LOGO O RAZÓN

SOCIAL DE LA
EMPRESA Identificación del Equipo de Protección Personal
CONTRATISTA

Razón Social de la Empresa Contratista:

Número de Contrato u Orden de Servicio: Número de Contrato u Orden de Servicio:

Nombre del Usuario o Administrador de Contrato

del Servicio o Contratto:

Trabajo a Realizar en EGASA:

Plazo de Ejecución del Servicio: Del: Al:

Norma de Prevención de Aprobación de Hoja Técnica Criterio de

Tipo

Descripción Aplicaciones Presentación

Fabricación Riesgo Prueba /Certificación Renovación
PROTECCIÓN DE
CABEZA
PROTECCIÓN DE
CUERPO
PROTECCIÓN DE
MANOS
PROTECCIÓN DE
PIES
PROTECCIÓN DE
MANOS

Nombre y Firma Representante Legal de la Empresa Contratista o Empresa V°B° EGASA Fecha
Dpto. de Seguridad y Salud

Este documento se considera como Declaración Jurada, de presentarse incongruencias será considerada como incumplimiento contractual. Se deberá adjuntar las Hojas Técnicas y Certificaciones de los EPP.