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FOTOGRAFIA
FICHA DE DATOS TAMAÑO
FECHA DE PRESENTACION
CARNET

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

F_ DE NACIMIENTO EDAD LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD TIPO COMUNERO COMUNIDAD

COMUNERO
HIJO DE COMUNERO
ESPOSO/A DE COMUNERO/A
POR TIEMPO DE RESIDENCIA
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / ISTRITO
DOMICILIO ACTUAL TIPO DE VIA

NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR

TIPO DE ZONA

URB / PP.JJ. / UN VEC. / CONJ HABIT / AAHH / COOPE. /

RESIDENCIAL / ZONA IND. / GRUPO / CASERIO / FUNDO NOMBRE DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO ESTADO CIVL CORREO ELECTRONICO
DNI
CARNET EXTRANJERIA
PARTIDA NACIMIENTO
No.
TEL - CASA C/ CODIGO MOV - CELULAR
C/CODIGO SISTEMA DE PENSIONES CUSPP FECHA DE AFILIACION
AFP HORIZONTE AFP PRIMA ONP
AFP INTEGRA AFP PROFUTURO

AUTOGENERADO ESSALUD BANCO DEPOSITO DE HABERES CUENTA DE AHORROS MN EPS

G:SANGUINEO
PESO ESTATURA TALLAS NIVEL DE INSTRUCCIÓN GRADO

PANTALON CAMISA ZAPATOS

II.- EDUCACION

GRADO DE
CENTRO DE FORMACION LUGAR DESDE HASTA GRADO O TITULO OBTENIDO
INSTRUCCIÓN
PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR

IDIOMAS INSTITUTO NIVEL CONVERSACION NIVEL COMPRENSION ORAL NIVEL ESCRITURA

 IV.- DATOS FAMILIARES - REGISTRO DERECHOHABIENTES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CFECHA DE NACIMIENTOEDAD SEXO ESTADO CIVL LUGAR DE NACIMIENTO

O DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
N DOMICILIO DEL CONYUGE TIPO DE VIA
Y AV / JR / CALLE / PASAJE / ALAMEDA / MALECON / OVALO /
U PARQ / PLAZA / CARRT / BLOCK NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR

G COOPERATIVA RESIDENCIAL
URB / PUEBLO JOV / UN VECINAL / CONJ HABIT / AAHH /
/ ZONA INDUSTRIAL / GRUPO
E TIPO DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO TEL - CASA C/CODIGO MOV - CELULAR
C/CODIGO NIVEL DE INSTRUCCIÓN GRADO
DNI
CARNET EXTRANJERIA
PARTIDA NACIMIENTO

Viv INC LUGAR NACIMIENTO G

SE TIPO Y NUMERO FECHA DE GRADO
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD e APA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / R
XO DE NACIMIENTO DISTRITO INSTRUCC
con CID A
DNI
C. EXT.
P.NAC.

DNI
H C. EXT.
P.NAC.

I
DNI
J C. EXT.
P.NAC.
O
S
DNI
C. EXT.
P.NAC.

DNI
C. EXT.
P.NAC.

DNI
C. EXT.
P.NAC.

*** SI ALGUNO DE LOS HIJOS NO VIVE EN EL DOMICILIO DEL TRABAJADOR, INDICAR EL DOMICILIO
DOMICILIO DE HIJOTIPO DE VIA
AV / JR / CALLE / PASAJE / ALAMEDA / MALECON /
OVALO / PARQ / PLAZA / CARRT / BLOCK NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR

URB / PUEBLO JOV / UN VECINAL / CONJ HABIT / AAHH /

COOPERATIVA RESIDENCIAL / ZONA INDUSTRIAL / GRUPO
/ CASERIO / FUNDO TIPO DE ZONA NOMBRE DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO / PROVINCIA /
G
Viv
P INCA DISTRITO
GRADO R
SE TIPO Y NUMERO FECHA DE e
a APELLIDOS Y NOMBRES
DE DOCUMENTO NACIMIENTO
EDAD PACI INSTRUCCI A
XO con
DAD ÓN
d Ud. D
r O
e DNI
C. EXT.

s P.NAC.

DNI
C. EXT.
P.NAC.

Firma

DNI :