HOSPITAL DE PAMPAS – TAYACAJA

“Año del Bicentenario de la consolidación de nuestra independencia y de la

conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

INFORME N.º 007-2024.JFE.EMG /MGR/GOB.REG-HVCA/DIRESA-HPT

A : MG. JHONY SOTO ORELLANA.
Director Ejecutiva del Hospital de Pampas.
CC : UNIDAD DE CALIDAD.
DE : LIC. MARUJA GOMEZ ROMERO.
JEFA DEL UPSS EMERGENCIA.
ASUNTO : SOLICITO REVICION Y APROVACION DEL PLAN DE AUDITORIA
EN SALUD DEL HOSPITAL PAMPAS 2024
FECHA : Pampas, 29 de ABRIL del 2024.
Por medio del presente es grato dirigirnos a Ud. para saludarlo muy
cordialmente a nombre de UPSS Emergencia del Hospital de Pampas para informarle lo
siguiente.

Como miembro del comité de auditoría en salud se cumple con enviar el plan elaborado
para el presente añ o motivo por el cual solicito que se revise y se apruebe bajo una
resolució n para iniciar con las actividades programadas.

 Adjunto el plan de trabajo.

Es todo en cuanto puedo informar.

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PLAN ANUAL DE AUDITORÍA EN

SALUD DEL HOSPITAL PAMPAS
2024

Elaborado por: Revisado Por:

 Lic. Maruja Gómez Romero  Unidad de Gestió n de la

Calidad

PAMPAS – 2024
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INDICE

I. INTRODUCCION.
II. FINALIDAD.
III. OBJETIVO GENERAL.
IV. OBJETIVO ESPECIFICO.
V. BASE LEGAL.
VI. AMBITO DE APLICACIÓN.
VII. DEFINICIONES OPERATIVAS.
VIII. ACTIVIDADES.
IX. COMITÉ DE AUDITORIA.
X. INDICADORES TRAZADORES.
XI. SEGUIMIENTO NY MONITOREO.
XII. PRESUPUESTO.
XIII. PROGRAMACION DE ACTIVIDADES.
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I. INTRODUCCIÓN.

El Hospital de Pampas Tayacaja es un establecimiento de salud

pú blico comprometido en brindar a nuestros usuarios un servicio de salud
adecuado en cumplimiento de nuestra misió n y visió n; la Oficina de Gestió n
de la Calidad, como parte del Plan Operativo Anual, implementa el proceso
de Auditoría de la Calidad de Atenció n en cumplimiento de la normativa
vigente.
De acuerdo a la normatividad vigente, los establecimientos de Salud,
consideran a la Auditoria como una herramienta fundamental de la gestió n
hospitalaria, cuyo objetivo está orientado a mejorar sus procesos p a r a
obtener m e j o r e s resultados .
En ese sentido, la auditoría no es un sistema de control, sino que aporta
beneficios, y se convierte n o s o l o e n un s i s t e m a de vigilancia o
fiscalizador sino en una fuente importante de proyectos de mejora de la
calidad. La auditoría permitirá identificar errores cometidos en la
organizació n y enmendarlos a tiempo, para tornar medidas que permitan
retomar el rumbo.
La Auditoría de la Calidad de Atenció n en Salud es presentada como una
herramienta que identifica oportunidades de mejora en la atenció n del
paciente, promueve el cambio hacia una atenció n basada en evidencia
mediante el uso de guías de prá ctica clínica y guías de atenció n. El Plan de
Auditoría de la Calidad de Atenció n en Salud consta de objetivos y
actividades aplicables a los Departamentos y /o servicios asistenciales e n
busca de la mayor eficiencia y eficacia con el fin de mejorar la calidad de las
prestaciones asistenciales.
II. FINALIDAD.
Contribuir en la mejora de la Calidad de Atenció n en Salud, a través del cumplimiento de
la Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atenció n, incidiendo en el desempeñ o de
los profesionales de la salud de los Departamentos y Servicios asistenciales del Hospital
Pampas Tayacaja.
III. OBJETIVO GENERAL
Contribuir a mejorar la calidad atenció n en salud en los usuarios que acceden al Hospital
Pampas mediante el fortalecimiento de los procesos de la auditoria para la calidad de
atenció n en salud en el Hospital Pampas Tayacaja.
IV. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
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1. Planificar actividades para implementar la Norma Técnica de Auditoria de

la Calidad de la Atenció n en Salud para el añ o 2024 en el hospital pampas.
2. Fortalecer el funcionamiento y capacidad técnica de los Comités de
Auditoría en Salud.
3. Promover la adherencia de los profesionales de salud de la institució n a las
Guías de Prá ctica Clínica y Guías de Procedimientos.
4. Evaluar la calidad del registro de la historia clínica en el hospital.
V. BASE LEGAL.
 Ley Nº 26842 - Ley General de Salud.
 Ley No 27815, Ley del Có digo de É tica de la Funció n Pú blica.
 Ley No 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
 Ley N°29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de
los Servicios de Salud.
 Decreto Supremo N.º 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley
del Có digo de É tica de la Funció n Pú blica.
 D.S. N°013-2006- SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
 D.S. N°016-2009-SA que aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento
Universal en Salud-PEAS.
 D.S. N°008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley 29344, Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
 D.S. N°020-2014-SA, que aprueba el Texto Ú nico Ordenado de la Ley N°
29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
 D.S. Nº 027-2015-SA: Reglamento de la Ley Nº 29414, Derechos de las
Personas Usuarias de los Servicios de Salud.
 Resolució n Ministerial N°354-2022-MINSA, que aprueba el Plan
Estratégico Institucional (PEI) ampliado 2019-2025 del Ministerio de Salud.
 RM N° 519-2006-SA/DM, Documento Técnico: "Sistema de Gestió n de la
Calidad en Salud".
 RM Nº 456- 2007 – MINSA: Norma Técnica de Salud para la Acreditació n de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
 RM Nº 727-2009/MINSA, Plan Nacional de Políticas de Calidad en Salud.
 RM N° 546-2011/MINSA, Norma Técnica Nº. 021–MINSA/ DGSP/V03:
Categorías de establecimientos del Sector Salud.
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 R.M N.º 502 – 2016 – MINSA: Norma Técnica de Salud de Auditoria de la

Calidad de Atenció n de la en Salud.
 R.M. Nº 214-2018/MINSA, NTS N°139. Norma Técnica de Salud para la
Gestió n de la Historia Clínica.
VI. AMBITO DE APLICACIÓN.
El presente Plan de Auditoría de Calidad de la Atenció n de Salud será
ejecutado por el Comité de Auditoría en Salud del Hospital de pampas
Tayacaja durante el añ o 2024 y se desarrollará en las siguientes UPSS de
la institució n.
 Emergencia.
 Cirugía.
 Consultorio Externo.
 Centro Quirú rgico.
 Diagnó stico por Imá genes
 Patología Clínica.
 Neonatología.
 Medicina.
 Pediatría.
 Ginecoobstetricia.

VII. DEFINICIONES OPERATIVAS.

Auditoria de la Calidad de Atención en Salud:

Es el procedimiento sistemá tico y continuo de evaluació n del cumplimiento,
por los profesionales de salud, de está ndares y requisitos de calidad de los
procesos de atenció n en salud a los usuarios de manera individual, y que
tiene como finalidad fundamental la bú squeda de la mejora continua de las
atenciones en el hospital de pampas y servicios médicos de apoyo. Esto
implica:
La realizació n de actividades de evaluació n y seguimiento de procesos
en salud definidos como prioritarios;
La comparació n entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual
debe estar previamente definida mediante guías y normas
técnicas científicas y administrativas;
“La Auditoria de Calidad de la Atenció n en Salud, en ninguna modalidad o
tipo, tiene motivaciones o fines punitivos”

Auditoría Médica:
Tipo de auditoría sobre un acto médico, realizada por profesionales
médicos, que no han participado en la producció n de datos o la informació n,
ni en la atenció n médica. Es la revisió n detallada de registros y procesos
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médicos seleccionados con el objetivo de evaluar la calidad de la atenció n

médica brindada. Incluye los aspectos de prevenció n, promoció n,
recuperació n y rehabilitació n en salud, así como el diagnó stico, tratamiento
y evolució n, y el uso de recursos, segú n corresponda.

Auditoría en Salud:
Tipo de auditoría de la calidad de la atenció n en salud sobre el proceso de
atenció n realizada o sobre un aspecto en particular de la atenció n (de
enfermería, obstetricia u otros) es llevada a cabo por profesionales de salud
capacitados y formados para realizar la auditoria de la calidad. Puede
incluir aspectos administrativos, relacionados directamente con la atenció n
brindada.
Auditoría Programada:
Tipo de auditoría que se realiza en cumplimiento de la planificació n anual
que hace el establecimiento de salud, para auditar las atenciones realizadas
por departamento o servicio asistencial. Está n incluidas en el Plan Anual.
Auditoría de Caso:
Tipo de auditoría de la calidad de la atenció n en salud. Se realiza ante la
presencia de un incidente de tipo clínico, que ha generado dañ o real (evento
adverso) o potencial al usuario en el proceso de atenció n, independiente de
que genere repercusió n en los medios pú blicos, o denuncias, reclamos o
quejas de parte afectada o interesada. Por lo general obliga a la
participació n de diferentes especialidades médicas y puede incluir aspectos
administrativos, relacionados directamente con la atenció n brindada. La
metodología sugerida es aná lisis de causa raíz.
Principios de Auditoría:
La auditoría de la calidad de atenció n tiene por principio fundamental
buscar la mejora continua. En ninguna circunstancia el auditor de la calidad
de la atenció n en salud está facultado para emitir pronunciamientos que
establezcan responsabilidades medico legales o recomendaciones punitivas.
Su fundamento debe constar de lo siguiente:
 Objetividad
 Equidad
 Racionalidad técnico científica
 Imparcialidad
 Confiabilidad
 Evaluació n del medio
Auditoría de Gestión Clínica:
Una modalidad de auditoría de gestió n aplicada a los establecimientos y
servicios de salud, que pueden motivar oportunidades de mejoras en
términos de eficiencia, efectividad, cobertura, costos y calidad de la
atenció n brindada. En este caso la calidad en enfocada desde la perspectiva
del conjunto de atenciones ofrecidas, y no desde el aspecto individual.
Evalú a los indicadores de rendimiento de los servicios asistenciales, la
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calidad de los registros, la verificació n de la aplicació n de normas y reglas

respecto a la atenció n brindada, y la evaluació n de los procesos
administrativos propios del establecimiento de salud. Está orientada a
mejorar la efectividad, eficiencia y economía en el uso de sus recursos.
Comprende la auditoria de registros, auditoria de seguros, auditoria de
procesos de gestió n, entre otros.

Auditoria Concurrente:
El médico auditor verifica de forma presencial la calidad y seguridad en la
prestació n de los servicios de salud, así como del registro de la historia
clínica, en el servicio en el cual se encuentra el paciente hospitalizado, a fin
de impulsar la mejora continua de la atenció n de salud.
Evento Adverso:
Una lesió n o resultado indeseado, no intencional, en la salud del paciente,
directamente asociado con la atenció n de salud. Puede estar causado por
errores o por la imprevisible reacció n del organismo del paciente.
Evento Centinela:
Aquel evento adverso que produce la muerte o un dañ o físico o psicoló gico
severo de cará cter permanente, que no estaba presente anteriormente y
que requiere tratamiento permanente o cambio en el estilo de vida cuya
ocurrencia debe interpretarse como una señ al de alarma para el sistema de
vigilancia de la calidad en salud, pues por lo general es la manifestació n de
que algo está fallando en el proceso de atenció n. No todos los eventos
adversos son eventos centinela.
Evaluación de la Calidad del Registro:
 Verificació n seriada o muestral de la calidad de los registros de las
atenciones de salud brindadas y en los formatos que forman parte de la
historia clínica; incluye los registros médicos, de enfermería, obstetricia,
odontología, de tecnología médica y otros segú n corresponda. Constituye
una de las herramientas para la auditoria de gestió n clínica.
 Para la realizació n de la evaluació n de calidad de los registros
asistenciales consideradas en el Plan de Auditoria de la Calidad de Atenció n,
se tomará en cuenta una distribució n proporcional segú n los datos de
morbilidad y producció n del añ o previo, así como principalmente los
servicios de mayor riesgo, los servicios de mayor producció n o los que
tuvieran como antecedentes mayor nú mero de quejas, reclamos o
denuncias.
 La evaluació n se realiza a través de un formato preestablecido de acuerdo al
formato recomendado por la NTS N° 029. Vol. 02. “Norma técnica de Salud
de Auditoria de Calidad de Atenció n “con pará metros concordantes con el
nivel de complejidad del establecimiento de Salud.

VIII. ACTIVIDADES.
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 Organizar las actividades de los comités de auditoría del

hospital.
 Elaborar el plan de auditoria de la calidad de la atenció n
en salud 2024.
 Gestionar la aprobació n del plan de auditoría de la
calidad de la atenció n en salud 2024.
 Difusió n del plan de auditoría de la calidad de la atenció n
en salud 2024.
 Fortalecer el comité de auditoría del hospital
compromiso de los jefes de los auditores en la
programació n de los turnos para el trabajo del comité.
 Capacitació n a los miembros del comité.
 Evaluar la calidad de las historias clínicas.
 Elaborar el instrumento para la auditoria de historias
clínicas.
 Elaborar el informe de la auditoria de historias clínicas.
 Identificar los aspectos mas frecuentes de incumplimiento en
las normas.

 Seleccionar los departamentos y servicios que se

incluirá n el estudio.
 Identificar los aspectos má s frecuentes de
incumplimiento en la norma técnica.
 Realizar reuniones de coordinació n y trabajo del
comité de auditoria de la calidad de la atenció n.
 Elaborar el informe y socializar con los responsables
de las á reas implicadas.
 Promover la mejora continua de la atenció n a partir de la
identificació n de los aspectos en las historias clínicas.
 Consolidar las recomendaciones de los informes de
auditoría de registro por servicio.
 Proporcionar informació n obtenida a los responsables
de las diferentes á reas implicadas.

IX. COMITÉ DE AUDITORÍA EN SALUD (CAS). Conformado por los

siguientes profesionales de salud.

Nombres y Profesión UNIDAD CMP Responsabilidad

Apellidos

PRESIDENTA

Maruja Gó mez Romero Enfermera Emergencia Cep:415678. SECRETARIA

RNE:14478

VOCAL
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X. INDICADORES TRAZADORES
Los indicadores trazadores del presente Plan y de la Unidad de Gestió n de la
Calidad, son:

a) Porcentaje de cumplimiento de informes de evaluación de calidad

de registro:

N° de Informes de Evaluació n de Calidad de Registro realizados x100

Total Informes de Evaluació n de Calidad de Registro programados
Estándar: 100%

b) Porcentaje de Historias Clínicas con calificación

“Satisfactorio” en las Evaluaciones de Calidad de Registro

N° de Evaluaciones de Calidad de Registro con Calificació n Satisfactoria

Total de Evaluaciones de Calidad de Registro realizadas
Estándar: >80%

c) Porcentaje de cumplimiento de recomendaciones de las

Auditorías de Calidad de Atención en Salud

N° de recomendaciones de las Auditorías de Calidad de Atenció n y

Auditorías de Caso
Implementadas

N° de recomendaciones de las Auditoria de Calidad de Atenció n y

Auditoría de Caso emitidas

Estándar: >50%

XI. SEGUIMIENTO Y MONITOREO.

El Plan de Auditoria de Calidad de Atenció n en Salud 2024 del Hospital

Pampas se basas en seguimiento, monitoreo y evaluació n del plan se realiza
basado en los objetivos específicos del mismo Plan y las actividades
establecidas en la Norma Técnica de Salud N° 029. Vol. 02. “Norma
Té cnica de Salud de Auditoria de Calidad de Atenció n “, las cuales se
detallan:
XII. PRESUPUESTO.
El presente Plan de Auditoría de Calidad de Atenció n en Salud del hospital
pampas 2024, no requiere presupuesto adicional, sus actividades está n
presupuestadas en el Plan de Actividades de la Unidad de Gestió n de
Calidad-2024 del hospital pampas y se realizan con los recursos
profesionales existentes.
XIV. PROGRAMACION DE ACTIVIDADES.
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OBJETIVO
OBJETIVO ESPECIFICO
GENERAL

Contribuir a 1. Planificar actividades para implementar la Norma Técnica de Auditoria de la C

mejorar la pampas.
calidad
atenció n en
salud en los
usuarios que
acceden al
Hospital
Pampas
mediante el
fortalecimient
o de los
procesos de la
auditoria para
la calidad de
atenció n en 1. Fortalecer el funcionamiento y capacidad técnica de los Comités de Auditoría en
salud en el
Hospital
Pampas
Tayacaja.

1. Promover la adherencia de los profesionales de salud de la institució n a las Guía

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1. Evaluar la calidad del registro de la historia clínica en el hospital.

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