FORMATO ASISTENCIA JURÍDICA

DATOS DEL SEGURO

Placa Veh. Titular Póliza No. CC Titular

DATOS DE LA ASISTENCIA
Nombre del abogado que atendió la asistencia Celular del Abogado Fecha de la asistencia Hora de asignación Hora de llegada

Tipo Asistencia In situ / Telefónica

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Tipo siniestro Daños /
Lugar del siniestro Fecha del siniestro Ciudad / Municipio
Lesiones / Muerte

Informe de Transito Si /
Concepto de responsabilidad Codificaciones del IPAT Recobro Si / No
No

Hechos Observaciones

LESIONES
No. de Celular
Nombres Lesionados No. de CC lesionados Remitido a clínica Si / No Nombre clínica
Lesionados
1.
2.
3.
4.
5.

DATOS CONDUCTOR ASEGURADO

Licencia de
Nombre No. de CC Conducción Vigente Si No. de Celular Correo Electronico
/ No

DATOS CONDUCTOR TERCERO

Licencia de
Nombre No. de CC Conducción Vigente Si No. de Celular Correo Electronico
/ No

DOCUMENTOS
Si NO Si NO

Copia de los documentos

Fotografías daños
de los vehículos

Fallo contravencional (en

Copia del informe de transito
las ciudades que aplique)
Copia de las respectivas CC

CALIFICACION DEL SERVICIO

Como califica el servicio Excelente_______ Bueno_______ Regular_______

Tiempo del Servicio Excelente_______ Bueno_______ Regular_______
Presentación del Servicio Excelente_______ Bueno_______ Regular_______
El abogado le explico como opera el deducible? Si_______ No________
El abogado le explico el procedimiento en caso de audiencia? Si_______ No________
El abogado le explico el procedimiento en caso de Lesiones u Homicidio Si_______ No________

Firma del abogado Firma del Asegurado

CC CC
TP