INTRODUCCIÓN

La investigación de los incidentes y accidentes laborales hacen que podamos intervenir ante posibles futuras eventualidades tomando

las medidas necesarias para evitarlos, minimizarlos y en ciertos casos eliminarlos. Este análisis debe llevarnos a las falencias en el

sistema de prevención de riesgos y en el caso de que este no exista crearlo de tal manera que los riesgos presentes estén controlados,

por medio de varios factores que lleven a determinar todos los sucesos que desencadenaron cierto caso específico.
LABORALES DEFINICIONES RELACIONADAS CON EL CASO Y LA INVESTIGACION DE EVENTOS.

En la gestión de riesgos, los evaluadores no tuvieron en cuenta el riesgo a futuro que podrían causar los pequeños problemas en la

plataforma piper alfa, ya que al no hacer un análisis de la cantidad de problemas que pueden causar un pequeño error hasta

convertirse en una catástrofe, por eso es importante hacer una gestión de riesgo, en llevar al extremo los riesgos que pueden

presentarse.

En las características e implicaciones, fue que no tuvieron en cuenta las modificaciones a las que se vieron sometidos los módulos para

la extracción de gas natural y todos los posibles riegos que esto conlleva, tampoco los permisos de trabajo en el cual se debido notificar

de que la bomba A estaba en mantenimiento.

PROCEDIMIENTO
Mediante este flujo grama se analiza lo ocurrido en el caso “la espiral hacia desastre”. Una trágica historia real donde 165 personas

perdieron la vida. La plataforma Piper Alfa una de las plataformas de petróleo y gas natural más grandes de su época, se incendió el 6

de Julio de 1988 a las 10:00 p.m., todo este fatal accidente fue producto de las fallas en el Sistema de Gestión de Riesgos.
•En primer lugar no tuvieron en cuenta las modificaciones a las que se vieron sometidos los módulos para la extracción de gas natural

y todos los posibles riegos que esto conlleva, no se cerró la plataforma aun cuando se registraron varios escapes pequeños de gas al

soldar estos módulos, no le dieron la suficiente importancia a este suceso.

•Tampoco el correcto manejo de los permisos de trabajo, donde se debió especificar detalladamente cada procedimiento y los riesgos,

donde se debió registrar que la bomba A estaba en mantenimiento y a la cual le removieron la válvula de presión, en el caso de que el

supervisor no se encontraba firmo el técnico.

•Los modulo no estaban elaborados para resistir altas explosiones a pesar de conocer el nivel tan alto de riesgo en esta labor.

•La falta de comunicación entre los trabajadores,

•La falta de capacitaciones en cuestión de rutas de evacuación ante posibles eventualidades.

Se explica un paso a paso dando una posible solución o que se debió hacer para evitar este suceso, o en el caso de que por fallas

también técnicas o humanas se lo hubiese podido controlar logrando que los daños no fueran tan desastrosos.
FLUJOGRAMA
 CONCLUSIONES
•La investigación de eventos laborales por medio del análisis de casos permite corregir las fallas en los Sistemas de Gestión, esenciales
para la prevención de accidentes y enfermedades laborales.
•Un correcto análisis responde a la pregunta por qué sucedió tal accidente y cuáles fueron los sucesos que lo desencadenaron. Con el
fin de llegar a cada una de las falencias que no solo son del sistema, también pueden ser técnicas o humanas.
•Es importante insistir en la programación de capacitaciones periódicas sobre el sistema de evacuación, conocer sus rutas, también
realizar simulacros ante situaciones previstas e imprevistas.