FORMATO I

DECLARACIÓN BAJO FE DE JURAMENTO DE LA EXPERIENCIA DEL CONTRATISTA.

Yo, OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO, cédula de identidad N° 14.737.208 de nacionalidad

venezolano domiciliado en residencia Los Benchis, Sector Monte Bello, Municipio Maracaibo, Estado
Zulia, actuando en este acto en mi carácter de PRESIDENTE, de la Empresa CORPORACIÓN
SERVICIOS DE VENEZUELA, C.A. (COSERVECA) R.I.F. J-411145386 debidamente facultado para
este acto conforme designación efectuada en Acta Constitutiva inscrita por ante el Registro Mercantil
Tercero del Estado Zulia, bajo el N° 2, Tomo 47-A 485, en fecha 14 de marzo del año 2018, siendo su
última modificación el Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas bajo el N° 9, Tomo
295-A inscrita en el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia en fecha 21 de agosto del año 2023.
Por el presente documento declaro bajo Fe de Juramento que la Empresa a la cual represento no ha
ejecutado Contratos con alcances similares dentro o fuera de PDVSA.

A continuación se indica la Lista de los trabajos realizados:

DESCRIPCIÓN DE PERSONA CONTACTO

DIRECCIÓN DEL TIEMPO
ENTE LA ACTIVIDAD MONTO DEL
ENTE REQUERIDO DE
CONTRATANTE EJECUTADA O EN CONTRATO E-MAIL
CONTRATANTE EJECUCIÓN NOMBRE TELÉFONO
EJECUCIÓN (OPCIONAL)

NOTA: PDVSA se reserva el derecho de solicitar las copias de cartas de referencia emitidas por la
empresa a la cual se le prestó el servicio. Igualmente, se reserva el derecho de solicitar copias de las
órdenes de compra y/o notas de entrega al Oferente para verificar la veracidad de la información.

En Maracaibo los 27 días del mes de Noviembre de 2023

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO

C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
 FORMATO II

DECLARACIÓN BAJO FE DE JURAMENTO DE LA EXPERIENCIA DEL PERSONAL DE LA

EMPRESA PARTICIPANTE.

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO, cédula de identidad N° 14.737.208 de nacionalidad venezolano

domiciliado en residencia Los Benchis, Sector Monte Bello, Municipio Maracaibo, Estado Zulia,
actuando en este acto en mi carácter de PRESIDENTE, de la Empresa CORPORACIÓN
SERVICIOS DE VENEZUELA, C.A. (COSERVECA) R.I.F. J-411145386 debidamente facultado
para este acto por (indicar las cláusulas del Documento Constitutivo, Acta Constitutiva inscrita por
ante el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia, bajo el N° 2, Tomo 47-A 485, en fecha 14 de
marzo del año 2018, siendo su última modificación el Acta de Asamblea General Extraordinaria de
Accionistas bajo el N° 9, Tomo 295-A inscrita en el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia en
fecha 21 de agosto del año 2023 por el presente documento declaro bajo Fe de Juramento y sujeto
a las sanciones previstas en la Ley de Contrataciones Públicas, que la Empresa a la cual
represento se compromete a disponer del siguiente personal clave que laborará en la ejecución
del servicio u obra y que posee experiencia comprobable en trabajos similares al “ADQUISICIÓN
DE FILTROS DE GAS NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA PLATAFORMA LL-652 DE LA
EMPRESA MIXTA PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A.”.

LISTA DEL PERSONAL

EXPERIENCIA
PERFIL REQUERIDO CARGO A OCUPAR NOMBRE (AÑOS)

En caso de cooperativas se tomará en cuenta la experiencia de los asociados.

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OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO

C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
 FORMATO III
MODELO DE DECLARACION BAJO FE DE JURAMENTO DE
BASE OPERACIONAL

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO, cédula de identidad N° 14.737.208 de nacionalidad venezolano

domiciliado en residencia Los Benchis, Sector Monte Bello, Municipio Maracaibo, Estado Zulia,
actuando en este acto en mi carácter de PRESIDENTE, de la Empresa CORPORACIÓN
SERVICIOS DE VENEZUELA, C.A. (COSERVECA) R.I.F. J-411145386 debidamente facultado
para este acto por (indicar las cláusulas del Documento Constitutivo, Acta Constitutiva inscrita por
ante el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia, bajo el N° 2, Tomo 47-A 485, en fecha 14 de
marzo del año 2018, siendo su última modificación el Acta de Asamblea General Extraordinaria de
Accionistas bajo el N° 9, Tomo 295-A inscrita en el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia en
fecha 21 de agosto del año 2023 por el presente documento declaro bajo Fe de Juramento y sujeto
a las sanciones previstas en el Titulo VI, Capitulo I, artículo Nº 166, 167 y 168 del EN EL
DECRETO CON RANGO, VALOR Y FUERZA DE LEY DE CONTRATACIONES PÚBLICAS, que
la Empresa la cual represento instalará una Base Operacional en el Estado Zulia, en un lapso no
mayor a treinta (30) días contados a partir de la fecha de otorgamiento de la Adjudicación, a fin de
cumplir con las especificaciones del servicio en caso de Adjudicarse a mí representada la
contratación a que se refiere el proceso de contratación N° 1500161530 para contratar el servicio
correspondiente al "ADQUISICIÓN DE FILTROS DE GAS NATURAL PARA LAS TURBINAS
DE LA PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA MIXTA PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A.”
Autorizo de manera expresa e irrevocable a PETROINDEPENDIENTE, S.A. para que esta
información sea investigada y verificada en cualquier momento del proceso licitatorio y/o durante la
ejecución del convenio y en caso de que la misma sea falsa o no se ajuste a los porcentajes antes
señalados PETROINDEPENDIENTE, S.A., sin perjuicio del ejercicio de las sanciones legales
podrá optar entre descontar o recobrar lo pagado demás producto de la aplicación de las Medidas
o rescindir el convenio otorgado, sin pago de indemnización alguna.

En Maracaibo los 27 días del mes de Noviembre de 2023

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO

C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
INSTRUCCIONES GENERALES:

1.- La Declaración Jurada debe ser hecha por el representante legal de la empresa, bajo juramento
de decir verdad, en papel común y sin timbres fiscales.
2.- No requiere la firma de personas distintas del declarante, ni ser autenticada ante oficinas
públicas.
3.- El declarante debe estampar su firma en original al final de la declaración y en cada una de las
páginas que la conformen.
 FORMATO IV

DECLARACIÓN JURADA DE LA AUTENTICACIÓN DE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN

DOCUMENTOS CONSIGNADOS

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO, cédula de identidad N° 14.737.208 de nacionalidad venezolano

domiciliado en residencia Los Benchis, Sector Monte Bello, Municipio Maracaibo, Estado Zulia,
actuando en este acto en mi carácter de PRESIDENTE, de la Empresa CORPORACIÓN
SERVICIOS DE VENEZUELA, C.A. (COSERVECA) R.I.F. J-411145386 debidamente facultado
para este acto por (indicar las cláusulas del Documento Constitutivo, Acta Constitutiva inscrita por
ante el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia, bajo el N° 2, Tomo 47-A 485, en fecha 14 de
marzo del año 2018, siendo su última modificación el Acta de Asamblea General Extraordinaria de
Accionistas bajo el N° 9, Tomo 295-A inscrita en el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia en
fecha 21 de agosto del año 2023, por el presente documento Declaro bajo fe de juramento: Que la
documentación consignada por mi Representada, para el Procedimiento de Contratación Nº
1500161530 para contratar el servicio correspondiente al "ADQUISICIÓN DE FILTROS DE GAS
NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA MIXTA
PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A.”, es auténtica y ha sido debidamente otorgada por los
Organismos Públicos competentes.

Por lo antes expresado, Petróleos de Venezuela S.A. y sus filiales, en cualquiera de las fases del
procedimiento de contratación, podrán realizar la práctica de las auditorias y/o las verificaciones
que considere pertinentes a los fines de comprobar la información suministrada por nuestra
empresa. Todo de conformidad a lo previsto en el Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de
Contrataciones Públicas y su Reglamento.

En Maracaibo los 27 días del mes de Noviembre de 2023

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO

C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
 FORMATO V

DECLARACIÓN JURADA DE NO INCURRIR EN PROCESO DE DESCAPITALIZACIÓN

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO, cédula de identidad N° 14.737.208 de nacionalidad

venezolano domiciliado en residencia Los Benchis, Sector Monte Bello, Municipio Maracaibo,
Estado Zulia, actuando en este acto en mi carácter de PRESIDENTE, de la Empresa
CORPORACIÓN SERVICIOS DE VENEZUELA, C.A. (COSERVECA) R.I.F. J-411145386
debidamente facultado para este acto por (indicar las cláusulas del Documento Constitutivo,
Acta Constitutiva inscrita por ante el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia, bajo el N°
2, Tomo 47-A 485, en fecha 14 de marzo del año 2018, siendo su última modificación el Acta
de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas bajo el N° 9, Tomo 295-A inscrita en el
Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia en fecha 21 de agosto del año 2023por el
presente documento declaro bajo fe de juramento: Que mi Representada, no se encuentra
descapitalizada de acuerdo a lo establecido en el Art. 264 del Código de Comercio.

Por lo antes expresado, Petróleos de Venezuela S.A. y sus Filiales, en cualquiera de las
Fases del procedimiento de Contratación, podrán realizar la práctica de las auditorias y/o las
verificaciones que considere pertinentes a los fines de comprobar la información suministrada
por nuestra Empresa.

En Maracaibo los 27 días del mes de Noviembre de 2023

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO

C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
 FORMATO VI

DECLARACIÓN JURADA DE LA AUTENTICACIÓN DE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN

DOCUMENTOS CONSIGNADOS

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO, cédula de identidad N° 14.737.208 de nacionalidad venezolano

domiciliado en residencia Los Benchis, Sector Monte Bello, Municipio Maracaibo, Estado Zulia,
actuando en este acto en mi carácter de PRESIDENTE, de la Empresa CORPORACIÓN
SERVICIOS DE VENEZUELA, C.A. (COSERVECA) R.I.F. J-411145386 debidamente facultado
para este acto por (indicar las cláusulas del Documento Constitutivo, Acta Constitutiva inscrita por
ante el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia, bajo el N° 2, Tomo 47-A 485, en fecha 14 de
marzo del año 2018, siendo su última modificación el Acta de Asamblea General Extraordinaria de
Accionistas bajo el N° 9, Tomo 295-A inscrita en el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia en
fecha 21 de agosto del año 2023, por el presente documento Declaro bajo fe de juramento: Que la
documentación consignada por mi Representada, para el Procedimiento de Contratación Nº
1500161530 para contratar el servicio correspondiente al "ADQUISICIÓN DE FILTROS DE GAS
NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA MIXTA
PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A.”, es auténtica y ha sido debidamente otorgada por los
Organismos Públicos competentes.

Por lo antes expresado, Petróleos de Venezuela S.A. y sus filiales, en cualquiera de las fases del
procedimiento de contratación, podrán realizar la práctica de las auditorias y/o las verificaciones
que considere pertinentes a los fines de comprobar la información suministrada por nuestra
empresa. Todo de conformidad a lo previsto en el Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de
Contrataciones Públicas y su Reglamento.

En Maracaibo los 27 días del mes de Noviembre de 2023

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO

C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
 FORMATO VII

DECLARACIÓN BAJO FE DE JURAMENTO DE CONOCIMIENTO DEL SITIO DONDE SERÁ

EJECUTADA LA OBRA O PRESTADO EL SERVICIO

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO, cédula de identidad N° 14.737.208 de nacionalidad

venezolano domiciliado en residencia Los Benchis, Sector Monte Bello, Municipio Maracaibo,
Estado Zulia, actuando en este acto en mi carácter de PRESIDENTE, de la Empresa
CORPORACIÓN SERVICIOS DE VENEZUELA, C.A. (COSERVECA) R.I.F. J-411145386
debidamente facultado para este acto por (indicar las cláusulas del Documento Constitutivo, Acta
Constitutiva inscrita por ante el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia, bajo el N° 2, Tomo
47-A 485, en fecha 14 de marzo del año 2018, siendo su última modificación el Acta de Asamblea
General Extraordinaria de Accionistas bajo el N° 9, Tomo 295-A inscrita en el Registro Mercantil
Tercero del Estado Zulia en fecha 21 de agosto del año 2023, por el presente documento Declaro
bajo fe de juramento: Que la documentación consignada por mi Representada, para el
Procedimiento de Contratación Nº 1500161530 para contratar el servicio correspondiente al
"ADQUISICIÓN DE FILTROS DE GAS NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA
PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA MIXTA PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A.”

En Maracaibo los 27 días del mes de Noviembre de 2023

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO

C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
 FORMATO VIII

DECLARACIÓN BAJO FE DE JURAMENTO DE NO TENER OBLIGACIONES EXIGIBLES POR

PARTE DE LA COMPAÑIA

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO, cédula de identidad N° 14.737.208 de nacionalidad venezolano

domiciliado en residencia Los Benchis, Sector Monte Bello, Municipio Maracaibo, Estado Zulia,
actuando en este acto en mi carácter de PRESIDENTE, de la Empresa CORPORACIÓN
SERVICIOS DE VENEZUELA, C.A. (COSERVECA) R.I.F. J-411145386 debidamente facultado
para este acto por (indicar las cláusulas del Documento Constitutivo, Acta Constitutiva inscrita por
ante el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia, bajo el N° 2, Tomo 47-A 485, en fecha 14 de
marzo del año 2018, siendo su última modificación el Acta de Asamblea General Extraordinaria de
Accionistas bajo el N° 9, Tomo 295-A inscrita en el Registro Mercantil Tercero del Estado Zulia en
fecha 21 de agosto del año 2023 por el presente documento declaro bajo fe de juramento y sujeto
a las sanciones previstas en el Titulo VI, Capitulo I, artículo Nº 166, 167 y 168 del Decreto con
Rango, Valor y Fuerza de Ley de Contrataciones Públicas, que la empresa la cual represento no
tiene obligaciones líquidas, exigibles y de plazo vencido con Petróleos de Venezuela S.A. y sus
Filiales.

Por lo antes expresado, Petróleos de Venezuela S.A. y sus Filiales, en cualquiera de las Fases del
procedimiento de Contratación, podrán realizar la práctica de las auditorias y/o las verificaciones
que considere pertinentes a los fines de comprobar la información suministrada por nuestra
Empresa.

En Maracaibo los 27 días del mes de Noviembre de 2023

OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO

C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE