Fecha: __________________________________________________________________________

Nombre del tour operador y de la empresa:

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Nombre y apellidos del guía encargado de atender la emergencia:

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Número de cédula:
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Lugar de la emergencia:
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Condiciones Climatológicas en el lugar del accidente: _____________________________________

Parte del cuerpo afectada, si es posible haga un dibujo de la zona del cuerpo:
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Describa los primeros auxilios que se dieron y las maniobras que se utilizaron para para estabilizar
a la persona accidentada:
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Tipo de la lesión: __________________________________________________________________

Mecanismo o forma del accidente: ____________________________________________________

Hubo personas testigos que presenciaron el accidente:

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Nombres y apellidos: ______________________________________________________________

Número de cédula o pasaporte_______________________________________________________

Hora de inicio del accidente: _________________________________________________________

Hora a la que terminó el procedimiento de primeros auxilios que se ofreció:

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Nombre y apellidos de la persona accidentada: __________________________________________

Edad: ___________________________________________________________________________

País: ____________________________________________________________________________

Sexo:____________________________________________________________________________

Número de cédula: (Pasaporte)______________________________________________________

Tipo de accidente: _________________________________________________________________

Tiempo transcurrido entre el incidente y el momento donde se contacta a el número de

emergencias 911: _________________________________________________________________