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    EMBALAJE

    Referencia: _____________________________________________

    Informe No.____________ Fecha: ____________ Hora: _________

    Agencia Fiscal No. ______ Motivo de la Diligencia: ____________

    Nombre del Imputado: ____________________________________

    Lugar donde se embala la evidencia y/o indicio:


    ________________________________________________________
    ________________________________________________________

    Evidencia y/o Indicio No. __________________________________

    Descripción:
    ________________________________________________________
    ________________________________________________________

    (F) _________________________________________
    Nombre y Firma

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