Universidad Politécnica de Pachuca

Departamento de Actividades Deportivas y Culturales

Solicitud de Inscripción a Actividades Extracurriculares
Fecha de inscripción
27 05 2022 X
I.- Datos personales. DIA MES AÑO EXT.1 EXT. 2 EXT. 3

Nombre: __Hernandez __ ___________Marin____ ___Danna Paola ____

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
DÍA MES AÑO
Carrera _Ingeniería Financiera Matrícula: 2131120552_ Cuatrimestre que cursas: Tercer
__ cuatrimestre
(P.E.):

Domicilio:___El Naranjo_______________Num.15#A_________El Mirador ________Calpulalpan____________90204__

Calle Número Colonia Municipio C.P.

Teléfono:_____749 122 2891_____ Correo electrónico:__dannapailaoutlook@micorreo.upp.edu.mx_ Lengua

materna:______Español___________

En caso de emergencia llamar a:_Paola Marín Moreno___Parentesco:___Tutor___

Teléfono:__55 4470 2606___ Número de Seguridad Social:__05210325774___

Extracurricular que deseas cursar: __Bordado Tradicional_ Grupo y Horario: Bordados Tradicionales 114303 Martes y jueves
14:00-16:00_

II.- Información Médica.

Grupo y tipo sanguíneo:_____B+____ ¿Es alérgico? Si ( ) No( x ) ¿A qué? ________________________________

¿Padece de alguna enfermedad crónica? Si ( ) No (x ) ¿Cuál? _____________________________________

¿Qué lesiones importantes ha tenido? Fracturas ( ) Traumatismos ( ) Desgarres ( ) Distensiones ( ) Esguinces ( )

Otros______________ ¿Dónde? _________________________ Grado de la lesión _________________

¿Toma medicamentos? Si ( ) No ( x ) ¿Cuál? __________________________ ¿por qué? __________________________

¿Presenta algún problema en la visión? Si ( ) No ( x ) ¿Cuál?________________________

¿Tiene pie plano? Si ( x ) No ( ) ¿Ha sido operado alguna vez? Si ( ) No ( x ) ¿de

qué?__________________________

Alguna información adicional_________________________________________________________________________________

A NA
Danna Paola Hernández Marín F-
_________________________________ _______________________________ S
Nombre y firma de la o él estudiante Nombre y firma del A
responsable de la actividad extracurricular _
C
R-01/09-2021 F-SA_CD-03 D
-
0
2

R00/09-2020 F-SA-AE-03