¿QUE DEBO HACER EN CASO DE ACCIDENTE?

1. Notificar inmediatamente a las autoridades y a la Compañía.

2. Llene éste informe y envíelo a la Compañía.
3. No emita opiniones, ni de información, excepto a las autoridades.
4. Tome el nombre, dirección, teléfono, cédula y lugar de trabajo de los terceros (especialmente si usted no es culpable). Haga lo mismo con los testigos.
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre del Asegurado Póliza No.

Tipo de Documento de Identidad No. de Documento de Identidad Nacionalidad

NIT C.C. C.E. Otro:
Teléfono Celular Teléfono Celular Alterno Teléfono Fijo

Dirección Residencial Barrio Ciudad

Departamento E-Mail

DATOS DEL AUTOMÓVIL

Placas No. Marca Línea Color del Vehículo Modelo

DATOS DEL CONDUCTOR

Nombre del Conductor Edad

Relación con el Asegurado ¿Hay Informe de Tránsito (Croquis)?

Si No
¿Hay Acta de Conciliación? ¿Hubo Lesionados? ¿Hubo Muertos?
Si No Si No Si No
DATOS DEL ACCIDENTE Y/O HURTO
Fecha Hora am Velocidad Estimada en el Momento del
Km.
Día: Mes: Año: Hora: Minuto: pm Accidente:
Lugar donde ocurrió el Accidente y/o Hurto Ciudad Departamento

CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

Urbano Normal Excelente
Área
Rural Lluvia Buena
Residencial Tiempo Viento Visibilidad Regular
Sector Industrial Niebla Mala
Comercial Otro:_____________ Nula
CARACTERÍSTICAS DE LA VÍA
Geométrica Material Estado Condiciones Iluminación Visual Disminuída por
Recta Asfalto Bueno Derrumbes Seca Natural Vehículo Construcción o Poste
Curva Concreto Con huecos Parcheo Húmeda Artificial Estacionado Caseta

Plano Afirmado En reparación Rizado Material suelto Buena Árbol, Avisos, vallas Otra
Pendiente Tierra Hundimientos Inundada Aceite Mala Vegetación ________________
Por favor marque la ubicación del accidente de acuerdo con las siguientes opciones

Descripción del Accidente y/o Hurto

Escriba como sucedió el accidente, sus causas, etc. Y a continuación haga una ligera descripción poninedo lo que Usted cree, ayudará a aclarar las circunstancias del hecho con facilidad (la causa del accidente; describiendo especialmente
la calle, posición del automóvil, persona lesionada, esquina, obstrucciones, u otros vehículos relacionados con el accidente). Si falta espacio, use una hoja adicional.
AUTO ASEGURADO POR FAVOR MARCAR EL(LAS) ÁREA(S) AFECTADA(S)
Descripción de los daños
Favor indicar el área afectada de su vehículo en el accidente VISTA FRONTAL VISTA LATERAL IZQUIERDA

VISTA TRASERA VISTA LATERAL DERECHA

TESTIGOS IMPORTANTES
Escriba los datos de los pasajeros del automóvil, y en lo posible, de las demás personas que presenciaron el accidente o quienes dicen haberlo presenciado, o quienes posiblemente sepan algo de él. (Diga los nombres de los patrones
cuando lo sepan):
Nombre Dirección Teléfono Fijo Teléfono Celular

LESIONADOS (si necesita más espacio por favor incluya otra hoja)
Nombre Edad Estimada Teléfono Fijo Teléfono Celular
Lesionado 1

Llevado a Naturaleza de las Heridas Nombre Hospital

Casa Hospital
Nombre Edad Estimada Teléfono Fijo Teléfono Celular
Lesionado 2

Llevado a Naturaleza de las Heridas Nombre Hospital

Casa Hospital
DAÑOS A PROPIEDAD DE OTROS (si necesita más espacio por favor incluya otra hoja)
Nombre Teléfono Fijo Teléfono Celular
Tercero 1

Daños Ocasionados a Placa No. Descripción ¿Tiene Seguro por Daños?

Casa Vehículo Otro _________________________ de los Daños Si No
Nombre Teléfono Fijo Teléfono Celular
Tercero 2

Daños Ocasionados a Placa No. Descripción ¿Tiene Seguro por Daños?

Casa Vehículo Otro _________________________ de los Daños Si No
SI USTED NO ES CULPABLE DEL ACCIDENTE, LLENE LOS SIGUIENTES DATOS
Nombre del Culpable Tipo de Doc. de Identidad No. de Doc. de Identidad

Dirección Residencial Barrio Teléfono Residencial

Nombre de la Empresa donde labora Dirección Empresa Teléfono Empresa

Placa No. ¿Tiene Seguro? ¿Con que Compañía? No. de Póliza

Si No

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