __________________

▪ ¿Quién utiliza mayor frecuencia en el castigo? Mamá __ Papá ___ Otros:

___
▪ ¿Cómo responde el castigo? ____________________________________

▪ ¿Puede Ud. describir a su hijo? ________________________________

____________________________________________________________

▪ ¿A cargo de quién se quedan sus hijos, cuando salen a trabajar? _________

▪ ¿Algún miembro de la familia ingiere alcohol? Si __ No__

Con qué frecuencia _____
▪ ¿Cuál es el parentesco con el niño? _________ ¿Cuál es la conducta de esa
persona en su casa? _____________________________________________

V. ANTECEDENTE:

DE SALUD
Registro de Vacunas: ________________________________________________________
Enfermedades Infecciosas (otros): ______________________________________________
Problemas Sensoriales (visuales – auditivos): _____________________________________
Enfermedades Broncopulmonares: _____________________________________________
Enfermedades Cardiacas: _____________________________________________________
Enfermedades Renales: ______________________________________________________
Enfermedades Alérgicas: _____________________________________________________
Ha sufrido quemaduras SI ( ) NO ( ) Necesito de asistencia médica ___________________
Quedó cicatriz _____ que piensa su niño(a) en relación a su cicatriz __________________
Su hijo ha sido hospitalizado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué?_______________________________
A qué edad ___ ¨Por cuanto tiempo ______ ¿Quién lo acompañó?____________________

ANTECEDENTES FAMILIARES ENFERMEDADES Y

TRAUMATISMOS
SI NO PARENTESC
O

Trastorno del Aprendizaje

Retardo Mental
Trastorno del Lenguaje

Especificar _________

Epilepsia

Alcoholismo

Psicosis

Sordo

Trastorno de Conductas

Diabetes

Tiroides

Drogadicción

Otros

ENFERMEDAD SI NO EDAD

Meningitis

Encefalitis

Otitis

Conjuntivitis

Ictericia

Anemia

Fiebres Altas

Epilepsia

Golpes en la cabeza con

pérdidas de conocimiento

Cólicos agudos

Hepatitis

Parásitos
 Degenerativas

Neoplasias

Intoxicaciones

Hidrocefalia

Ha tomado sustancias peligrosas: SI_ NO_

Cuando ________ Consecuencias _____________

Le ha hecho examen:
Neurológico: ______ Dx: ____________ Psiquiátrico: _______ Dx: ________________
Audiológico: ______ Dx: ____________ Oftalmológico: _______ Dx: _______________
Psicológico: ______ De: _____________ Otros: ____________ Dx:
_________________
Existe algo que quiera decirme Ud. que no le haya preguntado en relación a la
problemática de su hijo ____________________________________________________

Observaciones: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Fecha de entrevista: ______________________

Firma del Informante/Padre/Madre/tutor: __________________________

Nombres y Apellidos: ______________________________________________________

D.N.I: ________________________________________ Celular: _____________________

Correo Electrónico: _________________________________________________________

Firma del Especialista Responsable: ____________________________________________
 DESCRIPCIÓN DE CONDUCTAS DEL NIÑO:
EMOCIONALES SOCIALES SINTOMATOLOGÍA ACADÉMICAS MOTORAS

___ Se cae constantemente

___ Muy Tranquilo ___ Obediente Trast. En el control de Esfínteres 1. ¿Cómo se comunica su hijo? ___ Se ensucia con frecuencia

___ Tranquilo ___ Desobediente Orina Heces Gestos ___ Palabras ___ ___Babea

___ Inquieto ___ Dependiente Control diurno ______ ______ Frases ____ ___ Torpeza al manipular
objetos
___ Ansioso _independiente Control nocturno ______ ______ 2. ¿Comprende órdenes y
mandatos? ___ Corre o camina con
___Autoritario ___ Comunicativo movimientos excesivo de
Simples _____ Complejas ____ brazos
___ Emotivo Otros:
___ Introvertido
3. ¿Narra acontecimientos? ___ Presenta sobrepeso
___ Lábil ___ se come las uñas
___ Extrovertido
Mediatos _____ Inmediatos ___ Torpeza de miembros
___ Estable ___ dice malas palabras ____
___ Retraído inferiores
___ Seguro ___ presenta Tics
___ Sociable
___ Desconfiado ___ le transpiran las manos Otros: ______________
___ Agresivo OTROS
___ Alegre
___ Cooperador _________________________
___ Triste Cognitivos _________________________
___Peleador _________________________
___ Quejumbroso Se distrae fácilmente SI __ NO__
_________________________
Otros:
_________________________
___ Llorón __________________ No retiene lo que aprende SI __ NO__ _________________________
__________________ _________________________
___ Miedoso Se confunde con facilidad SI __ NO__
__________________
___Sugestionable

___ Manipulador Otros:

Sensibilidad:
___ Engreído _______________________________
Al tacto _______________________________
___ Irritable ____________ _______________________________
Otros: ___________ _______________________________
Al dolor _______________________________
_________________ _____________

¿Cómo percibe la A la temperatura

autoestima de su __________________
hijo?

_________________

_________________

_________________