SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Página 1 de 1

CODIGO: SSOMA–F01 SSOMA

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (A.T.S)
N° Reg.: V.03 Octubre 2019

PROYECTO: FECHA: DIURNO:

AREA: HORARIO: NOCTURNO:
TRABAJO: EMPRESA/CONTRATISTA: PROCEDIMIENTO:

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL(EPP) REQUERIDOS: SISTEMAS/EQUIPOS DE TABLA DE RIESGOS: RIESGOS A DETECTAR EN EL AREA DE TRABAJO:
Casco, barbiquejo, lentes de protección, botas con punta de hacer, uniforme, seleccione PROTECCION COLECTIVA:
complementarios:
Casco de seguridad Botas de seguridad Traje Tyvek Sistemas de líneas de vida y 1 Atrapamiento 7 Cortes 12 Caída a desnivel 17 inhalación
Guantes de cuero con punta de acero Tapones auditivos punto de anclaje 2 Aplastamiento 8 Exposición a ruidos 14 Caída de objetos 18 Ingestión
Guantes de jebe Botas dieléctricas Respirador de Gases/Polvos Señalización (cinta amarilla o 3 Atropello 9 Sobre esfuerzos 15 Contacto eléctrico 19 Incendios
Guantes de badana con punta reforzada Chaleco reflectivo roja, conos, mallas, letreros) 4 Volcadura 10 Vibraciones 16 Contacto con 20 Derrumbes
barbiquejo Arnés de seguridad Otros: Andamios/Escaleras 5 Choques Caída en el mismo sustancias 21 Otros:
11 nocivas
Lentes de seguridad Shock/ absorbedor Extintores 6 golpes nivel 22

ETAPAS / SECUENCIAS PASOS DEL TRABAJO RIESGOS (ESCRBIR N° DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL EPP ESPECIFICO
TABLA DE RIESGO)

PERMISO DE TRABAJO REQUERIDO: TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN CALIENTE OTROS

PERSONAL ASIGNADO A LA TAREA

Apellidos y Nombres DNI Cargo firma Apellidos y Nombres DNI Cargo firma
1. 7.
2. 8.
3. 9.
4. 10.
5. 11.
6. 12.

SUPERVISOR/JEFE DE GRUPO SUPERVISOR/RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR SSOMA DE OBRA

Nombre: Nombre: Nombre:

NOTAS IMPORTANTES: 4. De requerirse mayor espacio se deberá anexar formato adicional

1. Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. 5. Ningún trabajo podrá realizarse sin ATS.
2. Los ATS deben considerar los peligros, riesgos, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de 6. El ATS, constituye una orden escrita por lo tanto el incumplimiento de ATS que conlleve lesiones al
peligros y aspectos. trabajo, no constituye un accidente de trabajo de conformidad con el D.S. 003-98-SA.- Normas
3. De incorporarse personal nuevo a la cuadrilla, el jefe de grupo y/o supervisor de la cuadrilla comunicara a este nuevo personal los riesgos a cada técnicas de seguro complementario de trabajo de riesgo, art. 2, inciso 2.3, literal c
tarea y/o actividad