Valoración Integral del Adulto Mayor
Es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los problemas,
necesidades y capacidades del anciano en las esferas clínica, funcional, mental y social para elaborar
basada en ellos una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo
con el fin de optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de independencia y, en definitiva, calidad
de vida. Es considerada la piedra angular en el día a día de la práctica geriátrica.
Generalidades
- El estado funcional se define como la habilidad de la persona de realizar tareas y llenar roles
sociales asociados con la vida diaria, con un amplio rango de complexibilidad
- La valoración funcional es el proceso donde se recoge información acerca de la capacidad del
anciano para realizar su actividad habitual, manteniendo su independencia, en su medio.
Por paciente geriátrico entendemos aquel que cumple tres o más de los siguientes criterios:
1. Edad superior a 75 años.
2. Presencia de pluripatología relevante.
3. El proceso o enfermedad principal posee carácter incapacitante.
4. Existencia de patología mental acompañante o predominante.
5. Hay problemática social en relación con su estado de salud.
Cuando hay declinación funcional se debe pensar en que el paciente tiene un problema mas grave.
Los objetivos que se plantea la VGI son:
- Mejorar la exactitud diagnóstica en base a un diagnóstico cuádruple (clínico, funcional, mental
y social).
- Descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente.
- Establecer un tratamiento cuádruple adecuado y racional a las necesidades del anciano.
- Mejorar el estado funcional y cognitivo.
- Mejorar la calidad de vida.
- Conocer los recursos del paciente y su entorno sociofamiliar.
- Situar al paciente en el nivel médico y social más adecuado a sus necesidades, evitando
siempre que sea posible la dependencia, y con ello reducir el número de ingresos hospitalarios
y de institucionalizaciones.
- Disminuir la mortalidad
- Establecer el nivel funcional basal
- Monitorizar el tratamiento
- Valoración pronostica
- Tamizaje
- Incluye cuatro esferas: la clínica, la mental, la social y la funcional, Los principales medios que
incluye una correcta valoración son la anamnesis, la exploración física y una serie de
instrumentos más específicos denominados «escalas de valoración».
Valoración de la esfera funcional
- Recoger información sobre la capacidad del anciano para realizar su actividad habitual y
mantener su independencia en el medio en que se encuentra. Las actividades de la vida diaria
se clasifican en actividades básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas (AAVD).
ABVD: actividades básicas de la vida diaria
- Ayudan al autocuidado
- Son las funciones que son necesarias, pero no suficientes para mantener un estado
independiente.
Por ejemplo: alimentación, continencia, movilidad.
- Individuos con múltiples disfunciones en este nivel requerirán apoyo importante en sus hogares,
como cuidados las 24h o residir en un hogar de ancianos.
- Incluimos aquellas tareas que la persona debe realizar diariamente para su autocuidado (aseo,
vestido, alimentación, movilidad y continencia).
AIVD: actividades instrumentales de la vida Diaria
- Permiten ser independiente
- Son niveles de actividad que son necesarios para mantener un establecimiento domestico
Por ejemplo: pagar cuentas, tomar medicamentos, preparar alimentos
- Personas con varias deficiencias en estos tipos de tareas usualmente requieren servicios
comunitarios extensos, apoyo dentro de su casa o vivir en un residencial que provee asistencia.
- Hacen referencia a aquellas tareas en las que la persona interacciona con el medio para
mantener su independencia (cocinar, comprar, uso del teléfono, pagar cuentas y tomar
medicamentos)
AAVD: Actividades avanzadas de la vida Diaria
- Incluyen aquellas que permiten al individuo su colaboración en actividades sociales, actividades
recreativas, trabajo, viajes y ejercicio físico intenso.
Conforme avanza el grado de deterioro funcional aumentan el riesgo, se consideran señales de alerta
cuando estas disminuyen. En el momento de explorar la esfera funcional se hace imprescindible
interrogar acerca de la dependencia o independencia a la hora de comer, de vestirse, de realizar el
aseo personal, la necesidad de pañales, sondas o colectores por incontinencia de esfínteres, sin
olvidar conocer aspectos relacionados con la capacidad para la deambulación con o sin ayuda
(humana o técnica, en la cual se incluyen bastones, muletas, andadores, silla de ruedas), la habilidad
para las transferencias y antecedentes de caídas.
Las escalas más utilizadas para evaluar las ABVD son:
- Índice de actividades de la vida diaria (KATZ).
- Índice de Barthel.
- Escala de incapacidad física de la Cruz Roja.
- Escala Plutchik.
La escala más utilizada para evaluar las AIVD es el índice de Lawton y Brody
Usos de la valoración del estado funcional de los adultos mayores:
- Establecer nivel funcional basal
- Monitorizar el tratamiento del paciente: ver si el paciente mejoro o empeoro
- Valor pronostico
- Tamizaje
Índice de actividades de la vida diaria (KATZ)
- Es uno de los test mejor conocidos, estudiados y validados.
- Fue elaborado en 1958 por un grupo multidisciplinar del hospital Benjamin Rose de Cleveland
para enfermos hospitalizados afectos de fractura de cadera. Publicado en 1963, es la primera
evaluación que se realiza.
- Consta de seis ítems, en orden jerárquico: si lo hace solo o asistido
• Baño.
• Vestirse/desvestirse.
• Uso del retrete.
• Movilidad.
• Continencia.
• Alimentación.
- Están ordenados jerárquicamente según la secuencia en que los pacientes pierden y recuperan
la independencia para realizarlos. La propia escala describe lo que considera como
dependencia/independencia para la ejecución de las tareas. Cada ítem tiene dos posibles
respuestas.
• Si lo realiza de forma independiente o con poca asistencia: 1 punto.
• Si requiere de gran ayuda o directamente no lo realiza: 0 puntos.
- Según la puntuación total, los pacientes quedan clasificados en siete grupos, donde A
corresponde a la máxima independencia y G a la máxima dependencia.
- Otra forma de interpretarlo es con un puntaje de 0-6, o siendo 6 independiente en todas sus
funciones y 0 dependiente en todas las funciones.
- Como desventaja de este índice destacar que no es sensible a cambios mínimos.
- Asberg (1987): predicción de mortalidad, con sensibilidad del 73% y especificidad del 80%.
Predicción de egreso, con sensibilidad del 90% y especificidad del 63%
- Es una prueba altamente reproducible
- Mas apropiado para pacientes severamente enfermos ya que incapacidad menor muchas veces
no se capta con este índice.
Índice de Barthel
- Publicado en 1965 por Mahoney y Barthel, es el instrumento recomendado por la Sociedad
Británica de Geriatría para evaluar las ABVD en el anciano. Es la escala más internacionalmente
conocida para la valoración funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda. Su
aplicación es fundamental en: unidades de rehabilitación y en unidades de media estancia
(UME).
- Fue diseñada para evaluar a pacientes con Enfermedad Cerebro Vascular Aguda, se aplica
en las unidades de rehabilitación como fisioterapia
- Es el instrumento recomendado por la sociedad Británica de Geriatría para evaluar las ABVD
en el anciano.
- Se aplica fundamentalmente en: unidades de rehabilitación y en unidades de media estancia.
- Evalúa 10 actividades básicas: dando más importancia que el índice de Katz a las
puntuaciones de los ítems relacionados con el control de esfínteres y la movilidad.
Estas actividades son:
• Baño.
• Vestido.
• Aseo personal.
• Uso del retrete.
• Transferencias (traslado cama-sillón).
• Subir/bajar escalones.
• Continencia urinaria.
• Continencia fecal.
• Alimentación.
- Se diferencia del KATZ porque
• Agrega subir y bajar escaleras
• Separa las continencias urinarias en fecal y urinaria
• Agrega aseo personal que involucra cepillarse, peinarse
- Se puntúa de 0 a 100, lo que le confiere mayor facilidad para el uso estadístico de los datos.
- Cada ítem tiene 3 posibles respuestas
• 0 = No
• 1 = Necesita ayuda
• 2 = Independente
- Score de 0-100 en escalones de 5 con puntaje más altos en pacientes con mayor independencia
- Para una mejor interpretación, sus resultados se han agrupado en cuatro categorías:
• Dependencia total, menor de 20.
• Dependencia grave, de 20 a 35.
• Dependencia moderada, de 40 a 55.
• Dependencia leve, igual o mayor de 60.
Un Barthel menor de 50 después de una ECV es indicativo de un mal pronostico vital y funcional
- Presenta gran valor predictivo sobre: mortalidad, ingreso hospitalario, duración de estancia en
unidades de rehabilitación y ubicación al alta de pacientes con accidente cerebrovascular.
Índice de Lawton y Brody
- Instrumento publicado en 1969 y construido específicamente para su uso con población anciana.
- Recoge información sobre ocho ítems:
• Usar el teléfono.
• Ir de compras.
• Preparar la comida.
• Realizar tareas del hogar.
• Lavar la ropa.
• Utilizar transportes.
• Controlar la medicación.
• Manejar el dinero.
- Esta escala presenta un sesgo ya que, en algunas culturas, muchos ancianos no realizan tareas
del hogar.
- Esto se controla sumando más punto a otras actividades (0-8), sin embargo, el control de la
medicación solo sumara 1 punto, es la única que no puede sumar más.
- Cada área vale como máximo 1punto y un mínimo de 0
- La máxima dependencia estaría marcada por la obtención de 0 puntos, mientras que una suma
de 8 puntos expresaría una independencia total.
- Esta escala es más útil en mujeres ya que muchos varones nunca han realizado algunas de las
actividades que se evalúan.
Test de sesgo si las personas no
realizaban estas actividades antes
Las actividades declinan primero: las
instrumentales o las avanzadas
Katz y Barthel: evalúan actividades
de la vida diaria
Lawton y Brody: evalúa las
actividades instrumentales
Valoración de la esfera mental
- En la valoración del estado mental es importante atender al estudio tanto de la esfera cognitiva,
como afectiva y tener en cuenta las variables implicadas en la fragilidad de ambas áreas.
- La fragilidad cognitiva depende de:
1. Variables orgánicas
2. Factores psicosociales
3. Entidades clínicas, como HTA (hipertensión arterial), DM (diabetes mellitus), ACV
(enfermedad cerebro vascular), enfermedades tiroideas, insuficiencia renal, EPOC (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica), polifarmacia y alteraciones en los órganos de los sentidos.
Valoración Cognitiva
- La importancia del deterioro cognitivo viene dada no sólo por su elevada prevalencia, sino por
la tendencia a la asociación con trastornos conductuales por la mayor utilización de recursos
sociosanitarios, apareciendo durante su curso alguno de los principales síndromes geriátricos
(inmovilidad, incontinencia, caídas, impactación fecal, úlceras por presión), por su imbricación
directa sobre las esferas funcional y social y por el peor pronóstico rehabilitador.
- A la hora de explorar la esfera cognitiva, debemos interrogar acerca de:
• Nivel de escolarización, profesión.
• Presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, fibrilación
auricular).
• Historia familiar de demencia.
• Antecedentes psiquiátricos.
• Consumo de fármacos y tóxicos.
• Motivo de consulta, forma de inicio y evolución de los síntomas.
• Orientación.
• Quejas de deterioro de memoria.
• Problemas en reconocimiento de familiares y amigos.
• Lenguaje.
• Capacidad de abstracción/juicio.
• Trastornos de conducta (en buena medida determinan la calidad de vida del paciente y
la de sus familiares y/o cuidadores): delirios, agitación psicomotriz, alucinaciones, ritmo
vigilia-sueño, hipersexualidad, vagabundeo, auto/hetero agresividad física y/o verbal.
- No deberemos olvidar nunca que un test es un buen complemento de la historia clínica, pero
nunca diagnostica por sí solo una demencia.
- Para la valoración de la esfera cognitiva contamos los siguientes test:
• Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ).
• Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE): el mas estandarizado
• Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC).
• MOCA: permite evaluar deterioro cognitivo leve
• Test del reloj.
• Set-tests.
• Test de los siete minutos.
Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE)
- Creado por Folstein
- Adaptada y validada en castellano por Lobo
- Prueba cognitiva más utilizada en práctica clínica y en los estudios de investigación
- Sencillo y requiere 7-10min para completarlo: puede que tome hasta más de 10min
- El MMSE requiere de 5 a 10 minutos para su aplicación y valora un rango más amplio de
funciones que el SPMSQ. Es útil en el screening de deterioro cognitivo moderado. Consta de
una serie de preguntas agrupadas en diferentes categorías que representan aspectos
relevantes de la función intelectual:
• Orientación temporo-espacial.
• Memoria reciente y de fijación.
• Atención.
• Cálculo.
• Capacidad de abstracción.
• Lenguaje y praxis (denominación, repetición, lectura, orden, grafismo y copia).
- Una puntuación por debajo de 24 puntos indica deterioro cognitivo, aunque no tenemos que
olvidar que el resultado final se debe ajustar por edad y años de escolaridad.
- El MMSE tiene mucha carga de información verbal, y por ello hace efecto suelo cuando se utiliza
con personas con deterioro cognitivo grave. Presenta una sensibilidad del 89% y especificidad
del 66% en ancianos.
- Puntuación
• > = 30: normal
• 29-24: Discreto déficit. Pueden ser ocasionados por una enfermedad depresiva o muy
bajo nivel cultural.
• < 24: Deterioro cognitivo
- Punto de corte: 23/34
• 19-23: Deterioro cognitivo leve
• 14-18: Moderado
• < 14: Grave
- Limitaciones:
• Cargado de aspectos del lenguaje
• Depende del nivel cultural, académico y edad
• Baja sensibilidad en casos de demencia leve
- Sensibilidad 79%
- Especificidad 88%
- Si el paciente no puede recordar lo nuevo, lo que recuerda y expresa es lo del pasado, esto es
indicativo que el paciente tiene un deterioro cognitivo
• Los familiares piensan que el paciente esta clarito porque recuerdan cosas del pasado
- Siempre se debe preguntar antes de esta prueba el nivel de educación del paciente
Tiene un sesgo por nivel de educación y de aquel que no sabe leer ni escribir
Test del reloj
- Es un test de cribaje para examinar el deterioro cognitivo, aunque también se utiliza para seguir
la evolución de los cuadros confusionales. Varios son los autores que han desarrollado
diferentes criterios de realización y de puntuación.
- Se trata de un test sencillo que valora el funcionamiento cognitivo global, principalmente la
apraxia constructiva, la ejecución motora, la atención, la comprensión y el conocimiento
numérico, mediante la orden de dibujar un reloj (un círculo, las 12 horas del reloj) y marcar una
hora concreta (las 11:10). Baja sensibilidad a la demencia leve.
- Puntos:
• Colocar el # 12 arriba: 3puntos
• Dibujar dos agujas: 2 puntos
• 12 números: 2 puntos
• Poner la hora correcta: 2 puntos
- Puntuación:
• 0-6: deterioro cognitivo
• 7-9: normal
- Poca sensibilidad para demencia leve
Mini-Cog (reloj + 3 palabras)
- Se le pide al paciente que dibuje el reloj (esfera, 12h, manecillas), se le indica que marque las
11:10.
- Mientras se le repiten 3 palabras no relacionadas.
- Luego de terminar el dibujo se le pide al paciente que repita las 3 palabras.
- Resultados:
• No recuerda las 3 palabras: demencia
• Recuerda las 3 palabras: no demencia
• 3 palabras: sin deterioro
• 1-2 palabras: intermedio
• 1 palabra: se ve el reloj
o Dibujo adecuado: No demencia
o Dibujo inadecuado: demencia
o Si no recordó ninguna palabra y el dibujo no es adecuado: demencia
- Sensibilidad y especificidad similar al MMSE
- Ventajas:
• Fácil de aplicar
• Tiempo es más corto
• Valor diagnostico no está
limitado por la educación
o el lenguaje del paciente
Ejemplos de alteraciones en el test del
reloj
Set-test de Isaacs
- El Set-test fue introducido por Isaacs y Akhtar en 1972 y propuesto como ayuda en el
diagnóstico de la demencia en el anciano por Isaacs y Kennie en 1973.
- Explora la fluencia verbal, la denominación por categorías y la memoria semántica. Es una
prueba breve y generalmente bien aceptada por los pacientes, con gran utilidad en pacientes
analfabetos o con déficit sensoriales.
- Se le pide al paciente que diga tantos nombres como pueda recordar de cada una de cuatro
categorías (set): colores, animales, frutas y ciudades.
- Se obtiene 1 punto por cada ítem correcto, con un máximo de 10 ítems puntuables en cada set.
- El tiempo máximo de que dispone el paciente por categoría es de 1 minuto.
- Las repeticiones o los nombres que no correspondan a la categoría pedida no puntúan, aunque
es interesante anotar todas las respuestas para el seguimiento evolutivo.
- La puntuación oscila entre 0 y 40 puntos, considerando el resultado normal para adultos de 29
o más aciertos, y de 27 o más si se trata de ancianos.
- Punto de cohorte 25: de 25 es adelante se determina que el paciente es normal
- Este test tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad de 82%.
Short Portable Mental Status de Pfeiffer (SPMSQ)
- Es el de elección para pacientes con analfabetismo
- Se trata de un test sencillo, breve y de aplicación rápida que explora orientación temporo-
espacial, memoria reciente y remota, información sobre hechos recientes, capacidad de
concentración y de cálculo (1975).
- Se realiza en 5 min
- Orientación, atención, memoria inmediata, calculo, abstracciones, construcción, información y
fijación (a los 3 min)
- Presenta una sensibilidad del 68%, especificidad del 96%, valor predictivo positivo del 92%,
valor predictivo negativo del 82%. Se puntúan los errores. En función de la puntuación
obtenemos:
• De 0 a 2 errores: no deterioro.
• De 3 a 4 errores: deterioro leve de la capacidad intelectual.
• De 5 a 7 errores: moderado deterioro.
• De 8 a 10 errores: grave deterioro.
- Se acepta un error más en ancianos que no han recibido educación primaria y un error menos
en aquellos que han realizado estudios superiores. Su principal problema es que no detecta
pequeños cambios en la evolución.
- No detecta deterioros leves ni cambios pequeños en la evolución
- Se introduce una corrección según el nivel de escolarización, permitiéndose un error más si no
ha recibido educación primaria y un error menos si ha recibido estudios superiores.
Parecido al minimental en
partes
En caso de un paciente
universitario se añade un
punto por error
Si no termino la primaria de
3 errores se resta 1
De esta forma se ajusta por
nível educativo
Cuestionario MOCA
- El Montreal Cognitive Assessment (MoCA) desarrollada originalmente en 2005 precisamente
como respuesta a la dificultad para identificar la presencia de deterioro cognitivo con el MMSE.
- Constituye una batería de pruebas breves, de fácil administración, con una duración aproximada
de 10 minutos, cuyo propósito es detectar la presencia de DCL y diferenciarlo de alteraciones
cognitivas consecuentes al envejecimiento normal.
- Evalúa las funciones ejecutivas, la capacidad visuoespacial, la memoria, la atención, la
concentración y la memoria de trabajo, el lenguaje y la orientación, y la puntuación máxima es
de 30 puntos.
- Mejor sensibilidad para deterioro cognitivo leve en especial en pacientes con alto nivel educativo
Valoración emocional
- La depresión y las alteraciones del estado de ánimo son los trastornos psiquiátricos más
frecuente en los ancianos. Repercuten sobre la calidad de vida, la situación funcional y cognitiva.
- Prolonga las estancias hospitalarias y es fuente de numerosas consultas, ingresos y
tratamientos. Pese a que sigue siendo más frecuente entre las mujeres, con la edad esta
diferencia se reduce.
- El diagnóstico de depresión es eminentemente clínico, en el anciano se presenta con síntomas
somáticos, como: pérdida de peso e irritabilidad, ansiedad o deterioro en la capacidad funcional
en lugar de humor triste y astenia.
- La ansiedad es difícil de detectar en el anciano, dado que se puede presentar mediante
síntomas localizados en cualquier órgano o sistema, planteando un amplio abanico de
diagnósticos diferenciales, como la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca, el
hipertiroidismo, etc.
- A la hora de explorar la esfera afectiva, debemos interrogar acerca de:
• Estado anímico.
• Labilidad emocional.
• Anergia/hipoergia.
• Anhedonia/hipohedonia.
• Trastorno del apetito.
• Trastorno del sueño.
• Signos de ansiedad.
• Ideación de muerte.
• Ideación o tentativas autolíticas.
• Quejas somáticas.
- Para valorar la esfera afectiva, contamos con:
• Escala de depresión geriátrica de Yesavage (Geriatric Depressión Scale, GDS).
• Inventario de depresión de Hamilton.
• Inventario de depresión de Beck.
• Escala de Zung.
• Escala de Cornell de depresión en la demencia.
• Escala de depresión y ansiedad de Goldberg.
- Para la utilización de estas escalas, se seleccionar a aquellos ancianos con factores de riesgo,
que desencadenan episodios grave de depresión: historia personal de trastornos del estado de
ánimo, con pluripatología, con síntomas físicos inexplicables, dolor crónico o consultas
reiteradas, acontecimientos vitales desencadenantes, como el fallecimiento del cónyuge,
problemas económicos o de relación con los familiares, la enfermedad aguda, la hospitalización
actual o reciente y, sobre todo, la institucionalización.
Escala de depresión de Yesavage
- Fue diseñada por Brink y Yesavage en 1982 específicamente para el anciano. Compuesta en
principio de 30 ítems, de los que ninguno es de tipo somático, sus respuestas son dicotómicas.
- Puede aplicarse entre cinco y siete minutos.
- Para puntuaciones de 5 o superiores, presenta una sensibilidad del 85,3% y una especificidad
del 85%.
- La versión reducida, que incluye 5 y 15 preguntas, es la escala recomendada por la British
Geriatrics Society para evaluar la depresión en los ancianos. Evita los síntomas somáticos,
focalizando la atención en la semiología depresiva y calidad de vida. Sus aplicaciones son:
- Screening de depresión.
- Evaluación de la severidad del cuadro depresivo.
- Monitorización de la respuesta terapéutica.
- Para la interpretación de esta escala, el punto de corte se sitúa en 5/6; una puntuación de 0 a
5 puntos indica normalidad; entre 6 y 9 puntos indica depresión probable, y una puntuación igual
o superior a 10, depresión establecida.
- Sospecha de depresión
- Mayor valor de tamizaje que para el control evolutivo o de la severidad de la enfermedad.
El paciente puede estar demostrando un trastorno cognitivo y en realidad es depresión. Es muy
importante la valoración emocional
Escala de Hamilton para la ansiedad
- Es un cuestionario psicológico usado para calificar la severidad de la ansiedad de un paciente.
- Fue originalmente publicada por Max Hamilton, en 1959. Para propósitos clínicos, y el propósito
de esta escala, sólo para ansiedades severas, o tratadas incorrectamente.
- Esta escala es considerada una calificación clínica, de la extensión de la ansiedad, y está
destinada para
- Individuos, que ya han sido diagnosticados con neurosis ansiosa. La escala consiste de 14
items, diseñados para evaluar la severidad de la ansiedad de un paciente. Cada uno de los 14
items, contiene un número de síntomas, y cada grupo de síntomas, está calificado en una escala
de cero a cuatro, con cuatro siendo el más severo. Todas estas puntuaciones, son usadas para
computar una puntuación general, que indica la severidad de la ansiedad de la persona.
Valoración nutricional
- Es crucial para mejorar la calidad de vida, teniendo en cuenta la economía para la asignación
de la dieta.
Estado nutricional
- Concepto: estado nutricional es la situación en relación con la ingesta y las recomendaciones:
• Influenciado por:
o Actividad física
o Estilo de vida
o Redes sociales y familiares
o Actividad mental y psicológica
o Estado de salud y enfermedad
o Aspecto económico
- Valoración del estado nutricional
• Información confiable:
o Historia clínica
o Exámenes físicos
o Indicadores antropométricos
o Composición corporal
o Albumina: es un marcador importante, pero por lo general se usa la
prealbúmina
o Linfocitos: pacientes con compromiso nutricional hacen linfopenia
o Proteínas séricas
o Perfil lipídico
o Conteo total de linfocitos
o Ingesta dietética
o Aspectos económicos
o Indicadores de funcionalidad
o Actividades físicas
- Tamizaje y valoración nutricional
• Detección de riesgo de malnutrición:
o Determine: autoevaluación de riesgo nutricional en población ambulatoria
o Mini Nutritional Assesment (MNA): recoge aspectos de la historia dietética, datos
antropométricos, evaluación global y valoración subjetiva. Tiene buena
correlación con el diagnóstico clínico y bioquímico, predice mortalidad y
complicaciones. Es corto, reproducible, valido y útil en el seguimiento nutricional.
▪ Lo hacen las nutricionistas
▪ Hay 2 fases: una evaluación pre y post dietas
o Valoración global subjetiva (VGS): se desarrolló para la detección de malnutrición
en pacientes hospitalizados y esta validada para ancianos.
Determine
< 3 pts: reevaluación en 6 meses
3-6 pts: modificación de hábitos
>6 pts: evaluación medica
Da uma idea de la valoración nutricional del
paciente
Mini Nutritional Assessment
- Una aportación de interés es la evaluación nutricional mediante el Mini Nutricional Assesment
(MNA), propuesto y desarrollado por Vellas y Guigoz
- Es una herramienta simple para evaluar el estado nutricional en la que se recogen índices
antropométricos, parámetros dietéticos, evaluación global y valoración subjetiva. Se valora con
un máximo de puntuación de 30 puntos:
• < 17 puntos indica mal estado nutricional, de 17 a 23.5 riesgo de malnutrición
• Una puntuación > de 24 hace referencia a un estado nutricional satisfactorio.
- Los pacientes que se encuentran desnutridos cuando ingresan en el hospital suelen tener
estancias hospitalarias más largas, experimentar más complicaciones y presentar mayores
riesgos de morbilidad y mortalidad que los pacientes cuyo estado nutricional es normal.
- Al identificar a pacientes desnutridos o con riesgo de sufrir desnutrición, tanto en el hospital
como en su entorno social, el MNA permite a los profesionales clínicos llevar a cabo una
intervención temprana para proporcionar el apoyo nutricional adecuado, evitar un mayor
deterioro y mejorar los resultados para el paciente.
Valoración global subjetiva
- Cambios de peso
- Cambios de dieta ingerida
- Síntomas gastrointestinales
- Capacidad funcional
- Relación entre enfermedad y necesidades nutricionales
- Examen físico dirigido a aspectos nutricionales
• Pérdida de grasa subcutánea
• Pérdida de masa muscular
• Edema de los tobillos: esto se da por hipoalbuminemia
• Edema de la región sacra: esto se da por hipoalbuminemia
• Ascitis: por desnutrición, sobre todo proteica, al disminuir la albumina y los líquidos pasan
al espacio extracelular
Valoración nutricional (TNT)
- Composición corporal
- Cifras bioquímicas
- Evaluación clínica (VGS)
Antropometría
- Pliegues y circunferencia (no dominante):
• Pliegue tricipital < 7mm mpc (reflejan estado de la grasa corporal)
• Pliegue subescapular (reflejan estado de la grasa corporal)
• Circunferencia muscular del brazo no dominante
CMB (cm) = CB (cm) – 3.1416 x PT (cm)
• Circunferencia de la pantorrilla <31cm sarcopenia marcada mpc (reflejan estado de la
proteína muscular)
o Debe ser mínimo de 31cm > 31: tiene una masa corporal aceptable
- Impedancia bioeléctrica
Datos complementarios (cifras bioquímicas)
- Reflejan estado proteína visceral: albumina, prealbúmina, transferrina, proteína
transportadora de retinol, IGF-I, fibronectina y colesterol
- Reflejan estado de proteínas muscular: índice creatinina/altura, excreción de urea, balance
nitrogenado y 3-metil histidina
- Reserva grasa: leptina
• Albumina sérica
• Prealbúmina sérica: es más sensible a los cambios rápidos
• Recuento total de linfocitos
• Transferrina sérica
• Capacidad total de fijación del hierro
• Colesterol sérico
o Colesterol 100: es muy posible que sea desnutrición o que el mismo tenga una
neoplasia oculta ya que esto no es normal
Parámetro Bioquímicos de interés en el anciano
1. Albumina:
• Vida media: 20 días
• Solamente útil en seguimiento a largo plazo de la intervención nutricional
• Hipoalbuminemia: factor de riesgo de morbimortalidad. Se asocia a sarcopenia, limitación
funcional
• En el anciano hospitalizado se produce por otras causas independientes del estado
nutricional
o Tercer espacio inflamatorio o infeccioso (pancreatitis, trauma óseo, peritonitis)
o Expansión de volumen (sueros)
o Síndrome de eutiroideo enfermo y anergia
o Alteración de la síntesis hepática (hepatopatía)
o Alteración de la eliminación (síndrome nefrótico y enteropatía perdedora de
proteínas)
o Aumento del catabolismo (inflamatorio)
• D leve: 4.5-3.5 g/l
• D moderada: 3.5-2.5 g/l
• D grave: < 2.5g/l
2. Prealbúmina:
• Vida media de 48h
• Es más fidedigna en la reposición nutricional rápida
• Permite la suplementación nutrición en el prequirúrgico
• Marcador de renutrición rápida
• Valores normales > 20mg/dl
• Disminuye en situaciones de:
o Inflamación-estrés-catabolismo
o Hepatopatía
o Déficit de hierro
• Aumenta en insuficiencia renal
o En síndrome nefrótico donde hay perdida de proteína a través de la orina
3. Colesterol:
• Refleja depleción avanzada de proteína visceral
• Buen predictor de morbimortalidad
o Desnutrición leve: 140-180mg/dl
o Desnutrición moderada: 100-140mg/dl
o Desnutrición grave: < 100 mg/dl
4. Respuesta inmunitaria celular (linfocitos)
• Desnutrición leve: 1600-1200
• Desnutrición moderada: 1200-800
• Desnutrición severa: <800
Valoración social
- Aunque la valoración social exhaustiva es función del trabajador social, el médico debe conocer
y hacer constar en su historia todos aquellos datos que puedan ser de interés y tengan
repercusión presente o futura sobre el anciano.
- Permite conocer la relación entre el anciano y su entorno.
- Aspectos relacionados con el hogar, apoyo familiar y social son cuestiones importantes a la
hora de organizar el plan de cuidados de un anciano. En función de ellos podremos ubicar al
paciente en el nivel asistencial adecuado y tramitar los recursos sociales que va a precisar.
- Pongamos el caso de un varón de 82 años, viudo, que vive en un tercer piso sin ascensor y que
ingresa en una unidad de agudos por un accidente cerebrovascular con hemiplejia izquierda
secundaria. Una vez estabilizado, el paciente inicia la recuperación funcional, siendo capaz a
los diez días de caminar con ayuda de andador, pero es dependiente para las actividades
básicas de la vida diaria (aseo, vestido).
- Este paciente no puede ser dado de alta a su domicilio dada la ausencia de un soporte familiar
que asegure el cuidado del paciente y que permita continuar su recuperación, por ejemplo, en
un Hospital de Día Geriátrico.
- En ocasiones, una falta de previsión de este tipo de aspectos puede ser fuente de reingresos
hospitalarios.
• ¿Qué preguntas deberíamos hacer como geriatras a un paciente para conocer su situación
social?:
• ¿Soltero, casado o viudo?
• ¿Tiene hijos?; en caso afirmativo, ¿cuántos?, ¿viven en la misma ciudad?
• ¿Con quién vive?
• ¿Tiene contactos con familiares, amigos o vecinos? ¿Con qué frecuencia?
• ¿Cómo es el domicilio donde vive?
• ¿Tiene ascensor el edificio donde vive?
• ¿Precisa algún tipo de ayuda para su autocuidado?
• ¿Quién es la principal persona que le ayuda o le cuida?, ¿tiene esa persona algún problema
de salud?
• ¿Recibe algún tipo de ayuda formal?
- La valoración social es complicada, en cuanto a que no existe acuerdo entre los componentes
de la salud social. No debemos olvidar en su evaluación incluir un factor subjetivo, pero no por
ello menos importante: la calidad de vida.
- Los instrumentos de medición más utilizados son:
• Escala OARS de recursos sociales.
• Escala de valoración sociofamiliar de Gijón.
• Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale).
