ANEXO 1

CERTIFICADO MÉDICO

1.-Nombre del jugador (a):

2.-Fecha de Nacimiento:

3.-Número de documento:

4.-Ciudad:

5.-País:

6.-Alergias conocidas:

7.-Otras condiciones médicas:

8.-Médico de cabecera del niño (a):

9.-Hospital de referencia en caso de emergencia:

10.-Seguro médico:

En caso de emergencia en el que algunos de los padres no puedan ser contactados, contactar con:

Nombre: ______________________________________________________________________

Número de teléfono casa: _________________________________________________________

Número de teléfono de trabajo: _____________________________________________________

Móvil: __________________________________________________

El paciente identificado anteriormente, realizó pruebas médicas físicas e, integrales y ha sido encontrado
apto para participar en actividades deportivas.

Dr.___________________________________________

N° colegiatura_________________________________

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