Código: SIG-F-026

Versión: 2
INSPECCIÓN DIARIA VEHICULAR Fecha: 22/08/2019
Páginas: 1 de 1
ÁREA : FECHA : CONDUCTOR :
1. CARACTERISTICAS :
Placa Nº Año Pasajero SOAT Empresa SOAT
Marca N°Pasajeros Tarjeta Lic. Conducir N° SOAT
FV Licencia FV SOAT
Estado Bueno: (✓) / Malo: (X) / Faltante: (F) / No aplica: ( / )
COMPONENTES B M F NA COMPONENTES B M F NA COMPONENTES B M F NA
Neumáticos Delanteros y Trasero
Manijas interiores de lunas Luces de emergencia
(cocada)
Pernos y tuercas de ruedas Manijas exteriores de puerta Llanta de repuesto
Pintura General Claxón Triangulo (Mínimo 1)
Espejo retrovisor interior Tapicería de asientos Llave de rueda
Espejo retrovisor Derecho Faros delanteros y posteriores Seguro de ruedas
Espejo retrovisor Izquierdo Direccionales delant. y post. Gata /Gata de botella
Cerradura puertas Luces de frenos PaIanca de gata
Neumaticos sin cortes y/o fisuras Luces de retroceso Medidor Pres. de aire
Destornillador / Alicate VáIvuIa de IIenado de gas Baranda /parrilla
Prueba Rigidez dielectrica Tapa de combustibIe Cable de remolque
Llaves mixtas N° 8, 10, 12, 13, 14, 15, 16 Tapasoles Cable pasacorriente
Desarmador Plano/Estrella Agarradores /pasamanos Parachoques
Cigarrera con contacto directo a la Trico Asientos en buen estado
Bandeja antiderrame para transporte de
Eslingas Tabla de carga (Grua)
transformador
Bornes de batería Sonido de retroceso Kit antiderrame de fluidos
Nivel de hidrolina Estado Canastilla Cable puesta a tierra (ULE)
Fuga sistema hidraulico Caja de herramientas

2 EQUIPAMIENTO COMPLEMENTARIO:
Estado Bueno: (✓) / Malo: (X) / Faltante: (F) / No aplica: ( / )
CUMPLIMIENTO FECHA DE
DESCRIPCION COMENTARIO
B M F NA VENCIMIENTO
1 Equipo de comunicación - 1 equipo por cuadrilla
2 Permiso de circuIación de Lima
3 Permiso de circuIación deI CaIIao
4 Permiso de transporte de mercancías
5 Certificado de Operador Grua
6 Certificado de Operatividad del brazo hidraulico
7 Certificado de Prueba de Rigidez Dieléctrica del brazo hidraulico
8 Logotipo de Identificación
9 Reglamento de Transito
10 Guía de Calles
11 Revision Tencica sin Observaciones
12 Tarjeta de combustibIe
13 Extintor contra incendio: Minivan 4Kg( ) Camion 6Kg( ) Grua 9Kg( )
Conos de seguridad doble cinta reflectiva: Minivan 2( ) Camion 4( ) Grua 6(
14
)
Conos de seguridad doble cinta reflectiva: Minivan tamaño 40 cm Camion y
15
Grua 75 cm
16 Escoba ( ) / Recogedor ( ) / Tacho ( )
17 Cinturon de segur. de asiento delantero/posterior
18 Reja de división separadora de equipos y personal. (minivan)
19 Linterna
20 Faro Pirata ( para trabajos nocturno)
21 Tacos o cuñas de madera Minivan 2 unid.( ) Camion 4 und.( )
22 Tacos para estabilizadores 0.4m x 0.4m (minimo)
23 Portabarretas - costado de puerta posterior (solo para camiones)
24 Porta balon de gas fijo en parte posterior de camión (solo para camiones)
25 Escalera para ascender a techo (solo para camiones)
26 Caja para productos quimicos (Aerosol,pinturas)
Estado Bueno: (✓) / Malo: (X) / Faltante: (F) / No aplica: ( / )
CONTENIDO BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS CUMPLIMIENTO FECHA DE
COMENTARIO
DESCRIPCION Und. Cantidad B M F NA VENCIMIENTO
1 Acohol medicinal 250 cc. fras. 1
2 Agua oxigenada 250 cc. fras. 1
3 Algodón de 25 gr. bol. 1
4 Gasa estéril 1 mt x 10 cm. Sob. 20
5 Esparadrapo hipoalergénico 2.5 cm. Und. 1
6 Venda elásticas por 4pulg. x 5 yard Und. 4
7 Venda de tela por 5 yardas Und. 4
8 Bandas adhesivas (Curitas) Und. 20
9 Flamodil o hirudoid (golpes,hematomas) Und. 1
10 Apósitos de Jelonet 10 x 10 cm Und. 5
11 Tablillas de Madera 70X5X1 cm. Und. 2
12 Tablillas de Madera 30X5X1 cm. Und. 2
13 Agua estéril por 1000 cc. Und. 1
14 Guantes quirúrgicos esterilizados 7 1/2 (pares) Par 1
15 Tijera punta roma de 3 pulg Und. 1
16 Colirio eyemo Und. 1
17 Jabón actibacterial Und. 1

3 OBSERVACIONES

CONDUCTOR V°B° JEF. DE CUADRILLA / SUP. V° B° SSOMA