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Fecha: _________________________

RESULTADO DE EXAMEN MEDICO DE INGRESO

NOMBRE: ______________________________________________________ EDAD: _________ SEXO: __________________

APTO NO APTO CONDICIONADO

COMENTARIOS: ______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________
NOMBRE, FIRMA Y NUMERO DE CEDULA

MEDICO DE PLANTA
GA-CHI-EHS-03-02 Fecha efectiva en o antes: Enero-2024
Rev: 00

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RESULTADO DE EXAMEN MEDICO DE INGRESO

NOMBRE: ______________________________________________________ EDAD: _________ SEXO: __________________

APTO NO APTO CONDICIONADO

COMENTARIOS: ______________________________________________________________________________________________________
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NOMBRE, FIRMA Y NUMERO DE CEDULA

MEDICO DE PLANTA

GA-CHI-EHS-03-02 Fecha efectiva en o antes: Enero-2024


` Rev: 00

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