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Reporte de un caso
RESTAURACIÓN DE LA COMBINACIÓN HÍBRIDA

Vonlays: una alternativa estética conservadora a las

coronas de cobertura total
Edward A. McLaren, DDS, MDC; Johan Figueira, DDS; y Ronald E. Goldstein, DDS

Abstracto:Las carillas de porcelana han sido durante mucho tiempo una opción restauradora popular que ha evolucionado hasta convertirse en un

tratamiento bien aceptado que se puede fabricar de varias maneras. Los onlays son otra modalidad de tratamiento común utilizada en la

odontología contemporánea para restaurar grandes áreas de caries y reemplazar restauraciones antiguas. Con la disponibilidad de materiales más

nuevos de alta resistencia, como el disilicato de litio, y tecnologías de procesamiento como CAD/CAM y prensado por calor, los profesionales

dentales ahora pueden producir restauraciones altamente estéticas y de alta resistencia que se combinan perfectamente con la dentición natural y

al mismo tiempo resisten la resistencia oclusal posterior. efectivo. Esto ha dado lugar a métodos innovadores para proporcionar odontología

mínimamente invasiva. Uno de esos enfoques es una restauración combinada que los autores llaman "vonlay" que, como se demuestra en este

informe de caso, puede usarse como una alternativa a las coronas de cobertura para restaurar los dientes posteriores dañados.

I
En la odontología restauradora contemporánea, los médicos tienen Se utiliza para diversas indicaciones, incluida la restauración de dientes que están

varias formas de mejorar la forma, el color o la posición de los dientes. descoloridos intrínseca o extrínsecamente, dientes que requieren una ligera

y, además, se encuentran disponibles diversos materiales y métodos de
procesamiento para fabricar restauraciones. Las opciones incluyen
carillas, onlays y una técnica de restauración denominada
"vonlay", que combina las dos primeras opciones y se describe
en el caso presentado.
Carillas
Una de las opciones más utilizadas para lograr una corrección estética
duradera ha sido la carilla de porcelana. Las carillas de porcelana han sido
ajuste oclusal y aquellos que están fracturados, traumatizados y/o desgastados.
Dependiendo de la gravedad de la decoloración o deformidad,
La preparación de la carilla será más o menos agresiva. A veces, la preparación
se extenderá alrededor de todo el diente para lo que se considera una carilla
completa o una carilla de 3/4, pero lo más común es que la preparación sea para
una carilla facial, ya que las carillas rara vez están indicadas para colocarlas más
allá de los premolares.
Habiendo estado disponibles durante más de 35 años, las carillas
han pasado de ser estructuras frágiles con altas tasas de falla a una

Figura 1. Figura 2.

282 compendio abril 2015 Volumen 36, Número 4

Reporte de un caso|RESTAURACIÓN DE COMBINACIÓN HÍBRIDA

tratamiento bien aceptado que puede fabricarse de varias maneras.1 La cerámica ha ganado popularidad gracias a los avances en la ciencia de los

Las primeras generaciones de carillas se fabricaron con materiales que materiales. Ningún sistema de revestimiento totalmente cerámico está indicado para

resultaron clínicamente inaceptables, incluidos composites de partículas grandes, todas las situaciones clínicas, pero el material más utilizado para restauraciones

metacrilato de metilo y sistemas de carillas en forma de concha. En 1975 se estéticas de alta resistencia en los últimos años ha sido el disilicato de litio debido a sus

desarrolló el bonding de porcelana y, posteriormente, la porcelana feldespática características mecánicas y su óptima translucidez. La translucidez equivale a una mayor

se convirtió en el material elegido.2En 1983, la profesión dental había descubierto estética, que es la razón principal para elegir restauraciones totalmente cerámicas.6Las

los beneficios de adherir porcelana al esmalte grabado, y este método se carillas de cerámica pueden ser de diseño/fabricación asistida por computadora (CAD/

convirtió en el estándar de atención debido a la resistencia y longevidad clínica CAM), fresadas y sinterizadas a partir de bloques, o prensadas con calor a partir de

que brinda a las carillas un simple cambio en el procedimiento de adhesión.3,4 lingotes. Las carillas fresadas generalmente están indicadas para áreas donde se

Las carillas actuales se fabrican a partir de formulaciones avanzadas de esperan fuerzas oclusales menores, porque son más débiles que sus contrapartes

material cerámico, incluida la porcelana feldespática reforzada con leucita y prensadas. (aproximadamente 360 MPa para restauraciones fresadas frente a 400 MPa

el disilicato de litio, o compuestos con partículas muy pequeñas como para restauraciones prensadas)7. Sin embargo, las restauraciones prensadas también se

microhíbridos y nanohíbridos. Las carillas de composite se pueden fabricar pueden utilizar en la zona posterior. Ya sea fresadas o prensadas, las carillas totalmente

directa o indirectamente, según la indicación. El recubrimiento directo se cerámicas contribuyen a la integridad marginal, una baja decoloración marginal, bajas

logra estratificando y fotopolimerizando cuidadosamente los composites. tasas de falla y una estética óptima.8El único inconveniente parece ser una menor

Sin embargo, la fabricación indirecta de las restauraciones mediante compatibilidad de desgaste con los dientes opuestos.9

prensado térmico da como resultado restauraciones que demuestran

características excepcionales, exhibiendo una resistencia al desgaste similar
al esmalte, compatibilidad con el desgaste con la dentición antagonista, onlays
integridad marginal, buenos contactos proximales, excelente estética y Otra modalidad restauradora es el onlay, que se utiliza en la odontología contemporánea para

suficiente resistencia para la porción posterior de la boca.5 restaurar grandes áreas de caries. También se utilizan incrustaciones

Fig. 3. Figura 4.

Figura 5. Figura 6. Figura 7.

Figura 1.Vista retraída preoperatoria en primer plano del

paciente en la presentación inicial.Figura 2.Encerado creado y
montado en relación céntrica con mayor dimensión vertical
de oclusión por razones restaurativas.Fig. 3.Los BFEP directos
se crearon utilizando una técnica de matriz transparente y un
composite fluido con alto contenido de relleno.Figura 4 a
Figura 7.Vistas oclusales de la situación inicial, cuadrante
superior izquierdo, que muestran el BFEP, la extracción del
prototipo, la extracción de amalgama, la detección de caries,
el sellado de dentina/cortes bloqueados y las restauraciones
finales.Figura 8 y Figura 9.Vistas de la preparación dental
antes de la toma de impresión.
Figura 8. Figura 9.

284 compendio abril 2015 abril 2015 lud 6, número 4

compensaciónVmiohnorte metroimitu3metro
Reporte de un caso|RESTAURACIÓN DE COMBINACIÓN HÍBRIDA
para reemplazar restauraciones antiguas, ya sean empastes de amalgama
defectuosos, incrustaciones antiguas de oro fundido, porcelana fundida sobre
metal (PFM) o fabricadas con algún otro material. Al igual que con las carillas, la
agresividad del diseño de la preparación depende en gran medida de la
gravedad del daño al diente que se está restaurando.
Las restauraciones onlay se han documentado ampliamente desde finales del
siglo XIX. Los materiales utilizados para su fabricación han sido principalmente
oro, porcelana y composites. El oro fue el material más utilizado para las
incrustaciones hasta la década de 1980, cuando un rápido aumento del precio del
oro hizo que las grandes restauraciones de oro resultaran antieconómicas.10El
uso duradero del oro para los procedimientos de onlay se puede atribuir a su
facilidad de manipulación,11Excelente adaptación, ajuste marginal superior y
longevidad clínica. Los inconvenientes del oro son el coste y el hecho de que no
tiene el color de los dientes; por lo tanto, es una opción menos deseada por los
pacientes estéticamente conscientes de hoy.10
Los composites también se utilizan comúnmente en la odontología contemporánea
para formar onlays, aunque alguna vez esto fue una contraindicación para estos
materiales. Los composites de primera generación carecían de propiedades mecánicas
y resistencia al desgaste adecuadas para ser adecuados para restauraciones onlay.12
demostrando altas tasas de desgaste, desgaste por abrasión, degradación marginal,
contracción por polimerización y mala adhesión. Los compuestos de nueva generación
reflejan la ciencia de materiales mejorada que superó muchos de los problemas de los
primeros compuestos, ofreciendo proporciones más altas de relleno a matriz que
mejoraron las propiedades mecánicas.13La capacidad de limitar el diseño de la
preparación y utilizar mejores tecnologías de procesamiento de troqueles refractarios y
prensado en caliente también mejoró en gran medida estas restauraciones al
proporcionar integridad marginal, adhesión, resistencia y estética mejoradas.14,15
Figura 10.
Figura 12. Figura 13.
Figura 10 a Figura 13.Se utilizó el modelo Geller y troqueles refractarios.Figura 14.Vista de los vonlays (Vita Vm®13).
286 compendio abril 2015
Los onlays cerámicos pueden fresarse mediante CAD/CAM o prensarse con
calor. Al igual que otras restauraciones totalmente cerámicas, han
experimentado una mejora espectacular durante los años de uso clínico debido a
los avances en la ciencia de los materiales. En las restauraciones sin metal
actuales se utilizan cerámicas formuladas con porcelana feldespática, vidrio
relleno de mica, cerámicas reforzadas con leucita o disilicato de litio con altas
tasas de éxito.dieciséisLas cerámicas mejoradas en restauraciones onlay permiten
diseños de preparación conservadores similares a los que se pueden lograr con
otros materiales y restauraciones. Estas cerámicas producen restauraciones que
son altamente translúcidas (y, por lo tanto, altamente estéticas) y que tienen una
excelente integridad marginal y contactos proximales mejorados, demuestran un
desgaste mínimo y no fracturan ni desgastan los dientes antagonistas.17
Enfoque combinado
Tradicionalmente, si un paciente requiere trabajo de restauración en la región
posterior, el pensamiento convencional ha sido planificar el tratamiento con
restauraciones de cobertura total, como coronas. La tendencia en los últimos
años ha sido la odontología “mínimamente invasiva”, lo que significa preservar la
mayor estructura dental posible siempre que sea posible. Esto significa
inherentemente alejarse de procedimientos, como la colocación de coronas, que
requieren la destrucción del esmalte y la dentina sanos, si hay otras opciones
menos invasivas disponibles y que sean igualmente efectivas. Una técnica
desarrollada originalmente para recubrir la cara de los dientes posteriores y
combinar una incrustación oclusal fue publicada por primera vez por uno de los
presentes autores (REG) hace casi 20 años. La técnica utilizó porcelana
feldespática y, de acuerdo con
Figura 11.
Figura 14.
Volumen 36, Número 4
Según Goldstein, nunca tuvo éxito, principalmente por temor a una
fractura en la parte posterior con los materiales y técnicas de unión
disponibles en ese momento.18
Con la disponibilidad de nuevos materiales de alta resistencia como el disilicato de
litio y tecnologías de procesamiento como CAD/CAM y prensado por calor, los
profesionales dentales ahora pueden ofrecer a los pacientes restauraciones altamente
estéticas y de alta resistencia que no sólo se combinan perfectamente con la dentición
natural, sino que también También puede soportar incluso fuerzas oclusales
posteriores. Como resultado, estos materiales de restauración se pueden utilizar de
formas innovadoras para proporcionar la odontología mínimamente invasiva que
exigen los pacientes de hoy.
Uno de esos enfoques es una restauración combinada que los autores
llaman "vonlay". Generalmente una estructura monolítica fabricada a partir
de disilicato de litio, un vonlay es un híbrido de un onlay con una superficie
de carilla bucal extendida para usar en las regiones premolares donde hay
principalmente esmalte al que adherirse. Los autores fabrican onlays de
porcelana feldespática, especialmente si los dientes anteriores también van
a ser revestidos con porcelana feldespática. En los autores
Según la experiencia, ha habido una tasa de fracaso de menos del 1% anual
cuando se fabrica este tipo de restauración para premolares si hay suficiente
esmalte para la unión. Además, hasta el momento, no se ha documentado ni un
solo fracaso de restauración de molares fabricados con disilicato de litio
monolítico (IPS e.max®, Ivoclar Vivadent, www.ivoclarvivadent.com), incluso
cuando están adheridos a la dentina. Esta opción de restauración requiere una
preparación mucho menos invasiva que una corona de cobertura total, pero
proporciona los mismos beneficios estructurales.19
Simultáneamente, con los componentes de un onlay y una carilla, un
vonlay mejora la resistencia y la estética del diente restante.20
Para los pacientes que presentan desgaste, caries o problemas
oclusales en los dientes posteriores, esta opción de tratamiento será
menos invasiva, más fácilmente reparable, menos sensible a la
técnica para lograr una unión adecuada y dejará más estructura
dental sana si se requiere tratamiento adicional. el futuro.
El siguiente caso demuestra cómo se pueden utilizar vonlays como
alternativa a las coronas de cobertura total para restaurar los dientes
posteriores dañados.

Figura 15. Figura 16. Figura 17. Figura 18. Figura 19. Figura 20.

Figura 21. Figura 22. Figura 23 Figura 24. Figura 25. Figura 26.

Figura 15 a Figura 21.un resumen de los procedimientos clínicos: la condición preoperatoria, los BFEP, remoción de los prototipos, restauraciones de amalgama
defectuosas, colocación de detector de caries, sellado de dentina y bloqueo de socavados, y colocación de las restauraciones finales.Figura 22 a Figura 25. La
cementación se realizó desde lo más distal hacia lo anterior.Figura 26.Vista oclusal posoperatoria (se puede comparar con la vista preoperatoria en la Fig. 15).

www.compendiumlive.com abril 2015 Compendio 287

Reporte de un caso|RESTAURACIÓN DE COMBINACIÓN HÍBRIDA
Presentación del caso
El paciente presentaba varias preocupaciones principales, siendo la
principal la estética. No le gustaba el color, tamaño o forma de sus dientes
(Figura 1) y deseaba tener los diastemas cerrados entre los dientes 10 y 11.
También le preocupaba lo que llamaba el “volumen” de su sonrisa y quería
ampliar su arco. forma para tener un más completo
sonrisa. Durante el examen odontológico se determinó que el paciente presentaba
desgaste incisal y oclusal leve y recesión generalizada leve, con recesión moderada
localizada en primeros molares superiores. La mayoría de sus dientes posteriores tenían
restauraciones de amalgama de pequeñas a medianas con caries recurrentes. También
hubo restauraciones PFM en los dientes Nos. 18 y 29. Todos los dientes anteriores
superiores y varios dientes anteriores mandibulares tenían restauraciones compuestas
interproximales que estaban descoloridas.
Se completó un encerado de diseño a una nueva forma basada en los
deseos del paciente y la técnica Adobe® Photoshop Smile Design.21
(Figura 2). El plan era abrir ligeramente o restaurar la dimensión vertical
por varias razones: 1) para restaurar la altura de la cúspide faltante debido
al desgaste; 2) evitar aumentar la relación de sobremordida y resalte; y 3)
crear espacio de restauración para minimizar la cantidad de eliminación de
estructura dental para una restauración y una estética ideal. A partir del
encerado del diseño, se fabricaron matrices transparentes y se utilizaron
para crear un prototipo estético funcional adherido (BFEP).22a partir de un
compuesto inyectable especial (Reveal™, BISCO Inc., www.bisco.com), con
la nueva forma y color del diente y una mayor dimensión vertical (Figura 3).
La mayor dimensión vertical de la oclusión crearía un espacio interoclusal
posterior adicional para fines restaurativos. El paciente llevaba el
Figura 27
Figura 28. Figura 29.
288 compendio abril 2015
BFEP durante 3 meses para verificar la aceptación estética y la tolerancia
funcional previo a la alteración irreversible del diente. Con esta técnica, que
consiste en restaurar provisionalmente el caso con composite, es posible
tratar el caso segmentariamente, si es necesario.
Durante la cita de preparación, las preparaciones se realizaron a través
del composite adherido basándose en primero crear suficiente espacio
para el espesor mínimo del material elegido, luego manejar los deseos
estéticos y luego eliminar el material de restauración viejo y cualquier
caries que pudiera estar presente. Se debe tomar una decisión sobre si es
necesario “bloquear” un defecto o socavar con composite (Figura 4 a Figura
7) y, como mínimo, sellar la dentina. Después de realizar la transiluminación
para diagnosticar las líneas de fisuras, se finalizaron las preparaciones con
el objetivo principal de minimizar la eliminación de la estructura dental
sana (Figura 8 y Figura 9). Si áreas importantes de dentina quedan
expuestas durante la preparación final, la dentina se volverá a sellar. Las
impresiones se hacen de forma convencional o digital y luego se fabrican
las restauraciones temporales utilizando técnicas estándar con un material
bisacrílico. Es importante tener en cuenta que se debe utilizar un separador
en el diente para que el bisacrílico no se adhiera a la superficie de unión
activa de la dentina sellada. Se puede dejar una pequeña área en el centro
del diente sin el separador para que el bis-acrílico se adhiera al “punto”, lo
que se conoce como unión por punto inverso.
Luego, el laboratorio fabricó los vonlays (Figura 10 a Figura 14) a
partir del material elegido. Los autores suelen utilizar e.max en los
molares debido a su impresionante historial de éxito, pero en
ocasiones se elige porcelana feldespática, especialmente si hay
Figura 27.Vista frontal posoperatoria (se puede
comparar con la vista preoperatoria en la Fig. 1).
Figura 28 yFigura 29.Vistas oclusales preoperatorias
y posoperatorias del arco maxilar.
Volumen 36, Número 4
Aún se aprecia esmalte en el diente y los premolares están siendo tratados junto
con carillas de porcelana anteriores. Los autores siguen prefiriendo el grabado
total utilizando un adhesivo de cuarta generación, pero existen datos
prometedores a corto plazo sobre los adhesivos denominados "universales", que
se pueden utilizar en modo de "autograbado". Las Figuras 15 a 29 muestran el
arco maxilar restaurado estética y funcionalmente con carillas de porcelana
anteriores y recubrimientos de porcelana posteriores.
Conclusión
En la odontología moderna, los materiales y los procesos de fabricación han avanzado
hasta un punto en el que hay poco que no se pueda lograr de manera restauradora,
incluso en la región posterior. Tanto en el consultorio como en el laboratorio, las
restauraciones altamente estéticas y de alta resistencia se están volviendo más
rentables y pueden fabricarse más rápidamente. vonlay es un buen ejemplo de cómo la
odontología ha aplicado la ciencia actual a situaciones clínicas para brindar a los
pacientes una mejor odontología, siguiendo las tendencias de la industria de
restauraciones mínimamente invasivas y altamente estéticas.
Sobre el Autor
Edward A. McLaren, DDS, MDC
Profesor, Fundador y Director, Estética de Postgrado de UCLA, Director, Centro de Odontología
Estética de UCLA, Fundador y Director, Programa de Maestro Ceramista Dental de UCLA,
Facultad de Odontología de UCLA, Los Ángeles, California; Práctica privada limitada a
prostodoncia y odontología estética, Los Ángeles, California
Johan Figueira, DDS
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Los Ángeles, California
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Ronald E. Goldstein, DDS

Profesor Clínico de Rehabilitación Oral, Facultad de Medicina Dental, Universidad
Georgia Regents, Augusta, Georgia; Profesor clínico adjunto de prostodoncia, Henry
Facultad de Medicina Dental M. Goldman, Universidad de Boston, Boston, Massachusetts; Profesor
Adjunto de Odontología Restauradora, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, San
Antonio, Texas; Práctica privada, Goldstein, Garber y Salama, Atlanta, Georgia

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