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Plan de estudios básico en nefrología

Infecciones del tracto urinario: plan de estudios básico

2024

Hawra Al Lawati, Barbra M. Blair y Jeffrey Larnard

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son algunas de las infecciones más comunes en la práctica clínica. El La información completa del autor

diagnóstico preciso y el tratamiento de las infecciones urinarias basado en evidencia conducirán a una mejor y del artículo se proporciona al final
del artículo.
atención clínica para muchos pacientes y limitarán el uso innecesario de antibióticos. Los análisis de orina y los
urocultivos son herramientas útiles en el diagnóstico de las infecciones urinarias; sin embargo, es importante Soy J Riñón Dis. XX(XX):1­
11. Mes publicado en línea
reconocer sus limitaciones. Es importante diferenciar entre bacteriuria asintomática (ASB) y ITU verdadera porque
xx, xxxx.
los antibióticos son innecesarios en la mayoría de las pacientes no embarazadas con ASB e incluso pueden causar
daño si se recetan. La elección y la duración de los antibióticos varían en todo el espectro de síndromes de ITU, doi: 10.1053/

como cistitis aguda no complicada, pielonefritis, prostatitis e ITU asociadas a catéter. El enfoque terapéutico j.ajkd.2023.08.009 ©

también depende del grado de inmunosupresión del paciente y de su anatomía genitourinaria. Por lo tanto, los 2023 por la Fundación Nacional
pacientes con obstrucción urológica o trasplantes de riñón pueden requerir un enfoque de manejo especializado y del Riñón, Inc.
multidisciplinario. Para las personas propensas a sufrir infecciones urinarias frecuentes, se pueden utilizar algunas
medidas preventivas, pero a menudo no existe un enfoque único que sirva para todos.

Sensación al orinar con frecuencia urinaria y malestar

Introducción EDITOR DE FUNCIONES
en el bajo abdomen.
Melanie Hoenig
La infección del tracto urinario (ITU) es un término Recuerda haber tenido los mismos síntomas hace un
amplio que abarca un espectro de síndromes año, que fue la única vez que recibió tratamiento por JUNTA ASESORA Ursula
infecciosos que afectan el tracto urinario desde una ITU. Por lo demás, está sana y no toma C. Brewster Michael J.

la uretra hasta los riñones. Las ITU son algunas medicamentos. Su último período menstrual fue hace Choi Biff F. Palmer

de las infecciones más comunes y se informa que 2 semanas. Bessie Young

entre el 50% y el 60% de las mujeres tienen al

menos una ITU en su vida. El mecanismo habitual Pregunta 1: ¿Cuál es el mejor siguiente paso en el
El plan de estudios básico
de infección son las bacterias que colonizan la tratamiento de este paciente? (a) Pídale
tiene como objetivo brindar
uretra o el espacio periuretral y migran hacia la que envíe una muestra de orina para análisis de a los estudiantes de
vejiga y provocan una respuesta inflamatoria. Las orina y urocultivo y recomiende antibióticos en nefrología una sólida
espera de los resultados del cultivo. (b) base de conocimientos
bacterias que normalmente causan esto provienen
Prescriba ciprofloxacina 500 mg dos veces al día sobre temas básicos
del tracto gastrointestinal (GI) y se denominan
durante 7 de la especialidad al
colectivamente Enterobacterales; los ejemplos proporcionar una visión
días. (c) Prescriba nitrofurantoína 100 mg dos veces
incluyen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae al día general del tema y citar
y Proteus mirabilis. Otra posible forma de durante 5 días. (d) Prescriba amoxicilina 875 mg dos referencias clave, incluida
la literatura fundamental
desarrollar infecciones urinarias es que las veces que condujo a los enfoques
bacterias del torrente sanguíneo migren a los al día durante 5 días. (e) Prescriba cefpodoxima 100
clínicos actuales.
riñones o la vejiga, pero esto es muy raro. Los mg dos veces al día durante 5 días.
factores de riesgo de ITU incluyen el sexo
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el
femenino, las relaciones sexuales recientes, la
siguiente texto.
diabetes mellitus y las anomalías urológicas
estructurales o funcionales. El diagnóstico y el
tratamiento dependen de los factores del paciente
y de la extensión de la enfermedad. En esta Diagnóstico y pruebas La
entrega del plan de estudios básico en nefrología cistitis aguda no complicada (también conocida
de AJKD, proporcionamos una revisión de la como “cistitis simple”) es un tipo de ITU,
presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento específicamente una infección de la vejiga en un
basado en evidencia de síndromes de ITU huésped inmunocompetente con una anatomía
comunes e importantes, como cistitis, pielonefritis, normal del tracto urinario. Los síntomas clásicos
bacteriuria asintomática, prostatitis, ITU asociadas a catéter y ITUpolaquiuria,
son disuria, recurrentes.urgencia urinaria o dolor
suprapúbico en ausencia de enfermedad sistémica
(p. ej., fiebre, escalofríos o vómitos) o afectación
Cistitis aguda no complicada
del tracto urinario superior (p. ej., dolor en el
Caso 1: Mujer de 27 años llama al consultorio de su flanco o sensibilidad en el ángulo costovertebral).
médico reportando 3 días de quemazón La “ITU complicada” es una amplia

AJKD Vol. XX | Número XX | Mes 2023 1

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término que se ha utilizado tradicionalmente para agrupar los síndromes de
ITU que no cumplen con la descripción antes mencionada de cistitis simple,
así como las ITU que ocurren en pacientes con inmunosupresión severa o
con anomalías anatómicas significativas. Debido a que las ITU complicadas
abarcan un amplio espectro de síndromes, no existe un enfoque único
para tratarlas.
Por lo tanto, en lugar de utilizar el binario de ITU no complicada versus
complicada, este texto analiza un enfoque de los síndromes individuales
que caen bajo el paraguas de ITU “complicadas”, como pielonefritis,
prostatitis o ITU asociadas a catéter.
El diagnóstico de las infecciones urinarias se realiza principalmente por
la presencia de síntomas típicos y puede confirmarse mediante dos
pruebas de laboratorio principales: análisis de orina y urocultivos. El análisis
de orina puede ayudar con el diagnóstico de infecciones urinarias. Hay dos
pruebas principales de análisis de orina: microscopía de orina y tira
reactiva de orina. La microscopía de orina puede identificar la presencia de
glóbulos blancos (WBC) en la orina, lo que se denomina piuria. Tener ≥10
leucocitos/μl en orina sugiere, pero no es diagnóstico, de una ITU. El mayor
valor de comprobar la piuria radica en su valor predictivo negativo, que se
informa es superior al 85%. Por lo tanto, sin piuria es poco probable que un
paciente tenga una ITU.
La ventaja de una tira reactiva de orina es que suele estar más
disponible que la microscopía o el cultivo. Las dos pruebas principales en
una tira reactiva de orina que pueden ayudar con el diagnóstico de ITU son
la esterasa leucocitaria y el nitrito. La esterasa leucocitaria, una enzima
liberada por los leucocitos lisados, actúa como marcador sustituto de la
piuria. Los nitritos en la orina se atribuyen a la capacidad de algunas
bacterias Gram negativas como E coli (la causa más común de infecciones
urinarias) para
convertir el nitrato de la orina en nitrito. Nitrito positivo en un
Por lo tanto, la tira reactiva de orina puede ser un indicador de la presencia
de bacterias en la orina (bacteriuria) y específicamente de bacterias Gram­
negativas. Una de las limitaciones de esta prueba es que no detectaría
bacteriuria en organismos que no tienen la capacidad bioquímica de crear
nitrito, como las especies Enterococci y Pseudomonas. Además, se puede
observar un nitrito falso positivo en pacientes que usan fenazopiridina, que
es un analgésico urinario de venta libre común en los Estados Unidos. La
sensibilidad informada tanto de la leucocitoesterasa como del nitrito para
detectar bacteriuria fue variable, pero se encontró que la especificidad era
superior al 90%.
Los urocultivos de orina a mitad de camino son una forma más directa
de evaluar la presencia de bacterias patógenas en la orina. La bacteriuria
en algunos casos representa contaminación; sin embargo, en pacientes
sintomáticos esto podría ayudar a confirmar el diagnóstico de ITU. El punto
de corte clásico para un urocultivo positivo que refleje la presencia de
bacteriuria vesical ha sido >105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml.
Las pruebas con análisis de orina o urocultivo iniciales no están
indicadas en la mayoría de los casos de cistitis no complicada. Tener
síntomas clásicos de cistitis aguda no complicada, como en
2 AJKD Vol. XX | Número XX | Mes 2023
Al Lawati y otros
Cuadro 1. Características clínicas de la cistitis aguda no complicada
Historia
Método clave de diagnóstico.
Posibles síntomas •
Disuria •
Frecuencia urinaria •
Urgencia urinaria •
Dolor suprapúbico •
“Se siente como una infección
urinaria tratada previamente” •
Ausencia de síntomas vaginales • Ausencia de síntomas sistémicos
(escalofríos, escalofríos) • Ausencia de síntomas del tracto superior
Otros diagnósticos
No es necesario para todos los pacientes.
• Análisis de orina: piuria (aproximadamente >10 WBC/HPF), presencia
de “muchas” bacterias
• Tira reactiva de orina: + nitrito, + esterasa leucocitaria
• Cultivo de orina con >105 UFC de crecimiento de un patógeno
organismo
Abreviaturas: UFC, unidades formadoras de colonias; HPF, campo de alta potencia; ITU, infección
del tracto urinario; WBC, glóbulos blancos.
a
Estas pruebas pueden aumentar la probabilidad de un diagnóstico de cistitis, pero no son
diagnósticas por sí solas. El contexto clínico es necesario para interpretar los resultados.
caso 1, puede ser suficiente para realizar un diagnóstico clínico (Cuadro 1)
y recomendar un tratamiento empírico. Un ejemplo sería la combinación de
disuria y frecuencia urinaria sin flujo vaginal ni irritación, que tiene un índice
de probabilidad positivo informado de 24 para el diagnóstico de una ITU.
Los pacientes, especialmente si han tenido ITU previas como este paciente,
a menudo reconocen los síntomas e identifican cuando tienen una ITU.
Un estudio encontró que el autodiagnóstico tiene un índice de probabilidad
positivo de 4.
Los siguientes son ejemplos de situaciones en las que se debe enviar
un análisis de orina y un urocultivo al evaluar a un paciente para detectar
una ITU: • Signos o
síntomas de enfermedad del tracto superior o sistémica.
enfermedad.
• Síntomas atípicos, como una paciente que tiene disuria y síntomas
vaginales que también sugieren vaginitis.
• Pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones, como aquellos
que están inmunocomprometidos o tienen anomalías urológicas.
• Pacientes con riesgo de infección por organismos multirresistentes
(MDRO), como aquellos con antecedentes de infecciones por MDRO o
que han tenido ciclos recientes de antibióticos o una hospitalización
reciente. • Falta de mejoría o progresión de los
síntomas después de aproximadamente 48 a 72 horas de antibióticos
empíricos iniciales.
Otra prueba importante a considerar es una prueba de embarazo en
mujeres en edad fértil. El embarazo puede afectar el umbral para tratar las
infecciones urinarias y el tipo de antibióticos utilizados; por lo tanto, es
importante hacerse una prueba de embarazo si resulta difícil determinar la
probabilidad de embarazo sólo con los antecedentes. Consulte la Tabla 1
para obtener una breve
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Al Lawati y otros

Tabla 1. Seguridad de los antibióticos orales durante el embarazo

Embarazo FDA
Antibiótico Categoría de riesgoa Comentario
nitrofurantoína B Puede utilizarse durante el primer y segundo trimestre. Evitar su uso en el
último trimestre por riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido.

Trimetoprim­sulfametoxazol D Evite su uso si existen alternativas. El uso en el primer trimestre se asocia

(TMP­SMX) con un mayor riesgo de defectos del tubo neural fetal. En el tercer
trimestre existe un mayor riesgo de
hiperbilirrubinemia y kernicterus. Si fuera necesario para su uso, el segundo
trimestre sería la ventana más segura.

Fosfomicina B Puede ser usado.

Betalactámicos orales (p. ej., B Recomendado para su uso en el embarazo.

amoxicilina­ácido clavulánico o cefpodoxima)
Fluoroquinolonas (p. ej., C Evite su uso si existen alternativas.
ciprofloxacina)
Es necesario evaluar el equilibrio riesgo­beneficio del uso de cualquier medicamento en pacientes individuales. Considere involucrar a su obstetra si tiene alguna inquietud.
a
Categorías de riesgo del
embarazo de la FDA: • Categoría A: Sin riesgo en
estudios en humanos. • Categoría B: Sin riesgo en
estudios con animales. • Categoría C: No se puede descartar el riesgo. No existen estudios satisfactorios en mujeres embarazadas, pero los estudios en
animales demostraron un riesgo para el feto; Los beneficios potenciales del medicamento pueden superar los riesgos. •
Categoría D: Evidencia de riesgo. Los estudios en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto; Los beneficios potenciales del medicamento pueden
superar los riesgos. • Categoría X:
Contraindicada. Los estudios en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto; y/o estudios en humanos o animales han demostrado anomalías fetales.
Los riesgos del medicamento superan los beneficios potenciales.

Descripción general de la seguridad de los antimicrobianos orales comunes Revisión de la pregunta 1

durante el embarazo.
Esta paciente tenía síntomas que serían clásicos de cistitis
simple (ardor, polaquiuria, dolor suprapúbico), por lo que se le
Tratamiento empírico Uno puede iniciar el tratamiento sin pruebas de laboratorio confirmatorias.
De las opciones de tratamiento enumeradas, la nitrofurantoína es el único
de los principales agentes de primera línea para el tratamiento de la cistitis
agente de primera línea. La ciprofloxacina debe reservarse para la pielonefritis
aguda no complicada es la nitrofurantoína oral durante 5 días (Tabla 2). La
o infecciones más complicadas, y los β­lactámicos como la amoxicilina son
fosfomicina es una alternativa aceptable si no se puede utilizar nitrofurantoína.
agentes de segunda línea. Por tanto, la respuesta es (c): prescribir
Es importante señalar que se deben evitar tanto la nitrofurantoína como la
nitrofurantoína 100 mg dos veces al día durante 5 días.
fosfomicina si se sospecha pielonefritis temprana porque tienen una mala
penetración del fármaco en el parénquima renal. Trimetoprima­sulfametoxazol
Pielonefritis
también se puede usar empíricamente como agente de primera línea,
excepto en los casos en que las tasas de resistencia local a enterobacterias Caso 1, continuación: El paciente desarrolló luego fiebre subjetiva y dolor

(como E. coli) superan el 20% o en pacientes que han usado trimetoprima­
sulfametoxazol para una infección en los últimos tres meses.
Los β­lactámicos orales como la amoxicilina­clavulanato o la cefpo­
doxima son agentes eficaces de segunda línea en el tratamiento de las ITU.
Se consideran agentes de segunda línea porque hay datos limitados que
sugieren su eficacia inferior y se necesita una duración de administración más
prolongada en comparación con otros medicamentos. Sólo deben usarse si
las opciones de primera línea enumeradas anteriormente no son factibles
debido a alergia, disponibilidad o resistencia. Las fluoroquinolonas como la
ciprofloxacina suelen ser eficaces en el tratamiento de las infecciones
lumbar derecho a pesar de haber tomado la nitrofurantoína prescrita
empíricamente por urgencias durante 3 días.
El diagnóstico es pielonefritis y en los urocultivos creció > 100.000 UFC/mL
E. coli resistente a nitrofurantoína y trimetoprim­sulfametoxazol pero sensible
a ciprofloxacina. Se le cambió a ciprofloxacina 500 mg dos veces al día.
Mostró una mejoría en sus síntomas al segundo día de tratamiento y resolución
de todos los síntomas al tercer día.
Pregunta 2: ¿Cuántos días totales de ciprofloxacina se recomendarían para
este paciente? (a) Tratar durante un total de 3 días (b)
Tratar durante un total de 7 días
(c) Tratar durante un total de 14

urinarias, pero no se recomiendan como agentes de primera línea para la días (d) Tratar durante un total de
21 días (e) Determinar el tratamiento
cistitis no complicada si existen otras alternativas orales. Esto se debe a su
basándose en los resultados repetidos del urocultivo en día 7
perfil de efectos secundarios y a mitigar las crecientes tasas de resistencia a
las quinolonas. Están reservados para infecciones más graves como la
pielonefritis. Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.

AJKD Vol. XX | Número XX | Mes 2023 3

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Al Lawati y otros

Cuadro 2. Antibióticos orales para el tratamiento de la cistitis y la pielonefritis

Antibiótico Cistitis aguda no complicada • Agente Pielonefritis • Evitar

nitrofurantoína de primera línea • debido a concentraciones subóptimas en el parénquima
100 mg dos veces al día durante 5 díasa renal • Puede usarse
Trimetoprim­ • Agente de primera si se identifica que hay bacterias
sulfametoxazol línea • 1 tableta DS dos veces al día durante susceptible. •
3 díasa • Evite si se usó en los últimos 3 meses o si 1 tableta de DS dos veces al
Se sabe que la prevalencia de resistencia local día • Nota: La Sociedad Estadounidense de
supera el 20%. (Las tasas de resistencia a Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda 14
TMP­SMX en aislados de E coli en la mayor parte días, pero datos más recientes indican que 7
de los Estados Unidos superan el 20%). días serían adecuados siempre que el paciente esté
mejorando clínicamente.
fosfomicina • Agente de primera • Evitar debido a concentraciones subóptimas en el
línea. • 3 g como 1 parénquima renal. •
Betalactámicos orales dosis • Úselo solo si no se pueden usar los No recomendado como agente inicial. • Puede
(p. ej., amoxicilina­ácido agentes de primera considerar el uso de un agente β­lactámico oral si se
clavulánico o cefpodoxima) línea anteriores • Ejemplo (lista no completa): sabe que el patógeno es susceptible y después
> Amoxicilina, ácido clavulánico 500/125 mg dos de que el paciente reciba una dosis intravenosa
veces al día durante 5 a 7 díasa inicial de un antimicrobiano parenteral de
> Cefpodoxima, 100 mg dos veces al día durante 5 acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona.
a 7 díasa
Fluoroquinolonas (p. ej., • Eficaz, pero utilícese sólo si no hay disponibilidad • Ciprofloxacina 500 mg dos veces al día durante
ciprofloxacina) o es posible utilizar antimicrobianos orales 7 días
alternativos para la cistitis
aguda • Ejemplo: ciprofloxacina 250 mg dos veces al
día durante 3 díasa
Las dosis enumeradas en esta tabla son para un aclaramiento de creatinina > 60. Abreviaturas: DS, concentración doble; TMP­SMX, trimetoprima­sulfametoxazol.
a
La duración del tratamiento para la cistitis se basa en las recomendaciones de las guías para mujeres. Para la cistitis no complicada en hombres, considere una duración de w7 días siempre que no
haya evidencia de prostatitis.

La pielonefritis es una ITU que se extiende a los riñones. Los
síntomas típicos incluyen dolor en el costado, fiebre, escalofríos,
náuseas o vómitos. A diferencia de la cistitis, se recomienda realizar
análisis de orina y urocultivos en todos los casos en los que se
sospecha pielonefritis.
El diagnóstico de pielonefritis debe realizarse mediante
evaluación clínica y pruebas de laboratorio (análisis de orina y
urocultivo). Las imágenes no son necesarias para todos los
interesados y pueden reservarse para casos en los que el paciente
está críticamente enfermo, no mejora con la terapia inicial o se
sospecha que tiene una obstrucción o una complicación. Las
complicaciones de la pielonefritis incluyen, entre otras, sepsis,
insuficiencia renal aguda, absceso renal o perinéfrico, cálculos
renales (p. ej., cálculos coraliformes) y pielonefritis enfisematosa
(una infección necrotizante grave). La tomografía computarizada
(TC) del abdomen con contraste intravenoso (IV) suele ser el
principal modo de obtención de imágenes en la mayoría de estos
casos. La ecografía renal es menos sensible que una tomografía
computarizada, pero es una alternativa razonable para pacientes
en los que la exposición a la radiación o al contraste es motivo de
pielonefritis debido a su penetración subóptima al parénquima renal
(Tabla 2). Con respecto a la duración del tratamiento, se han
realizado múltiples ensayos clínicos aleatorios que muestran que 7
días de terapia con antibióticos no fueron inferiores a ciclos más
prolongados para el tratamiento de la pielonefritis en la mayoría de
los pacientes.
Revisión de la pregunta 2 La
fiebre y el dolor en el flanco de la paciente indicaron que había progresado
a pielonefritis. La duración recomendada del tratamiento de la pielonefritis
con ciprofloxacino es de 7 días, siempre que el paciente vaya mejorando
clínicamente como en este caso. No se recomiendan pruebas de curación
con repetidos urocultivos. Por tanto, la respuesta es (b), 7 días.
Caso 2: Un hombre de 53 años con diabetes mellitus, vaciado vesical
incompleto y trasplante renal de donante fallecido hace 2 años que está
tomando micofenolato mofetilo y tacrolimus acude a urgencias con 5 días
de tratamiento. disuria, frecuencia urinaria y fatiga. Al quinto día presentó
fiebre con escalofríos, por lo que acudió al SU. En el servicio de urgencias

preocupación. El manejo de estas complicaciones puede requerir
drenaje de colecciones y un enfoque multidisciplinario que involucre
especialidades como urología, radiología intervencionista o
enfermedades infecciosas.
En pacientes clínicamente estables y que pueden tolerar
medicamentos orales, el tratamiento puede realizarse mediante un
fármaco de alta biodisponibilidad como la ciprofloxacina oral. Tenga
en cuenta que algunos de los agentes utilizados habitualmente para
la cistitis (nitrofurantoína y fosfomicina) no se recomiendan para su uso con
está hemodinámicamente estable con leucocitos de 15.000 y un análisis de
orina que muestra >182 leucocitos, dos glóbulos rojos, + esterasa leucocitaria
y más de cuatro bacterias. En 24 horas, en su orina y en un solo frasco de
hemocultivo crece E. coli que es resistente a múltiples fármacos (consulte
la tabla a continuación). La ecografía de su trasplante renal es normal. El
paciente tiene una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) de 48
(aclaramiento de creatinina de 50) y electrolitos normales; responde
clínicamente dentro de las 24 horas posteriores a la terapia antibiótica
adecuada.

4 AJKD Vol. XX | Número XX | Mes 2023

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Al Lawati y otros

E coli (orina) > 105 UFC esta clase de fármaco, donde la concentración en la orina suele ser
micrófono Interpretación excede el MIC intermedio. La farmacocinética no

≥32 Resistente comparable para el torrente sanguíneo donde la concentración es

Ampicilina­Sulbactam
Ceftriaxona ≥4 Resistente Es poco probable que supere el MIC intermedio, por lo que esta estrategia
<0,25 debe evitarse en la bacteriemia. Finalmente, aunque el uso de
meropenem Susceptible
<1 trimetoprima­sulfametoxazol en este caso es razonable
Ertapenem Susceptible
ciprofloxacina 0,5 Intermedio Según la TFGe favorable de 48 (aclaramiento de creatinina > 30), es
nitrofurantoína ≥128 Resistente posible que muchos receptores de trasplantes no cumplan con este requisito.

Trimetoprim­ <1 Susceptible descripción. En esos casos, la TFGe debe tenerse en cuenta
sulfametoxazol selección y dosificación de antimicrobianos, que son complejas y
Fosfomicina ≥256 Resistente no generalizable a una revisión basada en casos. Así, en este caso
Abreviaturas: UFC, unidad formadora de colonias; MIC, concentración mínima inhibitoria. con las advertencias descritas, la mejor respuesta enumerada para esto
La pregunta es (c).

Pregunta 3: ¿Con qué antibiótico y durante qué duración trataría a
este paciente?
(a) 3 días de ertapenem
(b) 7 días de nitrofurantoína
(c) 9 días de trimetoprima­sulfametoxazol después de 5 días de
ertapenem
(d) 21 días de trimetoprim­sulfametoxazol
(e) 14 días de ciprofloxacina
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.
Comparable a la segunda parte del caso 1, este es un caso
de pielonefritis sino en un receptor de trasplante renal y
tiene una infección del torrente sanguíneo asociada. En este caso,
Se realizan imágenes del tracto genitourinario para
excluir un absceso u otra complicación del trasplante
porque probablemente afectarán la gestión si se encuentran.
La elección y duración del antibiótico en este caso implica
consideración del huésped, la susceptibilidad del patógeno
perfil y la infección del torrente sanguíneo asociada. El
Comité de Práctica de Enfermedades Infecciosas (ID) para el
La Sociedad Estadounidense de Trasplantes recomienda 14 días
del tratamiento para la ITU complicada/pielonefritis. Sin embargo, en
En la práctica existe variabilidad, según lo publicado por autores que
encuestó a los proveedores del comité de identificación y a los
nefrólogos.
Revisión de la pregunta 3
Lecturas adicionales
Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S.
¿Esta mujer tiene un problema urinario agudo no complicado?
infección del tracto? JAMA. 2002;287(20):2701­2710.
https://doi.org/10.1001/jama.287.20.2701
Drekonja DM, Trautner B, Amundson C, Kuskowski M,
Johnson J.R. Efecto de 7 frente a 14 días de terapia con antibióticos
sobre la resolución de los síntomas entre hombres afebriles con
Infección del tracto urinario: un ensayo clínico aleatorizado.
JAMA. 2021;326(4):324­331. https://doi.org/10.1
001/jama.2021.9899
Eliakim­Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duración
del tratamiento con antibióticos para la pielonefritis aguda y
Infección séptica del tracto urinario: 7 días o menos versus
tratamiento más prolongado: revisión sistemática y metanálisis
de ensayos controlados aleatorios. J Quimioterapia antimicrobiana.
2013;68(10):2183­2191. https://doi.org/10.1093/
jac/dkt177x
Panel de Expertos en Imagenología Urológica; Smith AD, Niko­laidis P,
Khatri G, et al. Criterios de idoneidad del ACR
Pielonefritis aguda: actualización de 2022. J. Am Coll Radiol.
2022;19(11S):S224­S239. https://doi.org/10.1016/j.
jacr.2022.09.017
Flores­Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ.
Infecciones del tracto urinario: epidemiología, mecanismos de
Infección y opciones de tratamiento. Nat Rev Microbiol.
2015;13(5):269­284. https://doi.org/10.1038/
nrmicro3432

En general, se prefieren 14 días de tratamiento, pero a veces se utilizan
duraciones más cortas basándose en datos más recientes. Más,
cuando existen opciones orales aceptablemente biodisponibles, el total
No es necesario que la duración del tratamiento sea parenteral. Para eso
razón, la respuesta (a) es incorrecta; 3 días de ertapenem solamente son
un curso insuficiente para la pielonefritis en general. Respuesta
Goldman JD, Julian K. Infecciones del tracto urinario en
Receptores de trasplantes de órganos sólidos: directrices de
la Sociedad Americana de Trasplantes Infecciosos
Comunidad de práctica de enfermedades. Trasplante clínico.
2019;33(9):e13507. https://doi.org/10.1111/
centro.13507

(b) también es incorrecto; La nitrofurantoína sólo debe utilizarse Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Internacional
para cistitis y nunca para enfermedades del tracto superior o bacteriemia. Guías de práctica clínica para el tratamiento de la enfermedad aguda.
Aunque el tratamiento con trimetoprima­sulfametoxazol Cistitis y pielonefritis no complicadas en mujeres: a
por sí solo es razonable, un tratamiento de 21 días es excesivo sin Actualización de 2010 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
absceso y aumenta el riesgo de complicaciones, lo que hace que América y la Sociedad Europea de Microbiología
respuesta (d) incorrecta. La respuesta (e) también es incorrecta, mientras que y Enfermedades Infecciosas. clin Infectar Dis.

algunos proveedores pueden optar por utilizar una quinolona con un 2011;52(5):e103­120. https://doi.org/10.1093/cid/
CIM intermedia para la cistitis, dada la farmacocinética de ciq257 +LECTURA ESENCIAL

AJKD Vol. XX | Número XX | Mes 2023 5

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Kumar R, Pereira M, Taimur S, True K, Detwiler R, van Duin D.
Duración del tratamiento con antibióticos para la pielonefritis
aguda del injerto: ¿cuál es el estándar de atención? Transpl Infect
Dis. 2023;25(1):e13996. https://doi.org/10.1111/
tid.13996
McAteer J, Lee JH, Cosgrove SE, et al. Definir la duración óptima
del tratamiento para pacientes hospitalizados con infecciones
complicadas del tracto urinario y bacteriemia asociada. Clin Infect
Dis. 2023;76(9):1604­1612. https://doi.org/10.1093/cid/ciad009
Medina M, Castillo­Pino E. Una introducción
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Ther Adv Urol. 2019;11:1756287219832172. https://doi.org/
10.1177/1756287219832172 _ Voora S,
Adey DB. Manejo de receptores de trasplantes de riñón por parte de
nefrólogos generales: plan de estudios básico 2019. Am J Kidney
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Clin Infect Dis. 2019;69(7):1091­1098. https://doi.org/10.1093/cid/
ciy1054
Bacteriuria asintomática
Caso 3: Una mujer de 33 años con diabetes mellitus acude al consultorio
de su médico de atención primaria para una visita de seguimiento de
rutina. Se siente bien y no tiene molestias graves. La muestra de orina
que envió para el examen anual de albuminuria también se envió para
microscopía de orina y urocultivo debido a un error de procesamiento. La
microscopía de orina fue notable por 5­10 leucocitos/campo de alta
potencia (HPF), y los cultivos de orina produjeron más de 105 UFC/mL
de Klebsiella oxytoca pansusceptible.
Pregunta 4: ¿En cuál de los siguientes escenarios estaría indicado para
este paciente el tratamiento con antibióticos dirigido a los resultados del
urocultivo? (a) Embarazo (b) Reparación
electiva de hernia
programada en las próximas 48 horas (c) Cistoscopia electiva en las
próximas 48 horas (d) Colocación de un catéter de
Foley (e) Trasplante de hígado en el
último año
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.
La bacteriuria asintomática (BAS) se define como ≥105 UFC/ml
en una muestra de orina evacuada sin signos ni síntomas atribuibles
a ITU. Esto es independientemente de si hay piuria o no. La ASB es
un hallazgo benigno común en muchas poblaciones, incluidas
mujeres sanas, residentes en centros de atención a largo plazo y
pacientes con anomalías del tracto urinario. Los estudios han
demostrado que el tratamiento antimicrobiano para la mayoría de
las poblaciones de pacientes con ASB no confiere un beneficio
significativo, pero puede aumentar el riesgo de resistencia a los
antimicrobianos o Clostridioides.
6 AJKD Vol. XX | Número XX | Mes 2023
Al Lawati y otros
infección difícil. Un estudio realizado por Rotjanapan y sus colegas
mostró que el riesgo de contraer C difficile a 3 meses era 8,5 veces
mayor en pacientes tratados por ASB. Por lo tanto, en la mayoría de
los pacientes se debe evitar la detección o el tratamiento de la ASB.
Las principales excepciones a esto son las siguientes dos
poblaciones (Cuadro 2). El primero son las mujeres embarazadas
porque el tratamiento disminuye el riesgo de pielonefritis y resultados
fetales negativos. La segunda población que puede beneficiarse de
un tratamiento con antibióticos son los pacientes que se someterán
a procedimientos urológicos asociados con hemorragia mucosa y
traumatismo significativo (p. ej., cirugía transuretral de la próstata o
la vejiga, o cirugía percutánea de cálculos).
En relación con esto, la mayoría de los datos disponibles no respaldan
el tratamiento de ASB en pacientes con trasplante renal. Sin
embargo, esto sigue estudiándose; Actualmente, debido a la falta de
coincidentemente durante este tiempo, pero no realizan pruebas de
detección de forma rutinaria.
Revisión de la pregunta 4 El
embarazo es una indicación para el tratamiento de la ASB, por lo que
la respuesta es (a). La cistoscopia diagnóstica sin complicaciones o
la colocación de un catéter de Foley tienen un riesgo bajo de infección.
Aunque los resultados del urocultivo pueden ayudar a guiar las 1 o 2
dosis estándar de profilaxis perioperatoria para la cistoscopia, se
considera innecesario un ciclo de tratamiento de la ITU con varios
días de antibióticos. Los pacientes con trasplantes de órganos
sólidos, distintos del trasplante renal temprano, no requieren
tratamiento para ASB.
Lecturas adicionales
Goldman JD, Julian K. Infecciones del tracto urinario en receptores
de trasplantes de órganos sólidos: directrices de la Comunidad
de Práctica de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades
Infecciosas de Trasplantes. Trasplante clínico. 2019;33(9):e13507.
https://doi.org/10.1111/ctr.13507
Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Guía de práctica clínica para
el tratamiento de la bacteriuria asintomática: actualización de
2019 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.
Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83­e110. https://doi.org/10.1093/cid/
ciy1121 +ESENCIAL
LECTURA
Rotjanapan P, Dosa D, Thomas KS. Tratamiento potencialmente
inadecuado de infecciones del tracto urinario en dos hogares de
ancianos de Rhode Island. Médico Interno del Arco.
2011;171(5):438­443. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2011.13
_
Cuadro 2. Principales indicaciones para tratar la bacteriuria asintomática
• Embarazo •
Procedimientos urológicos asociados con sangrado de las mucosas o
trauma
Machine Translated by Google
Al Lawati y otros
Infección del tracto urinario asociada al catéter
Caso 4: Está atendiendo a un hombre de 64 años con diabetes mellitus e
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida que ingresó en la
unidad de cuidados intensivos cardíacos con descomposiciones agudas.
insuficiencia cardíaca pensada. No tenía fiebre ni leucocitosis al momento
de la presentación. Se colocó un catéter urinario permanente el primer día
de hospitalización para ayudar con la diuresis intravenosa. El cuarto día
de hospitalización, se observó que el paciente tenía fiebre de 38,5 °C. Se
realizaron hemocultivos y están pendientes. El análisis de orina reveló
esterasa leucocitaria moderada y >182 leucocitos/HPF. El urocultivo creció
>100.000 UFC/mL de Klebsiella pneumoniae.
Pregunta 5: ¿Cuál de las siguientes opciones es consistente con la
definición de vigilancia de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) de una infección del tracto urinario asociada a
catéter (CAUTI)? (a) Catéter
permanente colocado durante al menos 2 semanas (b)
Urocultivo con 1 organismo con bacteria de >105
UFC/mL
(c) Inestabilidad hemodinámica (es decir, hipotensión, taquicardia) (d)
Presencia de E. coli u otro bacilo gramnegativo aislado en
cultura Urina
e) Ingreso en un hospital por menos de 48 horas
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.
La definición de vigilancia de los CDC de una CAUTI requiere
que los pacientes cumplan los siguientes 3 criterios:
1. Catéter permanente colocado durante más de 2 días consecutivos
en un lugar de internación.
2. Urocultivo con no más de 2 organismos presentes y 1 organismo
con bacteria de >105 UFC/mL.
3. Presencia de al menos 1 de los siguientes: fiebre (38 ° C),
sensibilidad suprapúbica, dolor o sensibilidad en el ángulo
costovertebral, urgencia urinaria, frecuencia urinaria o disuria.
El paciente en el caso 4 anterior cumple con cada uno de los 3
criterios CAUTI. CAUTI es la infección relacionada con la atención
sanitaria más frecuente en todo el mundo y se ha asociado con el
desarrollo de bacteriemia y un aumento de la mortalidad. El diagnóstico
de CAUTI puede ser difícil porque la piuria es un hallazgo esperado
en los pacientes y los síntomas a menudo son inespecíficos si el
catéter todavía está presente.
El tratamiento para CAUTI incluye primero suspender el catéter
permanente o reemplazarlo (si aún es necesario) si ha estado colocado
durante más de 2 semanas. Debido a que los urocultivos de catéteres
permanentes a largo plazo pueden reflejar la microbiología de la
biopelícula del catéter en lugar de la infección en la vejiga, se
recomienda obtener un urocultivo de un catéter recién colocado para
guiar la terapia antimicrobiana.
La terapia antimicrobiana debe iniciarse en pacientes con sospecha
de CAUTI y adaptarse a los resultados del urocultivo. Las causas
bacterianas comunes de CAUTI incluyen E coli, Klebsiella spp,
Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus spp. Es probable que una
duración de 7 días de terapia antimicrobiana sea suficiente, siempre
que el paciente mejore clínicamente después de comenzar con los
antimicrobianos.
AJKD Vol. XX | Número XX | Mes 2023
Revisión de la pregunta 5
La definición de vigilancia de CAUTI de los CDC incluye los 3 criterios
detallados anteriormente. De las opciones de respuesta, sólo (b) es
consistente con 1 de los criterios: urocultivo con 1 organismo con una
bacteria de >105 UFC/mL. Tenga en cuenta que los catéteres
permanentes solo deben estar colocados durante 2 días consecutivos
en un lugar de internación para cumplir con la definición de vigilancia.
Además, aunque las CAUTI a menudo son causadas por organismos
gramnegativos, Enterococcus spp, Staphylococcus spp y Candida spp
también son posibles patógenos causantes.
Lecturas adicionales
Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnóstico, prevención
y tratamiento de la infección del tracto urinario asociada a
catéteres en adultos: directrices internacionales de práctica
clínica de 2009 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
América. Clin Infect Dis. 2010;50(5):625­663. https://doi.org/
10.1086/650482 +LECTURA ESENCIAL Raz R, Schiller D,
Nicolle LE. Reemplazo crónico de catéter permanente antes del
tratamiento antimicrobiano para la infección sintomática del tracto
urinario. J Urol. 2000;164(4):1254­1258. https://doi.org/10.1016/
S0022­5347(0567150­9) Red Nacional de Seguridad Sanitaria.
Eventos de infecciones del
tracto urinario (infección del tracto urinario asociada a catéter [IACU]
e infección del tracto urinario [ITU] no asociada a catéter). Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.,
actualizado en enero de 2023. https://www. cdc.gov/nhsn/pdfs/
pscmanual/7psccauticurrent.pdf Weiner LM, Webb AK, Limbago
B, et al. Patógenos resistentes a los antimicrobianos asociados
con infecciones asociadas a la atención médica: resumen de datos
informados a la Red Nacional de Seguridad de la Atención
Médica de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades, 2011­2014. Control de Infectos Hosp Epidemiol.
2016;37(11):1288­1301. https://doi.org/10.1017/ice.2016.174 _
Prostatitis bacteriana aguda
Caso 4, continuación: Después de que se diagnosticó CAUTI en el
paciente anterior, se le inició tratamiento con ceftriaxona intravenosa.
Sin embargo, continuó teniendo temperaturas superiores a 38,0 °C durante
los dos días siguientes en el hospital. Un tacto rectal reveló que la próstata
del paciente estaba sensible e hinchada.
Una tomografía computarizada de su abdomen y pelvis mostró una
próstata de apariencia heterogénea sin abscesos ni otra patología
intraabdominal. El paciente poco a poco comienza a mostrar una mejoría
clínica y se planifica un curso de tratamiento para la prostatitis bacteriana
aguda (PBA).
Pregunta 6: Si se diagnostica PAA, como en el caso 4, ¿por cuánto tiempo
debe recibir antibióticos el paciente, asumiendo una mejoría clínica
continua? (a) 3­5 días (b) 7 días
7
Machine Translated by Google
(c) 7­14 días (d)
14­28 días (e) 42
días o más
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.
La PAA se caracteriza típicamente por la aparición abrupta de
síntomas miccionales y también suele ir acompañada de síntomas
sistémicos, aunque puede ser difícil de diagnosticar porque los
diagnósticos útiles son limitados. Como en este caso, un catéter
urinario permanente o manipulación urinaria es un factor de riesgo
para el desarrollo de PAA en los hombres. En la palpación digital de
la próstata (que debe realizarse con suavidad para evitar el riesgo
de bacteriemia), la próstata suele estar sensible, hinchada y caliente.
En un estudio multicéntrico retrospectivo de pacientes con diagnóstico
de prostatitis aguda, el 63% tenía dolor a la palpación de la próstata
y el 83% tenía un “examen rectal digital anormal”. El absceso
prostático es una complicación rara de la ABP en general, pero puede
ser más común en pacientes con ABP en el contexto de una
manipulación reciente del tracto urinario. Se deben realizar pruebas
de imagen para evaluar la presencia de absceso prostático si no se
observa mejoría clínica con el tratamiento antimicrobiano. Las
modalidades de diagnóstico por imágenes para diagnosticar un
absceso prostático incluyen la ecografía de próstata, la tomografía computarizada y la resonancia magnética.
El tratamiento de la PAA suele requerir de 2 a 4 semanas de
tratamiento antimicrobiano, idealmente adaptado a los resultados del
urocultivo, si está disponible. La PAA es causada con mayor
frecuencia por E coli, P aeruginosa, Klebsiella spp y Enterococcus
spp; en hombres sexualmente activos, Neisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis también deben evaluarse con pruebas de
amplificación de ácido nucleico en orina. Aunque la mayoría de los
antibióticos penetrarán el tejido prostático con inflamación aguda a
medida que estos pacientes mejoren clínicamente, se debe tener
cuidado para garantizar que se elijan agentes antimicrobianos que
alcancen una concentración adecuada en el tejido prostático, como
las fluoroquinolonas o trimetoprim­sulfametoxazol.
Revisión de la Pregunta 6
Aunque existe una relativa escasez de datos sobre la duración
óptima del tratamiento de ABP, la mayoría de las guías
recomiendan de 2 a 4 semanas de terapia. Por tanto, la respuesta
correcta es (c), 14­28 días.
Lecturas adicionales
Brehm TJ, Trautner BW, Kulkarni PA. Prostatitis infecciosa aguda y
crónica en adultos mayores. Infectar Dis Clin North Am.
2023;37(1):175­194. https://doi.org/1 0.1016/j.idc.2022.09.004
Coker TJ, Dierfeldt DM.
Prostatitis bacteriana aguda: diagnóstico y tratamiento. Soy un
médico familiar.
2016;93(2):114­120. +LECTURA ESENCIAL
Etienne M, Chavanet P, Sibert L, et al. Prostatitis bacteriana
aguda: heterogeneidad en los criterios de diagnóstico y manejo.
Análisis multicéntrico retrospectivo de 371 pacientes
diagnosticados de prostatitis aguda. Enfermedad infecciosa de
BMC. 2008;8:12. https://doi.org/10.1186/1471­2334­8­12
8 AJKD Vol. XX | Número XX | Mes 2023
Al Lawati y otros
Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Tratamiento de la prostatitis
bacteriana. Clin Infect Dis. 2010;50(12):1641­1652. https://doi.org/
10.1086/652861 +LECTURA IMPRESCINDIBLE Millan­
Rodrı´guez F, Palou J, Bujons­Tur A, et al. Prostatitis bacteriana
aguda: dos subcategorías diferentes según una manipulación
previa del tracto urinario inferior. Mundo J Urol. 2006;24(1):45­50.
https://doi. org/10.1007/s00345­005­0040­4
Caso 4, continuación: El paciente mejora clínicamente mientras toma
ceftriaxona parenteral y se planifica su alta a su domicilio.
Se le realiza la transición a levofloxacina oral para completar un
tratamiento antimicrobiano de 21 días. Al revisar sus medicamentos de
alta, observa que el paciente actualmente está tomando empagliflozina,
un inhibidor del cotransportador de sodio/glucosa 2 (SGLT2), para su
insuficiencia cardíaca.
Pregunta 7: El paciente anterior pregunta si debería continuar con
empagliflozina porque, según lo ha leído, puede predisponer a las
personas a la infección. Usted recomienda: (a) Continuar con
empagliflozina
en la misma dosis (b) Continuar con empagliflozina
pero disminuir la dosis (c) Suspender empagliflozina (d)
Suspender empagliflozina
y comenzar un medicamento alternativo para la diabetes del paciente (e)
Cambiar a un inhibidor de
SGLT2 diferente
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.
Aunque los inhibidores de SGLT2 (p. ej., empagliflozina,
dapagliflozina, canagliflozina) se han asociado con infecciones
genitales, la literatura sobre su asociación con las ITU es
contradictoria. En un gran estudio de cohorte poblacional reciente, el
uso de inhibidores de SGLT2 no se asoció con ITU grave y no grave.
Si los inhibidores de SGLT2 están indicados para el tratamiento de la
diabetes o la insuficiencia cardíaca, los proveedores generalmente
no deben suspender los medicamentos en el contexto de una ITU.
Revisión de la pregunta 7
Debido a que los inhibidores de SGLT2 no están claramente
asociados con la ITU, generalmente se pueden continuar si los
pacientes tienen ITU, especialmente si existen otros factores de
riesgo claros para el desarrollo de ITU como fue el caso de este
paciente (la presencia de orina permanente). catéter). La respuesta
correcta es (a) porque no es necesario ningún cambio.
Lecturas adicionales
Dave CV, Schneeweiss S, Kim D, Fralick M, Tong A, Patorno E. Los
inhibidores del cotransportador 2 de sodio­glucosa y el riesgo de
infecciones graves del tracto urinario: un estudio de cohorte
poblacional. Ann Intern Med. 2019;171(4):248­256. https://doi.org/
10.7326/M18­3136
Tubo de nefrostomía
Caso 5: Una mujer de 43 años con cáncer de ovario metastásico ingresa
al hospital por fiebre, náuseas, vómitos y
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Al Lawati y otros

dolor de espalda y abdominal. Tiene nefrostomías bilaterales colocadas hace 3

meses por obstrucción ureteral relacionada con un tumor.
Se cambiaron por última vez hace 3 semanas. En la orina fresca recolectada
del tubo (no en la orina recolectada en la bolsa) se produjo una E. coli pan­
susceptible. Sus hemocultivos no presentan crecimiento y la tomografía
computarizada muestra que la trompa izquierda está mal posicionada y el riñón
izquierdo presenta varado perinéfrico sin absceso. Comenzó con ceftriaxona
intravenosa. Después de 72 horas
la fiebre desapareció y toleró una dieta completa. Su
Se cambió tubo de nefrostomía y el próximo está programado en 4 semanas.
Pregunta 8: ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en la gestión? (a)
Continúe con
ceftriaxona intravenosa durante un total de 4 semanas (hasta el próximo
intercambio)
(b) Continuar con ceftriaxona intravenosa durante 10 días seguida de administración oral
ciprofloxacina hasta el próximo intercambio
(c) Cambiar a ciprofloxacina oral por un total de 4 semanas (hasta el próximo
intercambio) (d)
Cambiar a ciprofloxacina oral por un total de 7 a 10 días de antibióticos
La ciprofloxacina tiene una alta biodisponibilidad y se puede
cambiar a la paciente para completar su tratamiento porque
puede tolerar un medicamento oral. Como recordatorio, la
nitrofurantoína no alcanza concentraciones adecuadas en el
tracto urinario superior. Por lo tanto, la respuesta correcta es
(d), cambiar a ciprofloxacina oral por un total de 7 a 10 días de antibióticos.
Lecturas adicionales
Bahu R, Chaftari AM, Hachem RY, Ahrar K, Shomali W, El
Zakhem A, et al. Pielonefritis relacionada con la sonda de
nefrostomía en pacientes con cáncer: epidemiología, tasa
de infección y factores de riesgo. J Urol. 2013;189(1):130­135.
https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.08.094 Kar M,
Dubey A, Patel SS, Siddiqui T, Ghoshal U, Sahu C.
Características de la colonización bacteriana y la infección
del tracto urinario después de la permanencia de un stent
ureteral Doble J y un tubo de nefrostomía percutánea. J
Glob Infect Dis. 2022;14(2):75­80. https://doi.org/10.4103/
jgid. jgid_276_21

(e) Cambiar a nitrofurantoína oral durante un total de 7 a 10 días de Acercándose a la candiduria

antibióticos

Caso 6: Un hombre de 64 años ingresa en la unidad de cuidados intensivos

Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.
La obstrucción es una indicación común para la colocación
de tubos de nefrostomía percutánea. Es importante tener en
cuenta que la orina contenida en una bolsa de nefrostomía no
después de un procedimiento de injerto de derivación de arteria coronaria.
Durante el procedimiento se colocó una sonda de Foley. El día 3 del
posoperatorio, el paciente tiene fiebre de 38,3 °C. Se obtienen hemocultivos y
están pendientes. Su análisis de orina destaca por la presencia de esterasa
leucocitaria y >50 leucocitos/HPF. En última instancia, el urocultivo produce >100
000 UFC/ml de Candida albicans.

es estéril y, por lo tanto, no es apropiada para realizar pruebas

microbiológicas. Si existe una sospecha clínica de ITU, la
Pregunta 9: ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en la gestión? (a) Iniciar
prueba solo debe realizarse con orina fresca que drena
tratamiento
directamente del tubo. Si el paciente se somete a un
antimicótico con fluconazol. (b) Reemplace el catéter urinario
procedimiento invasivo, también se puede tomar una muestra
permanente y repita el procedimiento.
de orina directamente de la pelvis renal. Sin embargo, incluso cultura Urina. (c)
cuando se toma la muestra directamente del tubo, es importante Obtener una ecografía renal. (d)
analizar la orina solo si hay signos o síntomas clínicos de Reemplace el catéter urinario permanente e inicie el tratamiento con fluconazol.
infección porque los pacientes con tubos de nefrostomía
pueden tener ASB. Esto no requiere tratamiento y se informó (e) Iniciar tratamiento antifúngico con micafungina.
en una tasa de w7,5% en un estudio en el que participaron pacientes con cáncer.
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.

Revisión de la pregunta 8 Hay

datos limitados y no existen recomendaciones en las guías sobre la La tarea de los médicos al abordar a pacientes con
duración del tratamiento para la pielonefritis en pacientes con nefrostomías candiduria es determinar si la Candida aislada indica
percutáneas. Sin embargo, extrapolando los enfoques de pielonefritis y contaminación, colonización o infección. Para pacientes con
CAUTI, 7 a 10 días de tratamiento probablemente serían adecuados catéteres permanentes y Candida aislada de urocultivo, se
siempre que haya mejoría clínica y no haya abscesos u otros cuerpos debe suspender el catéter (si es posible) y repetir el urocultivo
extraños. Tratar a los pacientes de forma rutinaria durante un período de para investigar si Candida todavía está presente. Si aún se
tiempo más prolongado puede llevar a que estos pacientes sean colonizados requiere un catéter permanente, se debe cambiar el catéter y
con organismos resistentes y exponerlos a toxicidades farmacológicas obtener un nuevo cultivo para evaluar nuevamente la
prevenibles. Si un caso es más complicado y no cumple con las condiciones persistencia de la candiduria.
descritas, recomendaríamos un enfoque multidisciplinario que incluya la
participación de un equipo de enfermedades infecciosas para decidir la Si se aísla nuevamente Candida, el médico debe determinar
duración adecuada de la terapia. si el paciente tiene colonización continua versus cistitis o
infección del tracto superior. Tenga en cuenta que la piuria es
un hallazgo esperado en pacientes con enfermedad permanente.

AJKD Vol. XX | Número XX | Mes 2023 9

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catéteres y no es útil para delimitar colonización versus infección. El
tratamiento de la ITU por Candida sólo está indicado en casos de
candiduria persistente en pacientes que tienen síntomas consistentes
con una ITU sin una etiología alternativa (es decir, bacteriuria
concurrente). También se deben obtener imágenes, como una
ecografía renal o una TC de abdomen/pelvis, en caso de candiduria
persistente para evaluar la obstrucción y la necesidad de una consulta
con un urólogo.
Para la candiduria en pacientes sin catéteres permanentes, el
enfoque de tratamiento es similar. En primer lugar, se debe obtener
una nueva muestra de orina limpia (o una muestra del catéter si no es
posible una captura limpia) para ver si se aísla nuevamente Candida.
Si corresponde, también se debe evaluar a los pacientes para detectar
la presencia de vaginitis concurrente. Para los pacientes que reaislan
Candida en la orina, están indicadas las imágenes para evaluar la
obstrucción; sin embargo, al igual que con los pacientes cateterizados,
el tratamiento de la candiduria sólo está indicado cuando los pacientes
tienen signos o síntomas compatibles con una ITU. Las excepciones
a este enfoque de manejo incluyen pacientes sometidos a
procedimientos urológicos y pacientes neutropénicos para quienes se
debe tratar la candiduria asintomática.
Revisión de la pregunta 9 El
paciente en el caso 6 tiene evidencia de una posible ITU con fiebre y un
urocultivo de un catéter urinario permanente en el que crece C. albicans.
Aunque esto podría ser consistente con una CAUTI fúngica que causa
fiebre, el aislamiento de C. albicans también puede representar una
colonización del catéter. El tratamiento empírico no está justificado en esta
etapa. Se debe realizar el reemplazo del catéter urinario (si el catéter no se
puede retirar por completo) seguido de la repetición del urocultivo.
A menos que se reaísle Candida o exista evidencia clínica de
obstrucción del tracto urinario superior, la ecografía renal no es
necesaria en este momento. La respuesta es (b), reemplace el catéter
urinario permanente y repita el urocultivo.
Lectura adicional
Kauffman CA. Diagnóstico y tratamiento de la infección por hongos
del tracto urinario. Infectar Dis Clin North Am. 2014;28(1):61­74.
https://doi.org/10.1016/j.idc.2 013.09.004 +LECTURA ESENCIAL
ITU recurrente
Caso 7: Mujer de 78 años acude a su médico de atención primaria
tras su tercer episodio de cistitis en los últimos 9 meses. Señala
que cada episodio fue precedido por frecuencia urinaria, urgencia
y disuria. No tiene otras afecciones médicas conocidas, excepto
hipertensión bien controlada con un solo medicamento y osteoartritis
en las rodillas. Su examen pélvico no revela un prolapso pero sí
cambios consistentes con vaginitis atrófica. Sus resultados de
laboratorio revelan una función renal normal y no hay evidencia de
diabetes. Su análisis de orina en evaluación cuando se encuentra
asintomática es normal, sin células en sedimento. Pide algo para
prevenir más contagios.
10
Al Lawati y otros
Pregunta 10: ¿Qué consejo le daría como intervención inicial a este
paciente? (a) Prescribir profilaxis
antibiótica continua con ciprofloxacina (b) Iniciar estrógeno vaginal
(c)
Recomendar suplementos
de jugo de arándano (d) Iniciar profilaxis antibiótica
episódica con las relaciones sexuales (e) Explíquele que no
existen métodos basados en evidencia para reducir la frecuencia
de ITU en mujeres posmenopáusicas
Para la respuesta a esta pregunta, consulte el siguiente texto.
Las ITU recurrentes adoptan muchas formas diferentes. Pueden
ser precipitados por las relaciones sexuales con mayor frecuencia en
mujeres premenopáusicas pero también en mujeres posmenopáusicas.
Las mujeres posmenopáusicas son especialmente propensas a sufrir
infecciones urinarias recurrentes debido a la mayor incidencia de
vaginitis atrófica y cambios en el microbioma vaginal precipitados por
la falta de estrogenización de los tejidos de los tractos vaginal y
urinario inferior. En la lectura recomendada se incluye una revisión
detallada de esta fisiopatología.
En general, las ITU recurrentes en los hombres suelen estar
asociadas con problemas estructurales subyacentes que provocan
retención urinaria o la presencia de un catéter permanente.
Cuando se atiende a un paciente con ITU recurrente, con
frecuencia no existe una única intervención que “cure todo”. Existen
asociaciones con ITU recurrentes relacionadas con la actividad sexual
relacionada con anticonceptivos espermicidas; Si una mujer está
utilizando este método anticonceptivo, cambiar a un agente diferente
puede resultar beneficioso. No está claro que otras modificaciones de
conducta, como la micción temprana después de las relaciones
sexuales o una mayor hidratación para precipitar una micción más
frecuente, sean efectivas de forma aislada, pero ciertamente se trata
de intervenciones de bajo riesgo que son fáciles de realizar.
Para las mujeres posmenopáusicas, especialmente aquellas en
las que puede haber incontinencia asociada, se recomienda un
examen pélvico para descartar disfunción del suelo pélvico o prolapso.
Si no hay ningún problema anatómico corregible, entonces los
estrógenos vaginales son una intervención bien tolerada y de bajo
riesgo. Los estrógenos vaginales se pueden aplicar en muchas
formas, incluidos anillos vaginales, cremas y tabletas, y es posible
que sea necesaria una cuidadosa retroalimentación de la paciente
sobre sus experiencias para encontrar la preparación más favorable.
Se ha probado el uso de suplementos como extractos de arándano y
D­manosa, y algunas personas pueden encontrar beneficios, pero los
datos son contradictorios (como se presenta en una revisión Cochrane reciente).
Los investigadores están estudiando el uso de probióticos vaginales,
que pueden tener eficacia en combinación con estrógenos.
Para aquellos que no pueden beneficiarse de estos
A menudo se intenta la profilaxis antibiótica. Los antibióticos
poscoitales pueden ser eficaces para disminuir la incidencia de ITU
y el agente mejor estudiado es trimetoprim/sulfametoxazol. Se ha
demostrado que la profilaxis continua es eficaz en ensayos clínicos,
pero la eficacia se pierde una vez que se interrumpe la profilaxis.
Además, la profilaxis no suele ser 100% efectiva, por lo que las ITU
probablemente serán menos frecuentes pero seguirán presentes, y
cuando ocurren, el
AJKD Vol. XX | Número XX | Mes 2023
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Al Lawati y otros

Es probable que los organismos presentes tengan resistencia a los Conclusión

antimicrobianos a la clase de fármaco profiláctico.
Las infecciones del tracto urinario son comunes y diversas, como se analiza

Revisión de la pregunta 10 La aquí. Al abordar a un paciente con síntomas del tracto urinario inferior, no
todos los pacientes requieren evaluación con análisis de orina y urocultivo.
paciente descrita en el caso 7 no parece tener ningún problema anatómico
Sin embargo, no es infrecuente que, dada la complejidad de los pacientes
al que se puedan atribuir sus ITU recurrentes.
y la creciente incidencia de bacterias resistentes a los medicamentos, el
Además, presenta cambios en el examen que son compatibles con vaginitis
análisis de orina y el urocultivo puedan ser una herramienta invaluable para
atrófica. Según el ensayo controlado aleatorio centinela de estrógenos
el tratamiento. En relación con esto, el aislamiento de bacterias o Candida
vaginales versus placebo realizado por Raz y Stamm y publicado en 1993,
de la orina no siempre es patógeno, lo que requiere una consideración
esta paciente probablemente obtendrá beneficios de los estrógenos
cuidadosa del motivo de la prueba, el huésped y cualquier circunstancia
vaginales. Este estudio no solo demostró una disminución del uso de
atenuante, como próximos procedimientos urológicos o embarazo. Al igual
antimicrobianos para las ITU en el grupo de estrógenos durante el período
que las pruebas de orina, las imágenes para excluir la afectación del
de seguimiento, sino que también demostró otros beneficios como una
tracto superior no siempre son necesarias, pero en determinadas
disminución de la colonización vaginal con Enterobacterales con pH vaginal
situaciones, como se describió anteriormente, son esenciales para guiar
más bajo y la recolonización con Lactobacillus spp (flora vaginal normal).
las decisiones de tratamiento. Finalmente, las ITU pueden ser recurrentes.
Por tanto, la respuesta correcta es (b), iniciar estrógeno vaginal como
En estas situaciones, es beneficiosa una evaluación cuidadosa de los
intervención inicial.
posibles factores de riesgo modificables. Se han estudiado varias
intervenciones farmacológicas, algunas con menos rigor que otras, y
actualmente no existe un enfoque estándar para tratar estas infecciones
Lecturas adicionales
recurrentes. A medida que la población mundial envejece y los avances
Albert X, Huertas I, Pereiro I, Sanfelix J, Gosalbes V, Perrotta C. Antibióticos
médicos continúan aumentando, se necesitan estudios adicionales sobre
para prevenir la infección recurrente del tracto urinario en mujeres no
mejores enfoques para prevenir las infecciones urinarias.
embarazadas. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2004;
(3):CD001209. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001209.pub2 _
Cooper TE, Teng C, Howell M, Teixeira­
Pinto A, Jaure A, Wong G. D­Manosa para la prevención y el tratamiento
Información del artículo
de infecciones del tracto urinario. Sistema de base de datos Cochrane
Nombres completos y títulos académicos de los autores: Hawra Al
Rev. 2022;(8):CD013608. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013608.pub2
Goldstein I, Dicks B, Kim NN, Hartzell R. Revisión multidisciplinaria Lawati, MD, Barbra M. Blair, MD y Jeffrey Larnard, MD.
de la atrofia vaginal y los síntomas genitourinarios asociados en mujeres Afiliaciones de los autores: Centro Médico Beth Israel Deaconess,
posmenopáusicas. Medicina sexual. 2013;1(2):44­53. https://doi.org/ Universidad de Harvard, Boston, Massachusetts.
10.1002/sm2.17 Raz R, Stamm WE. Un ensayo controlado de Dirección para correspondencia: Barbra M. Blair, MD, Beth Israel
estriol intravaginal en mujeres posmenopáusicas con infecciones Deaconess Medical Center, 110 Francis St, Lowry GB, Boston, MA
02215­5501. Correo electrónico:
recurrentes del tracto urinario. Nuevo Inglés J Med. 1993;329(11):753­
bblair@bidmc.harvard.edu Soporte: Ninguno.
Divulgación financiera: Los autores declaran que no tienen intereses
financieros relevantes.
756. +LECTURA ESENCIAL
Sihra N, Goodman A, Zakri R, Sahai A y Malde S. Revisión por pares: recibida el 24 de marzo de 2023 en respuesta a
una invitación de la revista. Evaluado por 2 revisores externos y un
Prevención y tratamiento sin antibióticos de infecciones recurrentes
miembro del Consejo Asesor de Artículos, con aportes editoriales
del tracto urinario. Naturaleza Rev Urol. 2018;15:750­776. https:// directos del Editor de Artículos y un Editor Adjunto. Aceptado en forma
doi.org/10.1038/s41585­018­0106­x revisada el 7 de agosto de 2023.

AJKD Vol. XX | Número XX | Mes 2023 11