Codigo:

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA - EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Versión:

Fecha:

Nª De Registro: DATOS DEL EMPLEADOR:

N° TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Direccion, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÒMICA
CENTRO LABORAL

MARCAR (X)

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL "EPP" ( ) EQUIPO DE EMERGENCIA ( )

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES: DNI AREA / LUGAR DE TRABAJO

Tallas:
Pantalón Overol Polo Botas Guantes Camisa Zapatos Respiradores

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO (SE ENCUENTRAN MARCADOS CON "X")

CHALECO DE SEGURIDAD

ZAPATOS DE SEGURIDAD
OTROS

PANTALON DE TRABAJO
GUANTES INDUSTRIALES

ARNES DE SEGURIDAD /
CASCO DE SEGURIDAD

LENTE DE SEG. C/MICA

LENTE DE SEG. C/MICA

ZAPATO DIELECTRICO
GUANTES ANTICORTE

DETECTOR DE GASES
GUANTES DE NITRILO
GUANTES DE CUERO

RESPIRADOR MEDIA
GUANTES DE LATEX

RESPIRADOR CARA

KIT ANTIDERRAME
TAPON AUDITIVO

BOTAS DE JEBE

LINEAS DE VIDA
RETENEDORES
FECHA DE

FILTROS 6003

FILTROS 6059
BARBIQUEJO

MASCARILLA

PREFILTROS

TAPA NUCA
COMPLETA
OREJERAS

BOTIQUÍN
ENTREGA /

CAMILLA
OSCURA

CAMISA
OVEROL
Nº
CLARA

CARA

POLO
RENOVACION DEL 14 FIRMA DEL
EPP OBSERVACION
TRABAJADOR

10

11

12

13

14

15

15 RESPONSABLE DEL REGISTRO (Nombres, Cargo, Fecha y Firma):

NOMBRE: FIRMA:

CARGO:

FECHA: